DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
ÜBERSICHTSAUFSATZ
D
ie Feinnadelpunktion gilt als etablierte Methode bei der Be- urteilung der Dignität knotiger Schilddrüsenveränderungen, ins- besondere kalter Knoten (3). Fein- nadelpunktion und Sonografie ha- ben in den vergangenen Jahren die bisherige Schilddrüsendiagno- stik so weit ergänzt, daß der szin- tigrafisch kalte Knoten heutzutage nicht mehr als absolute Opera- tionsindikation anzusehen ist und damit ein Teil unnötiger Schild- drüsenoperationen vermieden werden kann (7).Die Notwendigkeit der Feinnadel- biopsie wird darüber hinaus aber auch unter dem Gesichtspunkt be- fürwortet, daß bei tumorverdächti- gen Befunden die intraoperative Verfahrenswahl und das chirurgi- sche Vorgehen durch sie beein- flußt werden (8).
Anamnestische Daten und Diagnoseverfahren
Allerdings darf man bei der Dis- kussion über die Schilddrüsen- punktion nicht vergessen, daß die Indikation zur Operation auch we- sentlich von anderen Parametern abhängt. Ganz im Vordergrund stehen die anamnestischen und klinischen Daten, darunter beson- ders die Größe der Struma, die Konsistenz von Schilddrüsenkno- ten, die Wachstumstendenz mit oder ohne Hormonbehandlung, die Zeichen mechanischer Kom- plikationen wie Einflußstau, Ein- engung und Verdrängung der Tra- chea, röntgenologisch nachweis- bare retrosternale und intrathora- kale Schilddrüsenanteile sowie die Stoffwechsellage mit Bestim- mung der Schilddrüsenhormon- werte einschließlich TRH(Stimula- tions)-Test.
Diese klinischen Befunde werden objektiviert durch die Szintigrafie und die Ultraschalluntersuchung.
Die Szintigrafie ist für die Differen- zierung von heißen, autonomen Bezirken und funktionslosen kal- ten Arealen relevant. Sonografisch ist eine bessere räumliche Darstel-
Die Schilddrüsenpunktion kann bei klinisch unverdächtigen klei- nen Strumen als Entscheidungs- hilfe bei der Überprüfung der Ope- rationsindikation nützlich sein.
Überflüssige Schilddrüsenopera- tionen lassen sich dadurch teilwei- se vermeiden. Bei einer aus unter- schiedlichen Gründen bereits be- stehenden Indikation zur Schild- drüsenoperation ist eine präope- rative Punktionszytologie auch im Sinne einer gezielten kostenbe- wußten Diagnostik abzulehnen.
Bei klinischem Verdacht auf Ma- lignität kann ein zytologischer Be- fund die intraoperative Schnell- schnittuntersuchung nicht erset- zen, von der allein die Notwen- digkeit einer Thyreoidektomie ab- hängig gemacht werden muß.
lung der Schilddrüsengröße und ihrer pathologischen Morphologie möglich mit Nachweis auch sehr kleiner Veränderungen, die aus ei- nem Szintigramm nicht immer er- sichtlich sind.
Die Computertomographie der Schilddrüse spielt eine unterge- ordnete Rolle. Dagegen ist die konventionelle Röntgendiagno- stik, insbesondere bei großen Strumen, eine unvermindert gute Methode zur Dokumentation des Ausmaßes einer Tracheaverlage- rung oder trachealen Einengung und zum Nachweis intrathorakaler
Anteile. Sie sollte obligat bei Rezi- divstrumen präoperativ verlangt werden.
Die Feinnadelpunktion der Schild- drüse wird vielerorts routinemäßig in der Schilddrüsendiagnostik ein- gesetzt, wobei teilweise die Punk- tion sämtlicher Schilddrüsenkno- ten, zum Teil dagegen nur eine ge- zielte Anwendung bei kalten Kno- ten oder sonografisch bezie- hungsweise klinisch suspekten Veränderungen empfohlen wird (3, 9).
Abklärung
von Schilddrüsenerkrankungen nach einem Stufenplan
Abgesehen von Zentren, die aus Studiengründen Stellenwert und Aussagekraft der Punktionszytolo- gie zu überprüfen haben und dem- entsprechend eine sehr ausge- dehnte Diagnostik betreiben, muß die tägliche Abklärung von Schild- drüsenerkrankungen in der Pra- xis, auch im Sinne einer Kosten- dämpfung, gezielt nach einem Stufenplan erfolgen.
Deshalb muß auch die Indikation zur Schilddrüsenpunktion durch hinreichenden Malignitätsver- dacht begründet sein. Hier spielt der szintigrafisch kalte Schilddrü- senknoten aufgrund seiner erhöh- ten Malignominzidenz, die seit mehr als 20 Jahren belegt ist, eine besondere Rolle (1, 2).
Die Feinnadelpunktion der Schilddrüse:
Wann ist eine Operation indiziert?
Michael Berkhoff und Edgar Ungeheuer
Aus der Chirurgischen Klinik
(Direktor: Professor Dr. med. Edgar Ungeheuer) des Krankenhauses Nordwest, Frankfurt am Main
Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 24 vom 11. Juni 1986 (67) 1787
PAP*) 0-11 357
PAP III 227
PAP IV—V 48
benigne 345
maligne 12 = 3,4%
benigne 202 maligne 25 = 11%
benigne 16 = 33%
maligne 32
präoperative zytologische Klassifizierung Anzahl
postoperativer histologischer Befund Anzahl
*) nach Papanicolaou
Tabelle: Vergleich präoperativer und postoperativer Befunde im eigenen Krankengut (1977 bis 1984)
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Feinnadelpunktion der Schilddrüse
Im allgemeinen ist von einer Mali- gnomhäufigkeit zwischen 5 und 15 Prozent in einem chirurgischen Krankengut auszugehen (1, 8), wo- bei diese Differenzen durch die Selektion des Krankengutes ver- schiedener Kliniken und die unter- schiedliche Indikationsstellung zur Operation beim Vorliegen ei- nes kalten Knotens erklärbar sind.
Die Malignitätsrate kalter Knoten liegt im eigenen Krankengut von 10 278 Schilddrüsenoperationen zwischen 1964 und 1984 bei 4,6
Prozent. Die „wahre Malignomra- te" kalter Knoten, die auch das nichtoperative Krankengut mit einschließt, liegt nach Angaben von Pfannenstiel bei etwa 0,5 Pro- zent in der Bundesrepublik Deutschland (6). Seiner Ansicht nach braucht durch die Anwen- dung der Feinnadelbiopsie nur noch jeder 10. Patient mit einem kalten Knoten der Schilddrüse operiert zu werden (7).
Wir halten allerdings „unabhängig von einer Schilddrüsenpunktion"
die Operation für angezeigt bei kalten Knoten über Kirschgröße, bei klinisch suspekter Knotenbil- dung mit derber Konsistenz und fehlender Verschieblichkeit, bei früher vorausgegangener Rönt- genbestrahlung der Halsweichtei- le und bei Patienten, die jünger als 20 und älter als 60 Jahre sind, da hier eine erhöhte Malignominzi- denz bekannt ist (7).
Bei der Indikationsstellung zur Operation ist immer zu berück- sichtigen, daß die klinischen Zei- chen der Struma maligna eher Spätsymptome sind und der szin- tigrafisch kalte Knoten als mög- licher frühzeitiger Hinweis auf ein differenziertes Schilddrüsenkarzi- nom anzusehen ist. Zusätzlich zu den bereits oben erwähnten Krite- rien wird allerdings die Indika- tionsstellung von persönlichen Gesichtspunkten des Patienten mit beeinflußt. Dazu sind insbe- sondere Karzinophobie, kosmeti-
sche Gründe und störende All- gemein- und Lokalsymptome zu zählen.
Punktion der Schilddrüse und zytologische Einstufung Die Punktion der Schilddrüse kommt unseres Erachtens erst dann sinnvoll zur Anwendung, wenn nach den bisher aufgezähl- ten Parametern eine Operationsin- dikation noch nicht gestellt ist. Als Zielgruppe für die Punktion be- trachten wir die Patienten mit klei- nen szintigrafisch unauffälligen kalten Knoten und sonögrafisch fehlenden malignomsuspekten Strukturen in der Schilddrüse. Die Punktionszytologie dient hier ge- wissermaßen der Bestätigung des klinischen Befundes zum Aus- schluß eines Malignoms.
Die Aussagekraft eines punktions- zytologischen Befundes hängt im
wesentlichen von seiner Zuverläs- sigkeit ab, das heißt der Überein- stimmung zytologischer Befunde mit dem endgültigen histologi- schen Ergebnis. Dies ist meßbar an der Häufigkeit falsch positiver und falsch negativer Befunde.
Grundlage der zytologischen Ein- stufung ist die Einteilung nach Pa- panicolaou 0 bis V, mit der Diffe- renzierung in unverdächtige Be- funde (PAP 0 bis 11), verdächtige
Befunde oder follikuläre Neopla- sie (PAP III) und hochgradig tu- morverdächtige Befunde bezie- hungsweise Nachweis von Tumor- zellen (PAP IV bis V).
In der Literatur wird im allgemei- nen eine Falsch-Negativ-Rate von zwei bis zehn Prozent angegeben (4). Als Ursachen dieser Fehldia- gnosen sind besonders das Vor- beipunktieren am Schilddrüsen- malignom, unverwertbares Mate- rial und nur zu einem geringen An- teil die Fehlinterpretation des zy- tologischen Präparates durch den
Pathologen anzusehen (5). Die Häufigkeit falsch negativer Befun- de hängt, ebenso wie beim Pro- blem des kalten Knotens, von der Selektion des Krankengutes und der Erfahrung des punktierenden Arztes und des Zytologen ab.
Im eigenen Krankengut wurden zwischen den Jahren 1977 und 1984 insgesamt 632 Patienten von 2951 wegen szintigrafisch kalter Knoten operierten Patienten prä- operativ punktiert. Verglichen mit anderen Kliniken ist der Anteil der punktierten Patienten hierbei rela- tiv gering und erklärt sich da- durch, daß bei uns die Indikation zur Operation nicht von der Punk- tionszytologie abhängig gemacht wird. Sämtliche Patienten werden nach auswärts erfolgter Diagno- stik mit den entsprechenden Un- terlagen zur Frage der operativen Behandlung überwiesen, so daß unsererseits in der Regel keine zu- sätzlichen Untersuchungen not- wendig sind; alle 632 Patienten wurden dementsprechend auf Veranlassung der einweisenden Kollegen punktiert.
1788 (68) Heft 24 vom 11. Juni 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
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Feinnadelpunktion der Schilddrüse
Von den 632 präoperativ punktier- ten Patienten wurden 357 punk- tionszytologisch nach Papanico- laou 0 bis II klassifiziert, 227 Pa- tienten in die Gruppe III eingestuft und bei 48 Patienten ein hochgra- dig tumorverdächtiger Befund der Gruppe IV und V diagnostiziert.
Bei den 357 punktierten Patienten lag die Häufigkeit falsch negativer Befunde bei 3,4 Prozent, bei den Patienten mit tumorverdächtigen Zellbefunden (PAP III) erwiesen sich nur 11 Prozent als Schilddrü- senkarzinom. In der Gruppe der punktionszytologisch hochgradig tumorverdächtigen zytologischen Befunde (PAP IV und V) entspra- chen zwei Drittel tatsächlich ei- nem Malignom, in einem Drittel der Fälle wurde jedoch histolo- gisch im Schilddrüsenresektat ei- ne benigne Schilddrüsenerkran- kung, gehäuft eine Thyreoiditis gefunden (Tabelle).
Dieser Anteil falsch positiver Be- funde ist, verglichen mit der Lite- ratur, hoch und wohl nur durch die Inhomogenität des eigenen Krankengutes mit einer Vielzahl von einweisenden Kollegen zu er- klären (3, 4, 8). Da jedoch Schild- drüsenoperationen in jedem Kran- kenhaus und auch in kleineren chirurgischen Abteilungen Routi- neeingriffe sind und hier mit ei- nem ähnlich inhomogenen Kran- kengut zu rechnen ist, können die Ergebnisse aus endokrinologi- schen und chirurgischen Spezial- abteilungen nicht als Maßstab her- angezogen werden.
Aufgrund der eigenen Erfahrun- gen führen wir deshalb bei punk- tionszytologischen Befunden der PAP-Gruppen III bis V in jedem Fall zunächst eine subtotale Strumare- sektion mit intraoperativerSchnell- schnittuntersuchung durch. Bei histologischem Nachweis eines Schilddrüsenkarzinoms erfolgt in der gleichen Sitzung die Thyreo- idektomie. Bei negativem Befund muß die endgültige Histologie im Paraffinschnitt abgewartet wer- den. Ergibt diese Untersuchung doch das Vorliegen eines Schild-
drüsenkarzinoms, ist möglichst frühzeitig die Restthyreoidektomie anzuschließen.
Die Ursache dafür, daß Schilddrü- senkarzinome in einigen Fällen durch die intraoperative Schnell- schnittuntersuchung nicht erfaßt werden, liegt neben mikrosko- pisch kleinen Zufallsbefunden darin, daß follikuläre Adenome und atypische Adenome vom Zell- bild her nicht von hochdifferen- zierten follikulären Karzinomen zu unterscheiden sind. Bei diesen Geschwulstformen sind nicht die Zellatypien oder Kernatypien son- dern ein Kapseldurchbruch oder eine Gefäßinvasion als Kriterien der Malignität nachzuweisen, was in einem einzigen Schnittpräparat teilweise nicht möglich ist.
Mit dieser Vorgehensweise befin- den wir uns im Widerspruch zu zahlreichen anderen Chirurgen, die allein unter Berufung auf ein suspektes Punktionsergebnis eine Hemithyreoidektomie auf der tu- morverdächtigen Seite durchfüh- ren (8). In der Intention, bei einem gegebenenfalls notwendig wer- denden Zweiteingriff auf der tu- morbetroffenen Seite nicht mehr nachresezieren zu müssen, glaubt man die Morbidität bezüglich ei- ner Rekurrensparese senken zu können, da der Zweiteingriff weni- ge Tage nach der Erstoperation verständlicherweise durch die Un- übersichtlichkeit im voroperierten Gewebe erhebliche technische Schwierigkeiten bereiten kann. In unserem Krankengut wäre bei 90 Prozent aller Patienten mit einer follikulären Neoplasie unnötiger- weise statt einer subtotalen Stru- maresektion eine Hemithyreoidek- tomie erfolgt, was ungerechtfer- tigte Erhöhung des Operationsrisi- kos bedeutet hätte.
Schlußfolgerungen
Zusammenfassend ist die Feinna- delpunktion der Schilddrüse eine akzeptable, wenn auch nicht feh- lerfreie Methode zur Abgrenzung benigner und maligner Schilddrü-
senveränderungen. Sie kann bei klinisch unverdächtigen kleinen kalten Knoten in einer nicht we- sentlich vergrößerten Schilddrüse als Entscheidungshilfe bei der Klä- rung einer Operationsindikation herangezogen werden. Sie trägt damit zur Vermeidung unnötiger prophylaktischer Schilddrüsen- operationen bei. Wenn jedoch ei- ne Operationsindikation aus ande- ren Gründen bereits besteht, sei es nun bei Strumen der Größe III bis IV, bei szintigrafisch kalten Knoten mit zusätzlichen klini- schen Verdachtsmomenten, bei autonomen Adenomen oder hy- perthyreoten Strumen, dann hal- ten wir eine Punktion für überflüs- sig, da von ihrem Ergebnis keine therapeutischen Konsequenzen abhängen.
Auf keinen Fall sollte bei einer kli- nisch suspekten Schilddrüsenver- größerung nur wegen eines punk- tionszytologisch unauffälligen Be- fundes auf eine operative und da- mit histologische Abklärung ver- zichtet werden.
Literatur
(1) Berkhoff, M.; Ungeheuer, E.: Muß der kalte Knoten weiterhin als absolute Operationsindi- kation gelten? Chirurg 50 (1979) 222-226 — (2) Börner, W. et al.: Die diagnostische Bedeu- tung des kalten Knotens im Schilddrüsen- szintigramm. Med. Welt 17 (1965) 892 — (3) Droese, M.: Die Feinnadelpunktion der Schild- drüse: Technik und Aussagemöglichkeiten. In- ternist 24 (1983) 467-473 — (4) Galvan, G.: Fein- nadelpunktion und zytologische Diagnostik.
Schweiz. Rundschau Med. 13 (1982)534-537—
(5) Lang, W.; Atay, Z.: Zytologische und histo- logische Differentialdiagnose des kalten Schilddrüsenknotens. Chir. Endokrinologie (1983) 69-77 — (6) Pfannenstiel, P.: Der kalte Knoten der Schilddrüse. Dtsch. Med. Wschr.
102 (1977) 1323 — (7) Pfannenstiel, P.: Der „kal- te" Schilddrüsenknoten. Schweiz. Rundschau Med. (Praxis) 71 (1982) 530-533 — (8) Röher, H.
D.; Wahl, R. A.: Der kalte Schilddrüsenknoten.
Dtsch. Med. Wschr. 106 (1981) 657-662 — (9) Schenck, U.: Stellenwert der Punktionszytolo- gie in der Schilddrüsendiagnostik. Medwelt Bd. 34,17 (1983) 521-522.
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Michael Berkhoff Professor Dr. med.
Edgar Ungeheuer Chirurgische Klinik
des Krankenhauses Nordwest Steinbacher Hohl 2-26 6000 Frankfurt am Main 90 1790 (70) Heft 24 vom 11. Juni 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
