Psychische Störungen bei Altenheimbewohnern und deren Behandlung

Aus der Abteilung Sozialpsychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Hochschule Hannover

Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. W. Machleidt

Psychische Störungen bei

Altenheimbewohnern und deren Behandlung

Dissertation zur Erlangung des Doktor- grades der Medizin an der Medizinischen Hochschule Hannover

vorgelegt von Klaus Heese aus Rheinberg

Hannover, Mai 2003

Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am 11.05.2004.

Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover

Tag der mündlichen Prüfung: 11.05.2004

Promotionsausschussmitglieder:

• Präsident: Prof. Dr. Dieter Bitter-Suermann

• Betreuer: Prof. Dr. Wielant Machleidt

• Referent: Priv.-Doz. Dr. D. Dietrich

• Korreferent: Prof. Dr. Thorsten Doering

• Prof. Dr. Friedhelm Lamprecht

• Prof. Dr. Uwe Hartmann

• Prof.’in Dr. Karin Weißenborn

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1 siehe dazu ausführlicher Kapitel 2.1.2

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2 Zusammenhänge, die im Kreis Lüchow-Dannenberg oder anderen Arbeitsbereichen (Ärzte, ambulante Pflegedienste) bislang weitestgehend fehlen

3 siehe dazu ausführlicher Kapitel 2.2

4 zur Situation und jüngeren Entwicklung in der Altenpflege vgl. ausführlicher Kpt. 2.2.1

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5 dies gilt für die Erhebung psychischer Störungen im Allgemeinen, wie für die Erhebung dementieller Störungen im Besonderen - siehe dazu auch Kapitel 2.1.3

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6 die "Berliner Altersstudie" ist die jüngste und umfassendste in Deutschland vorliegende Studie zur Lebenslage der Altenbevölkerung

7 die Studie orientiert sich am Klassifikationssystem des DSM-III-R; ; HELMCHEN et.al. konstatieren, dass die genannte Gruppe zwar nicht die Kriterien operationalisierter DSM-III-R-Diagnosen erfüllt, "sich aber in Indikatoren gestörter Gesundheit von den psychisch Gesunden unterscheidet" (S. 185, sowie 187ff)

8 allerdings bezieht sich die BASE auch auf die über 69jährigen - im Unterschied zu den meisten übrigen Studien

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9 Damit ist auch ein wesentlicher Grund benannt, warum Forschungen zur Verbreitung dementieller Störungen z.T. zu erheblich unterschiedlichen Ergebnissen kommen

10 auch hier gibt es in der klinischen Diagnostik und Forschung unterschiedliche Formen der Phaseneinteilung; in der Literatur wird aber ganz überwiegend die genannte Einteilung verwendet

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11 Ausgenommen sind dabei Erhebungen, die sich allgemein mit psychischen Erkrankungen und u.a. mit Demenz beschäftigen

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12 in den bei WERNER (1997:66) aufgelisteten Studien variiert das Durchschnittsalter der

Untersuchungspopulationen zwischen 68 und 77 Jahren - das ist deshalb von Belang, weil alle Studien einen starken Zusammenhang zwischen Alter und Erkrankungsrate zeigen

13 welche versuchen, die verschiedenen Einzelerhebungen methodisch angeleitet zusammenzufassen und darauf bezogene Durchschnittswerte für Prävalenzraten zu ermitteln

Tabelle 1: Altersgestaffelte Häufigkeit von Demenz, verschiedene Studien

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80-84 12 12.3 15 10.5 13.0 8-16

85-89 20 23.2 23 20.8 21.6

20.2-24.2

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(Eigene Zusammenstellung; das "P" im Kopf der Spalten bedeutet "Primärerhebung"; "M" verweist auf eine

"Metastudie"; alle Werte zeigen den prozentualen Anteil der Erkrankten in der jeweiligen Altersgruppe; ein Querstrich zeigt an, dass für die entsprechende Altersgruppe keine Daten vorliegen).

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14 zur Verfügung gestellt von der Landkreisverwaltung

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15 1994 in Kraft getreten, für den vollstationären Bereich erst seit 1996 geltend

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16 im Rahmen geltender Gesetze, hier vor allem das Pflegeversicherungsgesetz und das Heimgesetz

17 zur Geschichte stationärer Altenpflege in Deutschland vgl. DIECK 1994, KRUSE/WAHL 1994, SAHMEL 2000

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18 um einen internationalen Vergleich zu ermöglichen wurden zeitgleich mit den gleichen Instrumenten die Bewohner/innen von Altenheimen in einem Stadtteil von London untersucht

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19 "Leistungen" die eine Heimeinrichtung bzw. Heimträger in einem bestimmten Mindestmaß vorhalten muß, um Versorgungsverträge mit den Pflegekassen und Sozialämtern abschließen zu können.

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20 diese Unterscheidung wird in der einschlägigen Fachliteratur zur Differenzierung verschiedener

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21 hier soll allerdings keinesfalls der Eindruck erweckt werden, dass die insgesamt zweifellos defizitäre Versorgung in den Heimen ausschließlich mit finanziellen Begrenzungen zu legitimieren ist - vgl. hierzu vor allem Kapitel 5 ausführlicher dazu die Kpt.4.5 und 5

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22 Sofern nicht anders angegeben basieren die dargelegten Überlegungen insbesondere der Abschnitte 3.1 und 3.3 auf den Grundlagen empirischer Sozialforschung, wie sie in der einschlägigen Literatur dargestellt werden

23 entsprechend §45 SGBXI

24 letztere gelten in der Regel nicht als "Heime" im genannten Sinne

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25 auch diese "eingestreuten" Plätze gibt es in den Einrichtungen des Landkreises lediglich in verschwindend geringer Zahl

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26 zum Rücklauf der Erhebung bzw. der erzielten Untersuchungsgesamtheit siehe unten Punkt 3.2.2

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27 Das kalendarische "Alter" von Personen ist hingegen als eindimensionales Merkmal zu charakterisieren, dessen Höhe zwar auf verschiedenen Wegen, aber unter zu Hilfenahme eines einzelnen Indikators erhoben werden kann.

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28 dies gilt noch mehr für die Gutachten des medizinischen Dienstes der Krankenkassen, anhand derer die Einstufungen der Pflegebedürftigkeit vorgenommen werden und die diagnostische Befunde zumindest enthalten sollen

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29 nach vorab eingeholter Auskunft von Heimleiter/innen

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30die Ressourcenfrage ist das einzig entscheidende Argument für die Durchführung von empirischen Studien mithilfe von Stichproben bzw. bietet die Größe mancher Grundgesamtheiten (etwa alle Altenheim-

bewohner/innen der BRD) natürlich gar keine anderen Möglichkeiten.

31 Der "Mannheimer Bogen" findet sich wie das hier konstruierte Instrument im ANHANG

32 zuzüglich einer einseitigen Beilage, mit Hilfe derer die Medikation erfaßt wurde

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33 der in der Studie tatsächlich verwendete Fragebogen enthält einen weiteren Bereich, mit dem "soziale Kontakte" der Bewohner/innen erhoben wurden; da dieser Bereich aber nicht zentral für die dieser Arbeit zugrunde liegenden Fragestellungen ist, wird auf eine diesbezügliche Darstellung sowohl hier als auch im Ergebnisteil (Kapitel 4) verzichtet.

34 "Merkmale" bezeichnen in der Sozialforschung theoretisch zu erhebende Eigenschaften, die als

"Variablen" in die konkrete Untersuchung eingehen; "Items" werden die einzelnen Fragen (in einem Fragebogen) genannt, mit Hilfe derer das Vorliegen von Merkmalen oder Merkmalsdimensionen erfaßt wird

35die Operationalisierung bezeichnet die konkrete Handlungsanweisung, mit der ein Merkmal erhoben werden soll, z.B. den genauen Wortlaut einer Frage und die verwendeten Antwortkategorien

36 Pflegestufe nach SGB XI und Einstufung durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen

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37 im Hinblick auf für den weiteren gesamten Projektverlauf (s. Einleitung) angedachte Fortbildungsvorhaben

38 bzw. wurde den Heimen für den im Fragebogen so benannten Bereich der "demographischen Daten" selbst überlassen, von wem die entsprechenden Fragen ausgefüllt wurden - in Frage kam bsw. auch

Verwaltungspersonal - s. dazu auch unten zur Durchführung/Feldarbeit (3.2)

39 dieser steigende Anteil ergibt sich zwangsläufig aus der Alterung von Migrant/inn/en, die vor 30 bis 40 Jahren in die BRD übersiedelt sind

40 anstelle des genauen Geburtsdatums, das zusätzlichen Aufwand bei der Dateneingabe bedeutet hätte, ohne das damit ein Erkenntnisgewinn verbunden gewesen wäre

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41 diese beiden Regeln bilden im Kern die "Kunst" der Operationalisierung in empirischen Erhebungen - nämlich Merkmale, als theoretische Begriffe, mit Hilfe von Items so zu formulieren, dass sie praktischer Beobachtung zugänglich werden und so, dass sie tatsächlich das messen, was gemessen werden soll (Validität)

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42 im SGBXI sind der Übersiedlung ins Heim zudem rechtliche Grenzen gesetzt: auch pflegebedürftige Personen dürfen demnach nur dann ins Heim übersiedeln, wenn laut gutachterlicher Feststellung des MDK die häusliche Versorgung nicht adäquat sicher zu stellen ist - bzw. zahlt die Pflegekasse nur unter dieser Voraussetzung Geld für eine stationäre Unterbringung; vgl. SGBXI §14ff, sowie KLIE 1999

43 Bekannt ist, das insbesondere dementielle Erkrankungen sehr häufig mit spezifischen Aspekten an Pflegebedürftigkeit einhergehen; in der Literatur werden letztere häufig auch als Symptome einer Demenz beschrieben; richtiger wäre, Pflegebedürftigkeit als Folge der Erkrankung zu betrachten (so wie das ansonsten auch geschieht)

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44 Im Fragebogen wurde für diesen Teil die Überschrift "Zur Pflegebedürftigkeit und medizinischen Versorgung" gewählt, um das befragte Personal nicht durch unbekannte Begriffe zu verwirren

45 zur Begrifflichkeit und Konstruktion der Items siehe auch hier wieder den entsprechenden Ergebnisteil (4.5.2)

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46 hier bestand die - berechtigte - Angst, datenschutzrechtliche Bestimmungen zu verletzen. Die Erhebung der Namen der Bewohner/innen zielte auf einen anderen Aspekt des Projektes, zu dem qualitative Interviews mit ausgewählten Bewohner/innen geführt werden sollten (s.Kpt.1)

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47 anders als Repräsentativstudien, wo die Untersuchungsgesamtheit - als Zahl der zu erhebenden Fälle - nur einen bestimmten Bruchteil der Grundgesamtheit bildet. In solchen Studien muß dann geprüft werden, ob der erzielt Rücklauf noch als repräsentativ gelten kann

48 Aufwand und Ertrag standen sich hier in einem ausgesprochen ungünstigen Verhältnis gegenüber: 22 Fälle hätten an den Gesamtergebnissen nichts geändert; die geringe Anzahl der Fälle hätte keinerlei Vergleich mit anderen Einrichtungen erlaubt

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TABELLE 2: Teilnehmende Heime und erfasste Bewohner/innen

Anz. Ant.

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Rücklauf.

(%)

KHH Bad Bevensen 89 9.8 88

Haus Rosengarten 57 6.3 100

Haus Weißenborn 81 8.9 97

Wichernhaus 76 8.4 92

Ilmenaublick 41 4.5 100

Haus Hösseringen 25 2.8 100

Kastanienhof 20 2.2 100

Haus von Campe 36 4.0 90

Eichenhof 71 7.7 85

Meilerhaus 36 4.0 100

Heiligengeiststift*^* 79 8.7 100

Adventswohl- fahrtswerk

108 11.8 100

Haus Dahlke* 23 2.5 100

Haus Lüdecke*^* 43 4.6 100

Haus Stadensen*^* 26 2.8 100

Haus Hoheneck 81 8.9 100

* unvollständige Datensätze

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49 was bei einer so großen Fallzahl der Untersuchungsgesamtheit eine ohnehin unrealistische Erwartung gewesen wäre

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50 Die Verwendung von "geeichten" Tests oder schematischen Skalen (wie etwa "stimme sehr zu" bis "lehne ganz ab") verhelfen zu größerer Vergleichbarkeit von Ergebnissen, ändern aber nichts an dem grundlegenden Problem

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51 da im methodischen Teil nur allgemeine, für das gesamte Instrument geltende Regeln der Datenerhebung und -auswertung dargelegt werden können; während die Konstruktion spezifischer Merkmale für jeden Bereich anders ausfällt.

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52 Es handelt sich um das Haus Hoheneck mit 81 erfassten Bewohner/innen, siehe genauer Kapitel 4.1.3

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53 ergibt sich, wenn man vom angegebenen Alter die bisherige Verweildauer subtrahiert

54 lt. Auskunft der verschiedenen Heimleitungen

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55 zusammengefasst bei PRAHL, SCHROETER 1997

56 für den Landkreis Uelzen s.u.Kapitel 4.1.4

57 die Lebenserwartung von Männer liegt in der Bundesrepublik derzeit knapp 7 Jahre niedriger als diejenige von Frauen; STATISTISCHES BUNDESAMT 2000

58 vgl. SCHNEEKLOTH 1994 und 1997

59 ebenfalls etwa 80%, vgl. MEIFORT, BECKER 1997

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60 vgl. SCHNEEKLOTH 1994; s. auch unten Kpt. 4.1.4

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61 Das ergibt sich aus den qualitativen Interviews, die mit insgesamt 62 - weitgehend repräsentativ ausgewählten - Bewohner/innen im Rahmen anderer Elemente des Forschungsprojektes durchgeführt wurden; i.R. der Personalbefragung wurde der Zeitpunkt des Eintretens der Witwenschaft nicht erhoben

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62 vgl. SCHNEEKLOTH 1996

63 SGB XI § 14

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64 wie sie in bundesweiten Rahmenverträgen zwischen Kosten- und Leistungsträgern ausgehandelt werden und die Kriterien für die Einstufung näher bestimmen

65 vgl. vor allem KLIE 1999; zur Diskussion auch BLINKERT, KLIE 1998; BRATER, MAURUS 1998

66 und entspricht damit der in der Altenpflege vorherrschenden Pflegepraxis - ungeachtet aller Rufe nach

"ganzheitlicher", "ressourcenorientierter" Pflege; zur Diskussion vgl. etwa BERGER 1999; KACZMAREK 1998