Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 106⏐⏐Heft 11⏐⏐13. März 2009 A491
P O L I T I K
P
atientenversorgung findet so- wohl im Krankenhaus als auch in der Praxis des niedergelas- senen Arztes oder Psychotherapeu- ten statt. In vielen Erkrankungsfäl- len werden die Patienten zunächst in einem Sektor versorgt, um dann in eine andere Einrichtung oder einen anderen Sektor überwiesen zu wer- den. So kann auf die Diagnostik im ambulanten Bereich eine Therapie im Krankenhaus folgen, an die sich eine rehabilitative Maßnahme an- schließt, nach der die Weiterbe- treuung wiederum im ambulanten Sektor erfolgt. Die strikte Sektorie- rung im deutschen Gesundheitswe- sen mit ihren unterschiedlichen Zu- ständigkeiten und Finanzierungs- formen stellt hierbei eine besondere Herausforderung dar. Nicht nur aus Sicht der Patienten, sondern auchaus derjenigen der Leistungserbrin- ger sollten die Übergänge mög- lichst reibungslos erfolgen. Ziel ist es, den Patienten beispielsweise vor Doppeluntersuchungen zu schüt- zen. Konsequenterweise müssen die Qualitätsanforderungen für alle Versorgungsbereiche gleich beziehungsweise aufeinander
abgestimmt sein.
Der Begriff „sektoren- übergreifende Qualitätssi- cherung“ adressiert im Sinne des Gesetzgebers Leistungs- und Versorgungsbereiche, die sowohl den ambulanten als auch den stationären Sektor (gegebenenfalls auch weitere Sektoren) betreffen. Diffe- renziert werden kann hierbei zwischen der sogenannten sektorgleichen (auch sektor- parallelen) Qualitätssicherung und der im eigentlichen Wort- sinn sektorenübergreifenden Qua- litätssicherung. Die sektorgleiche Qualitätssicherung strebt die Ver- einheitlichung von Behandlungs- standards bei solchen Leistungen an, die in beiden Sektoren gleicher- maßen angewendet werden (zum Beispiel Positronenemissionstomo- grafie, PTCA, Arthroskopie), wo- hingegen die eigentliche sektoren- übergreifende Qualitätssicherung (sQS) bei sektorenübergreifenden Behandlungsverläufen zum Tragen kommt. Im Fokus stehen hier die Definition von Schnittstellen und das sektorale Zusammenspiel. Hier- für müssen die Versorgungsverläufe entlang des Weges eines Patienten durch die verschiedenen Sektoren (zum Beispiel ambulant – stationär – Rehabilitation) betrachtet und sektorenübergreifende Versorgungs- pfade gemeinsam mit den betei-
ligten Akteuren konzipiert, abge- stimmt und organisatorisch wie auch vergütungstechnisch opera- tionalisiert werden. Solche Ver- sorgungs- oder Behandlungspfade sollten auf anerkannten Leitlinien gründen und neben den organisato- rischen Aufgaben die Verantwort- lichkeiten klar zuweisen. Vorausset- zung dafür ist ein gemeinsamer Konsens darüber, wer was an wel- cher Stelle zu tun hat.
Eine weitere wesentliche Voraus- setzung für eine längerfristige Be- urteilung der Behandlungsqualität ist die neu geschaffene Möglichkeit, Verlaufsbeobachtungen (Follow-ups) anhand von Längsschnitterhebun- gen durchzuführen. Erst hierdurch wird die Grundlage geschaffen, auch nach Monaten oder Jahren die Ergebnisse von Eingriffen oder Maßnahmen beurteilen zu können.
Gesetzliche Grundlagen
Seit dem 1. Juli 2008 sind nach§ 137 SGB V einrichtungsübergrei- fende, an der Ergebnisqualität aus- gerichtete Maßnahmen zur Qua- litätssicherung, Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitäts- management sowie Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität diagnostischer und therapeutischer Leistungen grund- sätzlich sektorenübergreifend durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zu erlassen.*
Mit dieser Gesetzgebung wurde dem G-BA für die Etablierung der sektorenübergreifenden Qualitätssi- cherung eine zentrale Funktion zu- gewiesen. Nachdem dort bislang in
SEKTORENÜBERGREIFENDE QUALITÄTSSICHERUNG
Gestaltungsspielraum für regionale Besonderheiten
Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung legen Eckpunkte zur Umsetzung der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung auf Landesebene vor.
* Wesentliche Vorgaben zur sQS im SGB V befinden sich in den §§ 92 (1) Satz 1 Nr. 13, 115b (1), 135a, 136 (2), 137, 137a (1) Satz 3, 299 (1 und 2).
Foto:mauritius images
A492 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 106⏐⏐Heft 11⏐⏐13. März 2009
P O L I T I K
getrennten, sektoral gegliederten Unterausschüssen die Anforderun- gen für den ambulanten und sta- tionären Sektor definiert wurden, ist seit Mitte 2008 ein sektoren- übergreifender Unterausschuss für alle Bereiche der vertragsärztli- chen, zahnärztlichen und stationä- ren Qualitätssicherung zuständig.
Alle Beschlüsse werden jetzt vier- seitig gefasst. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die
nisationsstruktur und -kultur impli- zierten bereits in der Vergangenheit ein unterschiedliches Portfolio an Maßnahmen und Instrumenten zur Qualitätssicherung. Auch erklärt es sich hierdurch, dass Ansätze zur Qualitätssicherung im Kranken- hausbereich bislang vorwiegend auf datengestützten Maßnahmen basie- ren, wie diese von der Bundesge- schäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) entwickelt wurden. Aber auch für den ambulanten Bereich Kassenzahnärztliche Bundesverei-
nigung haben je zwei Stimmen, der GKV-Spitzenverband Bund sechs Stimmen.
Im Gegensatz zum stationären Sektor mit vorwiegend hochspezia- lisierten Behandlungsverfahren ist der ambulante Sektor geprägt von konservativen, häufig chronifizier- ten Krankheitsbildern. Diese unter- schiedlichen Versorgungsschwer- punkte sowie die inhärent und tradi- tionell völlig unterschiedliche Orga-
A494 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 106⏐⏐Heft 11⏐⏐13. März 2009
P O L I T I K
wurde beispielsweise eine datenge- stützte einrichtungsübergreifende, perspektivisch auch längsschnitt- lich anzulegende Qualitätssiche- rung für die Dialyseversorgung mit ihrer überschaubaren Anzahl teil- nehmender Einrichtungen mit Er- folg etabliert. Grundsätzlich sollte künftig gelten, dass stets im Einzel- fall abzuwägen ist, welche Instru- mente für welche Zielsetzung im Rahmen der Qualitätsverbesserung optimal genutzt werden können.
Aus Gründen der Datensparsamkeit sollen neben Vollerhebungen auch Stichproben, wo es sinnvoll er- scheint, erhoben werden.
Einrichtung eines neuen Qualitätsinstituts
Zur Umsetzung der sektorenübergrei- fenden Qualitätssicherung schreibt das GKV-Wettbewerbstärkungsge- setz dem G-BA vor, hiermit eine
„fachlich unabhängige Institution“
zu beauftragen. Dabei sollten „be- reits existierende Einrichtungen“
genutzt werden (§ 137a Abs. 1 Satz 3 SGB V).
Diesem Qualitätsinstitut sind die Aufgaben zugewiesen worden,
>für die Messung und Darstel- lung der Versorgungsqualität in ein- zelnen Versorgungsbereichen mög- lichst sektorenübergreifend abge- stimmte Indikatoren und Instrumen- te zu entwickeln,
>die notwendige Dokumentati- on für die einrichtungsübergreifen- de Qualitätssicherung unter Berück- sichtigung des Gebots der Daten- sparsamkeit zu entwickeln,
>sich an der Durchführung der einrichtungsübergreifenden Quali- tätssicherung zu beteiligen und
>die Ergebnisse der Qualitätssi- cherungsmaßnahmen in geeigneter Weise und einer den Bürgerinnen und Bürgern verständlichen Form zu veröffentlichen.
Die vom Gesetzgeber vorgege- bene öffentliche europaweite Aus- schreibung zur Beauftragung dieses unabhängigen Instituts wurde durch eine vom G-BA eingesetzte Arbeits- gruppe vorbereitet, eine Vergabe- gruppe hat das Verhandlungsverfah- ren geführt. Die vorläufige Ent- scheidung über die Auftragsvergabe ist Anfang Februar 2009 getroffen
worden: Der Vertrag soll mit der AQUA GmbH (Institut für ange- wandte Qualitätsförderung und For- schung im Gesundheitswesen) ge- schlossen werden. Aufgrund ihrer fast zehnjährigen Vorerfahrung im Bereich der indikatorgestützten ein- richtungsübergreifenden Qualitäts- sicherung von stationären Leis- tungen galt auch die BQS (Bundes- geschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH) als aussichtsreiche Bewer- berin. Aktuell hat die BQS einen Antrag auf Nachprüfung des Verga- beverfahrens beim Bundeskartell- amt eingereicht. Unabhängig davon, wer die Aufgabe der fachlich unab- hängigen Institution auf Bundes- ebene letztendlich übernehmen wird – das Bundesinstitut wird nur er- folgreich arbeiten, wenn es das Vertrauen der verschiedenen Betei- ligten erwirbt und mit den auf Länderebene bereits vorhandenen Einrichtungen zur Qualitätssiche- rung kooperiert. Dies sind die für die stationäre Qualitätssicherung zuständigen Lenkungsgremien und Landesgeschäftsstellen sowie die Kassenärztlichen Vereinigungen. Um- gekehrt müssen die Akteure der Qualitätssicherung auf Landesebe- ne Kooperationsbereitschaft unter- einander und in Richtung des Bun- desinstituts zeigen.
Das neue Institut muss zunächst ein Methodenpapier erarbeiten, wel- ches die Arbeitsweise bei der Um- setzung der Aufträge beschreibt.
Dieses ist mit dem G-BA abzustim- men. Danach wird voraussichtlich ab Herbst 2009 die eigentliche Ar- beit, das heißt die Entwicklung von themenspezifischen Qualitätsinstru- menten – insbesondere Qualitätsin- dikatoren – sowie von notwendigen Dokumentationsanforderungen be- ginnen. Die Auswahl der Versor- gungsthemen soll in einem struktu- rierten Priorisierungsverfahren des G-BA erfolgen.
Eckpunkte zur Einbeziehung der Landesebene
Die eigentliche Umsetzung und Durchführung der sektorenübergrei- fenden Qualitätssicherung findet auf Landesebene statt. Die dafür notwendigen Strukturen und Aufga- ben sind nicht Bestandteil des Aus-
schreibungsverfahrens für die Insti- tution nach § 137a gewesen, son- dern werden aktuell vom G-BA in einer Rahmenrichtlinie nach § 92 Nr. 13 SGB V vorbereitet. Vor die- sem Hintergrund haben Bundesärz- tekammer (BÄK) und Kassen- ärztliche Bundesvereinigung (KBV) gemeinsame Eckpunkte zur Einbe- ziehung der Landesebene verfasst (Abbildung). Hierin wird vorge- schlagen, dass die bisherigen, aber noch sektoral getrennt agierenden Akteure für die Qualitätssicherung auf Landesebene eine Landesar- beitsgemeinschaft für die sektoren- übergreifende Qualitätssicherung bil- den – mit Landeskrankenhausge- sellschaft, Landesärztekammer, Kas- senärztlicher Vereinigung und den Landesverbänden der Krankenkas- sen als Vertragspartner auf gleicher Augenhöhe und unter Beteiligung von Patientenvertretern und gegebe- nenfalls weiteren Akteuren. In die- sem Modell von BÄK und KBV fungiert die neue Landesarbeitsge- meinschaft als Ansprech- oder Ko- operationspartner für das Institut auf Bundesebene und übernimmt hierbei die Gewährleistungsverant- wortung für die Durchführung der sektorenübergreifenden Qualitätssi- cherung auf Landesebene. Wie das operative Geschäft von Datenan- nahme bis Rückkopplung der Er- gebnisse konkret abgewickelt wer- den soll – etwa durch eine neu zu gründende sektorenübergreifende Projektstelle für die Qualitätssiche- rung oder durch eine Kooperation der Kassenärztlichen Vereinigung mit der Landesgeschäftsstelle für die stationäre Qualitätssicherung –, bleibt in diesem Modell der Verant- wortung der Landesarbeitsgemein- schaft überlassen, um Gestaltungs- spielraum für regionale Besonder- heiten zu geben. Datenauswertung, (gemeinsame) Datenbewertung, qua- litätsverbessernde Maßnahmen und (sofern notwendig) Sanktionen ha- ben dabei den Kriterien zu folgen, die in den themenspezifischen sek- torenübergreifenden Richtlinien des G-BA vorgegeben werden. I Dr. med. Franziska Diel MPH Kassenärztliche Bundesvereinigung Dr. med. Regina Klakow-Franck M. A.
Bundesärztekammer
