GEGEN SCHNUPFEN
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Entweder.
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(ohne Neomycin)
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abschwellend, sekretionsmindernd, antiallergisch.
Langanhaltend und schonend.
Oder.
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(mit Neomycin)
Sofort- und Dreifach-Wirkung~
abschwellend, sekretionsmindernd, antiallergisch.
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c.N. = cum Neomycinsulfat =
zusätzliche antibakterielle Aktivität.
Kontraindikationen: Vihrnl·ilmal Kontraindikationen:
;t~·n-Gt"! .. "''b"'.'tl\pra~. :'\'a...,·nfro[llt>n Thyreotoxikose, Phäochromozytom,
schwere Nierenfunktionsstörungen, Eng- winkelglaukom.
Zusammensetzu!}&_; Thyreotoxikose, Hochdruck krank-
usammensetzung~
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ethyl>-pyridin·maleat, 2,5 mg Phenyl- Tube zu 12 g DM 4,70;
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tethyl)-benzylalkohol, Excipientes. Sprühflasche zu I 0 ml DM 4,70;
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ur symptomatischen Behandlung bei hinitis; Rhinitis allergica und Heu- :hnupfen; Rhinitis vasomotoria;
egleitsinusitis.
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rats wegen des Antihistamins gelegent- lich zu leichten Ermüdungserscheinungen Rhinitis; Rhinitis allergica und Heu- ~~~~~:;r~-t ~~i~~~z~:;~~~-Aikoholge
schnupfen; Rhinitis vaSomotoria;
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Indikationen:
Rhinitis; Rhinitis purulenta; Rhinitis allergica und Heuschnupfen; Rhinitis vasomotoria: Begleitsinusitis.
Kontraindikationen:
Thyreotoxikose. Phäochromozytom.
schwere Nierenfunktionsstörungen, Eng- winkelglaukom.
Handelsformen und Preise:
l'iasen-Gel:
Tube zu 12 g DM 5.10;
Nasenspray:
SprUhflasche zu 10 ml DM 5.20;
~asentropfen:
Tropfnasche zu I 5 ml DM 5.20.
Amniozentesen werden vorgenommen in:
Ort Name Anschrift
Amberg Prof. Dr. Berg Städtisches Marienkrankenhaus Dr. Kunze Amberg, Brücknerstraße 11 Dr. Liebelt 8450 Amberg, Tel. 0 96 21/
4 24 55
Berlin Prof. Dr. Saling Arbeitsgruppe für perinatale Dr. Wagner Medizin der FU Berlin, Städti- Dr. Dudenhausen sches Krankenhaus Berlin-Neu-
kölln
Mariendorfer Weg 23-38 1000 Berlin 44
Tel. 0 30/62 50 21
Dr. Müller Städtische Frauenklinik Berlin- Neukölln
OA Dr. Opri Klinikum Steglitz der FU Berlin Frauenklinik und -poliklinik Hindenburgdamm 30 1000 Berlin 45 Tel. 0 30/7 98
Prof. Dr. Hoffbauer Klinikum Westend der FU Berlin Frauenklinik und -poliklinik Pulsstraße 4-14
1000 Berlin 19 Tel. 0 30/3 06 10 95 Bonn PD Dr. Hansmann Universitätsfrauenklinik
5300 Bonn-Venusberg Tel. 0 22 21/19 20 82 Düsseldorf Dr. Terinde Universitätsfrauenklinik
Moorenstraße 5 4000 Düsseldorf 1 Tel. 02 11/33 44 44 Erlangen Prof. Dr. Ober Universitätsfrauenklinik
OA Dr. Eberlein Universitätsstraße 21/23 8250 Erlangen
Tel. 0 91 31/8 51
Frankfurt Prof. Dr. Universitätsfrauenklinik Halberstadt Theodor-Stern-Kai Dr. Stein 6000 Frankfurt/M.
Tel. 06 11/6 30 11 Freiburg OA Dr. Mross
Dr. Siebers
Universitätsfrauenklinik Hugstetterstraße 55 7800 Freiburg
• Fortsetzung auf Seite 2561 Pränatale Diagnostik in der Bundesrepublik Deutschland
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Pränatale genetische Diagnostik
Volker Zahn,
Jan-Diether Murken, Hans-Peter Zach,
Sabine Stengel-Rutkowski Aus der II. Frauenklinik der Universität München (Direktor: Professor Dr. med.
Kurt Richter) und der
Genetischen Beratungsstelle der Kinder-Poliklinik
der Universität München (Leiter: Professor Dr. med.
Jan-Diether Murken)
In der Arbeit werden die derzeit in der Bundesrepublik Deutschland geltenden Indikationen zur Amnio- zentese und zur pränatalen geneti- schen Diagnostik dargestellt.
O Erhöhtes Alter der Mutter, über 38 Jahre. Das Risiko für eine Chro- mosomenaberration liegt zwischen 2 Prozent und 5 Prozent.
• Vergangene Geburt eines Kin .- des mit einer numerischen Chro- mosomenaberration: Das empiri- sche Wiederholungsrisiko für ein Kind mit einer Trisomie liegt bei 1 Prozent.
O Vorangegangenes Kind mit ei- ner strukturellen Chromosomen- aberration, bei dem einer der El- tern Träger einer balancierten Translokation ist. Das Risiko für eine Chromosomenaberration bei weiteren Kindern liegt im allgemei- nen über 10 Prozent.
O Vergangenes Kind mit einer ge- netisch bedingten Stoffwechselstö- rung, die pränatal diagnostizierbar ist (bis heute etwa 50). Formal ge- netisch sind die Eltern eines sol- chen Kindes beide heterozygot, das rechnerische Risiko für jedes
2560 Heft 41 vom 7. Oktober 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
• Fortsetzung von Seite 2560
Pränatale Diagnostik in der Bundesrepublik Deutschland Amniozentesen werden vorgenommen in:
Ort Name Anschrift
Zentrum für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Justus-Lie- big-Universität
Klinikstraße 28 6300 Gießen Tel. 06 41/70 21 Gießen PD Dr. Rauskolb
Dr. Gorges
Göttingen Prof. Dr. Haller Universitätsfrauenklinik OA Dr. Hähn Humboldtallee 3
3400 Göttingen Tel. 05 52/3 90 Hamburg Prof. Dr.
Schultze-Mosgau Prof. Dr. E. J. Hick!
Universitätsfrauenklinik Martinistraße 52 2000 Hamburg 20
I. Geburtsh.-Gyn.-Klinik und Heb- ammenlehranstalt, Frauenklinik Finkenau
Finkenau 35 2000 Hamburg 76 Tel. 0 40/2 28 92 52
Hannover Prof. Dr. J. Schneider Frauenklinik der Medizinischen Hochschule Hannover, Oststadt- Krankenhaus
Pasteurallee 5 3000 Hannover
Heidelberg PD Dr. Haller Universitätsfrauenklinik Voßstraße 9
6900 Heidelberg Tel. 0 62 21/53 22 02 Kiel Prof. Dr. Semm Universitätsfrauenklinik
Dr. Anger Hegewischstraße 4 Dr. Plattner 2300 Kiel
Tel. 04 31/59 71
Köln Prof. Dr. Bolte Universitätsfrauenklinik Dr. Schlensker Kerpener Straße 34 Dr. Zippel 5000 Köln 41
Tel. 02 21/4 78 49 40 Marburg Prof. Dr. R. Buchholz Universitätsfrauenklinik
Pilgrimstein 3 3550 Marburg Tel. 0 64 21/28 44 00
•
Fortsetzung auf Seite 2562Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Pränatale genetische Diagnostik
weitere Kind beträgt entsprechend der Mendelschen Regel 25 Pro- zent.
O Vorangegangene Geburt eines Kindes mit offenem Neuralrohrde- fekt: Anenzephalus, Spina bifida aperta. Das Wiederholungsrisiko nach einem erkrankten Kind liegt bei 5 Prozent, nach zwei erkrank- ten Kindern bei 10 bis 15 Prozent.
O Die Mutter ist Konduktorin für eine schwere X-chromosomale re- zessiv vererbte Krankheit, zum Bei- spiel Lowe-Syndrom, Muskeldys- trophie, Duchenne, Hämophilie A oder B. Jeder Knabe einer solchen
Mutter hat ein Erkrankungsrisiko von 50 Prozent. Keine dieser Krankheiten kann bisher pränatal diagnostiziert werden, so daß zur Einschränkung des genetischen Ri- sikos bisher nur die pränatale Ge- schlechtsbestimmung bleibt.
Da die pränatale genetische Dia- gnostik aufwendig und nicht ganz frei von Risiken ist, kann eine Un- tersuchung nur beim Vorliegen ei- ner dieser Indikationen erfolgen.
Die Amniozentese wird am günstig- sten in der 16. Schwangerschafts- woche vorgenommen.
Die beigefügte Aufstellung „Präna- tale Diagnostik in der Bundesrepu- blik Deutschland ist dem 5. Infor- mationsblatt über die Dokumenta- tion der Untersuchung im Rahmen des Schwerpunktprogramms „Prä- natale Diagnostik genetisch be- dingter Defekte" der Deutschen Forschungsgemeinschaft entnom- men.
Eigenes Patientengut
In den letzten eineinhalb Jahren führten wir 72 Amniozentesen durch. Tabelle 1 zeigt die Indikatio- nen zur Amniozentese. Es seien fünf Befunde gesondert beschrie- ben: Bei den pränatal diagnosti- zierten Stoffwechselerkrankungen handelt es sich einmal um eine Störung im Sphingolipidstoffwech- sel, die GM2-Gangliosidose 2, bei der die Hexosaminidase A und B
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 41 vom 7. Oktober 1976 2561
Fortsetzung von Seite 2561
Pränatale Diagnostik in der Bundesrepublik Deutschland Amniozentesen werden vorgenommen in:
Ort Name Anschrift
Mannheim Prof. Dr. H. Weidinger Frauenklinik, Klinikum Mann- heim der Universität Heidelberg 6800 Mannheim
Tel. 06 21/3 83-1
München Prof. Dr. K. Richter II. Universitätsfrauenklinik Dr. V. Zahn Lindwurmstraße 2a Dr. Zach 8000 München 2
Tel. 0 89/5 16 01
Dr. Brusis I. Universitätsfrauenklinik Dr. Lochmüller Maistraße 11
Dr. Nitsch 8000 München 2 Tel. 0 89/5 39 71
Dr. Ziemann Pasinger Kreiskrankenhaus 8000 München
Münster OA Dr. Quakernack Universitätsfrauenklinik Dr. Schubert Westring 11
Dr. Dame 4400 Münster Tel. 02 51/49 83 48 Rosenheim Dr. Kneer Städtisches Krankenhaus
8300 Rosenheim Tübingen Prof. Dr. Universitätsfrauenklinik
H. A. Hirsch 7400 Tübingen Tel. 0 71 22/29 26 81 Ulm Prof. Dr. Knörr Universitätsfrauenklinik
OA Dr. Jonatha Prittwitzstraße 43 Dr. Tettenborn 7900 Ulm
Tel. 07 31/6 12 31
Wiesbaden Prof. Dr. P. Berle Kliniken der Landeshauptstadt Frauenklinik
ldsteiner Straße 111 6200 Wiesbaden 1 Tel. 0 61 21/5 46 11 Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
Pränatale genetische Diagnostik
fehlen (1). Diese Erkrankung ist durch eine neurale Gangliosidspei- cherung charakterisiert. Sie wird autosomal rezessiv vererbt und führt bereits im Kindesalter unter
den Zeichen eines progredienten psychomotorischen Abbaus zum Tod. Es war die zweite pränatal ge- stellte Diagnose dieser Erkrankung in der Weltliteratur.
Im zweiten Fall lag eine metachro- matische Leukodystrophie vor, eine Erkrankung bei der durch ei- nen Mangel an Arylsulfatase A Stö- rungen im Sulfatid-Metabolismus verursacht werden (2). Auch diese Erkrankung wird autosomal-rezes- siv vererbt. Die Sulfatidablagerung in Gehirn, peripheren Nerven und Organen führt unter dem Symptom zahlreicher Nervenausfälle zumeist noch im Kindesalter zum Tod.
In einem dritten Fall wurde bei ei- ner 38jährigen Erstgebärenden die Diagnose eines YY-Syndroms ge- stellt. Diese Chromosomenstörung kommt durch eine wahrscheinlich altersunabhängige Fehlverteilung der Y-Chromosomen des Vaters während der Samenreifung zustan- de. Das Krankheitsbild ist durch Hochwuchs, Hypogonadismus und Verhaltensstörungen, häufig Krimi- nalität und herabgesetzte Intelli- genz gekennzeichnet.
Im vierten Fall leidet der erste Sohn einer griechischen Familie an einem Lowe Syndrom. Diese Krank- heit ist charakterisiert durch schwere Muskelhypotonie, Arefle- xie, Glaukom, gelegentlich Kata- rakt, Hyperaminoazidurie und men- tale Retardation. Die Krankheit wird X-chromosomal rezessiv ver- erbt. Die männlichen Feten sind zu 50 Prozent krank. Bei der vorlie- genden Schwangerschaft wurde durch eine Amniozentese in der 16.
Schwangerschaftswoche ein männ- licher Fet diagnostiziert. Dieses Ri- siko erscheint bei dieser Familie nicht tragbar, da sie schon ein krankes Kind hat (3).
Alle vier eugenischen Schwanger- schaftsabbrüche wurden durch in- traamniale Applikation von Prosta- glandin F 2 alpha vorgenommen.
In einem weiteren Fall konnte ein Stoffwechseldefekt ausgeschlossen werden. Es handelte sich um eine 26jährige Zweitpara, Viertgravida.
Ein Kind hat eine Galaktosämie, ein zweites Kind ist gesund. Die El- tern sind heterozygot, wegen gro- ßer Schwierigkeiten bei der Erzie- hung der beiden Kinder wünschten 2562 Heft 41 vom 7. Oktober 1976 DEUTSCHES .ÄRZTEBLATT
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Tabelle 1: Indikationen zur Amniozentese
Zahl der normale abnorme Inter- Fälle Fälle Befunde ruptio
Mütterliches 19 19
Alter ab 40 Jahren
Mütterliches 13 12
Alter 35-40 Jahre
vorausgegangene Geburt 21 21 mit Trisomie 21
Mongolismus in 7 4 3 3
der weiteren Familie
Varia 12 12
Tabelle 2: Komplikationen der Amniozentese
Komplikationen Anzahl
Leichte uterine Blutungen im
Anschluß an die Amniozentese 1
Fruchtwasserabgang im Anschluß
an die Amniozentese 3
Intrauteriner Fruchttod 2
Tabelle 3: Beschaffenheit des Fruchtwassers einschließlich Wiederholungspunktionen
Blutiges Fruchtwasser
zu Beginn der Punktion 4
Leicht blutiges Fruchtwasser 1
— blutiges Fruchtwasser 3
Klares Fruchtwasser 64
Tabelle 4: Versager bei der Amniozentese
Wiederholungspunktion aus
technischen Gründen 4
Wiederholungspunktion aus
nicht gewachsener Kultur 11
Wiederholungspunktion aus nicht
gewachsener Kultur abgelehnt 1
Pränatale genetische Diagnostik
die Eltern den Ausschluß einer Galaktosämie bei der jetzigen Schwangerschaft. — Das Ergeb- nis der Enzymuntersuchungen aus kultivierten Fruchtwasserzellen spricht gegen eine Galaktosämie.
Der Familie wurde daraufhin zur Austragung der Schwangerschaft geraten. Es erfolgte die Geburt ei- nes gesunden Kindes.
In der Tabelle 2 sind die Komplika- tionen der Amniozentese aufge- zeigt. Einmal sahen wir eine leichte uterine Blutung im Anschluß an die Amniozentese. Die betreffende Frau hatte aber bereits während der Gravidität eine leichte Abortus-im- mi ne ns-B I utu n g.
Der weitere Verlauf der Schwan- gerschaft war ohne Komplikatio- nen. Dreimal sahen wir im An- schluß an die Amniozentese Fruchtwasserabgang. Alle drei Frauen wurden von gesunden Kin- dern entbunden. Den zweimaligen intrauterinen Fruchttod im Anschluß an eine Amniozentese führen wir auf die anfänglichen Schwierigkei- ten mit der Punktion unter Ultra- schallsicht zurück. Ein Fet wurde an der Leistenbeuge verletzt.
In der Tabelle 3 ist die Beschaffen- heit des Fruchtwassers beschrie- ben. Viermal sahen wir blutiges Fruchtwasser zu Beginn der Punk- tion, einmal leicht blutiges Frucht- wasser, dreimal blutiges Frucht- wasser, und 64mal war das Frucht- wasser ohne Blutbeimenbung.
Tabelle 4 zeigt die Versager bei der Amniozentese. Viermal war eine Wiederholungspunktion aus technischen Gründen notwendig.
Elfmal mußte die Amniozentese wiederholt werden, da die Zellkul- tur nicht angegangen war. Eine Frau lehnte die Wiederholungs- punktion ab.
Wir danken der Deutschen For- schungsgemeinschaft für die Un- terstützung im Rahmen des Schwerpunktprogrammes Pränata- le Diagnostik genetischer Defekte (AZ Mü 258/9).
Literatur
(1) Harzer, K., Stengel-Rutkowski, S., Gley, E.-D., Albert, A., Murken, J.-D., Zahn, V., Henkel, K. P.: Pränatale Diagnose der GM,-Gangliosidose Typ 2, Dtsch. med.
Wschr. 100 (1975) 106-108 — (2) Harzer, K., Zahn, V., Stengel-Rutkowski, S., Gley E.-D.: Pränatale Diagnostik der metachro- matischen Leukodystrophie, Dtsch. med.
Wschr. 100 (1975): 951-953 — (3) Schaub et al.: Persönliche Mitteilungen. Universi- tätskinderklinik München
Anschriften der Verfasser:
Dr. med. Volker Zahn Dr. med. Hans-Peter Zach Lindwurmstraße 2 a 8000 München 2 Professor Dr. med.
Jan-Diether Murken
Dr. med. Sabine Stengel-Rutkowski Pettenkoferstraße 8 a
8000 München 2
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 41 vom 7. Oktober 1976 2563
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin FÜR SIE GELESEN
Protektive Wirkung von Cephalotin auf die Gentamycin-induzierte Nephrotoxizität am Versuchstier
Cephalotin und Gentamycin wer- den häufig gemeinsam verabreicht.
In letzter Zeit wurden verschiedent- lich Fälle von Nierenschädigung nach dieser Kombinationstherapie beschrieben. Dies führte zu der Vermutung, daß die Nephrotoxizität bei gleichzeitiger Gabe von Cepha- lotin und Gentamycin höher ist als bei alleiniger Gabe eines der bei- den Pharmaka. Cephalotin selbst verursacht nur selten eine Nieren- schädigung. Die Nephrotoxizität von Gentamycin ist dosisabhängig:
sie soll bei 2 bis 5 Prozent der Pa- tienten mit Gentamycin-Therapie auftreten.
Die tatsächliche Gefahr einer Nie- renschädigung durch Cephalotin, Gentamycin oder die Kombination der beiden ist schwer zu ermitteln, da bei Patienten oft eine Vielzahl von Variablen vorliegt: zum Bei- spiel unterschiedliche Grundkrank- heiten und zusätzliche Therapie mit anderen Pharmaka.
Klinische Mitteilungen über die Verstärkung der nephrotoxischen (tubulotoxischen) Wirkung des Gentamycins durch gleichzeitige Verabreichung von Cephalotin las- sen sich nierenphysiologisch we- gen der differenten renalen Aus- scheidungsmechanismen der bei- den Antibiotika nicht erklären: das klinisch relativ hoch dosierte Ce- phalotin wird aktiv tubulär sezer- niert und das niedrig dosierte Gen- tamycin wird überwiegend glome- rulär filtriert.
Da, wie erwähnt, einheitliche Ver- suchsbedingungen klinisch kaum zu erzielen sind, untersuchten Del- linger und Mitarbeiter die Nephro- toxizität von Cephalotin und Genta- mycin allein und in Kombination am Tiermodell (Ratte).
Die Tiere wurden am zehnten Tag nach täglichen Injektionen von ent- weder Cephalotin oder Gentamycin
oder gleichzeitiger Applikation von verschiedenen Kombinationen die- ser beiden Antibiotika in den Do- sisbereichen von 200 bis 800 mg Cephalotin pro kg/Tag und 6 bis 50 mg Gentamycin pro kg/Tag getötet.
Die Nieren wurden histologisch un- tersucht. Es ergab sich eindeutig eine dosisabhängige Schädigung der proximalen Tubuluszellen durch Gentamycin. Wurde gleich- zeitig Cephalotin verabreicht, war die Schädigung der proximalen Tu- buluszellen statistisch signifikant geringer (p < 0,01). Während die Serumspiegel von Gentamycin durch die gleichzeitige Cephalotin- Gabe nur gering beeinflußt wurden, ergab sich eine signifikante Ver- minderung der bekannten Genta- mycin-Akkumulation in der Nieren- rinde der Versuchstiere, wenn gleichzeitig Cephalotin verabreicht wurde.
Wurden die beiden Antibiotika in einem Abstand von mehr als sechs Stunden täglich verabreicht, so blieb die Hemmung des nephroto- xischen Effektes des Gentamycins durch das Cephalotin aus. Mögli- cherweise besitzt die Präsenz des Cephalotins (Anion) im proximalen Nephronbereich eine protektive Wirkung für die proximalen Tubu- luszellen gegenüber dem Gentamy- cin. Diese Hypothese konnte durch die Gabe von Natriumsulfat anstel- le von Cephalotin geprüft werden.
Natriumsulfat wurde in einer Men- ge verabreicht, in der das Anion äquiosmolar zu Cephalotin vorlag.
Die Gabe von Sulfat schützte ge- gen die Gentamycin-Nephrotoxizi- tät in dem gleichen Ausmaß, wie dies bei Cephalotin beobachtet wurde.
Die Ratte gilt als geeignetes Ver- suchstier für das Studium der mög- lichen Nephrotoxizität verschiede- ner Pharmaka, einschließlich der Cephalosporine und der Aminogly- koside. Zahlreiche Kombinationen
mit anderen Pharmaka wurden von verschiedenen Autoren untersucht.
Von einer anderen Arbeitsgruppe, die die gleichzeitige Gabe von Gentamycin und Cephalosporinen an der Ratte testete, wurde festge- stellt, daß der Nierenschaden in den einzelnen Gruppen nie schwe- rer ausfiel als bei der alleinigen Gabe von Gentamycin. Ein Schutz- effekt der Cephalosporine wurde von dieser Arbeitsgruppe jedoch nicht erwähnt.
Ob die an der Ratte beobachtete Schutzwirkung von Cephalotin auf die Gentamycin-induzierte Nephro- toxizität auch für den Menschen angenommen werden kann, bleibt offen. Es handelte sich um gesun- de Versuchstiere, während die Substanzen nur bei Patienten, oft mit Nierenerkrankungen, einge- setzt werden. In jedem Fall ist eine Potenzierung des nephrotoxischen Gentamycin-Effektes durch Cepha- lotin nach diesen Untersuchungen nicht anzunehmen. H. Schmidt-Gayk
Dellinger, P., Murphy, T., Pinn, V., Barza, M. und Weinstein, L.: Originaltitel: Protecti- ve Effect of Cephalotin Against Gentami- cin-induced Nephrotoxicity in Rats. Antimi- crobial Agents and Chemotherapy, Vol. 9 (1976) 172-178. Departments of Medicine and Pathology, Tufts-New England Medical Center, Boston, Massachusetts, USA
Berichtigung
Ammoniakspiegel:
Senkung durch Laktulose
Im Referat „Ammoniakspiegel:
Senkung durch Laktulose", veröf- fentlicht in Heft 27/1976, Seite 1813, muß es in erweiterter Form richtig heißen: ... Laktulose liegt jetzt in Pulverform rein kristalliert vor und läßt sich wie Zucker in Geträn- ken etc. gut auflösen. Nach den Beobachtungen von Privatdozent Dr. H. Lindner (DRK-Krankenhaus Hamburg) ist diese Darreichungs- form ganz besonders verträglich.
Wenn Laktulose toleriert wird, hat man ein wirksames, leberfreund- liches Präparat zur Hand, das auch bei chronisch-aggressiver He- patitis indiziert ist. WP
2564 Heft 41 vom 7. Oktober 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Adipositas bei Kindern
1. Mitteilung: Ätiologie, Diagnose und Häufigkeit
Reinhard Maaser
Universitäts-Kinderklinik, Münster
(Direktor: Professor Dr. Klaus-Ditmar Bachmann)
Adipositas ist die häufigste Er- nährungsstörung im Kindesalter.
Sie bezeichnet ein durch vermehr- te Fettgewebsanlagerung charakte- risiertes Krankheitsbild. Bei 80 Pro- zent aller erkrankten Kinder setzt sich die Adipositas bis ins Erwach- senenalter fort. Ihr Einfluß auf die verschiedenen Krankheitsbilder ist unbestritten (Darstellung 1). Die er- wartete Sterblichkeit schlanker Personen (
=
100 Prozent) wird durch die aktuelle Sterblichkeit adipöser Personen beim Diabetes mellitus mehr als dreimal, bei Nie- ren-, Leber- und Gallenerkrankun- gen mehr als zweimal übertroffen.Ätiologie:
Genetische Faktoren
ln 70 Prozent der Familien adipö- ser Kinder ist zumindest ein Eitern- teil adipös, nur neun Prozent der Kinder schlanker Eitern sind zu dick. Eine Untersuchung von Adop- tivkindern zeigt eine größere Über- einstimmung der Gewichtsentwick- lung mit den natürlichen Eitern als mit den Adoptiveltern. Eine Adipo- sitaserblichkeit ist damit nicht be- wiesen. Ein monogener Erbgang ist vielmehr auszuschließen. Möglich wäre ein multifaktorielles Gesche- hen aus einem Zusammenwirken von Bewegungsmuster, Fettzellen!-
wicklung, Appetit, Wärmeproduk- tion und ähnlichem. Die Art dieses Zusammenwirkens bleibt zur Zeit unbekannt.
Morphologie des Fettgewebes
Bestimmungen von Quantität und zellulärer Zusammensetzung des Fettgewebes haben zur Einteilung der Adipositas in zwei Hauptfor- men geführt:
..,.. Die hypertrophe Form ist cha- rakterisiert durch eine Zunahme der Fettzellgröße ohne Vermehrung der FettzellzahL Sie beginnt meist im Erwachsenenalter.
..,.. Die hyperplastische Form be- ginnt bereits im frühen Kindesalter.
Neben einer Zunahme der Fettzell- größe kommt es auch zu einer Ver- mehrung der FettzellzahL
Je früher die Adipositas beginnt, desto eher ist mit einer Hyperpla- sie des Fettgewebes zu rechnen.
Die Fähigkeit zur Fettzellvermeh- rung bei kalorischem Überangebot läßt im Verlauf der Kindheit nach. Gewichtsabnahme vermindert die Fettzellgröße, aber nicht die Fett- zellzah/.
Die hyperplastische Form läßt da- mit eine ungünstige Prognose er- warten. Sie wäre eine Erklärung für die eingangs erwähnte Therapiere- sistenz kindlicher Adipositaser-
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Morphologische, endokrine- logische und biochemische Untersuchungen haben neue Erkenntnisse über den Zu- sammenhang zwischen Er- krankungsbeginn einer Adi- positas, Prognose und den Einfluß auf andere Krankhei- ten vermittelt. Es gibt aber keinen "guten Futterverwer- ter". Nahezu ausschließliche Erkrankungsursache ist eine gestörte Energiebilanz, die ätiologischen Einflüsse sind vielfältig. Zur Beurteilung des Schweregrades der Erkran- kung ist neben der Körperge- wichtsbestimmung die Mes- sung der Fettgewebsdicke wünschenswert.
krankungen. Zweifel an der Metho- dik lassen aber ein endgültiges Ur- teil noch nicht zu.
Biochemische und endokrinologische Veränderungen
An isolierten Fettzellen ist mit zu- nehmender Fettzellgröße eine Stei- gerung der Lipolyse meßbar (4).
Bei der Adipositas sind Fettspal- tung und Freisetzung von Glycerin und Fettsäuren aus dem Fettgewe- be gesteigert. Die Plasmakonzen- trationen der freien Fettsäuren und des Glycerins sind mäßig bis deut- lich erhöht. ln der Muskulatur hem- men erhöhte Konzentrationen frei- er Fettsäuren die Glukoseaufnah- me und führen zum Blutzuckeran- stieg. Das antilipolytisch wirksame Insulin ist bei Adipösen häufig er- höht (Hyperinsulinismus). Dennoch ist die Lipolyse weniger gehemmt als bei nicht adipösen Personen.
Diese Tatsache führte zur Annah- me einer Insulinresistenz des Fett- gewebes. Die Lipogenese unter- liegt dieser Hemmung nicht. Bei vermehrtem Anfall von Glukose und Triglyceriden (kalorisches Überangebot) ist sie erhöht und führt zum vermehrten Fettansatz. C>
DEUTSCHES ARZTEBLATI Heft 41 vom 7. Oktober 1976 2565
Darstellung 1: Todesursachen adipöser Männer und Frauen (nach: Metropo- litan Life lnsurance Company)
Krankheiten Todeshäufigkeit in 0/0
der Norm (Norm = 100 °/o)
Herzerkrankungen 177
Hirnblutungen 161
Chronische Nephritis 186
Diabetes 378
Leber- und Gallenkrankheiten 190
Leberzirrhose 198
Appendizitis 195
Tuberkulose 28
Magen-Ca. 86
Suizide 76
Darstellung 2: Vergleich der täglichen Kalorienaufnahme adipöser und schlanker Kinder
Alter (in Jahren) 4-6
kcal-Bedarf
(nach DGE und RDA) 1300 kcal-Aufnahme
adipöser Kinder 1280
7-9 10-13
1700 2100
1960 2100 kcal-Aufnahme
schlanker Kinder 1610 1860 2140
Darstellung 3: Die soziale Verteilung adipöser Kinder im Vergleich mit dem Gesamtkollektiv (n = 3000)
Soziale Verteilung in 9c Soziale Gliederung Gesamt- Überernährte
nach Berufen kollektiv Kinder
Heimkinder, Kinder ohne Eltern 10°/o 8°/o
ungelernter Arbeiter 2°/o 2°/o
gelernter oder angelernter Arbeiter
oder kleiner Angestellter 56°/o 58°/o mittlerer Beamter oder vergleich-
barer Angestellter, selbständiger Kaufmann, Handwerker oder Land-
wirt 18°/o 20°/o
höherer Beamter oder vergleichba- rer Angestellter, Akademiker, Fa-
brikant 13°/o 12°/o Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin Adipositas bei Kindern
Eine Vielzahl adipöser Kinder zeigt eine von der Norm abweichende Glukosetoleranz. Ausfall der Glu- kosetoleranz und Ausmaß des Übergewichtes stehen in direktem Zusammenhang.
Alle genannten metabolischen Ver- änderungen sind durch Gewichts- abnahme reversibel und damit Adi- positasfolge und nicht Adipositas- ursache.
Körperliche Aktivität
Eine vergleichende Analyse der Nahrungsaufnahme adipöser und schlanker Personen zeige keine Unterschiede in der Energieauf- nahme (Darstellung 2). Da zur Zeit keine überzeugende Untersuchung vorliegt, die erlauben würde, Stoff- wechselveränderungen anzuneh- men, die den Verbrauch aufgenom- mener Nahrungsmittel wirtschaftli- cher machen („gute Futterverwer- ter"), scheint die Bewegungsarmut bei der Mehrzahl adipöser Kinder eine überragende Rolle zu spielen.
Die wenigen bisher durchgeführten Untersuchungen unterstützen diese Vermutung.
Soziale Einflüsse
Die bei Erwachsenen wiederholt beschriebene Adi positashäufig keit in den unteren sozialen Schichten konnte von uns bei Kindern nicht bestätigt werden (Abbildung 3). Die soziale Gliederung nach der beruf- lichen Stellung des Vaters oder der Eltern zeigt keine Unterschiede zwischen Gesamtkollektiv und der Gruppe überernährter Kinder.
Psychologische Faktoren
Die psychodynamisch orientierte Psychotherapie der Adipositas sieht im Mittelpunkt ein Reifungs- defizit, das als Folge einer gestör- ten Persönlichkeitsentwicklung bei adipösen Kindern angenommen wird. Ausschlaggebende Bedeu- tung wird der Mutter-Kind-Bezie- hung beigemessen. Eine reichliche 2566 Heft 41 vom 7. Oktober 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Monate 10
74 73 72 71 70 69 68 67 66 65 64 63 62 61 60 59 58 57 56 55 54 53 52 SO
Somatogramm - Jungen Somatogramm - Mädchen
Norm- kg + 20%
bereich Datum Jahre
, (cm) kg
174 62,7
173 62,3
172 61,3
171 60,4
170 59,5
169 5 8 , ,
168 58,0
167 57.0
166 56,6
165 56.0
164
163 12 54,5 11
162 14 53,5 11
161 160 159
48,9 47,9 46,9 45,9 44,8 43,8 42,7 42.1 41.2 40,0 39,3 38.5 37,4 36,9 36,2 35,4 34,5 33,6 33,0 32,4 31,6
31,1 6
29 8 29,0 28,6 28,0 27,4 27,1 26.4 25.7 25,3 24,8 24,3 123
122 121 120 119 118 117 116 115 114 113 112 111 110 109 108 107 106 105 104 103 102 101 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 89 88 87 86 85 84 83 82 81 80 79 78 77 76 75 2
146 145 144 143 142 141
129 128 127 126 125 124 140 139 138 137 136 135 134 133 132 131 130 158 157 156 155 154
13 13 14
6
12
10 23,6 23,0 22,6 22.2 21,7 21,3 20,8 20,5 20,0 19,6 19,3 18,9 18.6 18,5 18,1 17,8 17,4 17,1 16,8 16,6 16,3 15,9 15,6 15,4 15.1 14,9 14,7 14,4 14,2 14,0 13,7 13,5 13,2 13,0 12,8 12,7 12 4
3 3 4
12,2 12,0 11,8 11,7 11,5 11,3 11,1 10,8 10,6 10,4 10,2 9,9 9,6 9,3 9,1 8,7 8,4 8,2 8.0 7,7 7,5 7,2 6,9 6,7 6,4 6,0 5,7 5,5 5,2 5,0 4,7 4,5 4,2 4.0 3,7 3.5 3,3
2 (cm)
180 179 178 177 176 175
12 174
173 172 16 171
16
14
16 170 169 168 167 166 165 164 163 162 161 160 159 158 157 156 155 154 153 152
68,3 66.6 66,0 65.2 65,0 64,0 62,6 62,6 61,2 60,1 58,8 58,3 57,2 55.9 54,5 52,7 51,9 51,0 50,2 46,3 48,5 47,3 46,6 45,7 45,0 44,2 43,9 42,7 41,8 151
150 149 148 147 146
14 145 144 143 142 141 140 139 138 137 136
14
135 134 133 132 131
6 40,8 40,0 39.2 38,3 37,7 36,9 36,2 35,4 34,8 34,1 33.3 32,5 32.0 31,2 30,6 30.0 29,5 28,9 28,5 28,0 27 9 13
130 129 128 127 126 125
13 26,8 26,3 25,8 25,3 24,9 24.2 124
123 122 121 120 119 118 117 116 115 114 113 112
23.8 23,4 23,0 22.6 22.2 21,7 21,4 21,0 20,7 20,2 19,9 19,6 19,3 12 12
Monate 10
Darstellung 4: Somatogramme für Jungen und Mädchen (2) (Druck: Deut- scher Ärzte-Verlag) > + 10% - beginnendes Übergewicht
> + 20°/o = Adipositas
15 153 152 151 150 149 145 147
10 52,2 50,9 50,1
Datum Jahre Norm-
bereich
205
111 110 109 108 107 106 105 104 103 102 101 100 99 98 07 96 95 94 93 92 91 90 89
84 82 81 80 79 78 77 76 75 74 73 72 71 70 69 68 67 66 65 64 63 62 61 00 59 58 57 56 55 54 53 52 50
19,0 18,6 18,2 16 . 0 17,6 17,3 17,0 16,7 16,4 16.2 15,8 15,6 15,3 15,0 14,8 14,5 14,3 14,0 13,8 13,6 13,4 13,2 13,0 12,8 12,7 12,4 12.2 12,0 11,9 11,6 11,4 11,2 11,0 10,8 10.5 10,3 10,1 9,0 9,5 9,2 8,9 8,5 8.2 7,9 7,7 7,4 7,1 6,8 6,5 6,2 5,9 5.6 5,3 5,1 4,8 4,6 4,3 4,1 3,9 3,6 3,4 3,0
3
2 10
8
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Adipositas bei Kindern
Nahrungszufuhr wird vom Kind als
„Liebesausgleich" aufgegriffen und führt letztlich zur suchthaft gestei- gerten Nahrungsaufnahme.
Im sogenannten „Kummerspeck"
sieht man die Reaktion auf ein schädigendes äußeres Ereignis.
Versagen, Unbefriedigtsein oder zwischenmenschliche Leere wer- den durch Essen ausgeglichen. Er- satzbefriedigung wird dabei direkt im oralen Genuß gefunden.
In neueren Untersuchungen setzt sich zunehmend eine lerntheoreti- sche und verhaltenspsychologi- sche Betrachtungsweise durch (3):
Adipositas entsteht als Folge von Störungen des erlernten bezie- hungsweise anerzogenen Appetit- verhaltens. Familiensitten besti m- men Menge, Zusammensetzung und Einnahmezeitpunkt der tägli- chen Nahrung. Hunger und Appetit werden auf bestimmte Tageszeiten trainiert. Der Stellenwert der tägli- chen Nahrungsaufnahme ist Aus- druck familiärer Gewohnheiten. Je nach Art des Erziehungsstils ge- winnt der leere Teller an Bedeu- tung, gilt ein dickes Kind als ge- sundes Kind. Folge ist eine er- zwungene Nahrungsaufnahme. Der Lernprozeß beginnt - negativ ver- stärkt durch Strafen - und überla- gert die physiologischen Bedürfnis- se.
Neurogene Ursachen
Läsionen der Hypothalamusregion führen in Tierversuchen zur Adipo- sitas. Als Korrelat findet sich beim Kind eine als Dystrophia adiposoge-
nitalis (Morbus Fröhlich) bekannte dienzephale Destruktion meist tumoröser Genese (siehe unten).
Auch als Folge einer tuberkulösen Meningitis wurde eine exzessive Gewichtszunahme beschrieben.
Diagnose
Zur Beurteilung des Ernährungszu- standes begnügt sich die deutsche Medizin überwiegend mit der Fest- stellung des Körpergewichtes. Kör-
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 41 vom 7. Oktober 1976 2567
Abbildung:
Messung der Fettgewebs- dicke mit dem Caliper (hier:
Messung der Trizepshaut- fettfalte) (1)
Darstellung 5: Normwerte der Hautfettfaltensumme (Trizeps-, Subskapular- und Suprailiakalhautfettfalte)
> 75-Perzentile = beginnende Überernährung
> 97-Perzentile = Adipositas
Jungen Mädchen
Perzentile Alter Perzentile
97 75 50 25 03
44,6 28,2 25,6 22,8 18,6 35,2 25,4 22,9 20,2 16,4 33,8 24,1 21,5 19,1 15,3 34,2 24,0 21,1 18,8 14,5 33,8 21,0 18,0 16,1 12,8 41,0 21,4 18,1 15,6 12,6 63,3 24,2 19,2 16,4 13,1 63,7 26,2 19,9 16,7 12,7 64,2 25,9 19,2 15,7 11,8 66,7 30,0 21,6 17,6 13,0 68,0 32,0 22,9 19,2 14,6 68,8 33,0 23,5 20,0 15,6 69,4 33,4 23,9 20,2 16,1
97 75 50 25 03
38,5 29,1 25,1 20,6 15,9 37,6 27,2 24,7 18,7 14,8 39,9 28,8 25,6 22,0 16,9 40,2 28,0 24,9 21,6 16,6 38,2 25,5 21,7 18,5 14,3 36,9 24,1 20,1 17,1 12,8 43,0 26,7 22,0 18,5 13,3 52,6 29,9 25,3 20,0 14,7 58,2 32,8 26,0 21,5 16,0 62,5 35,7 27,3 22,6 17,0 66,4 38,4 28,4 23,6 17,9 69,9 41,0 29,5 24,5 18,7 72,5 43,4 30,5 25,4 19,3 2 J.
3J.
4J.
5 J.
6 J.
7 J.
8 J.
9 J.
10J.
11 J.
12 J.
13 J.
14J.
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Adipositas bei Kindern
pergewicht, Körperlänge und das Alter des untersuchten Kindes wer- den in ein Somatogramm eingetra- gen (Darstellung 4). Das Körperge- wicht wird mit der Körperlänge (nicht mit dem Alter) in Beziehung gesetzt. Überschreitet das aktuelle Gewicht die Längennorm um mehr als 20 Prozent, so ist eine Adiposi- tas wahrscheinlich.
Bei der Anwendung von Längen- und Gewichtstabellen muß man sich allerdings vergegenwärtigen, daß Übergewicht nicht Adipositas bedeuten muß. Ein gewisses Über- gewicht kann zum Beispiel durch eine starke Skelettentwicklung oder durch eine ausgeprägte Mus- kulatur zustande kommen. Gerade bei Kindern führen wachstumsbe- dingte Veränderungen der Körper- zusammensetzung dazu, daß zwi- schen Gewichtsveränderungen und Veränderungen der subkutanen Fettgewebsdicke nur geringe Be- ziehungen bestehen. Übergewicht ist ein Gewicht, das über einem Durchschnitt liegt, Adipositas dage-
2568 Heft 41 vom 7. Oktober 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Darstellung 6: Diagnostische Trennung primärer und sekundärer Adipositasformen
Adipositas- diagnostik in der Praxis
Weitere Diagnostik notwendig
Primäre Adipositas
Normale Entwicklung Fettgewebsvermeh- rung
sonst o. b.
Übergewicht > 20°/o Hff-D. > 97-Perzen- tile
Normal- Q. Hoch- wuchs
Psychomotorische Retardierung Fehlbildungen cushing.
Fettverteilung sonstige Symptome
Kleinwuchs
Stauungspapille Retinitis pigmentosa Anamnese
Untersuchung
Anthropometrie:
Gewicht
Hautfettfaltendicke Größe
Augenhintergrund normal
Rö.-Hand Unauffällige Skelettentwicklung Skelettentwicklung retardiert
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Adipositas bei Kindern
gen eine übermäßige Anlagerung von Körperfett.
Die Suche nach einer objektiveren Bestimmung des Ernährungszu- standes führt gegenwärtig zu zu- nehmender Verbreitung der sub- kutanten Fettgewebsmessung mit dem Caliper (Abbildung). Der Ca- liper ist ein zangenähnliches In- strument, dessen Backen unabhän- gig von der Öffnung mit gleichblei- bendem Meßdruck arbeiten. Zur Messung des subkutanen Fettge- webes wird mit dem Zeigefinger und Daumen der linken Hand eine Hautfettfalte ca. 1 bis 2 Zentimeter vom Körper abgehoben und ge-
messen.
Gemessen wird immer auf der rechten Körperseite in der Mitte zwischen Akromion und Olekranon in vertikaler Richtung (Trizepshaut- fettfalte), am äußeren unteren Ska- pulawinkel in Richtung des Rippen- verlaufes (Subskapularhautfettfalte) und in der mittleren Axillarlinie über der Crista iliaca (Suprailiakal- hautfettfalte). Die Summe der drei Hautfettfalten bildet das Maß für den Ernährungszustand. Die Norm- werte können aus einer Tabelle entnommen werden (Darstellung 5). Die Calipermessung ist auch in der täglichen Praxis einfach und schnell durchführbar.
Nach der Sicherung der Adipositas wird das weitere Vorgehen bestimmt von der Ätiologie des individuellen Krankheitsfalles. Das Ziel ist die Trennung monosomatischer, pri- märer Adipositasformen — das sind sicher 98 Prozent — von se- kundären endogenen Adipositasfor- men.
Der diagnostische Aufwand ist ge- ring (Darstellung 6). Eine erste Information liefert die Somato- grammeintragung. Primäre Adipo- sitasformen sind in der Regel nor- mal- oder hochwüchsig. Eine nor- male statomotorische Entwicklung, unauffällige Skelettbildung und das Fehlen weiterer Symptome sichern die Diagnose „primäre Adipositas"
und erlauben die Therapieeintei- lung.
Keine diagnostische Bedeutung haben laborchemische Untersu- chungen und Röntgenaufnahmen des Schädels ohne weitere Zei- chen eines gesteigerten Hirninnen- drucks.
Differentialdiagnose
1901 beschrieb Fröhlich einen Fall von Adipositas und Hypogenitalis- mus, verbunden mit psychischen Auffälligkeiten und Zeichen eines gesteigerten Schädelinnendruckes.
Dieses als Dystrophia adiposogeni- talis bekannt gewordene Krank- heitsbild führt häufig zu Kranken- hauseinweisungen, ist aber unge- mein selten. Die Diagnose ist nur in Verbindung mit weiteren Hirn- druckzeichen zu stellen. Als hypo- thalamisches Syndrom bezeichnen Hämatologen eine Sonderform der Leukosemanifestation am zentralen Nervensystem. Es handelt sich um eine Zellinfiltration des Hypothala-
mus, die klinisch durch Polyphagie und rasch zunehmende Adipositas gekennzeichnet ist. Hirndruckzei- chen werden gewöhnlich nicht ge- funden, die Leukämiezellzahl im Li- quor ist stark erhöht. Das seltene Cushing-Syndrom ist die einzige Adipositasform mit typischer Fett- verteilung (Stammfettsucht). Klein- wuchs und Skelettretardierung bei der Handwurzelaufnahme erhärten den Verdacht. Eine ungewöhnliche Adipositasform wurde als Prader- Labhart-Willi-Syndrom beschrie- ben. Diese Kinder (gewöhnlich Jungen) sind muskelhypoton im Säuglings- und frühen Kleinkindes- alter. Sie zeigen eine Wachstums- retardierung, Kryptorchismus und Adipositas, sind mental retardiert und entwickeln gehäuft einen Dia- betes mellitus im späteren Kindes- alter. Kausalzusammenhänge sind nicht bekannt. Das Laurence- Moon-Biedl-Syndrom ist ein auto- somal rezessives Erbleiden. Zur Diagnose führen neben ausge- DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 41 vom 7. Oktober 1976 2569
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
IN KÜRZE
Diagnostik
Fetal distress oder drohende in- trauterine Asphyxie waren 1973/74 im Vergleich zu 1967/68 an der Uni- versitätsklinik Ulm seltener häufig Anlaß zur Sektio. Diese um zehn Prozent auf 76,2 Prozent sinkende Tendenz wird auf die verbesserten Methoden der Überwachung unter der Geburt mit Kardiotokographie und fetaler Blutgasanalyse zurück- geführt. Mikroblutgasanalysen ob- jektivieren die Befunde; die präpa- thologischen Werte lassen sich durch Gabe von Tokolytika häufig noch medikamentös verbessern, und die Sektio wird somit in eini- gen Fällen durch die sogenannte intrauterine Reanimation vermie- den. Während 1967/68 ohne Moni- torüberwachung eine pathologi- sche fetale Herztonfrequenz vor al- lem bei zusätzlichen Risikofaktoren schneller eine Sektio auslöste, wurden 1973/74 bei variablen oder späten Dezelerationen der fetalen Herztöne nahezu immer zuerst Mi- kroblutgasanalysen durchgeführt.
Nur in 13,9 Prozent war ein patho- logischer pH-Wert der Anlaß zu so- fortiger operativer Entbindung oder ein präpathologischer Wert zum präventiven Eingreifen. he (Lehmann, W. D., Neumann, G. K., Kessler, K. F., Jonatha, W. D.: Ge- burtsh. u. Frauenheilk. 36 [1976]
247-255)
Unter Antikoagulantien treten in zehn Prozent der Fälle Blutungen auf, häufig aus Nieren und ablei- tenden Harnwegen, Gastrointesti- naltrakt, Gehirn, Perikard, Pleura, Lungen und oberen Luftwegen.
Massive Blutungen in die freie Bauchhöhle sind sehr selten, aber ebenso möglich, zeigt der Fall ei- ner Patientin mit bedrohlicher Cor- pus-luteum-Blutung. Zuvor, ergab die histologische Diagnose, war es bereits mehrfach zu kleineren Ein- blutungen gekommen. Klinisch steht der akut auftretende Unter- bauchschmerz im Vordergrund. Er
kann gelegentlich nach mechani- scher Einwirkung auftreten. Der schneidende Unterbauchschmerz betrifft vorwiegend den rechten Unterbauch. Corpus-luteum-Blutun- gen können auch im ersten Trime- non einer Schwangerschaft auftre- ten. Die Douglaspunktion und/oder die Pelviskopie werden die Diagno- se sichern. he (Feichter, G. E. H., Herting, W.: Ge- burtsh. u. Frauenheilk. 36 [1976]
447-448)
ECHO
Zu: „Streß und Herzinfarkt" von Prof. Paul Christian, Prof. Peter Hahn und Prof. Egbert Nüssel in Heft 13/1976, Seite 877 ff.
Streßempfindliche Persönlichkeiten
„So sehr im allgemeinen das Bild des männlichen Infarkt- patienten um die 40 mit dem des gehetzten und zugleich dynamischen Managers ver- bunden wird, so fragwürdig sind dergleichen Kurz-Rück- schlüsse für den Wissen- schaftler. Seit Jahren befas- sen sich in Heidelberg Medi- ziner an der Medizinischen
Universitätsklinik und am In- stitut für Sozial- und Arbeits- medizin mit dem Faktor Streß als mögliche Ursache für die Entstehung der Arteriosklero- se und für den Herzinfarkt.
Professor Dr. Paul Christian, Professor Dr. Peter Hahn und Professor Dr. Egbert Nüssel veröffentlichten jetzt in der jüngsten Nummer des DEUT- SCHEN ÄRZTEBLATTES (13/
1976) zu diesem Thema eine kritische Analyse. Auch sie kommt letzten Endes zu dem Ergebnis, daß Streß gerade auch Herzkrankheiten för- dert, betont aber die Schwie- rigkeiten bei der Bestimmung dessen, was Streß eigentlich ist." (Heidelberger Tageblatt) Adipositas bei Kindern
prägter Ad ipositas Polydaktylie, mentale Retardierung, Retinitis pig- mentosa und Hypogonadismus.
Häufigkeit
In den Jahren 1970 bis 1973 haben wir die körperliche Entwicklung von rund 4000 Kindern untersucht.
Neben Körperlänge und Körperge- wicht wurde zur Beurteilung des Ernährungszustands die Dicke des subkutanen Fettgewebes mit dem Caliper gemessen. Die Häufigkeit der Adipositas nahm bei Jungen und Mädchen mit dem Alter zu.
Durchschnittlich waren 22 Prozent aller Jungen und 20 Prozent aller Mädchen adipös.
Untersuchungen des Fettgewebes lassen die Vermutung zu, daß irre- versible Anfänge einer späteren Fettleibigkeit schon in den ersten Lebensjahren geschaffen werden.
Frühzeitige Diagnose einer drohen- den Adipositas, Behandlung und langfristige Kontrollen sind somit Vorsorgeuntersuchungen, die wün- schenswerterweise schon im frühen Kindesalter durchgeführt werden.
Die erfolgversprechendste Behand lung der Erwachsenenadipositas beginnt im Kindesalter.
Literatur
(1) Maaser, R.: Die Hautfettfaltenmessung mit dem Caliper — I. Eine praktische Me- thode zur Beurteilung des Ernährungszu- standes von Kindern, Mschr. Kinderheilk.
120 (1972) 308-313 — (2) Maaser, R.: Eine Untersuchung gebräuchlicher Längen/Ge- wichtstabellen — zugleich ein Vorschlag für ein neues Somatogramm 0 bis 14jähri- ger Kinder, Mschr. Kinderheilk. 122 (1974) 146-152 — (3) Pudel, V., Meyer, J.-E.: Die Fettsucht als Störung des Appetitverhal- tens, Dtsch. med. Wschr. 99 (1974) 618- 628 — (4) Weber, B.: Biochemische und endokrinologische Grundlagen der einfa- chen Adipositas, Mschr. Kinderheilk. 123 (1975) 247-254
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Reinhard Maaser Kinderklinik der
Westfälischen Wilhelms-Universität Robert-Koch-Straße 31
4400 Münster
2570 Heft 41 vom 7. Oktober 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Die medizinischen Tascheninhala- toren, auch Medihaler genannt, brachten für die Asthmakranken eine große Erleichterung. Der Wirkstoff ist darin in einem indiffe- renten Treibgas suspendiert. Mit- tels eines Dosierventils wird eine stets gleichbleibende, therapeu- tisch genau dosierte Wirkstoffmen- ge in optimaler Teilchengröße zur Inhalation freigesetzt. Durch die lo- kale Applikation des Wirkstoffs ist die Bronchospasmolyse fast eben- so rasch und intensiv zu erreichen wie bei intravenöser Injektion.
Während die anfänglich verwende- ten betaadrenergen Substanzen noch starke kardiovaskuläre Ne- benwirkungen entfalteten, ist es der pharmazeutischen Industrie in- zwischen gelungen, durch Experi- mentieren an der Molekülstruktur den angestrebten Effekt auf die Betat-Rezeptoren des Bronchial- systems schrittweise zu verbessern und gleichzeitig die unerwünschten Nebenwirkungen auf die Betai- Rezeptoren des Herzens auszu- schalten. So wirken die neuen Verbindungen Terbutalin (Brica- nyl®), Salbutamol (Sultanol®) und Fenoterol (Berotec®) bereits weit- gehend selektiv auf die Beta2-Re- zeptoren.
In letzter Zeit sind nun weitere Do- sieraerosole zur Asthmatherapie auf den Markt gekommen, die kei- ne Weiterentwicklung der beta- adrenergen Substanzen darstellen.
Es sind dies das Anticholinergikum Ipratropiumbromid (Atrovent®) und der Kortikoidester Beclometha-
sondipropionat (Becotide®, Sa- nasthmyl®, Viarox°). Auch diese Aerosole erfüllen eine wichtige Aufgabe in der Asthmatherapie, ge- genüber den betaadrenergen Sub- stanzen haben sie aber ganz diffe- rente Indikationen. Da zuvor jeder neue Dosierinhalator eine Verbes- serung der bisher verwendeten Präparate brachte, war es unaus- bleiblich, daß auch diese neuen Substanzen irrtümlich für die An- fallsbehandlung eingesetzt wurden, für die sie aber nicht gedacht und auch nicht geeignet sind.
Sinn dieses Beitrages soll es daher sein, Wirkungsweise und Indikatio- nen der einzelnen Dosieraerosole darzustellen, um therapeutische Mißerfolge durch falsche Indika- tionsstellung zu verhüten.
1. Betaadrenerge Substanzen 0 Adrenalin
Die Reihe der betaadrenergen Do- sieraerosole leitet sich vom Adre- nalin ab. Adrenalin selbst ist in der Asthmatherapie als überholt zu be- trachten. Unerwünschte Nebenwir- kungen wie Tachykardie, Blut- druckanstieg und pektanginöse Be- schwerden können das Oppressi- onsgefühl, Angst und Erregung trotz prompter Bronchospasmolyse noch verstärken. Außerdem kann auf die vorübergehende Lösung des Bronchospasmus durch Adre- nalin als Folge von Gegenregula- tionsvorgängen über den Sinus ca- roticus und den Nervus depressor
In den letzten Jahren sind zahlreiche neue Dosieraero- sole für die Therapie asthma- tischer Zustände auf den Markt gekommen. Im Gegen- satz zu den gebräuchlichen betaadrenergen Substanzen sind einige davon nicht zum Kupieren des akuten Anfalls gedacht, sondern haben ein ganz differenziertes Anwen- dungsgebiet. Sie haben eini- ge Verwirrung bei Ärzten und Patienten gestiftet, wenn bei falscher Indikationsstellung der vom bisher verwendeten Präparat bekannte Sofortef- fekt ausblieb.
eine Phase gesteigerter Reaktivität der Bronchialmuskulatur folgen, die den Patienten schließlich in den Status asthmaticus bringen kann.
Ein Adrenalinmedihaler ist noch im Handel; eine Ventilbetätigung setzt 0,35 mg Adrenalin-Bitartrat in fein- ster Verteilung frei, die von der Schleimhaut resorbiert wird. Da in- folge Tachyphylaxie der broncholy- tische Effekt rasch nachläßt und der Inhalator in immer kürzeren In- tervallen betätigt werden muß, ist der Adrenalinmedihaler in der Hand des Kranken nicht ganz un- gefährlich. In der Arzttasche kann er unter Umständen durch die star- ke lokale Vasokonstriktion und Schleimhautabschwellung lebens- rettend sein, zum Beispiel bei Glot- tisödem nach Insektenstich oder Einatmen eines Reizgases.
Isoprenalin
Die am Amino-N des Adrenalinmo- leküls hängenden Gruppen sind von großer Bedeutung für den broncholytischen Effekt. Als beson- ders wirksam erwies sich der Er- satz der endständigen Methylgrup- pe an der Seitenkette durch eine Isopropylgruppe, von Konzett als broncholysophore Gruppe bezeich- net. N-Isopropyl-Noradrenalin mit
Dosieraerosole
in der Asthmabehandlung
Die Verwirrung hat schon begonnen
Rolf Protivinsky
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 41 vom 7. Oktober 1976 2571
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Dosieraerosole
der Kurzbezeichnung Isoprenalin oder Isoproterenol wurde bereits 1940 in die Asthmatherapie einge- führt. Es wirkt etwa zehnmal stär- ker broncholytisch als Adrenalin.
Als Dosieraerosol (Aludrin ® , Bell- asthman®, Medihaler iso°) kam es Ende der 50er Jahre auf den Markt. Eine Ventilbetätigung gibt 0,1 mg der Verbindung zur Inhala- tion frei.
Die Wirkung tritt innerhalb einer Minute ein, hält allerdings nur etwa 15 Minuten an. Der Kreislaufeffekt ist nicht so hochgradig wie bei Adrenalin, aber doch noch sehr störend. Die ausgeprägte positiv chronotrope Wirkung führt durch Zunahme der Herzfrequenz zu star- ker Vermehrung des Herzminuten- volumens. Bei chronischer Ob- struktion in Verbindung mit Lun- genemphysem kann dadurch der Pulmonalisdruck noch weiter anstei- gen, wenn die Zunahme des Herz- minutenvolumens den peripher ge- fäßerweiternden Effekt des lsopre- nalins übersteigt. Das bedeutet aber eine erhebliche Mehrbela- stung des Herzens. Da mit dem Herzminutenvolumen der systoli- sche Blutdruck steigt, während der diastolische durch periphere Vaso- dilatation absinkt, nimmt die Blut- druckamplitude zu. Der periphere Puls wird dadurch stärker ins Be- wußtsein gerückt; Herzklopfen und Hämmern in den Schläfen sind auf diese hohe Blutdruckamplitude und die Tachykardie zurückzufüh- ren. Eine Gefahr ist dabei, daß der Kranke den Kreislaufeffekt der Ver- bindung nicht von der Bronchialob- struktion unterscheiden kann und das medikamentös induzierte Op- pressionsgefühl durch weitere Do- sen zu beseitigen trachtet. Todes- fälle infolge Überdosierung wurden beobachtet, besonders wenn bei Einlieferung ins Krankenhaus noch ein weiteres Betaadrenergikum parenteral verabreicht wurde.
Selbstverständlich wurden von al- len Erzeugerfirmen Versuche un- ternommen, die störenden kardio- vaskulären Nebenwirkungen zu be- seitigen und gleichzeitig die Wir- kungsdauer zu verlängern. Der
Duo-Medihaler® gibt pro Ventilbe- tätigung ein Gemisch von 0,2 mg Isoprenalinhydrochlorid und 0,3 mg Phenylephrinhydrogentartrat frei.
Beide Substanzen wirken synerge- tisch bezüglich Bronchospasmoly- se, wobei aber durch den lokal va- sokonstriktorischen Effekt des Phenylephrins der Abtransport von lsoprenalin aus der Bronchial- schleimhaut verzögert und die Wir- kungsdauer auf einige Stunden verlängert wird.
Die langsamere Resorption und der antagonistische Einfluß beider Verbindungen auf Herzfrequenz und Blutdruck setzen die oben be- schriebenen unerwünschten Kreis- laufeffekte herab.
• Orciprenalin
Durch Umstellen der paraständi- gen Hydroxylgruppe am Benzol- kern des Isoprenalinmoleküls in Metastellung entstand Orciprenalin (Alupent®). Sein broncholytischer Effekt ist dem des Isoprenalin an- nähernd gleich, hält aber einige Stunden an, weil die Molekül- struktur im Gegensatz zum Isopre- nalin nicht so rasch durch die Ka- techol-O-methyl-transferase abge- baut werden kann.
Auch Orciprenalin wirkt positiv chrono-, ino- und dromotrop, aber schwächer als Isoprenalin. Herz- klopfen und Oppressionsgefühl sind daher nicht so stark ausge- prägt wie nach lsoprenalin, halten dafür aber länger an. Pro Ventil- druck werden 0,75 mg Orciprena- linlösung in optimaler Teilchengrö- ße freigegeben. Jahrelang war Alu- pent das Mittel für Prophylaxe und Therapie des Anfalls, das fast jeder Asthmakranke in der Tasche trug.
Es wurde erst in den letzten Jahren durch bessere Nachfolgepräparate abgelöst.
O Terbutalin
Durch Ersatz der Isopropylgruppe am Amino-N der Seitenkette durch eine tertiäre Butylgrup- pe, unter Beibehaltung der Meta-
stellung beider Hydroxylgruppen wie beim Orciprenalin, entstand Terbutalin (Bricanyl®). Es wirkt etwa dreimal stärker broncholy- tisch als Orciprenalin, die Wirkung tritt ebenso prompt ein und hält noch länger an. Die selektive Affi- nität zu den Beta2-Rezeptoren ist höher als beim Orciprenalin. Kli- nisch bedeutsame kardiovaskuläre Nebenwirkungen sind bei normalen Dosen nicht mehr festzustellen. Ein Ventildruck setzt 0,25 mg der Sub- stanz frei.
O Salbutamol
Auch Salbutamol (Sultanol®, Ven- tolin®) trägt wie Terbutalin einen lsobutylrest in der Seitenkette; wie beim Isoprenalin steht am Benzol- kern eine Hydroxylgruppe in Para- stellung, die andere in Metastel- lung ist durch eine Hydroxymethyl- gruppe ersetzt. Auch bei dieser Verbindung tritt die Wirkung rasch ein und hält lange an, sie ist etwa doppelt so stark wie die des Terbu- talin und weitgehend betat-selektiv.
O Fenoterol
Durch Koppelung der Isopropylket- te des Orciprenalinmoleküls mit ei- nem 4-Hydroxyphenylrest entstand Fenoterol (Berotec®), dessen broncholytische Aktivität etwa zehn- mal stärker ist als die des Or- ciprenalin, ebenfalls mit fast voll- ständig selektiver Wirkung auf die Beta2-Rezeptoren. Die drei zu- letzt genannten Substanzen sind daher als die derzeit besten Präpa- rate anzusehen, wenn es gilt, rasch und anhaltend einen broncholyti- schen Effekt zu erzielen. Sie haben Isoprenalin und Orciprenalin prak- tisch ganz verdrängt. Manche Pa- tienten wollten sich anfänglich nur schwer vom Orciprenalin auf eines der neuen Nachfolgepräparate um- stellen lassen, weil sie die mit dem Wirkungseintritt verbundenen Kreislaufsensationen vermißten.
Nur beträchtliche Überschreitung der vorgeschriebenen therapeuti- schen Dosen — zu der manche un- disziplinierte Patienten allerdings immer wieder neigen — kann auch bei diesen modernen betaadrener- 2572 Heft 41 vom 7. Oktober 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
