SPEKTRUM LESERBRIEFE
die Personalkosten je Kran- kenhausarzt einschließlich Gehaltsnebenkosten 143 000 DM betrugen, so kann allein durch den Abbau von Über- stunden vielen Assistenzärz- ten eine Perspektive geboten werden, ohne zusätzliche Ko- sten für die Krankenkassen.
Allerdings scheint der rechte Wille zu diesem Schritt bei den Krankenhäu- sern und den Klinikärzten zu fehlen. Denn viele Oberärzte und Assistenzärzte arbeiten rund um die Uhr, um Startka- pital für die Niederlassung als Vertragsarzt anzusammeln.
Daß die gesetzlichen Kran- kenkassen dieses nicht noch durch einen großzügigen Obolus honorieren, muß wohl jedem einleuchten. Ihnen gar den „Schwarzen Peter" für die starke Arbeitsbelastung von Krankenhausärzten zuzu- schieben, ist völlig unberech- tigt.
Ulrich Neumann, AOK Gel- senkirchen, Maelostraße 8, W-4650 Gelsenkirchen-Buer, zugleich Vorsitzender der Krankenhauspflegesatzkom- mission der Arbeitsgemein- schaft der Sozialleistungsträ- ger im Ruhrbezirk für die kreisfreien Städte Bochum, Bottrop, Dortmund, Gelsen- kirchen, Hamm, Herne und Oberhausen
Hygieniker
Zu der Meldung „Krankenhäu- ser: Hygieniker fehlen" in Heft 9/1993:
Zusätzliche Kosten Aufmerksamkeit verdient folgende Passage: „Eine Un- terversorgung besteht auch dann, wenn die 447 Ärzte für Mikrobiologie und Infekti- onsepidemiologie rechnerisch einbezogen "werden, von de- nen jedoch nur ein geringer Teil entsprechend den gefor- derten Voraussetzungen als Krankenhaushygieniker be- stellt werden darf (,18monati- ge Weiterbildung in Kranken- haushygiene')." Es wird auf die Richtlinien des Bundesge- sundheitsamtes vom Mai 1991 Bezug genommen. Der Ein-
druck, der hierdurch erweckt wird, ist fachlich nicht zutref- fend und hätte zur Folge, daß für das Gesundheitswesen zu- sätzliche, nicht vertretbare Kosten entstünden:
„Infektionsepidemiologie"
bezieht sich auf das Erkennen von Infektionsketten und da- mit selbstverständlich auch auf die Verhütung von Krankheitsübertragungen in und außerhalb des Kranken- hauses — dies ist der wesentli- che Inhalt zum Beispiel der Krankenhaus- und Umwelt- hygiene. Die Tätigkeit eines Arztes für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie setzt sich demzufolge zu gleichen Teilen aus Mikrobiologie und Krankenhaushygiene zusam- men. Selbstverständlich ge- hört hierzu auch die Beurtei- lung von zum Beispiel Filter- anlagen, also ein Teil der
„technischen" Hygiene. Inso- fern erscheint die Angabe ei- ner zusätzlichen 18monatigen Weiterbildung in Kranken- haushygiene für einen Arzt für Mikrobiologie und Infek- tionsepidemiologie wenig sinnvoll, weil hierfür bereits eine Ausbildung besteht. Aus praktischen und finanziellen Gründen ist es bei den nicht allzu zahlreichen Stellen in Mikrobiologischen Instituten auch nicht realisierbar, einen Arzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie nach seiner einjährigen infektiolo- gischen Ausbildung in der Klinik zusätzlich 18 Monate in ein anderes Institut abzu- ordnen.
Es ist sinnvoll, zusätzlich Klinikärzte zu benennen, die durch Kurse und Fortbildun- gen einen entsprechenden Wissensstand im Bereich Hy- giene erreichen, damit sie als
„Hygienebeauftragte" tätig sein können.
Die Komplexität der Auf- gaben in den sich überlappen- den, fachlich umfangreichen Bereichen Hygiene, Mikro- biologie und Infektiologie macht die kontinuierliche Mitarbeit eines Arztes für Mikrobiologie und Infekti- onsepidemiologie bezie- hungsweise Hygiene oder ei- nen hygienegeschulten Infek-
tiologen erforderlich — eine
„Beratung bei Bedarf" ist hier sicher unzureichend. Trotz der BGA-Richtlinien er- scheint es fachlich-sachlich gerechtfertigt, den Arzt für Mikrobiologie und Infekti- onsepidemiologie als Kran- kenhaushygieniker einzuset- zen — zumal er zusätzlich noch Kenntnisse über die spezifische Diagnostik, prak- tische Mikrobiologie und Pa- thogenität des Erregers und demnach dessen spezielles Infektionsgefährdungspoten- tial besitzt.
Abzuraten ist, wegen der scheinbar bestehenden Ver- pflichtung, bestimmte Richt- linien beziehungsweise Emp- fehlungen erfüllen zu müssen und, mangels eines eigenen Arztes für Hygiene, externe
„Großbetriebe" zur Erledi- gung von Hygieneaufgaben zu beauftragen. Zahlreiche Ab- striche und Keimisolierungen beeindrucken, sind aber er- fahrungsgemäß häufig unnö- tig und letztlich sehr teuer.
Dies gilt ebenso für die Durchführung von mikrobio- logischen Untersuchungen durch Mammutorganisatio- nen, wo eine Kontrolle weder
Krankenhaus
Zu dem Beitrag „Krankenhaus- reform: Strukturelle Verbesserun- gen notwendig" von Dr. med. Karl- Heinz Weber in Heft 11/1993:
Scheuklappen ablegen
Der größte Kostenbrok- ken ist neben den sogenann- ten fallbezogenen Kosten (die der Verfasser weitgehend vergessen hat) der Personal- kostenanteil. Die Tatsache ei- nes Pflegenotstands in vielen Bereichen der klinischen Me- dizin ist heutzutage unum- stritten. Personalkostenredu- zierung bedeutet Arbeits- platzvernichtung und damit Stillegung von Stationsteilen oder ganzen Funktionsberei- chen. Eine Einflußnahme auf diese Kostengröße ist über die Besoldung nicht möglich, da sie tarifgebunden ist. Die
der Menge noch der Qualität der Untersuchungen und schon gar nicht der Trans- portbedingungen gelingt. Bei mehrstündiger Transportzeit sind wegen der kurzen Rege- nerationszeit der meisten Bakterien die quantitativen Verhältnisse nicht mehr be- urteilbar. Das alles hat eine weitere Kostenexpansion zur Folge. Es ist langfristig wirt- schaftlicher, wenn sich ein Krankenhaus oder mehrere kleine Krankenhäuser wenig- stens einen Arzt für Mikro- biologie und Infektionsepide- miologie, oder einen Arzt für Hygiene, oder einen Infektio- logen, oder einen Laborarzt leisten, der dann Patienten-, Personal- und auf das Kran- kenhaus bezogen gezielte Krankenhaushygiene betreibt und gleichzeitig wenigstens einen Teil der komplexen Fachgebiete Labor, Mikro- biologie oder Infektiologie mit Infektionsberatung fach- kompetent mitbetreut.
Prof. Dr. med. H. Mauch, In- stitut für Mikrobiologie, Im- munologie und Laboratori- umsmedizin, Krankenhaus Zehlendorf, Zum Heckes- horn 33, W-1000 Berlin 39
pauschale Behauptung, priva- te Krankenanstalten seien ko- stengünstiger, trifft sicher im Einzelfall zu. Es sollte dabei beachtet werden, daß die günstigere Kostenstruktur mancher Privatanstalten auf der kleineren Betriebsgröße, geringeren Fachabteilungsan- zahl und ganz entscheidend auf „leichteren Fällen" be- ruht. Diese Tatsache ist an- hand der von der DKG zu be- ziehenden Strukturstatistik mühelos nachvollziehbar. Es bleibt unverständlich, wie ein Leitender Abteilungsarzt noch sparsamer wirtschaften soll, wenn ihm mangels Geld Personal an allen Ecken und Enden fehlt und gleichzeitig im Rahmen der dem Verfas- ser offensichtlich unbekann- ten sogenannten „internen Abteilungsbudgets" auf der Materialseite weitere Einspa- rungen kaum möglich sein dürften. Es sei auch daran er- A1 -1308 (8) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 18, 7. Mai 1993
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innert, daß durch die bisher den Kliniken gewährten Na- turalrabatte den Kostenträ- gern gewaltige zusätzliche Aufwendungen erspart blie- ben!
Einen ganz entscheiden- den Schritt in die richtige Richtung hat das neue GSG 93 getan, da es Fallpauscha- len und Sonderentgelte vor- sieht, was zum ersten Mal ei- ne sinnvolle Vergleichsmög- lichkeit klinischer Arbeit (Produkte) im „Markt" mög- lich machen wird. Ferner muß die ständig wachsende Zahl stationärer Patienten nicht nur von der betriebs- wirtschaftlichen Seite her un- tersucht, sondern auch von der zugrundeliegenden Er- krankung aus betrachtet wer- den: Die Quote an immer äl- teren und tatsächlich immer schwerer und komplexer Kranken steigt exponentiell und nicht linear! Daher ist bereits in der Vergangenheit folgerichtig eine zunehmende
„Arbeitsteilung" der Kran- kenhausabteilungen eingetre- ten mit unvermeidbarer ab- teilungsspezifischer Speziali- sierung. Daß damit auch durchaus höhere Kosten pro- duziert werden können, ist unvermeidbar. Das Rad der Zeit zurückdrehen zu wollen, heißt diese Spezialisierung so weit einzuschränken, daß nur noch wenige — Geldprivile- gierte? — diese Leistungen in Anspruch nehmen können.
Der Weg in die Klassenmedi- zin schwedischer Prägung wä- re unausbleiblich.
Wenn die Pluralität der bundesdeutschen Kranken- hauslandschaft erhalten wer- den soll, kann dieses nur ge- meinsam mit allen Beteiligten funktionieren. Eine Struktur- änderung des Krankenhauses allein ohne Änderung der ambulanten Versorgung muß Stückwerk bleiben. Dem Lei- tenden Abteilungsarzt eine Präsenzpflicht rund um die Uhr und die Tätigkeit in einer Vertragsarztpraxis in unmit- telbarer Nähe zum Kranken- haus zuzumuten, ist unmög- lich und abzulehnen. Der Krankenhaus-Arzt ist ver- traglich verpflichtet, primär
für die Versorgung der statio- nären Patienten zur Verfü- gung zu stehen (rund um die Uhr!). Daher ist der dem 19.
Jahrhundert entstammende Vorschlag inpraktikabel.
Die von den Herren Sitz- mann und Heitzer anläßlich der 11. Hersbrucker Gesprä- che gemachten Vorschläge zeigen in eine Richtung, die in der KV Nordrhein bereits seit mindestens zwei bis drei Jahren offen diskutiert wurde und wird (!), die jedoch in der Öffentlichkeit bislang kein ausreichendes Gehör fand:
Die Idee, so weit wie möglich.
unter Einbindung vorhande- ner Krankenhausstrukturen vertragsärztliche Kooperatio- nen zu schaffen, bietet in der Tat sehr große Einsparpoten- tiale: an Gerät, Manpower und strukturbedingt.
Die Strukturdiskussion muß offen und ohne Scheu- klappen geführt werden. Eine Beschränkung auf einzelne Gruppen oder Funktionsteile des bisher recht gut arbeiten- den Gesundheitswesens ver- mehrt die Schieflage, bindet und erhöht damit die Kosten und fordert geradezu die poli- tische Ordnungsmacht zu im- mer einschneidenderen Reg- lementierungen heraus. Eine völlige Verstaatlichung des Gesundheitswesens wäre die unausweichliche und negative Folge.
Die Ärzteschaft sollte sich bemühen, praktikable und damit auch in der Politik mehrheitsfähige Strukturvor- schläge zu unterbreiten. Dies erfordert von uns allen gewal- tiges Umdenken, Verlassen vermeintlicher Erbhöfe und Ablegen von Scheuklappen.
Tun wir es im Interesse des Ganzen!
Dr. U. Kamphausen, Buschal- lee 49, W-4050 Mönchenglad- bach
Widerspruch
Der Artikel reizt zum Wi- derspruch.
Viele seiner Thesen sind nicht nachvollziehbar.
Seine Recherchen sind ungenügend. So beabsichtigt
CAPOZIDE3 mite.
Zusammensetzung: Eine Tablette CAPOZIDE®mite enthält Captopril 25 mg und Hydrochlorothiazid 12,5 mg. Anwen- dungsgebiete: Bluthochdruck, wenn die Behandlung mit einem Kombinationspräparat angezeigt ist. Eine Kombinationstherapie wird grundsätzlich dann empfohlen, wenn eine Monotherapie, mit der die Ersteinstellung eines zu hohen Blutdrucks erfolgen sollte, unzureichend wirkt. Eine fixe Kombination ist nicht zur Dosiseinstellung geeignet, sondern zum Ersatz der Einzelkompo- nenten, wenn die Erhaltungsdosen denen der fixen Kombination entsprechen. Gegenanzeigen: Uberempfindlichkeit.gegen Captopril, Thiazide, Sulfonamide. Anamnestisch bekanntes angioneurotisches Odem, schwere Nierenfunktionsstörungen (Serum- Kreatinin > 1,8 mg/dl bzw. Kreatinin-Clearance < 30 ml/min), Dialyse-Patienten, Nierenarterienstenose (beidseitig oder bei Einzelniere), Zustand nach Nierentransplantation, hämodynamisch relevanter Aorten- oder Mitralklappenstenose bzw. hypertropher Kardiomyopathie, primärer Hyperaldostero- nismus, schwere Leberfunktionsstörungen (Präcoma/Coma hepaticum), klinisch relevante Elektrolytstörungen (Hyperkalziä- mie, Hyponatriämie, Hypokaliämie), Schwangerschaft (vorheri- (Abst illen),
Ausschluß sowie Verhütung einer Schwangerschaft), Stillzeit (Abstillen), Kinder (mangels Therapieerfahrung). Vorsicht bei klinisch relevanter Proteinurie (> 1g/Tag), gestörter Immunreak- tion oder Kollagenkrankheit (z.B. Lupus erythematodes, Sklero- dermie), gleichzeitiger Therapie mit' Arzneimitteln, die die Abwehr unterdrücken (z.B. Corticoide, Immunsuppressiva, Anti- metaboliten), Allopurinol, Procainamid, Lithium. Gicht, Hypo- volämie, Cerebralsklerose, Koronarsklerose, manifestem oder latentem Diabetes mellitus, eingeschränkter Leberfunktion. Hin- weise: Vor Therapiebeginn Nierenfunktion überprüfen und ur
—TrFlüssigkeitsmangel ausgleichen. Bei Patienten mit einge- schränkter Nierenfunktion (Serum-Kreatinin bis 1,8 mg/dl bzw.
Kreatinin-Clearance 30-60 ml/min), mit schwerer Hypertonie, über 65 Jahren, gleichzeitig vorhandener Herzinsuffizienz. Bei Herzinsuffizienz kann CAPOZIDE®mite gegeben werden, wenn mit den Einzelsubstanzen die Dosierung erreicht wurde, die der Zusammensetzung von CAPOZIDE®mite entspricht. Intensive Überwachung von Blutdruck u./o. repräsentativen Laborpara- metern insb. zu Therapiebeginn. Laborwerte: Vor und während der Behandlung sind Kontrollen der Serum-Elektrolyte, des - Kreatinins, des Blutzuckers, von Triglyceriden, Cholesterin, Harnsäure, Amylase, Leberenzymen, Bilirubin sowie Eiweiß im Urin und des Blutbildes durchzuführen, insbesondere bei Risiko- patienten (Patienten mit Nierenfunktionsstörungen, älteren Pati- enten, Kollagenerkrankungen, Behandlung mit Immunsuppressi- va, Zytostatika, Allopurinol, Procainamid, Digitalisglycosiden, Glucocorticoiden, Laxantien). Bei Symptomen wie Fieber,Lymph- knotenschwellung, Halsentzündung: weißes Blutbild untersu- chen. Während der Therapie mit CAPOZIDE®mite darf keine Dialyse oder Hämofiltration mit Polyacrylnitrilmetallylsulfonat- High-Flux-Membranen erfolgen. Nebenwirkungen: Gelegent- lich, insb. zu' Therpiebeginn sowie bei Patienten mit Salz-/Flüs- sigkeitsmangel, Herzleistungsschwäche oder schwerer Hyperto- nie, Erhöhung der Dosierung: übermäßige Blutdrucksenkung (Hypotonie, Orthostase) mit Schwindel, Schwächegefühl, Seh- störungen, selten mit Synkopen. Durch Hypokaliämie häufig unter Hydrochlorothiazid EKG-Veränderungen und Herzrhyth- musstörungen. Gelegentlich Nierenfunktionsstörungen, trockener Reizhusten, Bronchitis, gastrointestinale Beschwerden, allergi- sche Hautreaktionen wie Exanthem; Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schwäche, Apathie. Selten: Proteinurie, z.T. mit Verschlechte- rung der Nierenfunktion, Atemnot, Sinusitis, Rhinitis, Erbrechen, Durchfall, Obstipation, Appetitlosigkeit, Pankreatitis, akute Cho- lezystitis (insb. bei vorbestehender Cholelithiasis), Urtikaria, Pruritus, verminderte Bildung von Tränenflüssigkeit. Depressio- nen, Benommenheit, Schlafstörungen, Impotenz, Parästhesien, Gleichgewichtsstörungen, Verwirrtheit, Veränderungen der Gemütslage, Ohrensausen, verschwommenes Sehen, Geschmacksveränderungen, vorübergehender Geschmacksver- lust. Muskelkrämpfe, Schwäche der Skelettmuskulatur, Muskel- schmerzen, Paresen infolge Hypokaliämie. Bei hohen Dosen, insb. bei älteren bzw. prädisponierten Patienten: Thrombosen und Embolien. In Einzelfällen: abakterielle interstitielle Nephri- tiden mit konsekutivem akuten Nierenversagen, Bronchospas- mus, Glossitis, Mundtrockenheit, Durst, Leberfunktionsstörungen, cholestatischer Ikterus, Hepatitis, (Sub-)Ileus. Diaphorese, Flush, anaphylaktoide Reaktionen, Psoriasis, Photosensibilität, Alope- zie, Onycholyse, Verschlechterung einer Raynaud-Symptomatik sowie pemphigoide Hautreaktionen. Schwere Hautreaktionen wie Lupus erythematodes, Erythema multiforme (vereinzelt mit Fieber, Myalgie, Arthralgie/Arthritis, Vaskulitis, Eosinophilie, Leukozytose u./o. erhöhtem ANA-Titer, erhöhter BSG). Bei Ver- dacht auf schwere Hautreaktionen Arzt aufsuchen. Einzelfälle:
Lungenödem mit Schocksymptomatik, angioneurotische Ödeme:
evtl. Sofortmaßnahmen einleiten. In Einzelfällen sind in Zusam- menhang mit verstärktem Blutdruckabfall Tachykardie, Palpita- tionen, Herzrhythmusstörungen, Brustschmerz, Angina pectoris, Myokardinfarkt, TIA, cerebraler Insult berichtet worden. Labor- parameter: Veränderungen s. Fachinformation. Hinweis für Verkehrsteilnehmer: Reaktionsvermögen! Dosierungsangaben, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln siehe Fachinformation.
Handelsformen und Preise: CAPOZIDE®mite: 20 Tabletten (N1) DM 32,81; 50 Tabletten (N2) DM 70,35; 100 Tabletten (N3) DM 129,48. Stand 4/93.
SQUIBB-VON HEYDEN GMBH, BRISTOL ARZNEIMITTEL GMBH, Volkartstraße 83, 8000 München 19.
A1-1310 (10) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 18, 7. Mai 1993
