Archiv "Ergometrie kein verlässlicher Parameter" (31.05.2013)

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Deutsches Ärzteblatt

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31. Mai 2013 403

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DISKUSSION

An der Realität vorbei

Der Beitrag ist doch eine etwas an der gelebten Realität vorbeigehende, gut gemeinte Darstellung, wo Wunsch mit Wirklichkeit, oder besser Soll-Zustand mit Ist-Zu- stand verwechselt werden, wie Mitglieder aus der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie bestätigen werden. Die Indikation zur invasiven kardiologischen Pri- märdiagnostik, zur Stent-Implantation wie auch zur Kontrolle nach Stenting dürfte, wie die stetig anstei- genden Zahlen demonstrieren, direkt einhergehen mit der Zahl der Herzkatheterlabore. Dass bei immerhin 880 000 Katheteruntersuchungen im Jahr 2010 – der absolute weltweite Spitzenwert bezogen auf 1 000 Ein- wohner in einem Industrieland – mehr Wettbewerb und ökonomische Gesichtspunkte und weniger Leitlinien oder letztlich Patienten im Vordergrund stehen, wird den meisten im Fach klar sein. Und nur zur Erinnerung, ein Klacks ist der Herzkatheter in keinem Fall, sondern ein regelrechter Eingriff. Immerhin, wenn auch selten, gibt es unter anderem die schwerwiegende Komplikati- on der arteriellen Nachblutung, einer Aortendissektion oder der Lungenembolie.

DOI: 10.3238/arztebl.2013.0403a LITERATUR

1. Rassaf T, Steiner S, Kelm M: Postoperative care and follow up after coronary stenting. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(5): 72–82.

Prof. Dr. med. Ulrich Hake, Mainz u-hake@online.de

Rehabilitationsmaßnahme als Grundpfeiler

Bereits im Abstract wird in den Rubriken Hintergrund und Ergebnisse darauf hingewiesen, dass bereits weni- ge Tage nach erfolgreicher Katheterintervention die Pa- tienten wieder zu ihrem regulären Alltag zurückkehren können.

Auch in den Lernzielen wird der Eindruck erweckt, es handle sich bei der koronaren Herzerkrankung um einen Unfall, der nach erfolgreicher Therapie mittels PCI und entsprechendem engmaschigen medizinisch, diagnostischem Nachsorgeregime nach entsprechender Zeit ausgeheilt ist, wenn sich nur alle an die Regeln der ärztlichen Kunst halten und mit viel Aufwand auf die Einhaltung der Therapie und Durchführung von Nach- sorgeuntersuchungen geachtet wird.

In der empfohlenen klinischen Nachsorge wird dem Hausarzt und betreuenden Kardiologen neben der Durchführung der notwendigen klinisch apparativen Diagnostik auch nahe gelegt, gleichzeitig eine Motiva- tion zur Änderung des Lebensstiles zu erreichen.

Mit keinem Wort erwähnt wird die entscheiden- de professionelle Begleitung des Krankheitsbewälti- gungsprozesses (1) inklusive Beeinflussung des Le- bensstiles und Modifizierung des Riskofaktorenpro- fils im Rahmen einer indizierten und von den Kosten- trägern übernommenen kardialen Anschlussheilbe- handlung.

In den meisten Kliniken und Ärzteköpfen braucht es einen entstandenen Schaden am Herzen (Infarkt, am besten groß) oder eines operativen Eingriffes (Bypass- Chirurgie) um den Gedanken an eine Rehabilitations- maßnahme zu erwecken.

Hier sind die Kostenträger unseres Gesundheitswe- sens weiter als die Handelnden auf den Ebenen der Akutversorgung. Seit Jahren ist die erfolgreiche durch- geführte Koronarintervention eine akzeptierte Indikati- on zur Übernahme der Kosten einer Anschlussheilbe- handlung (2) mit entsprechenden Erfolgen in der Lang- zeitprognose und Vermeidung von Re-Morbiditäten (3).

In den Köpfen der behandelnden Akutmediziner ist das noch nicht entsprechend verankert, wie auch dieser Artikel wieder zeigt, in dem mit keinem Wort darauf hingewiesen wird, dass neben Medikation, Herzkatheter, Coronar-CT, MRT und Stressechokardiographie auch die kardiale Rehabilitationsmaßnahme einer der Grund- pfeiler der Therapie der Patienten nach PCI sein sollte.

DOI: 10.3238/arztebl.2013.0403b LITERATUR

1. Buss U, Herrmann-Lingen C: Der Prozess der Krankheitsbewältigung.

In: Rauch B, et al. (eds): Kardiologische Rehabilitation, Standards für die Praxis nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Präven- tion und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen-DGPR. Stutt- gart Thieme Verlag 2007; 122–34.

2. Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation – Schriftenreihe der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation: Arbeitshilfe zur Reha- biltiation Koronarkranker, Stand 17. Juni 1997, S. 61 ff. www.bar- frankfurt.de/fileadmin/dateiliste/publikationen/arbeitshilfen/downlo ads/Arbeitshilfe_Koronar.pdf. Last accessed on 14 May 2013.

3. Korsukéwitz C, Falk J, Lindow B: Kardiologische Rehabilitation in Deutschland. Herz 2012; 37: 12–21.

Dr. med. Markus Zirbes Dr. med. Brigitte Buran-Kilian Dr. med. Thomas Aupperle

Schwerpunktreha, Ambulante kardiale Rehabilitation, Bonn reha@spkar.de

Ergometrie kein verlässlicher Parameter

Als Einrichtung, die Nachsorgeuntersuchungen für Pa- tienten mit koronarer Herzerkrankung durchführt, möchten wir noch folgende Anmerkungen machen:

zu dem Beitrag

Patienten nach koronarer Stentimplantation:

Nachsorge und Verlaufsbeobachtung

von Prof. Dr. med. Tienush Rassaf, PD Dr. med. Stephan Steiner, Prof. Dr. med. Malte Kelm in Heft 5/13

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404 Deutsches Ärzteblatt

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M E D I Z I N

Es wird zu Recht aufgeführt, dass die „routinemäßi- ge Durchführung einer CT-Angiographie nach koronarer Stentimplantation nicht indiziert“ sei. Dies liegt nicht nur daran, dass die in der CT diagnostizierten Koronarstenosen häufig nicht hämodynamisch rele- vant sind. Vielmehr hängt die Beurteilbarkeit von Stents unter anderem von deren Beschaffenheit und Größe ab. Zudem sind bei Patienten mit bekannter koronarer Herzerkrankung die Koronargefäße häufig stark verkalkt, was die diagnostische Genauigkeit stark limitieren kann. Die Konsensusempfehlungen der DRG/DGK/DGPK sehen keine gesicherte Indika- tion bei asymptomatischen und symptomatischen Pa- tienten nach Koronarintervention beziehungsweise Bypass-Operation, es sei denn, es stellt sich dezidiert nur die Frage nach der Bypass-Offenheit (1).

Im Hinblick auf die Durchführung einer Ergometrie bleibt kritisch zu bemerken, dass das angegebene Kri- terium einer Ausbelastung („85 % der alterskorrigier- ten Herzfrequenz“) keinen verlässlichen Parameter darstellt. Die maximale individuelle Herzfrequenz un- terliegt einer starken individuellen Variabilität und wird zusätzlich durch die kardiale Medikation beein- flusst (2, 3). Zudem können gerade untrainierte ältere Patienten aufgrund von Defiziten der peripheren Mus- kulatur auf dem Radergometer keine (kardiale) Ausbe- lastung erreichen. Hier kann eine Belastung auf dem Laufband – was typischerweise der Alltagsbelastung sehr viel näher kommt – hilfreich sein, um einen mög- lichst hohen Ausbelastungsgrad zu erreichen und die ohnehin eingeschränkte Sensitivität des Belastungs- EKGs zu verbessern. In Kombination mit einer Laktat- diagnostik und/oder Spiroergometrie können darüber hinaus nicht nur objektivere Kriterien der Ausbelas- tung erhoben werden, sondern auch die Steuerung des empfohlenen körperlichen Trainings präzisiert werden.

DOI: 10.3238/arztebl.2013.0403c LITERATUR

1. Achenbach S, Barkhausen J, Beer M, et al.: Konsensusempfehlun- gen der DRG/DGK/DGPK zum Einsatz der Herzbildgebung mit Com- putertomografie und Magnetresonanztomografie. Röfo 2012; 184:

345–68.

2. Roecker K, Niess A, Horstmann T, Striegel H, Mayer F, Dickhuth HH:

Heart rate prescriptions from performance and anthropometrical characters. Med Sci Sports Exerc 2002; 34: 881–7.

3. Such M, Meyer T: Die maximale Herzfrequenz. Dtsch Z Sportmed 2010; 61: 310–1.

Prof. Dr. med. Christof Burgstahler Prof. Dr. med. Andreas Nieß

Universitätsklinik Tübingen, Abteilung Sportmedizin, Tübingen christof.burgstahler@med.uni-tuebingen.de

Schlusswort

Über die Schwierigkeiten der konsequenten Umset- zung von Leitlinien in die tägliche Praxis gibt es eine Reihe von Untersuchungen. Gerade aus diesem Grund hat die Redaktion des Ärzteblatts sich für die

Erstellung eines solchen Artikels entschieden. Ziel unseres cme-Artikels ist es dem Leser einen mögli- chen Pfad aufzeigen.

Dennoch ist dieser Artikel – genauso wie Leitlini- en – lediglich als Empfehlung zu sehen. Der behan- delnde Arzt muss Nutzen und Risiko einer diagnosti- schen Herzkatheteruntersuchung individuell für je- den Patienten abwägen.

Die aus der Abteilung für Sportmedizin der Uni- versität Tübingen vorgeschlagene Durchführung einer Laufbanduntersuchung an Stelle einer Ergome- trie ist sicherlich eine gute Alternative. Ebenso wie dargestellt, die Kombination mit einer Laktatdiag- nostik und/oder Spiroergometrie. Dennoch muss be- rücksichtigt werden, dass diese Methoden nicht überall verfügbar sind.

Die „professionelle Begleitung des Krankheitsbe- wältigungsprozesses inklusive Beeinflussung des Lebensstiles und Modifizierung des Risikoprofils“

erachten wir als wichtig.

In den Nationalen Versorgungsleitlinien (1) wird die Durchführung einer multidisziplinären Rehabili- tation empfohlen nach akutem ST-Hebungsinfarkt und Nicht-ST-Hebungsinfarkt, nach koronarer By- pass-Operation und in ausgewählten Fällen nach elektiver perkutanen Koronararterien-Intervention (PCI), beispielsweise bei ausgeprägtem Risikoprofil, bei besonderem Schulungsbedarf oder bei Complian- ce-Problemen. Jedoch ist bei Patienten nach Nicht- ST-Hebungsinfarkt und nach PCI die Wirkung einer multidisziplinären Rehabilitation bislang nicht hin- reichend untersucht (1).

Nach PCI profitieren die Patienten am ehesten in Bezug auf Lebensstiländerungen, körperlicher Leis- tungsfähigkeit und beruflicher Wiedereingliederung.

Dieses sollte fachlich und professionell begleitet werden.

DOI: 10.3238/arztebl.2013.0404 LITERATUR

1. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Nationale VersorgungsLeitlinie Chro- nische KHK – Langfassung. Version 1.X. 2006. Available from:

www.khk.- versorgungsleitlinien.de; DOI: 10.6101/AZQ/000041 Last accessed on 15. May 2013.

Prof Dr. med. Tienush Rassaf Prof Dr. med. Malte Kelm Universitätsklinikum Düsseldorf, Klinik für Kardiologie, Pneumologie, Angiologie Düsseldorf

Tienush.Rassaf@med.uni-duesseldorf.de

Interessenkonflikt

Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.