Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Hepatitisrisiko
seits keineswegs immer die nach derzeitigem Wissensstand zum Nachweis einer Infektion erforderli- chen Voraussetzungen angetroffen werden, muß die Non-A-non-B-He- patitis postuliert werden, von der bislang zwar jeder Nachweis fehlt, aber sehr genaue Zahlenangaben über das Auftreten vorliegen.
Als letzte Konsequenz auf diesem Weg werden — wie in der Arbeit von Gerety (2) — Zahlenangaben über He- patitishäufigkeit erstellt, gleichgül- tig ob beim Spender HBsAg oder HBsAk oder beides nachgewiesen wurde oder nicht, gleichgültig auch, ob Transaminaseerhöhungen beim Spender vorlagen oder nicht. Unbe- achtet bleiben bei den statistischen Erhebungen auch die Primärerkrän- kungen der Patienten, die Behand- lung sowie weitere Infektionsmög- lichkeiten. Gemeinsam ist allen dort aufgeführten Fällen offenbar nur die Transaminaseerhöhung nach Über- tragung von Blut oder Applikation von Präparaten, die aus Blut gewon- nen wurden.
Zu einer Lösung der Hepatitispro- bleme kommt man auf diesem Wege sicher nicht.
Literatur
(1) Bode, J. Ch: Arzneimittelschäden der Le- ber, Med. Welt 29 (1978) 559-566 - (2) Gerety, R. J.: Plasmaderivate und Virushepatitis, Die gelben Hefte (Behring-Werke AG) 20 (1980) 137-142 - (3) Germer, W.; Wigand, R.: Innere Medizin in Praxis und Klinik, G. Thieme-Ver- lag, Stuttgart (1977) - (4) Knolle, J.; Born, M.;
Hess, G.; Klinger, 0.; Arnold, W.; Bitz, H.; Mey- er zum Büschenfelde, K. H.: Die Charakterisie- rung des klinisch gesunden Hepatitis-B-Anti- gen-(HBsAg-)Trägers, Klin. Wschr. 54 (1976) 567-578 - (5) Sodomann, C. P.: Klinik und Immunphänomene bei der Hepatitis, Diagno- stik 10 (1977) 440-444 - (6) Schmidt E. und F.
W.: Enzym-Diagnostik von Leber-Erkrankun- gen in der Praxis, Diagnostik 10 (1977) 348-351 - (7) Flenker, I. u. Ricken, D.: Medika- mentös induzierte Leberschäden, Diagnostik 14 (1978) 332-334
Dr. med. H.-J. Krebs
Wissenschaftlicher Direktor des Zentralinstituts für
Bluttransfusionswesen der Gesundheitsbehörde der Stadt Hamburg
Friedrichsberger Straße 60 2000 Hamburg 76
Schlußwort
Die im ersten Teil des Beitrages von Dr. Krebs dargelegten Vorbehalte gegen die von uns verwendete De- finition der Diagnose einer Hepatitis über Transaminasenerhöhung sind teilweise sicher angebracht, sie kön- nen jedoch in dieser Form nicht un- widersprochen hingenommen wer- den:
Zum ersten ist die Darstellung von Dr. Krebs nicht richtig, lediglich eine Erhöhung der SGPT auf das 2,5- fache der oberen Normgrenze werde für die Diagnose einer Hepatitis als ausreichend angesehen. Einmal wird von uns und den in unserer Arbeit zitierten Autoren die Defi- nition einer Hepatitis enger gefaßt:
Die angeführte Transaminasenerhö- hung muß zwischen dem 14. bis 180.
postoperativen Tag auftreten und mindestens eine Woche bestehen bleiben. Somit bleiben in diesem Zu- sammenhang Transaminasenerhö- hungen in den ersten postoperati- ven Tagen, die als unmittelbare Fol- gen des chirurgischen Eingriffes und der Narkose auftreten können, sowie nur kurzfristige Transamina- senerhöhungen unberücksichtigt.
Zum anderen stellt der Wert der 2,5- fachen oberen Normgrenze selbst- verständlich nur eine Richtgrenze dar, die in der Regel beim Vorliegen einer Hepatitis um ein Vielfaches überschritten wird. In unserem an- geführten Patientengut lag die durchschnittliche Peakkonzentra- tion der SGPT bei den 12 Patienten mit angenommener Hepatitis bei 180 U/L (70-361). Andererseits dürfte in- zwischen allgemein bekannt sein, daß gerade bei der Hepatitis non A, non B die Transaminasengipfel ent- schieden niedriger liegen als bei den Hepatitiden A und B.
Bezüglich der Medikamentation un- terscheiden sich in unserer Untersu- chung die Gruppen mit und ohne Transaminasenerhöhung in keiner Weise, die gemessenen Erhöhungen können also nicht generell auf Arz- neimittelschäden der Leber zurück- geführt werden. Der von Dr. Krebs besonders hervorgehobene Ein-
wand einer Halothan-Schädigung der Leber ist, wenigstens was unse- re Studie betrifft, nicht stichhaltig, da bei keinem der 99 Patienten Halo- than zur Narkose verwendet worden war. Daß andere Autoren medika- mentös oder nutritiv toxische Leber- schäden mit derselben Sorgfalt wie wir auszuschließen versucht haben, dürfte anzunehmen sein.
Zusammenfassend läßt sich sagen, daß die Diagnose einer Non-A-non- B-Hepatitis über Transaminasener- höhung, in allen prospektiv angeleg- ten Studien zur Erfassung auch der subklinischen Fälle angewandt, si- cher nicht die sicherste, wohl aber die derzeit einzige Möglichkeit ist.
Die Sicherung der Diagnose durch histologische Untersuchungen ist leicht zu fordern, sie ist jedoch den Patienten im Rahmen einer wissen- schaftlichen Studie nicht zuzu- muten.
Aus dem zweiten Teil der vorge- brachten Kritik ist es uns unver- ständlich, wie man nach Durchsicht unserer Arbeit die Behauptung auf- stellen kann, die Autoren seien da- von ausgegangen, daß der Nachweis des HBsAg beim Spender allein be- reits dessen Infektiosität kennzeich- ne. Hiervon ist ja in der Arbeit mit keinem Wort die Rede. Wir legten vielmehr Wert darauf aufzuzeigen, daß HBsAg-Negativität nicht eine Nicht-Infektiosität beweist. Im übri- gen wurden bei allen Spender unse- rer Untersuchung die HBV-Marker HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc und Anti- HBe mit radioimmunologischen Ver- fahren untersucht. Bemerkenswerte Befunde wie positives HBsAg oder solitäres hochtitriges Anti-HBc erga- ben sich dabei nicht.
Es ist zudem natürlich etwas bitter, derzeit in einem Leserbrief eine Be- lehrung über die Zusammenhänge zwischen HBsAg beziehungsweise weiteren HBV-Markern und Infektio- sität zu erfahren, zumal wir, wie der Großteil der zitierten Autoren, schon vor Jahren über bessere Gradmes- ser der Infektiosität, beispielsweise das HBeAg/Anti-HBe-System, be- richtet haben.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 2084 Heft 44 vom 29. Oktober 1981
Auch wir sind mit Herrn Dr. Krebs der Überzeugung, daß Einzelblut- transfusionen nicht, wie leider oft unterstellt, alleinige Ursache von Hepatitisübertragungen im Kranken- haus sein können. Andererseits sind wir der Auffassung, und dies, und nur dies sollte mit unserer Arbeit hervorgehoben werden, daß das an sich geringe Transfusionsrisiko nach Einzelkonserven sich bei Ver- wendung von bestimmten gerin- nungsaktiven Präparaten, die aus großen Plasmapools gewonnen wur- den, beträchtlich erhöht. Das Pro- blem der im Krankenhaus erworbe- nen Hepatitiden wird dadurch sicher nicht gelöst, wohl aber zumindest in einem seiner Teilaspekte einge- grenzt.
Dr. med. Udo Sugg Professor Dr. med.
Werther Schneider Institut für Anästhesie und Transfusionswesen
Abteilung Transfusionswesen der Eberhard-Karls-Universität Tübingen
Calwer Straße 7 7400 Tübingen 1
ECHO
Zu: „Östrogene im Fleisch" von Prof. Dr. med. Wolfgang Forth im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT, Heft 10/1981, Seite 451 ff.
Östrogenaffäre nur der Anfang
In dem Beitrag wird auf noch ungelöste Probleme miß- bräuchlicher Anwendung von Arzneimitteln in der Tier- zucht hingewiesen. Der Au- tor schlägt vor, den Tier- züchtern die Nachweis- pflicht für die Unbedenklich- keit ihrer Produkte aufzuer- legen. Forth betont, daß die Östrogenaffäre nur der An- fang einer längeren Reihe sei. Sie werde sich so fort- setzen, wie sich die analyti- schen Methoden verbessern ließen (in: Badische Zei- tung).
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin AUSSPRACHE
Blencke veröffentlicht in seiner Ar- beit eine Reihe von Röntgenaufnah- men der Beckengegend.
Hierbei fällt auf, daß das kleine Bek- ken von Mädchen durch eine Blei- gummischablone abgedeckt ist, während die Aufnahmen von männ- lichen Jugendlichen durchgehend ohne Gonadenschutz angefertigt wurden. Die Gonaden liegen bei die- sen Aufnahmen in der direkten Strahlung.
Bei der Beckenaufnahme mit 60 KV beträgt die Gonadendosis in der di- rekten Strahlung etwa 700 mR, wäh- rend sie bei Verwendung einer ge- eigneten Gonadenschutzkapsel auf etwa 18 mR zu reduzieren ist, also auf weniger als 3 Prozent.
Wenn man annimmt, daß im Laufe der Behandlung und Nachsorge die- ser schweren Erkrankung minde- stens 10mal Aufnahmen in 2 Ebenen angefertigt werden, bedeutet dies ei- ne applizierte Gonadendosis von 14 000 mR, eine Dosis, die nicht nur im Hinblick auf das Erbgut bedenk- lich ist, sondern gerade beim Ju- gendlichen möglicherweise auch im Hinblick auf die Erhöhung des Mali- gnomrisikos. Sie wäre durch die ge- nannte Schutzmaßnahme auf etwa 400 mR zu reduzieren gewesen.
Dies sind die Gründe, die den Ge- setzgeber veranlaßt haben, in der Röntgenverordnung § 28 (2) eindeu- tig anzuordnen: Bei einer Behand- lung von Säuglingen, Kindern oder Jugendlichen mit Röntgenstrahlen sind Keimdrüsen, Knochenmark, Zahnanlagen, Wachstumszonen des Knochens, Drüsen und Drüsenanla- gen vor einer unmittelbaren Einwir- kung des Nutzstrahlenbündels zu schützen. (3) ... die Keimdrüsen sind gegen Röntgenstrahlen abzu- schirmen.
Es obliegt dem Strahlenschutzver- antwortlichen des Betreibers der Röntgeneinrichtung, die Einhaltung dieser sinnvollen Vorschriften zu überwachen.
Aufnahmen, die den Forderungen der Röntgenverordnung nicht ent- sprechen, sollten von der Veröffent- lichung ausgeschlossen werden.
Denn es steht zu befürchten, daß der Leser sie bewußt oder unbewußt als lehrhafte Musterbeispiele wertet und sie insofern eine negative Aus- wirkung auf den dringend notwendi- gen Bewußtwerdungsprozeß unse- rer ärztlichen Verantwortung im Strahlenschutz unserer Patienten haben.
Literatur
Stieve, F. (Hrsg.): Strahlenschutzkurs für Ärz- te, H. Hoffmann-Verlag (1970)
Dr. med. Greuel
Facharzt für Röntgenologie und Strahlenheilkunde Holstenstraße 1-3 2400 Lübeck
Schlußwort
Die Kritik wegen der in zwei Fällen fehlenden Gonadenabdeckung ist berechtigt. Die Bilder stammen aus dem Klinikarchiv aus den Jahren 1960 und 1965.
Es ist selbstverständlich, daß die Strahlenschutzbelange seit Jahren voll von uns berücksichtigt werden.
Professor Dr. med. Bernd Blencke Orthopädische Klinik und Rehabilitationszentrum der Diakonie
3436 Hessisch Lichtenau
Die Hüftkopf-Epiphysenlösung
Zu dem Beitrag von Professor Dr. med. Bernd Blencke in Heft 31/1981, Seite. 1485 ff.
2086 Heft 44 vom 29. Oktober 1981 DEUTSCHES ARZTEBLATT
