Einleitung
Im Vordergrund des Schocks steht eine den Erfordernissen des Orga- nismus nicht mehr entsprechende Versorgung mit Sauerstoff und Energie. Ursache hierfür ist die Verminderung des notwendigen Herzzeitvolumens. Folgende hämo- dynamische Größen können das Herzzeitvolumen unter das kriti- sche Niveau herabsetzen:
O Herzinsuffizienz und Arrhythmie O Verluste des Blutvolumens und Störungen in der Blutzusammen- setzung
• Verminderung des Tonus der Arteriolen und Venolen
• Stase in der Gefäßperipherie mit Störungen der Mikrozirkulation oder Austritt von Plasma aus den Kapillaren.
Die diagnostische Klärung des le- bensbedrohlichen Zustandes im Schock sowie der schnelle Einsatz der erforderlichen therapeutischen Maßnahmen entscheiden über das Schicksal des Patienten. Um eine therapieresistente morphologische Fixation des Schocks zu verhin- dern, ist der Zeitfaktor sowohl hin- sichtlich der diagnostischen Klä- rung des Schocks und seiner Ursa- chen als auch hinsichtlich der the- rapeutischen Konsequenzen we- sentlich.
Wird der Schockzustand durch Blut- volumenverluste und Störungen in der Blutzusammensetzung oder durch Verminderung des Tonus der Arteriolen und Venolen hervor- gerufen, dann ist das therapeuti- sche Bemühen zunächst darauf konzentriert, das notwendige Volu- men zu ersetzen. Hierzu stehen Blut, Plasmaersatzmittel und kri- stalloide Lösungen zur Verfügung.
Hier soll auf die therapeutische An- wendung der Plasmaersatzmittel — in klinischer Terminologie auch häufig als „Plasmaexpander" (sie- he unten) bezeichnet — eingegan- gen werden. Außerdem sei auf die Vorsichtsmaßnahmen während der Anwendung von Plasmaersatzmit- teln hingewiesen.
A. Einteilung
der Plasmaersatzmittel
Plasmaersatzmittel bestehen vor- wiegend aus Wasser, Elektrolyten und kolloidalen Substanzen. Fol- gende Anforderungen werden an sie gestellt:
• Sie sollen einen ähnlichen kol- loidosmotischen (onkotischen) Druck wie Blutplasma besitzen.
O Sie sollen ausreichend lange Verweildauer in der Blutbahn ha- ben.
o Sie sollen für den Körper weit- gehend unschädlich sein.
Größere Volumendefizite im Intravasalraum gefährden die Versorgung des Organismus mit Sauerstoff und Energie.
Der so entstandene lebens- bedrohliche Zustand kann durch schnellen Einsatz von Plasmaersatzmitteln und Plasmaexpandern aufgefan- gen werden. Dabei sind kör- pereigene und körperfremde kolloidale Lösungen ver- wendbar. Für den therapeu- tisch gezielten und effektiven Einsatz von Plasmaersatzmit- teln ist die Kenntnis ihrer pharmakologischen Eigen- schaften unbedingt notwen- dig. Insbesondere ist zu be- achten, daß alle in der Thera- pie benutzten kolloidalen Lö- sungen schwere Nebenwir- kungen hervorrufen können.
Ihre Anwendung setzt eine klare Indikationsstellung und ausreichende Information über die Gegenmaßnahmen bei aufgetretenen Nebenwir- kungen voraus.
In der Therapie werden körperei- gene und körperfremde kolloidale Präparate verwendet.
1. Körpereigene
kolloidale Plasmaersatzmittel Durch verschiedene Herstellungs- verfahren konnten aus menschli- chem Blut Plasmaderivate gewon- nen werden, die auch in der Schockbehandlung eingesetzt wer- den können. Um die Gefahr einer Hepatitis auszuschalten, wird das Plasma einer zehnstündigen Hitze- behandlung von 60° C unterzogen.
Die so präparierten Eiweißlösun- gen sind frei von Krankheitserre- gern jeglicher Art. Die Eiweißlösun- gen, die zur Zeit von der pharma- zeutischen Industrie angeboten werden, zum Beispiel Biseko, Hu- manalbumin, PPL, Seretin (Tabelle 1) zeigen in normoonkotischer Prä- paration (5 Prozent) ein nahezu
Plasma-Ersatzmittel und Plasma-Expander
Therapeutische Anwendung und Vorsichtsmaßnahmen
Martin Vlaho und Rudolf Gross
Medizinische Universitätsklinik Köln (Direktor: Professor Dr. Rudolf Gross)
Volumen- Molekular- Wasser- Halbwert- Dosierung Neben- Preis für
ersatzstoffe gewicht bindungs- zeit wirkungen 500 ml
kapazität DM
RINGERLAKTAT Minuten nach Verlust Überwässerung 13,50
Sterofundin® bilanziert (fluid lung)
GELATINE 30 000 bis 14 ml pro g 3-4h nach Verlust allergische Reak-
Haemaccel® 40 000 bilanziert tionen in 0,05°/o
3,50/o 26,60
Physiogel® 4,2°/o nur mäßig volu- 19,40
Plasmagel® menstabilisieren- 25,45
3,0°/o der Effekt
Gelifundole 5,6 °/o
DEXTRAN 60-70 60 000 bis Macrodex® 70 000 6,0°/o
Longasteril 75®
6,0°/o
DEXTRAN 40 40 000 Rheomacrodex®
10,0°/o
Longasteril 40®
10,00/0
20-25 ml pro g
20-25 ml pro g
6-8 h 1-1,5 g/kg
3-4 h 1-1,5 g/kg
Gerinnungs- 25,15 störung
allergische Reak- 24,90 tionen
in 0,05°/o
35,65 Dehyd ratation
des EZR 35,60
HYDROXY- 450 000 14 ml pro g 8-12h 10-20 mI/kg lange intravasale
ÄTHYLSTÄRKE Verweildauer
Plasmasteril® 38,65
6,0°/o allergische Reak-
tionen in 0,03°/o EIWEISSLÖSUN- 50 000 bis
GEN 70 000
Biseko® 5,0°/o Seretin® 5,0°/o Humanalbumin 20°/o
Biotest
16-18 ml 17-27 Tage pro g
nach Bedarf allergische Reak- tionen in 0,03%
407,36 348,40 1068,75 isovolämisches Ersatzverhalten. 1 g
Albumin besitzt eine Wasserbin- dungskapazität von 16 bis 18 ml.
Bei der Anwendung der Eiweißlö- sungen zur Behandlung des Schocks im Initialstadium ist es ratsam, zunächst ein Fünftel der zuzuführenden Menge in hyperon- kotischer Form (zum Beispiel Hu- manalbumin 20 prozentig) zu infun- dieren. Damit begegnet man der
gefürchteten Druckumkehr in der Lungenstrombahn. Stellt man bei einer Infusion von körperfremden Plasmaersatzmitteln eine allergi- sche Reaktion fest, dann sind kör- pereigene Eiweißlösungen zur Vo- lumensubstitution absolut indiziert.
Einen entsprechenden Vorrat sollte jeder Arzt besitzen. Es muß aller- dings betont werden, daß bei der Applikation auch von körpereige-
nen Eiweißlösungen mit allergi- schen Reaktionen vorwiegend vom
„Spättyp", in Größenordnungen von 0,03 Prozent zu rechnen ist.
Die breite Anwendung von körper- eigenen kolloidalen Plasmaersatz- mitteln in der Schocktherapie ist bis jetzt durch die begrenzte Ver- fügbarkeit und die erheblich höhe- ren Kosten dieser Mittel einge- schränkt.
Tabelle 1: Möglichkeiten des Volumenersatzes im Schock (modifiziert nach B. Landauer und Gr. Krämer)
VOLLBLUT ca. 34 Tage nach Bedarf Hepatitisinfektion 65,—
HKT < 30%
2860 Heft 45 vom 4. November 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
mi11110.-
Kapillarschaden Toxische Faktoren
Hypovolämie Blut-, Plasmaverlust
Schock-Spirale Atonie d. Gefäße
Neuro-veget.
Faktoren
Herzminuten- volumen Herzinsuffizienz
-4■11111S■
Hypoxie Azidose Asphyxie
4
Volumen- substitution
Volumen- Volumen-
substitution substitution
Vorsichtige Volumen- substitution (entsprechend
dem ZVD) Digitalis
Volumensubstitution 02-Gabe Azidose-Bekämpfung
Darstellung 1: Die Bedeutung der Volumensubstitution im Schock
2. Körperfremde
kolloidale Plasmaersatzmittel Die körperfremden kolloidalen Plasmaersatzmittel sind heterodis- perse Gemische hydrophiler Kol- loide, die nach Infusion in das Ge- fäßsystem die Funktion der Plas- maproteine hinsichtlich des Was- ser- und Elektrolyttransports über- nehmen. Die physikalisch-chemi- schen Eigenschaften der in den Plasmaersatzmitteln enthaltenen Kolloide unterscheiden sich in vie- lerlei Hinsicht. Sie gehören zum Beispiel zu verschiedenen chemi- schen Stoffklassen, haben ver- schiedene Molekulargewichte, Mo- lekulargewichtsverteilung und un- terschiedliche Molekularstruktur.
Ihre onkotische Aktivität sowie der Gelschmelzpunkt und die Viskosi- tät sind bei der Klassifizierung der einzelnen Kolloide von großem In-
teresse. Klinisch-praktische Bedeu- tung haben heute nur Dextran, Ge- latine und Stärke.
a) Dextran
Dextran entsteht als unerwünsch- tes Nebenprodukt durch bakterielle Verunreinigung des Zuckersaftes mit dem Bacterium Leuconostoc mesenteroides unter der Einwir- kung des Fermentes Dextransac- charase. Die Molekülkette des Dex- trans besteht aus 200 bis 450 Glu- kosemolekülen. Da die Länge der Dextrankette variiert, ist das einzel- ne Makromolekül verschieden groß. Die Eigenschaften der in der Klinik verwendeten Dextranpräpa- rate hängen von der Dextrankon- zentration, Molekülgröße, Molekül- dimension und der Molekularge- wichtsverteilung ab. Dextran in hö- hermolekularer Spielart (MW 60—
70 000), zum Beispiel Macrodex®, besitzt eine Wasserbindungskapa- zität von 20 bis 25 reg und damit einen guten Volumeneffekt. Nieder- molekulare Präparationen, zum Bei- spiel Rheomacrodex® (MW 40 000), entwickeln — basierend auf ihrer höheren Konzentration — einen noch stärkeren „Expandereffekt".
Die erwähnten Dextranpräparatio- nen haben einen höheren onkoti- schen Druck als das Blutplasma.
Sie bewirken deshalb nach ihrer Infusion in das Gefäßsystem eine Volumenexpansion durch Einstrom von Gewebswasser in die Blut- bahn. Die Folge davon ist, daß das intravasale Volumen stärker an- steigt, als es der infundierten Flüs- sigkeitsmenge entspricht. Daher der Name „Plasmaexpander". Die Ausscheidung der Dextrane erfolgt je nach Molekulargewicht (ihre Nierenschwelle liegt bei einem Mo- lekulargewicht um 50 000) zwi-
schen 40 und 70 Prozent innerhalb von 24 Stunden renal. In der Leber, Milz und Niere kann ein Abbau der Dextrane über dextranspaltende Enzyme (Dextranasen) zu CO2 und H2O erfolgen.
Die Halbwertzeit für höhermoleku- lare Dextrane beträgt 6 bis 8 Stun- den, die der niedermolekularen 3 bis 4 Stunden. Wie bereits erwähnt, wird das intravasale Volumen nach Dextraninfusion infolge des Ein- stroms der Gewebsflüssigkeit in die Blutbahn beträchtlich expan- diert. Die lang anhaltende Volumen- wirkung der Dextranlösungen hat zur Folge, daß der venöse Rückfluß zum Herzen zunimmt. Damit wer- den das Herzschlagvolumen und folglich das Herzzeitvolumen sowie der arterielle Blutdruck angeho- ben. Hervorzuheben ist, daß nach Dextraninfusion die Viskosität des Blutes abnimmt, weil durch Ein- strom der Gewebsflüssigkeit eine Hämodilution erfolgt. Auf diese Weise werden die Fließeigenschaf- ten des Blutes verbessert, die peri- phere Durchblutung gesteigert und die Sauerstoffversorgung der Ge- webe günstig beeinflußt. Wegen dieser Eigenschaften von Dextran- präparaten wurden sie meist als Mittel der Wahl angewandt, um das bedrohliche Volumendefizit wäh- rend des Schocks zu korrigieren.
Dextranlösungen sind lange lager- fähig (in Glasflaschen bis zu zehn Jahren), im allgemeinen gut ver- träglich und billig in der Herstel- lung. Außerdem sind sie praktisch temperaturunempfindlich.
Neben den oben beschriebenen günstigen Eigenschaften von Dex- tranlösungen müssen aber auch ei- nige Nebenwirkungen des Dex- trans erwähnt werden, die bei der Applikation von Dextranlösungen stets mitberücksichtigt werden müssen. An 'erster Stelle sind aller- gische Reaktionen zu erwähnen, die nach einem fast einheitlichen Muster ablaufen: Bereits nach Infu- sion einiger Milliliter kommt es zu Flush, konjunktivaler Injektion, urtikariellem Exanthem und Kreis- laufzusammenbruch unterschiedli-
cher Ausprägung. Der pathogene- tische Mechanismus dieser ana- phylaktoiden Reaktionen ist noch nicht ausreichend geklärt. Eben- so gibt es über die Häufigkeit solcher Komplikationen keine ein- heitlichen Angaben. Die Literatur- angaben bewegen sich in Größen- ordnungen von 1:149, 1:12 500 bis zu 1:390 625. Auffallend ist jedoch die Inzidenz solcher Komplikatio- nen bei nicht narkotisierten Kran- ken von 1:333 gegenüber 1:12 500 bei anästhesierten Patienten. Sol- che allergischen Reaktionen sind nicht vorhersehbar. Mit der Mög- lichkeit eines „Dextranzwischenfal- les" muß bei jeder Dextraninfusion gerechnet werden (Darstellung 2).
Auf die therapeutischen Maßnah- men bei eingetretener Dextraninto- leranz wird später eingegangen.
Die Blutstillung und Blutgerinnung kann durch Dextranpräparate ver- ändert werden. Der gerinnungsstö- rende Effekt des Dextrans steht in direkter Abhängigkeit zum Moleku- largewicht und zur verabreichten Menge. Je höher das Molekularge- wicht und je größer die infundierte Menge an Dextran, desto ausge- prägter ist die Hämostasestörung.
Es wird angenommen, daß die Thrombozyten mit einem ein- schichtigen Dextranfilm überzogen werden („coating effect"). Dadurch wird offenbar die Aktivität des Plättchenfaktors III und die Plätt- chenaggregation gehemmt. Die Hemmung der Plättchenaggrega- tion tritt bereits nach Infusion von 500 ml sechsprozentigen Dextrans mit einem Molekulargewicht von 70 000 auf. Eine Hemmung der plasmatischen Gerinnung wird nach Infusion von mehr als 1,0 g/
kg KG klinischen Dextrans eben- falls beobachtet. Das niedermole- kulare Dextran 40 interferiert mit der Hämostase weniger stark als Dextran 60. Niedermolekulares Dextran kann unter Umständen die Mikrozirkulation fördern, wobei eine Fibrinolyseaktivierung sowie eine Veränderung der Thrombozy- tenadhäsivität und der Erythrozy- tenaggregation eine Rolle spielen.
Zusätzlich können Dextranpräpara- te bei Verbrauchskoagulopathien
(zum Beispiel im Rahmen eines Schocks) das allein gerinnungs- wirksame Fibrinogen weiter ver- dünnen und verändern.
Gelegentlich kann das Dextran — besonders in seiner niedermoleku- laren Form — bei rascher Zufuhr die glomeruläre Filtration und die tubuläre Harnpassage beeinträchti- gen. Es kann sich ein oligurisches oder anurisches Nierenversagen einstellen.
b) Gelatine
Gelatine wird aus kollagenem Ge- webe, zum Beispielm aus Knochen und Haut von Säugetieren, herge- stellt. Dabei wird das Kollagen hy- drolytisch in Bruchstücke gespal- ten. Von besonderem Wert ist da- bei die Schaffung der Querverbin- dungen, weil Moleküle mit größe- rem Gewicht stärkere Wasserbin- dungskapazität besitzen. Zur Kopp- lung der einzelnen Moleküle wer- den bevorzugt drei Substanzen ver- wendet:
1. Glyoxal,
2. Bernsteinsäureanhydrid, 3. Diisozyanat.
Demzufolge werden drei Präparat- gruppen klinisch verwendet:
I. Oxypolygelatine (zum Beispiel Gelifundol ®),
II. Modifizierte flüssige Gelatine (zum Beispiel Plasmagel®),
III. Harnstoffvernetzte Gelatine (zum Beispiel Haemaccel®).
Die klinisch verwendeten Gelatine- infusionslösungen sind bei Raum- und Kühlschranktemperaturen ca.
sieben Jahre lagerfähig. Das mitt- lere Molekulargewicht der Gelati- nepräparate beträgt SO bis 35 000.
1 g der Gelatine besitzt eine Was- serbindungskapazität von ca. 14 ml. Im Vergleich zu Dextranen ha- ben Gelatinepräparate nur einen mäßig volumenstabilisierenden Ef- fekt.
2862 Heft 45 vom 4. November 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Übelkeit
Kreislauf- depression
Atemnot
urtikarielles Exanthem Rücken-
schmerzen
konjunktivale Injektion Flush
Asystolie
Darstellung 2: Potentielle Komplikationen nach einer Dextraninfusion Im allgemeinen besitzen die Gelati-
nelösungen somit weniger einen volumenexpandierenden als einen volumenauffüllenden Effekt. Die Halbwertzeit dieser Lösungen be- trägt 3 bis 4 Stunden. Auch nach Verabreichen von Gelatinelösun- gen steigen venöser Rückfluß, Herzzeitvolumen, arterieller Blut- druck und periphere Durchblutung an. Durch den Blutverdünnungsef- fekt sowie die Herabsetzung der Viskosität werden die Fließeigen- schaften des Blutes verbessert und dadurch eine bessere Sauerstoff- versorgung der Gewebe gewährlei- stet. Molekülgröße und Molekular- gewichtsverteilung der Gelatinekol- loide bewirken ihre relativ schnelle Ausscheidung durch die Nieren.
Bemerkenswert ist die Steigerung der Diurese durch Gelatineinfusi- onsmittel. Die Elimination aus dem Organismus erfolgt hauptsächlich über die Nieren. Auch ein Abbau der Gelatine in vivo durch Peptida- sen ist möglich. Für die Nebenwir- kungen, die durch Infusion von Ge- latinekolloiden hervorgerufen wer- den können, sind die starken Anti- geneigenschaften der Gelatine ver- antwortlich. Auch ohne bekannte Sensibilisierung sind häufig ent- sprechende Antikörper nachweis- bar.
Gelatineantikörper sind vor allem bei Rheumakranken zu finden. Bei den Schnellinfusionen von Gela- tinelösungen (mehr als 2 ml/kg/
Minute) konnte ein Anstieg des Plasmahistaminspiegels bis 350 Prozent nachgewiesen werden.
Langrehr beschrieb eine dreimal häufigere Zwischenfallquote bei Verwendung von Gelatinelösungen gegenüber den Dextranen. Die allergischen Reaktionssyndrome sind allerdings von einer weniger bedrohlichen Symptomatik beglei- tet. Das klinische Bild korreliert gut mit den gefundenen Plasmahist- aminspiegeln.
Mit Ausnahme von Oxypolygelatine enthalten die übrigen Gelatineprä- parate höhere Anteile von Kalzium- ionen. Entsprechende Vorsicht ist daher vor allem bei digitalisier- ten Patienten geboten.
c) Hydroxyäthylstärke
Mais und Getreide produzieren Stärke, die im hohen Prozentsatz aus Amylo-Pektin zusammenge- setzt ist. Die Stärkekörner werden durch Säureeinwirkung bis zu ei- ner geeigneten Größe gespalten.
Die Hydroxyäthylgruppen werden an die Glukoseeinheiten durch Be- handlung mit Äthylenoxid gebun- den. Es resultiert ein hochver- zweigtes, kompaktes Kugelmolekül von hoher physikalischer und che- mischer Stabilität. Das mittlere Mo- lekulargewicht liegt bei 450 000.
Die Moleküle werden jedoch durch Alpha-Amylase im Blutkreislauf en- zymatisch gespalten, wobei die Molekülfragmente noch volumen- aktiv sind. Die Halbwertzeit be- trägt 8 bis 12 Stunden, die Wasser- bindungskapazität ca. 14 ml/g. Die lange Verweildauer im intravasalen Raum erfordert besondere Beach- tung. Hydroxyäthylstärke (Plasma- steril) wird als neues künstliches kolloidales Volumenersatzmittel seit 1974 klinisch angewendet. Hist- aminfreisetzung wurde bei der bisherigen Applikation nicht beob- achtet. Auch bei diesem Plasmaer-
satzmittel ist jedoch mit allergi- schen Reaktionen zu rechnen, ob- wohl nach Beobachtung einiger Autoren schwere Zwischenfälle selten sind. Die rheologischen Ei- genschaften der Hydroxyäthylstär- ke, bedingt durch die Kugelform des Moleküls, sind den Dextranen vergleichbar. Eine spezifische Be- einflussung der Hämostase ist bei der Anwendung der Hydroxyäthyl- stärke im Unterschied zu Dextra- nen nicht zu befürchten. In den nächsten Jahren wird sich erwei- sen, inwieweit die Hydroxyäthyl- stärke als neue Alternative den herkömmlichen Plasmaersatzstof- fen überlegen ist.
d) Polyvinylpyrrolidon (PVP)
Polyvinylpyrrolidon (PVP) wurde erstmals als kolloidale Grundsub- stanz für ein Plasmaersatzmittel in der Humanmedizin eingesetzt. Es handelt sich um einen syntheti- schen Kunststoff. Nach intravenö- ser Verabreichung von Polyvinyl- pyrrolidon-Präparaten (zum Bei- spiel Periston®, Periston-N®) wer- den die Kunststoffmoleküle im reti-
kulohistiozytären System (RHS), besonders in der Leber und in der Niere, gespeichert. Es wird auch die Möglichkeit der kanzerogenen Wirkung diskutiert. Eine „Entgif- tungsfunktion" des PVP konnte — trotz zahlreicher anfänglicher Be- hauptungen („Vehikelfunktion") — nicht bewiesen werden. Aus er- wähnten Gründen werden PVP-Prä- parate kaum noch in der Klinik ge- braucht.
e) Kristalloide Plasmaersatzmittel
Bei den kristalloiden Lösungen handelt es sich um Elektrolyt- und Zuckerlösungen, die zur Normali- sierung von Wasser- und Elektro- lytverlusten des Extrazellulärrau- mes dienen. Es ist zu betonen, daß Kristalloide (zum Beispiel Sterofun- din®) sich nicht vorzugsweise wie die Kolloide im intravasalen Raum, sondern im gesamten Extrazellulär- kompartiment verteilen. Bereits in der Frühphase des Schockgesche- hens kann eine gesteigerte pulmo- nale Ödembereitschaft nachgewie- sen werden. Werden Elektrolytlö- sungen zur Volumensubstitution im Schock in großen Mengen infun- diert, können Veränderungen im Sinne der „nassen" Lunge (wet lung, fluid lung), des Lungenödems entstehen. Während des Vietnam- krieges konnte festgestellt werden, daß die vorwiegend mit Elektrolyt- lösungen durchgeführte Volumen- substitution eine über 50prozen- tige Mortalität der Soldaten an pulmonalen Komplikationen verur- sachte. Die Anwendung kristalloi- der Lösungen zur Substitution der intravasalen Volumendefizite im Schock ist sicherlich nicht mehr indiziert. Eine Indikation für ihre Anwendung besteht nur dann, wenn beispielsweise bei Dehydra- tation ein ausgeprägter Volumen- mangel des Extrazellulärkomparti- ments vorhanden ist. Immer noch gilt der didaktisch überspitzte, aber im Prinzip richtige Satz von Weese:
„Entweder muß man Flüssigkeit oder Salz ersetzen, dann brauchen diese nicht unbedingt i. v. gegeben werden — oder man will das zirku-
lierende Blutvolumen aufrechter- halten, dann sind Wasser und Sal- ze ungeeignet."
B. Die therapeutische Anwendbarkeit
von Plasmaersatzmitteln
Der Schockzustand oder die akute Kreislaufinsuffizienz führen unbe- handelt zum Tode. Da in der aku- ten, oft bedrohlichen Phase Blut in der Regel nicht verfügbar und auch meist nicht erforderlich ist, wird die Volumensubstitution mit Plas- maersatzmitteln vorgenommen. Ra- sche orientierende Diagnostik in der Schockdiagnostik ist dringend erforderlich, bevor man mit der Vo- lumensubstitution beginnt. Wichtig ist die möglichst schnelle Abgren- zung eines kardiogenen Schocks (Herzinfarkt, Herzbeuteltamponade, akutes Herzversagen bei chroni- scher Herzkrankheit, Lungenembo- lie).
Beim kardiogenen Schock sind die Venen (zum Beispiel die Halsvenen oder die Venen am Zungen- grund) gestaut, bei Volumenman- gel sind die Venen kollabiert. Au- ßer bei akuter Herzinsuffizienz kann man bei allen Schockformen die Volumensubstitution vornehmen (Darstellung 1) Beim hypovolämi- schen Schock ist dies die einzig le- bensrettende Maßnahme. Bei kar- diogenem Schock ist die vorsichti- ge Volumensubstitution nur bei entsprechend niedrigem zentralve- nösem Druck und unter dessen Kontrolle gerechtfertigt. Hier steht die Stützung der Herzleistung, zum Beispiel mit Digitalis, im Vorder- grund. Blutverluste von 20 bis 30 Prozent der Gesamtblutmenge kön- nen schadlos mit Plasmaersatzstof- fen korrigiert werden. Sinkt der Hä- matokritwert unter 30 Prozent (nor- mal 40 bis 45 Prozent, gegebenen- falls Kontrolle mit Hilfe schrägge- stellter Senkungsröhrchen und da- mit maximal bis zum approximati- ven Hämatokritwert akzelerierter Blutsenkung), muß an den Ersatz von Sauerstoffträgern gedacht wer- den. Als gutes Kriterium einer aus- reichenden Sauerstoffversorgung
der Gewebe hat sich die Bestim- mung des venösen Sauerstoffpar- tialdruckes (Pv02) erwiesen. Der Pv02 sollte nicht unter 40 mm Hg liegen.
Bei der Anwendung der Plasmaer- satzmittel in der Schocktherapie soll man sich stets dessen bewußt sein, daß Plasmaersatzmittel selbst Nebenwirkungen und Komplikatio- nen heraufbeschwören können. Auf die potentiellen Komplikationen beim Einsatz verschiedener Präpa- rate sind wir oben eingegangen.
Der Volumenverlust sollte nach un- serer Meinung zunächst durch Gabe von 500 bis 1000 ml einer Plasmaersatzlösung, zum Beispiel Dextran 60®, überbrückt werden.
Sollte das verbleibende Restdefizit ausgeglichen werden, dann ist die Infusion von Hydroxyäthylstärke oder Gelatine durchzuführen.
Wenn körpereigene Eiweißlösun- gen zur Verfügung stehen, sind diese zu bevorzugen. In Notsitua- tionen kann der Volumenverlust durch den sogenannten Schockin- dex (Quotient aus Pulsfrequenz und systolischem Blutdruck), ferner an Hautfarbe und Hauttemperatur sowie an dem Füllungszustand der Venen abgeschätzt werden. Selbst- verständlich geben die Messungen des zentralen Venendruckes weit zuverlässigere Werte. Da das kli- nisch manifeste Schocksyndrom frühestens ab einem Volumenver- lust von 20 Prozent auftritt, ist zur Soforttherapie der Ersatz von min- destens 20 Prozent des jeweiligen Blutvolumens, also 1000 bis 1500 ml erforderlich.
C. Vorsichtsmaßnahmen bei der Anwendung von Plasmaersatzmitteln
Wie schon vorher ausgeführt kön- nen bei der Anwendung sowohl von körpereigenen wie auch von körperfremden Volumenersatzmit- teln unerwünschte Nebenwirkun- gen auftreten. Erinnert sei noch- mals an die Blutgerinnungsstörung sowie an die potentielle Schädi- gung der Nieren durch Dextrane.
2864 Heft 45 vom 4. November 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Sofortiger Infusionsstopp
Evtl. Einleitung Reanimation
einer Narkose bei Asystolie
0
Humanalbumin Infusion Prednisolon i.v.
(z. B. 500 mg i.v.)
0
Therapeutische Maßnahmen bei Dextranintoleranz
Katecholamine i.v.
(z. B. Adrenalin 0,05 mg i.v.)
Darstellung 3: Sofortmaßnahmen bei Dextranintoleranz Allergische Reaktionen können
durch alle vorher erwähnten Plas- maersatzmittel hervorgerufen wer- den.
Dies sei am Beispiel einer Dextran- intoleranz demonstriert (Darstel- lung 2): Bereits nach Infusion eini- ger Milliliter kommt es zu Flush, ur- tikariellem Exanthem, konjunktiva- ler Injektion und Kreislaufversagen unterschiedlicher Ausprägung. Die Patienten klagen außerdem über Rückenschmerzen, Atemnot und Übelkeit. Eine Bronchospastik un- terschiedlichen Grades kann sich einstellen. Mehrfach wurden sogar Asystolien beobachtet. Solche schweren Reaktionen wurden bei der Anwendung von Gelatine oder Hydroxyäthylstärke nicht beobach- tet. Bei den allergischen Reaktio- nen, die durch Gelatine hervorge- rufen werden, scheint eine Dosis- Wirkungs-Beziehung zu bestehen.
Zur Verhütung oder Verminderung von Nebenreaktionen sind folgende Maßnahmen zu beachten:
O Klare Indikationsstellung.
• Überwachung des Infusionsbe- ginns, bis die ersten 20-30 ml des Plasmaersatzmittels eingelaufen sind und anaphylaktoide Reaktio- nen nicht mehr wahrscheinlich sind.
O Ausreichende Information des ärztlichen und des Pflegepersonals über die Art der möglichen Kompli- kationen und die Soforttherapie.
Eine Vorinjektion von Antihistami- nika oder Kortikosteroiden zur Pro- phylaxe kommt nur in Ausnahme- fällen in Betracht.
Frühzeitige Diagnose der Neben- wirkungen und sofortige Einleitung der therapeutischen Maßnahmen ist entscheidend. In einer retro- spektiven Studie sind die Zwi- schenfälle, obwohl selten, mit einer Letalität von 1 : 3 bis 1 : 10 belastet.
Bei prospektivem Vorgehen, wobei man auf das Ereignis gefaßt ist, sind die tödlichen Ausgänge viel seltener.
Das therapeutische Vorgehen bei eingetretenen Zwischenfällen rich- tet sich nach der Schwere und Ausprägung der Komplikationen. In Darstellung 3 ist ein Standardsche- ma kurz skizziert. In vielen Fällen genügt das sofortige Abstellen der Infusion, falls sich eine Urtikaria ausbildet. Bei einer schweren Urti- karia sind die Anwendung von An- tihistaminika und Kortikosteroiden sowie eine gleichzeitige Volumen- substitution zum Beispiel in Form von Albuminlösung erforderlich.
Bei den primär schwer verlaufen- den Komplikationen mit bedrohli- cher Störung der Atem- und Kreis- lauffunktion kommt dagegen die sofortige Anwendung von Adrena- lin in folgender Dosierung in Frage:
0,05-0,1 mg i. v. Die niedrige Do- sis, eventuell mehrfach im Abstand von 20 bis 30 Minuten, ist vorzuzie- hen. Hohe Einzeldosen von Adre-
nalin können eine Stenokardie oder einen Herzinfarkt auslösen!
Nach der Injektion von Adrenalin sollen die Kortikosteroide, zum Bei- spiel Prednisolon, in einer Dosie- rung von 200 bis 1000 mg i. v. ge- geben werden. Als Volumenersatz wird die 5prozentige Albuminlö- sung empfohlen, da bei dieser Lö- sung mit den geringstmöglichen zusätzlichen Reaktionen zu rech- nen ist. Tritt eine Asystolie auf, so ist die Reanimation nach den übli- chen Regeln durchzuführen. Von einigen Autoren wird die Einleitung einer Narkose empfohlen, was nach unserer Erfahrung eine Aus- nahme bleiben sollte.
Zusammenfassung
Außer im kardiogenen Schock ist der intravasale Volumenmangel in
fast allen anderen Schockformen der für das Schicksal des Patien- ten limitierende Faktor. Plasmaer- satzmittel wie Dextran-, Gelatine- Hydroxyäthylstärke- und Eiweißlö- sungen können lebensrettend wir- ken. Bei allen vier Stoffgruppen sind allergische Reaktionen mög- lich, die unter Umständen auch tödlich verlaufen. Als Vorsichts- maßnahmen bei der Anwendung von Plasmaersatzmitteln gelten:
O Klare Indikationsstellung.
• Strenge Überwachung der Pa- tienten und
O Ausreichende Information über die Art der eventuellen Nebenwir-
kungen sowie die Soforttherapie.
Literatur bei den Sonderdrucken Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Martin Vlaho
Professor Dr. med. Rudolf Gross Medizinische Universitätsklinik Joseph-Stelzmann-Straße 9 5000 Köln 41
ECHO
Zu: „Für und wider Nasentrop- fen" von Professor Dr. med. Hel- mut Breuninger in Heft 39/1976, Seite 2445 ff.
Vorsicht
bei Nasentropfen!
„Vor dem unüberlegten, fal- schen und zu langen Ge- brauch von Nasentropfen warnt Prof. Helmut Breunin- ger, Direktor der Tübinger Universitätsklinik für Hals, Nasen und Ohren, im DEUT- SCHEN ÄRZTEBLATT. Zu den unerwünschten Neben- wirkungen von Nasentropfen gehören Schleimhautschä- den, das Verschleppen unbe- kannter Krankheiten und die Vergiftungsgefahr durch Überdosierung, vor allem bei Säuglingen und Kleinkin- dern." (nach dpa in „Ham-
burger Abendblatt")
Bei mehr als 150 Patienten wur- den vergleichsweise Film- und xeroradiographische Thoraxunter- suchungen vorgenommen. Die Thoraxaufnahmen entstanden unter Hartstrahlbedingungen ohne Streu- strahlenraster. Die Strahlendosis und damit die Strahlenbelastung bei der Xeroradiographie ist etwa doppelt so groß wie beim Film. Be- lichtungsspielraum und Bildumfang sind groß. Die Abbildungsgüte wird beim xeroradiographischen Verfah- ren wesentlich von Größe und Form der abzubildenden Struktu- ren beziehungsweise von der Schärfe ihrer Übergänge bestimmt.
Die Gefäßschatten grenzen sich günstig ab und markieren sich gut gegen den Herzschatten. Auch streifig retikuläre Lungenverdich- tungen bilden sich xeroradiogra- phisch zum Teil besser ab als auf
Von neun Patienten im Durch- schnittsalter von 55 Jahren mit die- sem ungewöhnlichen von Leiomyo- blasten gebildeten Magentumor konnten sieben nachuntersucht werden. Vier davon waren asym- ptomatisch, zwei zeigten frische, ei- ner eine chronische Blutung mit Anämie. Zwei hatten Schmerzen, bei fünf palpierte man einen Tumor im Oberbauch. Die 0,5 bis 30 Zenti- meter großen Tumoren waren ei- förmig mit der Längsachse ent- sprechend der Magenachse. Sechs Tumoren lagen intramural, zwei ex- tragastral. Einer hatte einen breiten bandförmigen Stiel. Acht Tumoren lagen im Antrum an der kleinen wie an der großen Kurvatur. Nur ei- ner war exulzeriert. Oberflächliche Erosionen fanden sich postoperativ an allen Präparaten, jedoch waren sie für den röntgenologischen Nachweis zu oberflächlich. Die
dem Röntgenfilm, ebenso verhält es sich mit Veränderungen des knöchernen Thorax wegen des Randverstärkungseffektes. Auch im Tomogramm stellen sich lineare Veränderungen, Gefäße und Bron- chien besonders gut dar. So läßt sich zum Beispiel die Tumorgröße im Tomogramm leicht beurteilen, weil sich tumorbenachbarte Gefäß- strukturen von der Geschwulst gut abheben. Flächenhafte Verände- rungen, Bifurkation und Hauptbron- chien dagegen lassen sich xerora- diographisch nicht so gut beurtei- len wie auf Röntgenbildern. Pz
Schertel, L., Kraska, H., Hüthwohl, B.:
Zur Xeroradiographie des Thorax Fortschr. Röntgenstr. 122 (1975) 417-422 Dr. L. Schertel
Strahleninstitut im Klinikum Charlottenburg der FU, Spandauer Damm 130, 1000 Beriln 19
Tumoren sind nur selten maligne und liegen in über 80 Prozent der Fälle intramural, besonders wenn sie kleiner als fünf Zentimeter sind.
Sechs Patienten, bei denen der Tumor nur geringe Mitoseaktivität zeigte, überlebten die Operation bis zu 50 Monaten. Tumornekrosen stellten sich röntgenologisch als tiefer Krater dar. Die Röntgenbilder ähneln denen des Leiomyoms oder Leiomyosarkoms, Leiomyoblasto- me liegen aber häufiger im Antrum.
Selten dehnen sie sich exogastrisch ins Mesenterium, Omentum oder Peritoneum aus, selten sind sie
multipel. Pz
Faegenburg, D., Farman, J., Dallemand, S., Schechter, L. S., Rosen, Y., Chiat, H.:
Leiomyoblastoma of the Stomach (Report
of 9 Cases)
Radiology 117 (1975) 297-300
Department of Radiology, Nassau Hospital, Mineola, N. Y. 11 501
Xeroradiographie des Thorax unter Hartstrahl-Bedingungen
Leiomyoblastom des Magens
2866 Heft 45 vom 4. November 1976 DEUTSCHES .ÄRZTEBLATT
