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ie Kritik setzte bereits in den 70er- Jahren ein: Die Versorgung von Krebspatienten in Deutschland sei zersplittert, unkoordiniert und ohne Qualitätssicherung. Sie ist trotz Grün- dung der mehr als 40 deutschen Tumor- zentren, die die Probleme lösen sollten, bis heute nicht abgeebbt.Es gab zwar eindeutige Fortschritte, doch das ehrgeizige Ziel der Vernetzung von Klinik und Forschung haben auch die Tumorzentren nicht flächendeckend realisiert. Beim 24. Krebskongress im Jahr 2000 stellte Prof. Dr. med. Lothar Weißbach (Berlin) den Zentren insge- samt ein schlechtes Zeugnis aus: Er warf ihnen unzureichende interdisziplinäre Zusammenarbeit, Mängel bei der Früh- erkennung und Ineffizienz vor. Sein Fa- zit, die Tumorzentren hätten in der be- stehenden Form keine Zukunft, hat das Bild der Zentren in der Öffentlichkeit bis heute nachhaltig beeinträchtigt.
Vorwurf: Partikularinteresse
Auch die onkologischen Fachgesell- schaften bleiben nicht von Kritik ver- schont. Bemängelt wurde insbesondere die fehlende Bereitschaft der onkolo- gischen Disziplinen, über die eigenen Fachgrenzen hinaus zusammenzuar- beiten. Die onkologischen Fachgesell- schaften, so der Vorwurf, betrieben eine partikularistische, auf Eigeninteressen ausgerichtete Standespolitik.
In vielen Bereichen weist die Versor- gung krebskranker Menschen in Deutschland nach wie vor erhebliche strukturelle Defizite auf und erzielt schlechtere Ergebnisse als in vergleich- baren Ländern. Während beispielsweise Frauen mit Brustkrebs in den USA eine
5-Jahres-Überlebensrate von 88,2 Pro- zent zu erwarten haben (Quelle: SEER- Bericht NCI), liegt die Rate in Deutsch- land nur bei 76 Prozent (Quelle: Krebs in Deutschland, RKI, Dachdokumentation Krebs). Die zum Teil berechtigte Kritik wird erst abebben, wenn folgende Ver- änderungen erreicht sind:
>die Bereitschaft der Ärzte zu multi- disziplinärer Kooperation,
>die Ablösung der räumlichen und organisatorischen Trennzäune zwischen den Disziplinen und Versorgungsebenen durch integrative Systeme („Zentren“),
>die verbindliche Einführung trans- parenter, strikter Leitlinien und Qua- litätsstandards im Sinne einer Zertifi- zierung.
Ein besonderes Defizit ist das Fehlen einer qualitätsgesicherten Ausbildung für Onkologen. Bisher ist das Schicksal eines neu diagnostizierten Krebspatien- ten in Deutschland häufig dem Zufall überlassen. Um auch in Deutschland ei- nen international vergleichbaren Stan- dard in der Onkologie zu erreichen,
sollte eine Schwerpunktdisziplin „Me- dizinische Onkologie“ im Sinne des in den anglo-amerikanischen Ländern und der Schweiz existierenden „Medi- cal Oncologist“ eingerichtet werden.
Das „Comprehensive Cancer Center“ als Vorbild
In den USA hat man die Bedeutung ei- ner integrativen onkologischen Versor- gung früh erkannt. Bereits in den 60er- Jahren existierten dort etwa ein Dutzend wohldefinierter Tumorzentren, die die klinische Versorgung mit Forschungsak- tivitäten auf den Gebieten der Strah- lentherapie, der internistischen Onkolo- gie und der Chirurgie verbanden und auch Grundlagenforschung betrieben.
Der National Cancer Act von 1971 führte dann zur Etablierung von „Cancer Cen- ters“, die vom National Cancer Institute (NCI) gefördert und zertifiziert wurden.
1997 wurde eine neue Klassifikation eingeführt, die drei Stufen unterschei- det, nach der das NCI seine Zertifizie- rung vergibt: Cancer Centers, Clinical Cancer Centers und Comprehensive Cancer Centers. Alle drei Kategorien müssen definierte Kriterien erfüllen:
Dazu gehört der Fokus auf das Thema Krebs, ein festgelegtes Maß an For- schungsaktivitäten, ein Vollzeit-Direk- tor und eine eigenständige Organisati- onsstruktur, eine ausreichende appara- tive, technische und räumliche Ausstat- tung sowie eine interdisziplinäre Koor- dination und Zusammenarbeit.
Die drei Kategorien unterscheiden sich jedoch in der Breite und Tiefe des Angebots. Den Titel „Comprehensive Cancer Center“ erhalten nur hochinter- aktiv und interdisziplinär vernetzte T H E M E N D E R Z E I T
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Nationales Centrum für Tumorerkrankungen
Eine neue Organisationsform für die Onkologie
In Heidelberg wurden die medizinischen Teams, die Arbeitsabläufe, die Patientenströme, die Kooperation mit der Forschung sowie die räumliche Infrastruktur völlig verändert.
Der Hämato-Onkologe Prof. Dr. med. Chri- stof von Kallehat am 1. Juli die Leitung des Nationalen Centrums für Tumorerkran- kungen (NCT) übernommen. Mit seinem Wechsel nach Heidelberg löst er Prof. Dr. med.
Volker Diehl ab, der seit Januar 2004 das NCT kommissarisch leitete.
Mit der Amtsüberga- be tritt von Kalle zu- gleich die Stelle als Leiter einer Abteilung im Deutschen Krebs- forschungszentrum an, die sich mit transla- tionaler Onkologie be- schäftigt.
Foto:DKFZ
Zentren, die nicht nur eine umfassende onkologische Grundversorgung bieten, sondern auch sowohl Grundlagenfor- schung als auch klinische und epide- miologische Forschung betreiben, sich in Lehre, Aus- und Weiterbildung enga- gieren und zusätzlich wesentliche Akti- vitäten auf Bevölkerungsbasis in den Bereichen Prävention, Früherkennung, und Aufklärung/Schulung bieten.
Die Förderung durch das NCI fließt ausschließlich in die Forschung und Or- ganisation der Zentren, alle übrigen Be- reiche müssen aus anderen Quellen (Einnahmen aus der Patientenversor- gung, Drittmittel, Spenden etc.) finan- ziert werden. Derzeit fördert das NCI
60 Cancer Centers, darunter 39 Com- prehensive Cancer Centers.
Die geschilderten Mängel in der on- kologischen Versorgung machen das Modell der amerikanischen „Cancer Centers“ auch für Deutschland attrak- tiv. Sowohl in der Patientenversorgung als auch in der Translation wissenschaft- licher Ergebnisse lassen sich nachhalti- ge Verbesserungen nur mit einer Struk- tur erzielen, in der die Partikularinter- essen der Beteiligten der gemeinsamen Aufgabe untergeordnet werden.
„Hand in Hand“ arbeiten
Onkologische Zentren sollten in Deutschland künftig nicht mehr nur eine lose, wenig verbindliche Verknüp- fung im Sinne der bisherigen Tumorzen- tren darstellen, sondern eigenständige, starke Institutionen, die ihren gesamten Forschungs- und Versorgungsauftrag dem Thema Krebs widmen. Dazu bedarf es einer ausreichenden räumlichen, technischen und personellen Infrastruk-
tur und eines Direktors auf Vollzeitba- sis. In einer solchen Einrichtung müssen die verschiedenen Spezialisten tatsäch- lich „Hand in Hand“ arbeiten, was eine radikale Umstrukturierung der Arbeits- abläufe, der Patientenströme, der Zu- sammensetzung von Teams und der räumlichen Infrastruktur erfordert. Au- ßerdem bedarf es einer Veränderung der Vergütungsstrukturen, die bisher falsche Anreize setzen, weil sie eine fachübergreifende Betreuung der Pati- enten eher behindern als fördern und letztlich dazu führen, dass jeder Spezia- list den Patienten möglichst in seinem eigenen Einflussbereich behalten will.
Da hohe Qualität auf Dauer nur ge-
währleistet werden kann, wenn sie sich der ständigen Überprüfung stellt, ist die regelmäßige, objektive Evaluation nach definierten Kriterien mit Zertifizierung unverzichtbarer Bestandteil der Qua- litätssicherung solcher Zentren.
Der Standort Heidelberg ist ein gün- stiger Standort für die Etablierung ei- nes „Comprehensive Cancer Center“ in Deutschland. Es gibt renommierte For- schungsinstitutionen, Kliniken der Ma- ximalversorgung und das aktive Tumor- zentrum Heidelberg/Mannheim.
Mit der Gründung des Nationalen Centrums für Tumorerkrankungen (NCT) Heidelberg haben das Uni- versitätsklinikum Heidelberg, das Deut- sche Krebsforschungszentrum (DKFZ), die Thoraxklinik Heidelberg und die Deutsche Krebshilfe die Basis für ein Modell geschaffen, das sich selbst als Schrittmacher in Deutschland versteht.
Das Ziel ist ehrgeizig: Mit dem NCT entsteht derzeit ein Zentrum für Krebs- kranke, das den Betroffenen den best- möglichen Standard von klinischer For- schung, Vorbeugung, Diagnostik, Be-
handlung und Nachsorge bieten soll. Fi- nanziert wird das Modell durch erheb- liche Beiträge der beteiligten Partner:
Das DKFZ stellt aus den Mitteln der Programm-orientierten Förderung der Helmholtz-Gemeinschaft bis 2007 insge- samt 12,6 Millionen Euro bereit. Das Universitätsklinikum und die Medizini- sche Fakultät werden bis zum Jahr 2007 für das NCT zehn Millionen Euro auf- wenden. Ein Teil der Kosten der Kran- kenversorgung wird durch Umstruktu- rierungen gedeckt. Darüber hinaus wird eine Partnerschaft mit den Kostenträ- gern für dieses neue Modell gesucht. Die Deutsche Krebshilfe wird ein Gebäude für das NCT erstellen, das den Trägern für einen Mietzins überlassen wird und bis Ende 2006 fertig gestellt sein soll.
Behandlung nach verbindlich akzeptierten Leitlinien
Das Herzstück des NCT wird die inter- disziplinäre Tumorambulanz – sie ist die zentrale Anlaufstelle für alle Tumorpati- enten. Diese Tumorambulanz ist Teil ei- ner neu gegründeten Abteilung für Kli- nische Onkologie unter der Leitung ei- nes C-4-Lehrstuhlinhabers. Hier sollen Patienten nach US-Vorbild so schnell und umfassend wie möglich nach ge- meinsam erstellten und verbindlich ak- zeptierten Leitlinien (Standard Opera- tion Procedures/SOPs) diagnostiziert und therapiert werden.
Für Patienten, die durch eine beson- dere Problematik in diesen SOPs nicht abgebildet sind, wird in einer interdis- ziplinären Tumorkonferenz eine Thera- pieempfehlung erarbeitet, die entwe- der von der zentralen Chemotherapie- Einheit umgesetzt wird oder von einer der kooperierenden Spezialabteilungen, wie zum Beispiel Chirurgie oder Radio- therapie. Beteiligte Kliniken haben spe- zielle Beratungszeiten in den Räum- lichkeiten des NCT.
Die Organisation der Patientenver- sorgung unterscheidet sich grundlegend von den gewohnten klinischen Abläu- fen und erfordert daher von allen Betei- ligten einen erheblichen zeitlichen Mehraufwand. Für jede Tumorgruppe wurden Kooperative Onkologische Gruppen (KOGs) gegründet, in denen Ärzte aller für das jeweilige Krank- T H E M E N D E R Z E I T
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Rasterelektronen- mikroskopische Aufnahme einer sterbenden Tumorzelle
Foto:Roche
heitsbild wichtigen Fachrichtungen und Wissenschaftler zusammenarbeiten. Die- se Gruppen knüpfen die Kontakte zu Patienten-Selbsthilfegruppen, nieder- gelassenen Fachkollegen und zuweisen- den Krankenhäusern. Sie erarbeiten und kontrollieren
>die Leitpfade der Patienten,
>die für alle behandelnden Ärzte verbindlichen Leitlinien für Diagno- stik, Therapie und Nachsorge (SOPs),
>die Vorgaben für die Durchfüh- rung klinischer Studien und
>die Aus- und Fortbildung auf dem jeweiligen Gebiet.
Die NCT-Studienzentrale wird den Mitarbeitern der beteiligten Fachabtei- lungen die Planung und Durchführung von klinischen Studien erleichtern. Ziel ist, eine möglichst hohe Zahl von Patien- ten in klinische Studien einzubinden, um eine Verbesserung von Diagnostik und/
oder Therapie zu erzielen und so die Pro- gnose der Patienten zu verbessern.
Angeschlossen sind außerdem unter anderem ein klinisches Krebsregister, ein zentrales digitales Archiv und eine Tumor- und Serumbank für Forschungs- fragen. Die Forschung wird eng mit dem DKFZ koordiniert, das einen wesentli- chen Anteil der Kosten trägt. Für die Er- füllung dieser translationalen Aufgaben werden zwei neue Programmschwer- punkte eingerichtet, die mit jeweils ei- nem W-3-Lehrstuhl besetzt werden:
>Experimentelle Diagnostik und Therapie, mit dem Ziel, Forschungser- gebnisse in neue Diagnose- und Thera- pieverfahren umzusetzen. Die beste- henden klinischen Kooperationseinhei- ten zwischen DKFZ und Universitäts- klinikum werden hier assoziiert.
>Präventive Onkologie mit dem Auf- trag, neue Strategien für Früherkennung und Prävention zu entwickeln und in kli- nischen Studien zu überprüfen.
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Volker Diehl1 Prof. Dr. med. Claus R. Bartram2 Prof. Dr. med. Peter Drings3 Prof. Dr. med. Eike Martin4 Gerd Nettekoven5
Dr. med. Julia Rautenstrauch6 Prof. Dr. med. Otmar D. Wiestler6
1Nationales Centrum für Tumorerkrankungen Heidelberg
2Medizinische Fakultät Heidelberg
3Thoraxklinik-Heidelberg
4Universitätsklinikum Heidelberg
5Deutsche Krebshilfe
6Deutsches Krebsforschungszentrum
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b Januar 2006 wird es in den Nie- derlanden keine Krankenkassen mehr geben. Vor einigen Wochen hat die rechts-liberale Regierung ein Gesetz durchgebracht, dass die voll- ständige Privatisierung des Versiche-rungssystems vorsieht. Für die 16 Mil- lionen Einwohner gilt dann eine allge- meine Versicherungspflicht für medizi- nische Grundleistungen bei freier Wahl eines Unternehmens.
Um eine Risikoselektion zu vermei- den, müssen die Versicherungen jeden Antragsteller aufnehmen, unabhängig von seinem Alter, Geschlecht oder Krankheitsrisiko. Auch müssen sowohl bereits bestehende Versicherungen als auch die neuen Gesellschaften gleicher- maßen den von der Regierung vorge- schriebenen Katalog an Grundleistun- gen anbieten.
Der Direktor für Gesetzgebung und Rechtsangelegenheiten im niederländi-
schen Gesundheitsministerium begrün- det die Reform: „Das neue System soll den Versicherungen mehr Handlungs- spielraum und Steuerungsmöglichkei- ten einräumen und die Eigenverant- wortung der Versicherten stärken.“
Außerdem will die Regierung unter Premier Jan Peter Balkenende mit der Abschaffung der gesetzlichen Kranken- kassen einen Schritt zur Entkopplung der Beiträge vom Faktor Arbeit vollzie- hen. Deutsche Gesundheitspolitiker werden daher vermutlich mit Interesse darauf schauen, inwieweit sich der neue Finanzierungsmix der niederländischen Bürgerversicherung bewährt.
Bislang fließen acht Prozent des Ein- kommens an die Krankenkassen (den Hauptanteil von 6,75 Prozent trägt der Arbeitgeber). Hinzu kommt eine jährli- che Prämie je Versicherten von 356 Eu- ro. Die neu berechnete Kopfprämie für Erwachsene hingegen liegt bei durch- schnittlich 1 100 Euro im Jahr. Die ein- zelnen Versicherungen dürfen die exak- te Höhe ihrer jeweiligen Prämien jedoch selbst bestimmen. Damit sowie über pri- vate Zusatzleistungen will der Gesetzge- ber den Wettbewerb ankurbeln.
Zudem müssen künftig alle selbststän- dig und angestellt Tätigen 6,25 Prozent ihres Einkommens für die Finanzierung der Bürgerversicherung aufwenden.
Derzeit gilt noch eine Einkommens- grenze von rund 29 500 Euro (Arbeit- nehmer) beziehungsweise knapp 21 000 Euro (Selbstständige) für die Gesetzli- che Krankenversicherung. Niederlän- der mit einem höheren Einkommen sind automatisch privat versichert.
Rund sechs Millionen Einwohner ver- fügen somit bereits über eine private Vollversicherung.
Diese Trennung fällt im Zuge der neuen allgemeinen Versicherungspflicht Gesundheitsminister Hans Hoogervorst
will langfristig die Kassenbeiträge vom Faktor Arbeit abkoppeln.
Foto:Niederländisches Außenministerium
