asserknappheit, ein für uns fast unbekanntes Phäno- men, gehört für mehr als 80 Länder der Welt zum Lebensrhyth- mus. Dem „Worldwatch Institute“ zu- folge haben etwa zwei bis drei Milliar- den Menschen keinen Zugang zu hy- gienisch einwandfreiem Wasser.
Schon vor mehr als 20 Jahren wur- de auf der ersten UN-Wasserkonfe- renz beschlossen, daß jeder Mensch auf der Erde bis 1991 mit ausreichend sauberem Wasser versorgt werden sollte. Offizielle Statistiken prognosti- zierten vor 25 Jahren ein wesentlich geringeres weltweites Bevölkerungs- wachstum, als es tatsächlich eingetre- ten ist. Die Folge ist eine verständliche, aber mittelfristig unsinnige Wasser- haushaltspolitik der vom Wasserman- gel betroffenen Länder: Man macht sich über die Grundwasserreserven her, die sich nicht mehr erneuern kön- nen. Gebiete mit geringem Nieder- schlag und hoher Verdunstung weisen eine negative Wasserbilanz auf, die in Zukunft die Wasserknappheit drama- tisch verstärken wird. Etwa 80 Prozent des globalen Wassers verbraucht die Landwirtschaft. Bei Einsatz moderner Techniken könnte dieser Verbrauch bis zu 50 Prozent reduziert werden.
Der Aralsee trocknet aus
Katastrophale Auswirkungen ha- ben die Trinkwasserprobleme schon jetzt im Gebiet des Aralsees. Er liegt in Kasachstan und Usbekistan und wird von den Flüssen Syr-Dar’ja und Amu-Dar’ja gespeist. Durch die ex- tensive landwirtschaftliche Nutzung, vor allem im Amu-Dar’ja-Delta im Süden des Aralsees, wird dem Fluß
Wasser entnommen, was die Wasser- fläche extrem verringert hat (siehe Abbildung). Das Wasser wird vor al- lem für den Baumwollanbau genutzt;
die Anbauflächen sind von drei Mil- lionen Hektar in 1960 auf acht Millio- nen Hektar in 1995 gestiegen. Die ökologischen Folgen sind gewaltig:
Durch das Austrocknen des Sees wer-
den große Salzmengen über den Wind in Gebiete transportiert, in denen nun Wasservorräte „versalzen“ werden.
Fortschreitende Bodenerosion ver- ringert die Aufnahmekapazität für Wasser und führt zu einer sekundären Versalzung durch die Verbindung von kapillar aufsteigendem Wasser und der Salzkristalle in Bodennähe. Durch kontaminiertes Wasser werden zum Beispiel Cholera, Typhus oder Gastri- tis hervorgerufen. Die starke Schweb- staubbelastung in der Luft führt zu Asthma oder Bronchitis. Diese Krankheitsbilder gehören zum Alltag der Bevölkerung.
Sauberes Wasser spielt auch bei uns eine Rolle. Die „Fachkommission Soforthilfe Trinkwasser“, die das Bundesministerium für Gesundheit eingesetzt hatte, sollte die Trinkwas- serversorgung in den neuen Ländern sichern. Ziel war es, die Normen der Richtlinie 80/778/EWG bis 31. De- zember 1995 zu erfüllen. Um die Mängel der Wasserqualität zu beseiti- gen, wurden jährlich 850 Millionen DM investiert. Die Fachkommission, die ihre Tätigkeit Ende 1996 beende- te, hat in einem Trinkwasserbericht an die Europäische Kommission ihre Arbeit dokumentiert: Grundlage der Dokumentation ist eine Sanierungsli- ste, die alle 6 263 Gemeinden (ein- schließlich Berlin) umfaßt. Sie ent- hält eine flächendeckende Analyse des Trinkwassers von allen 4 835 An- lagen der öffentlichen Wasserversor- gung der neuen Länder. Eingeschlos- sen sind 935 große und mittlere Was-
serwerke mit mehr als 500 m3Trink- wasserabgabe pro Tag, die 73 Prozent der Bevölkerung in den neuen Län- dern versorgen. Die restlichen rund 3 900 kleinen und sehr kleinen Was- serwerke versorgen 27 Prozent der Bevölkerung.
Ursprünglich waren etwa zehn Prozent der Einwohner der neuen Länder von Grenzwertüberschreitun- gen für toxische Stoffe betroffen. En- de 1995 waren es nur noch 0,7 Pro- zent. Seit 1994 ist keine Grenzwert- überschreitung für Pflanzenschutz- mittel im Trinkwasser der neuen Län- der mehr bekannt. Die noch beste- A-932 (20) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 16, 17. April 1998
P O L I T I K AKTUELL
Umwelt
Trinkwasserversorgung:
Ein weltweites Problem
60 bis 80 Prozent aller Krankheiten in den
Entwicklungsländern sind auf verschmutztes Wasser und dessen Folgeerscheinungen zurückzuführen.
W
Abnahme der Wasserfläche des Aralsees zwischen 1995 und 1996: Das Austrocknen des Sees hat gravierende
Folgen für die Trinkwasserversorgung. Foto: DLR
Aralsee 1995 Aralsee 1996 Differenzmaske 1995–1996
n= Aralsee 1995 n= Aralsee 1996
A-934
P O L I T I K AKTUELL
(22) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 16, 17. April 1998 henden Grenzwertüberschreitungen
betreffen im wesentlichen Eisen und Mangan. Bei der Sanierung hatten die gesundheitlich unbedeutenden Kon- zentrationen dieser Parameter zu- nächst eine geringere Priorität. Beide Parameter sind mit einer Trübung des Trinkwassers und einer Beeinflussung des Geruchs und des Geschmacks ver- bunden.
Um die Erfahrungen auch in Zu- kunft zu nutzen und eventuellen Ver- schärfungen der Grenzwerte frühzei- tig Rechnung zu tragen, baut das Umweltbundesamt eine Datenbank
„BIBIDAT“ auf, um gemeinsam mit den Ländern die Daten der Gesund- heitsämter zusammenzuführen. Die Zusammenarbeit mit den Ländern wird über die Arbeitsgemeinschaft Leitender Medizinalbeamter und über die Trinkwasserkommission des Umweltbundesamtes erfolgen.
„Ungeliebte EU-Kommission“
Auslöser dafür war allerdings we- niger das Bestreben nach Erkenntnis als vielmehr der Druck der gerade in Deutschland sehr ungeliebten EU- Kommissionen und deren Verordnun- gen zur Berichtspflicht. Rechtsgrund- lage ist die Berichtspflicht der Länder nach § 4 Abs. 3 Trinkwasserverord- nung und die Berichtspflicht der Bun- desregierung an die Europäische Kommission nach Artikel 17a der Trinkwasserrichtlinie 80/778/EWG.
Diese Daten liegen beim Statistischen Bundesamt in Wiesbaden vor und werden an die Gesundheitsämter wei- tergegeben. Nach § 6 Umweltstati- stikgesetz sind die Gesundheitsämter verpflichtet, über die Beschaffenheit des Trinkwassers zu informieren.
Prof. Dr. med. Heyo Eckel Dr. rer. nat. Claus Rink
Prof. Dr. med. Ulrich Hüttemann Anschrift für die Verfasser
Dr. rer. nat. Claus Rink Windmühlenstraße 24 a 50129 Bergheim Telefon 0 22 38/45 01 41 Telefax 0 22 38/45 01 40
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erfechter eines Systemwech- sels vom Sachleistungsverfah- ren in der Gesetzlichen Kran- kenversicherung (für alle Versicher- ten, gemäß § 13 SGB V) stellen oft- mals hypothetisch oder aus Überzeu- gung die Steuerungsvorteile und die Überlegenheit der Kostenerstattungs- regelung in den Vor-
dergrund. Die Ge- genmeinungen, die die Vorzüge der Lei- stungsgewährung in natura betonen, plä- dieren aus sozial- und gesundheitspo- litischen Gründen, aber auch Gründen der Chancengleich- heit und der Vertei- lung für die Beibe- haltung des Sachlei- stungsverfahrens.
Der Münche- ner Gesundheits- ökonom Prof. Dr.
rer. pol. Jürgen Wa-
sem hat in einer Pro- und Kontra- Analyse unter Einbeziehung system- theoretischer Ableitungen und empi- rischer Befunde aus dem In- und Aus- land (vor allem aus den USA) vor ei- nem Expertenforum der Gesellschaft für Sozialen Fortschritt e.V. in Bonn eine Überlegenheit des Sachleistungs- verfahrens gegenüber der Kostener- stattung zumindest im gesetzlichen Krankenversicherungssystem be- scheinigt.
Insbesondere sei zu erwarten, daß das Kostenerstattungsverfahren in der Gesetzlichen Krankenversiche-
rung auch unerwünschte Steuerungs- wirkungen, negative Verteilungsreak- tionen und kaum zuträgliche sozial- und gesundheitspolitische Konse- quenzen auslösen könnte – was den Zugang der Patienten zu den Gesund- heitsgütern und -leistungen und was die Erfüllung des Gleichheitspostu- lats betrifft. Andererseits sei es unbestritten, daß eine detaillierte Rech- nungslegung und die Ko- stenerstattung die Trans- parenz für alle Beteiligten erhöhen könnte mit der Folge, daß das „Kosten- gewissen“ der Versicher- ten geschärft werden könnte und möglicher- weise auch unnötige und überflüssige Ausgaben vermieden werden könn- ten. Allerdings steht hin- ter diesen Erwartungen nach Professor Wasem ein großes Fragezeichen. Im einzelnen führt er folgen- de Argumente ins Feld, die zum Teil bereits auf die Diskussion Mitte der sechziger Jahre zurückgehen:
Bereits 1967 hatte Prof. Dr. med.
Siegfried Häussler im Bereich zweier baden-württembergischer Betriebs- krankenkassen (BKK Carl Zeiss, Oberkochen, und BKK Wieland-Wer- ke, Ulm) nachgewiesen, daß bloße Kostenauszüge und das Kostenerstat- tungsverfahren keine nachfragezü- gelnden Wirkungen haben. Vielmehr seien nur dann Steuerungswirkungen zu erwarten, wenn die Kostenerstat- tungsregelung mit einer fühlbar ho-
Krankenversicherung
Kostenerstattung –
Grenzen der Steuerung
Im Hinblick auf die Steuerungswirkungen ist das Kostenerstattungsverfahren in der Gesetzlichen Krankenversicherung dem Sachleistungsprinzip nicht überlegen. So jedenfalls die Analysen des
Gesundheitsökonomen Prof. Jürgen Wasem, München
V
Prof. Dr. rer. pol. Jürgen Wasem, Lud- wig-Maximilians-Universität München
Foto: privat
hen Selbstbeteiligung verknüpft wer- de. Diese müsse allerdings dann so hoch bemessen werden, daß sie für Kranke, insbesondere chronisch Kranke und sozial Schwache, unzu- mutbar werde. Dies gelte auch im Hinblick auf die Familienmitversiche- rung in der Krankenversicherung. Ei- ne aktuelle Studie der Rand Corpora- tion in den USA hat gezeigt, daß Zu- zahlungen und/oder Selbstbehalte analog zu den Wahl- und Selbstbe- halttarifen in der privaten Kranken- versicherung (PKV) nicht unproble- matisch sind.
Inverse Umverteilung
Professor Wasems Argumenten- kette:
l Selbstbeteiligungsregelungen zeigten vor allem bei Versicherten mit niedrigem Einkommen drastische Wirkung. Sie würden durch die Zu- zahlungen und deren Dynamisierung im Vergleich zu Höherverdienenden stärker belastet. Zudem mindere die Bemessungs-Plafondierung infolge der geltenden Beitragsbemessungs- grenze in der Gesetzlichen Kranken- versicherung die Umverteilungswir- kungen. Direktbeteiligungen, Selbst- behalte und Zuzahlungen führten in der Regel zu einer sozialpolitisch un- erwünschten inversen Umverteilung, das heißt einer Umverteilung von den geringer verdienenden zu den höher verdienenden Versicherten.
l Hohe Direktbeteiligungen und Selbstbehalte hätten oftmals einen ne- gativen Einfluß auf den Gesundheits- zustand der Versicherten und ihrer mitversicherten Familienangehörigen.
Aus Angst vor finanziellen Barrieren wegen der zusätzlichen Zuzahlungen gingen viele Versicherte nicht oder erst zu spät zum Arzt oder schöben ei- nen dringenden Arztbesuch hinaus.
Eine solche Zuzahlung käme dann ei- ner „Eintrittsgebühr“ oder einer nur schwer überwindbaren finanziellen Barriere beim Zugang zu den sonst hinlänglich kostenfreien Gesundheits- leistungen gleich. Dies wurde in einer Studie der Rand Corporation vor al- lem bei der Behandlung von Patienten mit Bluthochdruck, der Versorgung mit Sehhilfen und bei Zahnbehand- lungen nachgewiesen.
l Eine spürbare nachfragesteu- ernde Wirkung hätten Selbstbehalte und Direktzahlungen in der Regel nur im Hinblick auf den ersten Arztkon- takt. Habe ein Patient erst einmal den Weg zum Arzt gefunden, spiele der Selbstbehalt für weitere Verord- nungsmaßnahmen praktisch keine Rolle mehr. Zudem seien viele Selbst- beteiligungsregelungen so ausgestal- tet, daß der erste Arztkontakt prinzi- piell zuzahlungsfrei sei; erst bei weite- ren Kontakten und unnötigen Mehr- fachkonsultationen setzten Direkt- zahlungen ein.
l Zutreffend sei die Annahme, daß die Transparenz für die Versicher- ten im Zuge der Kostenerstattung er- höht werde. Jedenfalls sei dies eher der Fall als im Sachleistungsverfah- ren. Zumindest ergeben sich Hinwei- se aus einer Untersuchung Anfang der achtziger Jahre bei einem Ver- gleich von Privatversicherten und ge- setzlich Versicherten, die ausschließ- lich Sachleistungen in Anspruch neh- men.
l Kaum realistisch dürfte die Annahme sein, daß durch transparen- tere Rechnungslegungsverfahren und regelmäßige „Kontenauszüge“ sowie das Übersenden von Arztrechnungen und Kontenauszügen der Kliniken die Versicherten mögliche Abrechnungs- manipulationen der Leistungserbrin- ger vermehrt aufdecken helfen. Dies gelte insbesondere im Hinblick auf die mit dem 2. GKV-Neuordnungsgesetz verankerte Vorschrift (§ 305 Abs. 2 SGB V), den Patienten zur Kosten- information regelmäßig Auszüge und Rechnungen durch behandelnde Ärz- te und Krankenhäuser zuzusenden.
l Keinesfalls könne aus einer verbesserten Kostenkenntnis auch automatisch auf ein verschärftes Ko- stenbewußtsein und eine zurückhal- tendere Inanspruchnahme der Versi- cherten geschlossen werden. Die mei- sten Patienten seien zudem medizini- sche Laien und reagierten bei einer akuten Erkrankung oder der Lei- stungsinanspruchnahme der sonst in der Regel barrierefrei zugeteilten Leistungen nicht nach den Kosten- Nutzen-Überlegungen wie ein homo oeconomicus. Realistisch sei hingegen die Vermutung, daß eine erhöhte Ko- stenkenntnis zu einer vermehrten In- anspruchnahme führe, zumal dann,
wenn der Versicherte vermutet, daß er für relativ hohe und steigende Beiträge in seinem Fall zu wenig Lei- stungen aus dem Versichertensystem bezieht (Groll-Effekt).
Moral Hazard
l Bei der Einführung von Selbst- beteiligungselementen müssen auch beim Sachleistungsverfahren die indi- viduelle Rationalität und die Kollek- tiv-Rationalität sowie deren Steue- rungswirkungen abgewogen werden.
Daraus ergeben sich unterschiedliche Konsequenzen. Zumindest müsse auch die „Moral Hazard“ (mißbräuch- liche Inanspruchnahme) beachtet wer- den. Dies bedeute: Wenn eine zusätz- liche Leistungsinanspruchnahme bis zur Sättigungsmenge die Gesamtko- sten erhöht, wird für den Versicherten die individuelle Mehrbelastung dann unmerklich klein sein, wenn er sicher sein kann, daß sich die zusätzlichen Kosten auf alle Versicherten gleich- mäßig verteilen und auf ihn eine spür- bar geringe Zusatzbelastung entfällt.
Insgesamt ergibt sich aus der Analyse von Professor Wasem eine Steuerungsüberlegenheit des Sachlei- stungsverfahrens gegenüber der Ko- stenerstattung, zumindest im gesetzli- chen System. Es müsse auch berück- sichtigt werden, daß die Gesetzliche Krankenversicherung und deren Ver- bände im Rahmen des geltenden Sachleistungsprinzips bei Beibehal- tung der Kassenärztlichen Vereini- gungen und der Kollektiv-Verträge zu aktiveren Verhandlungs- und Steue- rungsrollen auf beiden Seiten (Lei- stungserbringer/Kostenträger) füh- ren. Die dürften aber bei individual- vertraglichen Regelungen und bei der Kostenrückerstattung entfallen oder zumindest abgeschwächt werden.
Auch innerhalb des geltenden Sachleistungsverfahrens hätte sich in einigen indizierten Leistungssegmen- ten, etwa bei der Erbringung von Zahnersatzleistungen, die obligatori- sche Kostenerstattungsregelung er- übrigt. Das Festzuschußsystem oder andere Selbstbeteiligungssysteme hät- ten auch innerhalb des geltenden Sach- leistungsverfahrens unter Gewährung der Leistungen in natura realisiert werden können. Dr. Harald Clade A-935
P O L I T I K AKTUELL
Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 16, 17. April 1998 (23)
