A1506 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 106⏐⏐Heft 30⏐⏐24. Juli 2009
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ue nichts Gutes, dann wider- fährt Dir nichts Böses“ – ange- lehnt an dieses Zitat wird sich man- cher Arzt fühlen, der sich unerwartet im Fadenkreuz der Staatsanwalt- schaft wiederfindet. Der Vorwurf lautet: „Ausstellung unrichtiger Ge- sundheitszeugnisse“ (strafbar nach§ 278 StGB, wenn wider besseres Wissen geschehen; das Gesetz sieht eine Freiheitsstrafe von bis zu zwei Jahren oder Geldstrafe vor).
Eine nahezu alltägliche Situation in der Praxis eines niedergelassenen Allgemeinmediziners macht die Problematik deutlich: Morgens ruft die Mutter eines Patienten in der Praxis an und teilt mit, dass ihr Sohn eine starke Magenverstimmung ha- be. Ein Freund habe bereits aus der Apotheke entsprechende Mittel be- sorgt. Man benötige jedoch noch ei- ne kleine Bescheinigung, wonach der Sohn, langjähriger Patient des so angesprochenen Arztes, bettlägerig erkrankt sei. Der Arzt, der die Fami- lie seit Langem kennt, sagt die Er- stellung einer solchen Bescheini- gung zu und fordert den Patienten über dessen Mutter auf, sich am
nächsten oder übernächsten Tag in der Praxis vorzustellen. Die Mutter holt das Attest ab. Das Schicksal nimmt seinen Lauf: Der Sohn stellt sich nicht vor – er ist dazu auch gar nicht in der Lage, da er gerade eine Haftstrafe im Strafvollzug verbüßt.
Viele Anfragen zur Urlaubszeit
Gegen den Sohn wird wegen Sozial- hilfebetruges zulasten der Kommu- ne ermittelt. Der Patient erhält vom zuständigen Sozialamt eine Vorla- dung, um sich zum Sachverhalt zu äußern. Der Behörde wird daraufhin das hausärztliche Attest vorgelegt.Wahrheitsgemäß kann der Betref- fende den Termin jedoch deshalb nicht wahrnehmen, da er aktuell in- haftiert ist. Das Attest wird akten- kundig. Der zuständige Staatsanwalt stößt im Rahmen seiner Ermittlun- gen gegen den Patienten wegen Be- truges auf das Attest des Hausarztes und stellt fest, dass dieses Attest nicht korrekt erstellt worden sein kann. Er leitet deshalb unverzüglich ein Ermittlungsverfahren gegen den Hausarzt wegen des Ausstellens un- richtiger Gesundheitszeugnisse ein.
Nur unter Mühen gelingt es durch entsprechende Schriftsätze an die Staatsanwaltschaft, dass diese das Verfahren gegen den Hausarzt ein- stellt. Dabei hat der Arzt seine Kos- ten selbst zu tragen.
In einem anderen Fall bittet der Vater (ein Rechtsanwalt) eines Pati- enten um eine nachträgliche Arbeits- unfähigkeitsbescheinigung, weil sein Sohn als Studierender vor zehn Tagen wegen eines Infektes an einer Semesterabschlussprüfung nicht teilnehmen konnte. Der Sohn stu- diert in einer 150 Kilometer entfern- ten Universitätsstadt und hatte we- der während der Erkrankung Kon- takt mit dem Arzt noch war er in der Arztpraxis vorstellig geworden.
In den Sommermonaten werden immer wieder Bitten oder Forderun- gen an Ärzte herangetragen, Gefäl- ligkeitsatteste auszustellen, um die Stornierung einer geplanten Reise nach Abschluss einer Reiserück- trittsversicherung zu begründen.
Ohne Problembewusstsein und mit einer natürlichen Selbstver- ständlichkeit bitten Patienten und deren Angehörige im ärztlichen All-
ÄRZTLICHE GESUNDHEITSZEUGNISSE
Vorsicht ist geboten
Das Ausstellen von Gefälligkeitsattesten ist kein Kavaliersdelikt und kann sogar eine Freiheitsstrafe nach sich ziehen.
Hermann Fenger, Stefan Gesenhues
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Foto:Keystone
Rechtsanwalt Dr. jur. Fenger Prof. Dr. med. Stefan Gesenhues, Direktor des Instituts für Allgemeinmedizin der Universität Duisburg-Essen
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tag um rückwirkende Arbeitsun- fähigkeitsbescheinigungen – sei es, dass sie beispielsweise einen Ge- richtstermin nicht wahrgenommen haben oder auch nur dem Arbeits- platz ferngeblieben sind.
Die Unkenntnis der gültigen Ge- setze und Vorschriften bewahrt Ärzte nicht vor dem Konflikt mit der Be- rufsgerichtsbarkeit. Bereits nach § 25 der Berufsordnung hat der Arzt bei der Ausstellung ärztlicher Gutachten und Zeugnisse mit der notwendigen Sorgfalt zu verfahren und nach bes- tem Wissen seine ärztliche Überzeu- gung auszusprechen. Wunsch- oder Gefälligkeitsbescheinigungen dürfen schon danach nicht ausgestellt wer- den (1).
Wird ein Verstoß gegen die Be- rufsordnung berufsrechtlich geahn- det, drohen bei der gleichzeitigen Verletzung des § 278 StGB weiter- gehende strafrechtliche Konsequen- zen. Danach ist das Ausstellen falscher Gesundheitszeugnisse zum Gebrauch bei einer Behörde, einem Gericht oder einer Versicherung strafbar. Handelt der Arzt beim Aus- stellen dieser Unterlagen wider bes- seres Wissen, muss er mit einer er- heblichen Bestrafung rechnen. Ein Handeln wider besseres Wissen kommt auch infrage, wenn das Ge- sundheitszeugnis erdichtet ist oder bewusst verfälschte Einzelbefunde enthält (2). Der Arzt bescheinigt, dass er sich aufgrund eigener fachli- cher Prüfung von der Erkrankung des Patienten überzeugt hat. Deshalb ist ein Attest unabhängig von seinem Inhalt falsch, wenn überhaupt keine Untersuchung stattgefunden hat (3).
Daher muss man davon ausgehen, dass ein auf Basis eines Telefonats ausgestelltes Attest stets strafbar ist.
Pflicht zum Schadensersatz
Entsteht ein solcher Verdacht, muss der Arzt mit einer Hausdurchsu- chung und Beschlagnahme seiner Krankenunterlagen rechnen. Die Staatsanwaltschaft wird sich durch Einsicht in die Krankenunterlagen davon überzeugen, ob Befunde er- hoben worden sind. Wird dabei le- diglich festgestellt, dass genaue Un- tersuchungen, die eine sichere Beur- teilungsgrundlage hätten schaffen können, nicht durchgeführt wurden,kann hieraus nicht die Unrichtigkeit des ärztlichen Zeugnisses gefolgert werden (4). Insoweit ist das Straf- recht kein Instrument für eine Qua- litätskontrolle. Jedoch muss der Arzt damit rechnen, dass er sich nach
§ 106 Absatz 3 a SGB V gegenüber dem Arbeitgeber, der Krankenkasse, dem Reiseversicherungsunterneh- mer und der Behörde schadens- ersatzpflichtig gemacht hat, wenn das Gesundheitszeugnis oder die Ar- beitsunfähigkeit grob fahrlässig zu Unrecht attestiert wurde.
Strafbar machen können sich nach dem Gesetz approbierte Ärzte und andere approbierte Medizinal- personen. Hierzu gehören Hebam- men, Heilpraktiker, Masseure, Lo- gopäden, Laborassistenten oder Krankenpfleger. Der Täter muss ausdrücklich in seiner Eigenschaft als Arzt handeln. Handelt er erkenn- bar als Vater eines schulpflichtigen Kindes, greift § 278 StGB nicht (5).
Stellt ein beamteter Arzt ein falsches Gesundheitszeugnis aus, gilt für ihn § 348 StGB. Hier ist der Strafrahmen höher: Das Gesetz sieht eine Freiheitsstrafe bis zu fünf Jah- ren oder Geldstrafe vor. Auch ist hier der Versuch im Gegensatz zu § 278 StGB strafbar. Eine MTA kann kein ärztliches Zeugnis ausstellen (6).
Gesundheitszeugnisse sind Zeug- nisse über den gegenwärtigen Ge- sundheitszustand eines Menschen sowie auch solche über früher durchgemachte Krankheiten und die von ihnen zurückgelassenen Spuren, weiter auch Zeugnisse über die Aus- sichten, von gewissen Krankheiten befallen oder von ihnen verschont zu werden (7). Die gängigsten Gesund- heitszeugnisse sind Arbeitsunfähig- keitbescheinigungen, Atteste, gut- achterliche Äußerungen für Versi- cherungen und Behörden, Durch- gangsarztberichte und ärztliche Be- scheinigungen, zum Beispiel bei ei- nem beabsichtigten Schwanger- schaftsabbruch. Ferner gehören hierzu gefälschte Laborbefunde und verfälschte Röntgenbilder (8).
Von der Unrichtigkeit eines Ge- sundheitszeugnisses ist auszugehen, wenn wesentliche Feststellungen nicht im Einklang mit den Tatsachen stehen oder nicht mit dem allgemein anerkannten Stand der medizini-
schen Wissenschaft in Einklang zu bringen sind. Einzelne Teile eines Gesundheitszeugnisses können un- richtig sein, wenn auch die Gesamt- beurteilung des Patienten zutreffend ist (9). Wird ein Befund bescheinigt, ohne dass der Arzt überhaupt eine Untersuchung vorgenommen hat, ist ebenfalls von der Unrichtigkeit aus- zugehen (10).
Nur ausnahmsweise kann ein ärztliches Zeugnis trotz fehlender ärztlicher Untersuchung richtig sein.
Dies wird dann angenommen, wenn der Arzt sich von einem als vertrau- enswürdig und verständig bekann- ten Patienten dessen Beschwerden anschaulich schildern lässt und die Symptome widerspruchsfrei zu ei- nem bestimmten Krankheitsbild passen (11). Hier muss der Arzt al- lerdings im eigenen Interesse unbe- dingt im Attest vermerken, dass die Beurteilung auf telefonisch erteilten Informationen beruht.
Schädlich für den Berufsstand
Das Gesetz verlangt ein Handeln wi- der besseres Wissen. Der Arzt muss also wissen, dass sein Attest in ir- gendeinem Punkt falsch ist (12).Hinsichtlich des Verwendungs- zweckes eines solchen Attests reicht es aus, dass der Arzt die Vorstellung hat, dass das Attest möglicherweise zum Gebrauch bei einer Behörde oder Versicherungsgesellschaft zum Einsatz kommt. Dies setzt wiederum voraus, dass die Bescheinigung dem Patienten übergeben worden ist. Das ärztliche Zeugnis muss also in den Rechtsverkehr gelangt sein, eine in- terne Aktennotiz reicht somit nicht.
Verstöße gegen diese Regeln und die wissentliche Falschausstellung ärztlicher Bescheinigungen und Gut- achten erfüllen nicht nur die Tatbe- stände des Ausstellens unrichtiger Gesundheitszeugnisse und der Bei- hilfe zum Betrug, sondern sind in höchstem Maß unethisch und diskre- ditieren den ärztlichen Berufsstand.
Latente Interessenskonflikte auf- grund der Arzt-Patienten-Beziehung sowie die Gutmütigkeit, Gutgläubig- keit und Hilfsbereitschaft von Ärzten bei der Ausstellung von Attesten ha- ben dazu geführt, dass Juristen ärzt- lichen Bescheinigungen zunehmend kritisch gegenüberstehen. Die BKK
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Hamburg schickte schon vor Jahren mehr als 2 000 Arbeitgebern eine schwarze Liste mit den Namen von Ärzten, die angeblich Gefälligkeits- atteste ausstellen (13).
Eine Überprüfung der Europä- ischen Reiseversicherung sowohl in Deutschland als auch in Österreich ergab bis zu 20 Prozent Gefälligkeits- atteste bei Reisestornierungen. Der Anteil der Reisestornierungen am Schadensvolumen betrug fast 60 Pro- zent. Versicherungen haben angefan- gen, ein Netz mit speziell geschulten Vertrauensärzten aufzubauen, um die Prüfungen zu intensivieren. In einer guten Arzt-Patienten-Bezie- hung verbietet sich Beihilfe zum Be- trug aus falsch verstandener Gefäl- ligkeit beim Ausstellen unrichtiger ärztlicher Gesundheitszeugnisse. Ein fehlendes Unrechtsbewusstsein in solchen Fällen bei einem Mangel an Verantwortungsethik und gesundem Rechtsempfinden stellt nicht nur eine Gefahr für den handelnden Arzt dar, sondern gefährdet in er- heblichem Maß auch die allgemeine ärztliche Glaubwürdigkeit.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2009; 106(30): A 1506–8
LITERATUR
1. Koch, B F: Schule: Ausstellen von Schulun- fähigkeitsbescheinigungen. Westfälisches Ärzteblatt 2008; 1: 17.
2. BGHSt 10, 157.
3. BGHSt 6, 90; OLG Frankfurt NJW 1977, 2128.
4. OLG Zweibrücken NStZ 1982, 467.
5. Ulsenheimer K: Arztstrafrecht in der Praxis, 4. Auflage. Heidelberg: Müller 2008; 457, Rdn. 387.
6. OLG Bremen GA 1955, 277.
7. Cramer P: In: Schönke A, Schröder H:
Strafgesetzbuch. Kommentar, 27. Auflage.
München: Beck 2006; 2409, § 277 Rdn. 2.
8. Ulsenheimer aaO Rdn. 388.
9. OLG Oldenburg NJW 1955, 761.
10. BGH MedR 2007, 248 f.; OLG Zweibrücken NStZ 1982, 467 f.; OLG Frankfurt StV 2006, 471 f.
11. OLG Frankfurt NJW 1977, 2128 f.
12. OLG Frankfurt StV 2006, 471 f.
13. Flintrop J: Jagd auf „Blaumacher“: Ärzte an den Pranger gestellt. Dtsch Arztebl 2003;
100(15): A 959.
Anschrift für die Verfasser Dr. jur. Hermann Fenger Frauenstraße 31, 48143 Münster
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ktuell leben in Deutschland bis zu 180 000 Opiatabhängi- ge – davon werden etwa 69 000 mit Ersatzstoffen behandelt. Dies bele- gen Daten des Substitutionsregis- ters aus dem Jahr 2007. Für die Substitution bestehen hohe rechtli- che Anforderungen, die sich aus den Bestimmungen des Betäubungsmit- telgesetzes (BtMG) und der Be- täubungsmittel-Verschreibungsver- ordnung (BtMVV) ableiten. Mit der 15. Betäubungsmittelrechts-Ände- rungsverordnung (BtMÄndV) von 2001 wurde die Bundesärztekam- mer (BÄK) vom Verordnungsgeber damit beauftragt, in Richtlinien den„allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft“ zu Einzelaspekten der Substitution festzulegen (BtMVV § 5, Abs. 11) und Mindestanforderungen an eine suchttherapeutische Qualifikation
zu definieren (BtMVV § 5, Abs. 2, 6). Die entsprechenden „Richtlini- en zur Durchführung der substituti- onsgestützten Behandlung Opiat- abhängiger“ wurden am 22. März 2002 erstmals vorgelegt und wer- den derzeit einer Novellierung un- terzogen.
Fragenkatalog für
Landesärztekammern erstellt
Im Vorfeld hierfür hat die BÄK 2008 die Landesärztekammern zur Situation der Substitutionsbehand- lung Opiatabhängiger in ihrem Zu- ständigkeitsbereich befragt. Zentra- le Themen der Erhebung waren>die quantitative Entwicklung der Substitution Opiatabhängiger in den letzten fünf Jahren
>Problembereiche und erforder- liche Veränderungen der Rahmen- bedingungen der Substitution sowie
SUBSTITUTION OPIATABHÄNGIGER
Versorgung
wird schwieriger
Eine Bestandsaufnahme der Landesärztekammern zeigt die derzeitige Versorgungssituation in Deutschland.
Wilfried Kunstmann, Frieder Hessenauer
Dr. rer. medic.
Kunstmann, Bereichsleiter im Dezernat 1, Bundes- ärztekammer Prof. Dr. med. Hes- senauer, Präsident der Landes- ärztekammer Rheinland-Pfalz
Foto:Visum
