A 1094 Deutsches Ärzteblatt
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Heft 23–24|
9. Juni 2014 wird an Landräte und Oberbürgermeister in denBundesländern appelliert, damit Fachärzte für den ÖGD gehalten und gewonnen werden.
Begründung:
Die Tätigkeit der Ärzte im ÖGD ist ebenso wie die anderer Ärzte von hoher Verantwortung geprägt.
Neben der stationären und ambulanten Versor- gung ist der ÖGD die dritte tragende Säule des Ge- sundheitswesens in den Bundesländern. Oberstes Ziel der Arbeit ist die langfristige Förderung und der Schutz der Gesundheit der Bevölkerung. Durch die präventionsmedizinische und diagnostische Versorgung von Kindern und Jugendlichen wird ein frühzeitiges Erkennen von drohenden Fehlent- wicklungen oder Behinderungen ermöglicht und diesen durch die Vermittlung von entsprechenden Hilfsangeboten entgegengewirkt. Ohne die Arbeit
des ÖGD wäre die medizinische Betreuung sozial benachteiligter, psychisch kranker und wohnungs- loser Menschen gefährdet.
Die zunehmenden Schwierigkeiten bei der Be- setzung von Facharztstellen in den öffentlichen Verwaltungen und die unterschiedliche Einkom- mensentwicklung bei Ärzten in Krankenhäusern und beim ÖGD erfüllen uns mit Sorge. Die Gehälter der Ärzte im ÖGD liegen zwischen 10 und 20 Pro- zent unter dem tarifüblichen Niveau angestellter Ärzte in kommunalen Krankenhäusern.
Bereits im letzten Jahr forderte die 86. Ge- sundheitsministerkonferenz (GMK) der Länder die finanzielle und personelle Stärkung des ÖGD. Die Wertschätzung für diese gesellschaftlich so wichtige Aufgabe muss sich auch materiell in an- gemessenen Tarifen für die Ärzte im ÖGD nieder- schlagen.
Schmerzmedizinische Versorgung stärken
Jeder Patient hat Anspruch auf eine qualitativ hoch- wertige medizinische Versorgung. Dazu gehören ei- ne dem aktuellen Stand der Wissenschaft entspre- chende Prävention und Behandlung von akuten und chronischen Schmerzen.
Schmerzen, insbesondere chronische Schmer- zen, gehören zu den großen Gesundheitsproblemen in Deutschland. Circa sieben Prozent der Erwachse- nen geben starke und im Alltag beeinträchtigende chronische Schmerzen an, oft in mehreren Körper- regionen. Auch im Kindes- und Jugendalter haben chronische Schmerzen in den letzten Jahren deut- lich zugenommen. Man geht heute davon aus, dass etwa fünf Prozent aller Schulkinder an so erhebli- chen Schmerzen leiden, dass ihre normale kindliche Entwicklung gefährdet ist. Chronische Schmerzen führen nicht nur zu einer erheblichen Einschrän- kung der Lebensqualität, sie sind aufgrund gehäuf- ter Arbeitsunfähigkeitszeiten und Frühberentungen auch volkswirtschaftlich relevant. Die dadurch an- fallenden Gesamtkosten werden hier auf über 20 Milliarden Euro jährlich geschätzt.
In den letzten Jahren sind die Strukturen zur Ver- sorgung von Patienten mit akuten und chronischen Schmerzen deutlich verbessert worden. Der chroni- sche Schmerz ist inzwischen als eigenständige Krankheit sowohl in den ICD-10 als auch in dem morbiditätsbezogenen Risikostrukturausgleich auf- genommen worden. Im Jahr 2012 erfolgte die Ver- ankerung der Schmerzmedizin als Pflichtlehr- und
Prüfungsfach in der Ärztlichen Approbationsord- nung (ÄAppO Querschnittsfach 14). Im Jahr 2005 verfügten bundesweit 3 181 Fachärzte über die Zu- satz-Weiterbildung Spezielle Schmerztherapie, im Jahr 2012 waren es bereits 4 686 Fachärzte. Im Jahr 2012 nahmen 1 043 Ärzte an der Qualitäts - sicherungsvereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten teil.
Obwohl somit bereits spürbare Erfolge in der Be- treuung von Patienten mit akuten und chronischen Schmerzen erzielt worden sind, werden weitere konkrete Schritte zur Verbesserung der schmerzme- dizinischen Versorgung in Deutschland für notwen- dig erachtet. Es gibt deutliche Hinweise aus For- schung und Praxis, dass weiterhin viele Menschen von den ambulanten und stationären schmerzthera- peutischen Angeboten nicht erreicht werden. So vergehen in Deutschland durchschnittlich zwei Jah- re vom Beginn einer chronischen Schmerzkrankheit bis zur richtigen Diagnose und weitere zwei Jahre bis zu einem adäquaten Behandlungsansatz. Dieses beruht sowohl auf einer immer noch nicht flächen- deckend vorhandenen Versorgungsstruktur als auch auf dem noch nicht ausreichenden Bekanntheits- grad schmerzmedizinischer Optionen. Für Kinder und Jugendliche mit chronischen Schmerzen exis- tieren in Deutschland nur vereinzelt spezialisierte Angebote, deren Einzugsgebiet einige hundert Kilo- meter beträgt.
Der 117. Deutsche Ärztetag 2014 sieht daher dringenden Handlungsbedarf auf verschiedenen Ebenen:
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Niedrigschwelliger Zugang für alle be- troffenen Patienten zu den erforderlichen schmerzmedizinischen Versorgungsebe- nenIn den letzten Jahren hat sich der Deutsche Ärztetag regelmäßig mit dem sich wandelnden Versorgungsbedarf der Bevölkerung mit immer mehr älteren, multimorbiden und pflegebedürfti- gen Patienten befasst, die auf eine wohnortnahe oder in der häuslichen Umgebung stattfindende Versorgung angewiesen sind. Der 114. Deutsche Ärztetag 2011 hat festgestellt, dass die wohnort- nahe ambulante ärztliche Versorgung, vor allem die hausärztliche Versorgung, zur elementaren Da- seinsvorsorge unseres Sozialstaates gehört (Be- schluss VI – 09). Diese beinhaltet auch eine adä- quate und für die betroffenen Patienten jederzeit flächendeckend und wohnortnah verfügbare schmerzmedizinische Versorgung. Der Hausarzt ist in der Regel der erste Ansprechpartner für alle Ge- sundheitsprobleme, so auch für Patienten mit aku- ten und chronischen Schmerzen. Ihm kommt da- bei zunächst die Aufgabe zu, das Leitsymptom
„akuter Schmerz“ vom chronischen Schmerz ab- zugrenzen und eine weitere Diagnostik und Diffe- renzialdiagnostik einzuleiten. Des Weiteren ist es seine Aufgabe, einen Therapieplan zu erstellen und erste therapeutische Maßnahmen zu ergrei- fen. Unter hausärztlicher Koordination erfolgt im Sinne einer gestuften Versorgung die Hinzuzie- hung weiterer fachärztlicher Expertise bis hin zu spezialisierten schmerztherapeutischen Einrich- tungen mit einem interdisziplinären und multipro- fessionellen Behandlungsteam. Damit obliegen dem Hausarzt die Koordinationsfunktion in enger, vertrauensvoller Zusammenarbeit mit den Fach- ärzten sowie die federführende Koordinierung zwi- schen den Versorgungsebenen. Dies setzt die flä- chendeckende Bildung regionaler Netzwerke über alle Versorgungsebenen sowie die Umsetzung in- tegrierter Versorgungsprogramme voraus. Für die wachsende Zahl chronisch schmerzkranker Kinder und Jugendlicher, deren gesunde Entwicklung durch den chronischen Schmerz gefährdet ist, be- darf es einer eigenen Versorgung, die vergleichbar mit der für Erwachsene beschriebenen Struktur etabliert werden muss.
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Konsequente Berücksichtigung schmerz- therapeutischer Einrichtungen in den Be- darfsplänen der vertragsärztlichen Ver- sorgungZur flächendeckenden Erreichbarkeit ist die Berücksichtigung schmerztherapeutischer Ein- richtungen mit definierten Strukturmerkmalen, wie zum Beispiel Zentren für interdisziplinäre Schmerzmedizin, interdisziplinäre Kopfschmerz-/
Rückenschmerz-/Kinderschmerzzentren, Ambu- lanzen/Praxen mit qualifizierter und spezialisier- ter Schmerzmedizi n sowie schmerzpsychothera- ENTSCHLIESSUNGEN ZUM TAGESORDNUNGSPUNKT IV
Schmerzmedizinische Versorgung stärken
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9. Juni 2014 A 1095 peutische Einrichtungen, in den Bedarfsplänender Landesvertragspartner nach § 99 SGB V von zentraler Bedeutung. Diese Maßnahme dient zum einen der Sicherstellung einer adäquaten und wohnortnahen schmerzmedizinischen Ver- sorgungsstruktur, zum anderen ist sie Vorausset- zung für angemessene Vergütung und wirtschaft- liche Planungssicherheit schmerztherapeutisch tätiger Ärzte.
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Verbesserung der Akutschmerztherapie in den KrankenhäusernNationale Benchmark-Projekte wie die „Quali- tätsverbesserung in der postoperativen Schmerz- therapie – QUIPS“ für Erwachsene bzw. „QUIPSI“ für Kinder haben gezeigt, dass eine adäquate Akut- schmerztherapie für Patienten im Krankenhaus machbar ist. Es braucht klare Absprachen und inter- disziplinäre sowie insbesondere interprofessionelle Zusammenarbeit, damit dieses Ziel erreicht wird.
Während unzureichend behandelte Schmerzen mit einem erhöhten Risiko für eine Chronifizierung, ei- ner erhöhten Morbidität und steigenden Behand- lungskosten einhergehen, führt eine adäquate Akut- schmerztherapie zu einer Verkürzung der Kranken- hausverweildauer und zu Einsparungen im Gesund- heitssystem (HTA-Bericht 346). Hier existieren klare Parallelen zur Hygiene – Infektionen führen eben- falls zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität und zu einer verlängerten Krankenhausverweildauer.
Obwohl die ethische und ökonomische Dimension einer unzureichenden Schmerztherapie also durch- aus mit der einer mangelhaften Hygiene verglichen werden kann, ist es derzeit einzelnen engagierten Ärzten und Pflegekräften sowie verantwortungsbe- wussten Klinikträgern vorbehalten, hier die notwen- digen schmerzmedizinischen Strukturen zu schaf- fen und zu unterhalten. Die Implementierung eines strukturierten Akutschmerzmanagements in die QM- Systeme der Krankenhäuser mit einem fächer- übergreifenden Qualitätsindikator „Schmerz“ analog den infektiologischen Qualitätsindikatoren „Nosoko- miale Pneumonie“ oder „Dekubitusprophylaxe“ stel- len die Grundlage einer dauerhaften Verbesserung der schmerzmedizinischen Versorgung im Kranken- haus dar.
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Stärkung schmerzmedizinischer Kompe- tenz in der ärztlichen Aus-, Weiter- und FortbildungJeder klinisch tätige Arzt muss mit den schmerzmedizinischen Problemen seiner Patien- ten vertraut sein. Ein wichtiger Schritt in diese Richtung ist die erfolgreiche Verankerung der Schmerzmedizin als Pflichtlehr- und Prüfungs- fach in der Ärztlichen Approbationsordnung (ÄAppO). Eine systematische Berücksichtigung schmerzmedizinischer Kompetenz mit Kenntnis- sen, Erfahrungen und Fertigkeiten in der allge- meinen Schmerzmedizi n unter Berücksichtigung
gebietsspezifischer Ausprägungen ist bereits seit 2003 in der (Muster-)Weiterbildungsordnung (MWBO) in allen patientenversorgenden Fachge- bieten verankert. Diese Anforderungen werden im Rahmen der Novellierung der MWBO konse- quent sowohl in den allgemeinen Inhalten als auch in der Zusatz-Weiterbildung Spezielle Schmerztherapie weiterentwickelt. Die Thematik Schmerzmedizin ist weiterhin regelmäßig Inhalt ärztlicher Fortbildungsveranstaltungen in den Landesärztekammern.
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Finanzielle Förderung der Versorgungs- forschung mit nationalen Forschungspro- jekten „Schmerzmedizin“Eine zielgerichtete Aus-, Weiter- und Fortbildung kann nur auf dem allgemein anerkannten Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse erfolgen. Es muss sichergestellt werden, dass neue, evidenzbasierte Erkenntnisse Einzug in die schmerzmedizinische Versorgung finden. Daher sind Wissenschaft und Forschung im Bereich der Schmerzmedizin auch aus öffentlichen Mitteln finanziell zu fördern. Dazu gehören insbesondere gezielte Ausschreibungen im Bereich der Versorgungsforschung. Diese beinhal- ten sowohl deskriptive Ansätze, um durch valide Bestandsaufnahmen Optimierungspotenziale in der Versorgung auszuloten, als auch die Entwicklung und Evaluation komplexer Interventionen (wie zum Beispiel multimodale Konzepte) im Bereich der Schmerztherapie.
Die Realisierung der aufgeführten Maßnahmen auf den unterschiedlichen Handlungsebenen ist Vo- raussetzung für den erforderlichen niedrigschwelli- gen Zugang für jeden Schmerzpatienten zu moder- ner, adäquater Schmerzdiagnostik und -therapie, welche bei Bedarf interdisziplinär und multiprofes- sionell erfolgt. Von zentraler Bedeutung ist eine strukturierte Patientenführung mit einer engen Ver- zahnung der ambulanten und stationären Versor- gung von Patienten mit akuten und chronischen Schmerzen, um so eine nachhaltige und auf den Patienten abgestimmte Schmerztherapie zu ge- währleisten.
Schaffung interdisziplinärer ambulant- stationärer Versorgungsstrukturen für Schmerztherapie
Der 117. Deutsche Ärztetag 2014 fordert den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) auf, die Versorgungslücken in der sektorenübergreifenden schmerztherapeutischen Versorgung zu schließen und eine Integration der bestehenden Einzelmaß- nahmen in multimodale Therapiekonzepte zu för- dern.
Trotz deutlicher Ausweitung der Behandlungs- kapazitäten für Patienten mit chronischen Schmer- zen existieren weiterhin Lücken in der Versorgung, sowohl im ambulanten als auch im stationären oder rehabilitativen Sektor. Darüber hi naus fehlt
die Verknüpfung der einzelnen Behandlungskon- zepte, sodass häufig begonnene Therapien nicht oder nicht sinnvoll fortgeführt werden. Der daraus entstehende volkswirtschaftliche Schaden ist er- heblich, da fünf bis acht Prozent aller Versicherten betroffen sind.
Ziel muss die Schaffung wirtschaftlich tragfä- higer interdisziplinärer Versorgungsnetze mit en- gem und regelmäßigem fallbezogenem Austausch sein.
Begründung:
Die Schmerztherapie hat in den letzten Jahren deutliche Fortschritte erreichen können; dennoch finden derzeit beispielsweise neunmal mehr sta- tionäre Aufnahmen für interventionelle Behand- lungen bei Rückenschmerzen statt als zur multi- modalen Schmerztherapie. Nach der stationären Intervention fehlt häufig die konsolidierende Fort- führung der Therapie. Damit fallen Schmerzpa- tienten nach teil- oder vollstationärer intensiver Behandlung in ein Versorgungsloch: Wartezeit für ambulante Psychotherapie bis sechs Monate, budgetierte Heilmittel, ausgelastete oder nicht vorhandene ambulante Schmerztherapeuten. Zu- dem fehlt durch die ungenügende Ausstattung ambulanter Strukturen ein wesentlicher Anteil einer abgestuften Versorgung, nämlich die früh- zeitig im Krankheitsverlauf einsetzende multidis- ziplinäre Betreuung noch wenig chronifizierter Patienten (vgl. Nationale Versorgungsleitlinie
„Kreuzschmerz“) und die niedrigintensive multi- disziplinäre Behandlung milderer Verläufe chroni- scher Schmerzen.
Schmerztherapie – adäquate Vergütung ärztlicher Leistungen
Chronische Schmerzen sind ein multidimensionales Phänomen mit einer langen Anamnese, einer oft sehr ausgedehnten Vordiagnostik und in der Folge mit häufig (nachvollziehbar) fixierten Meinungen der Patienten.
Hier ist – abgesehen von psychotherapeutischen Maßnahmen – in der Regel auch eine „Erdung“ der Patienten und Aufarbeitung der Vorgeschichte durch einen schmerztherapeutisch erfahrenden
„Organmediziner“ erforderlich. Für diesen ist allein schon die Aufarbeitung von Anamnese und Vordia - gnostik zusammen mit dem Patienten sehr zeitauf- wendig. Noch mühsamer ist dann aber in der Regel die weitere Führung der Patienten inklusive der Lö- sung der Fixierung auf bisher eingebrachte Diagno- sen und des Erreichens einer konsequenten Thera- pieakzeptanz.
Dies kann nicht allein von Schmerztherapeuten im Rahmen der Schmerztherapievereinbarung ge- leistet werden.
Gerade „Organmediziner“ nehmen in der Regel nicht an den Schmerztherapievereinbarungen der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) teil, hieran
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9. Juni 2014 nimmt nur ca. ein Drittel der Ärztinnen und Ärzte mitZusatz-Weiterbildung „Spezielle Schmerztherapie“
teil. Für diese sehr zeitintensive Arbeit sieht aber weder der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) noch die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) eine adäquate Vergütung vor.
Der 117. Deutsche Ärztetag 2014 fordert daher die zuständigen Gremien und Institutionen auf, die Vergütungsregelungen im ambulanten und statio- nären Bereich dahingehend zu modifizieren, dass eine adäquate ärztliche Versorgung unter diesen Aspekten ermöglicht und gefördert wird.
Schmerztherapie – Verbesserung der Verordnungsfähigkeit von Physiotherapie
Eine der wesentlichen Ursachen für die Entstehung und Aufrechterhaltung chronischer Schmerzen ist der Mangel an (auch körperlicher) Stabilität bei den betroffenen Patienten. Entsprechend leidet ein gro- ßer Teil von ihnen an Schmerzen des Bewegungs- apparates.Die Durchführung von regelmäßiger, auf die Akti- vierung der Patienten ausgerichteter Physiotherapie und gegebenenfalls Ergotherapie ist daher zentraler Bestandteil multimodaler Behandlungskonzepte bei chronischen Schmerzen. Regelmäßige körperliche
Aktivität hat nachgewiesene positive Effekte auf die Krankheitsverläufe bei nahezu allen Schmerz - erkrankungen sowie auch auf häufig bestehende Komorbiditäten wie zum Beispiel depressive Erkran- kungen.
Die Verordnung besonders von Physiotherapie und auch von weitergehenden, die Patienten akti- vierenden Maßnahmen stößt besonders im haus- ärztlichen, aber auch im fachärztlichen Bereich im- mer wieder auf das Problem einer die Verordnung stark einschränkenden Budgetierung seitens der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mit teil - weise existenzbedrohenden Regressforderungen.
Gleichzeitig aber wird von Vertretern der GKV immer wieder öffentlich beklagt, dass bei Patienten mit chronischen Schmerzen zu häufig und zu früh inter- ventionelle und operative Therapieverfahren zur An- wendung kommen.
Die gesetzlichen Krankenkassen werden daher aufgefordert, den ausreichenden Zugang von Pa- tientinnen und Patienten mit chronischen Schmer- zen zu aktivierender Physiotherapie, medizinischer Trainingstherapie und anderen aktivierenden Thera- pieangeboten durch Aufhebung der Budgetierung bzw. Verbesserung der Verordnungsfähigkeit in die- sem Bereich zu gewährleisten.
Novelle MWBO Paragrafen-Teil
(Muster-)Weiterbildungsordnung – Doku- mentation und Bescheinigung erworbener Kompetenzen
Die mit der Novellierung der ärztlichen (Muster-)Wei- terbildungsordnung (MWBO) betrauten Gremien und Institutionen werden gebeten, die Novellierung der MWBO so zu gestalten, dass nicht erst am Ende der Facharztweiterbildung eine Bescheinigung über alle Kompetenzen ausgestellt wird. Vielmehr sollte in dem Moment, in dem ein Weiterzubildender über die je- weilige Kompetenz verfügt, diese auch dokumentiert werden. Zeitgemäß wäre die Dokumentation in einem Portfolio, welches über die gesamte Dauer der Wei- terbildung von den Weiterzubildenden geführt wird.
Ein solches Portfolio reflektiert den Fortgang ihrer fachärztlichen Entwicklung und ist Grundlage der Jahresgespräche. Der 117. Deutsche Ärztetag 2014
empfiehlt, § 8 „Dokumentation der Weiterbildung“
dahingehend zu ändern.
Umsetzung in den LÄKs
(Muster-)Weiterbildungsordnung – Unter- stützung der Weiterbildungsbefugten
Die Landesärztekammern werden gebeten, die Weiter- bildungsbefugten in der Umsetzung einer derart ambi- tionierten Novelle der MWBO zu unterstützen. Dafür empfiehlt der 117. Deutsche Ärztetag 2014, dass
1. die Weiterbilder ein Schulungsangebot erhal- ten, wie sie kompetenzbasiert weiterbilden und die erlangten Kompetenzen auch doku- mentieren können. Sie sollen auch bei der weiterbildungsstättenspezifischen Umset- zung des angestrebten Curriculums beraten werden.
2. die Weiterbilder in der direkten Weiterbil- dungstätigkeit durch Mentoren unterstützt werden.
3. die Qualität der Weiterbildung überprüft wird und wo nötig, die Weiterbildungsbe- fugten Unterstützung durch die jeweilige Landesärztekammer erfahren, um die Qua- lität der ärztlichen Weiterbildung zu ver- bessern.
Begründung:
Es wird nicht gelingen, einen so umfangreichen Kul- turwandel hin zur kompetenzbasierten Weiterbil- dung in der Praxis zu realisieren, ohne entsprechen- de Schulungsangebote und eine Erweiterung des Kreises der Verantwortlichen für die Umsetzung in die Praxis.
„Laufendes Geschäft“
Maßnahmen zur Sicherstellung der Durch- führung der Weiterbildung an anerkannten Weiterbildungsstätten
Der 117. Deutsche Ärztetag 2014 fordert eine qua- litativ hochwertige und strukturierte Weiterbildung.
Um diese zu gewährleisten, müssen die Ärztekam- mern:
1. konsequent eine regelmäßige Aktualisierung der Curricula zur Weiterbildung von den Wei- terbildungsbefugten einfordern, welche auch den Weiterzubildenden ausgehändigt werden müssen.
2. die Durchführung der Weiterbildung vor Ort regelmäßig durch geeignete Auditverfahren und mit Hilfe eines einheitlichen und kontinu- ierlichen Verfahrens (Weiterbildungsevaluati- on) unter Einbeziehung der Weiterzubilden- den überprüfen.
3. regelmäßig überprüfen, ob die strukturellen Voraussetzungen für die Weiterbildungsbe- fugnis gegeben sind.
4. den Weiterbildungsbefugten Seminare zur Optimierung der Weiterbildung anbieten.
5. bei wiederholt nicht in ausreichendem Maße durchgeführter Weiterbildung die Weiterbil- dungsbefugnis entziehen.
Begründung:
Eine qualitativ hochwertige Weiterbildung ist zwin- gende Voraussetzung für eine lang- fristige quali- tativ hochwertige Patientenversorgung. Trotz aktu- ell bestehender Vorgaben ist die praktische Um- setzung der Weiterbildung mangelhaft (vgl. MB- Monitor 2014, DÄ). Mittelfristig ist zu erwarten, dass der heute vorherrschende hohe Standard – ambulant und stationär – nicht mehr gewährleistet werden kann. Die Bedeutung der Weiterbildung muss mehr ins Bewusstsein gerückt werden. Hier- zu sind Vorortüberprüfungen notwendig, wie sie bereits international üblich sind (vgl. EJD Policy on PGT Visitations).
ENTSCHLIESSUNGEN ZUM TAGESORDNUNGSPUNKT V
