THEMEN DER ZEIT
Von der überwiegend materiel- len Orientierung unserer Gesell- schaft sind Ärzte und Ärztinnen nicht unberührt geblieben. Der Sozi- alstaat hat sie aufgesogen, wie das Gesundheitsstrukturgesetz und seine Konsequenzen dramatisch verdeut- licht haben. Die Entmündigung des in seiner Berufsausbildung freien Arztes zum von der Gesellschaft re- glementierten Vertragsarzt kenn- zeichnet diese Entwicklung. Die Ten- denz, die fundamentalen ärztlichen Werte und Möglichkeiten der Orien- tierung durch eine möglichst wert- freie, von großer funktioneller Fer- tigkeit bestimmte Professionalität zu ersetzen, hat diese Entwicklung be- günstigt. Können aber Standards und Mittel der Qualitätssicherung die tra- ditionellen Wertgrundlagen des Arz- tes als eines aus freier Verpflichtung und sozialer Verantwortung im Auf- trage des Patienten — und nur für die- sen — Handelnden ersetzen?
Dieser Beitrag untersucht und vertritt die Meinung, daß ärztliches Handeln und Argumentieren nur dann überzeugen, wenn fachliche und ethische Qualitäten den han- delnden Arzt leiten. Korrektur seines therapeutischen Ethos' steht an, da- mit aber auch die Revision seines Selbstverständnisses.
Der Abschlußbericht des Murr- hardter Kreises beschrieb 1989 das Arztbild der Zukunft (1) als formales Ziel im Sinne von beruflichen Anfor- derungsprofilen am Beispiel des All- gemeinarztes, des Notarztes und des Sozial- und Präventivmediziners. Un- berücksichtigt blieben die Wollen und Handeln des Arztes bestimmen- den Werte. Sie nicht zu berücksichti- gen, bedeutet Verzicht auf Konstanz, personale Orientierung und Selbst- verpflichtung bei den ärztlichen
AUFSÄTZE
Handlungsentscheiden. In ihrer Ge- samtheit machen sie das Wertbild des Arztes aus, seine Bedeutung für die Entwicklung der Arztpersönlich- keit, die Arzt-Patienten-Beziehung und das Gesundheitswesen.
Werte sind im Sinne dieses Bei- trages allgemeinverbindende, ord- nungsethische und professionelle Zielsetzungen, die Streben, Wollen und Handeln von Menschen leiten.
Sie dienen der Motivation, Entschei- dung, Reflexion, Selbstfindung und Selbstverwirklichung (3, 10). Je nach Akzeptanz und Ausprägung stützen sie aufgrund ihrer Stellung im Zen- trum menschlichen Strebens ärztli- ches Handeln personal ab und defi- nieren es gegenüber rein mechanisti- schen Strategien zur Verwirklichung beliebiger Ziele. Werte sind deshalb nur eingeschränkt objektivierbar, da in sie immer eine persönliche Hal- tung und Sozialisation einfließen.
Im Menschen sind Werte in ho- hem Maße polar gruppiert (zum Bei- spiel gut und böse), wobei die Rich- tung des Werte-Vektors aus dem ak- tuellen Konsens mit sich selbst oder einer Gruppe resultiert. Dies setzt stets eine diskursive Grundhaltung voraus. Die Aufkündigung des Kon- senses (8) verunsichert und demoti- viert solange, bis eine neue Überein- stimmung gefunden wurde. Dies ist in einer pluralistischen (14) Gesell- schaft schwierig und wenn über- haupt, nur bedingt möglich.
Die Bündelung von Werten in einem Kanon, dem sich ein Individu- um oder eine Gruppe aus freier Wil- lensentscheidung verpflichten, ist das Wertbild. Es entsteht in einer Gruppe
Zentrum für Geriatrie und Gerontologie Freiburg der Albert-Ludwigs-Universität, Freiburg i. Br.
dadurch, daß gemeinsame Werte und Präferenzen als kohärent wahrge- nommen werden, indem sie dem Selbstbildnis der Gruppenmitglieder entsprechen, ihre Ideale und Vorbil- der repräsentieren, kognitiv valide sind, motivieren, Ordnung in die Handlungsmöglichkeiten bringen, so- ziale Kontakte fördern und Harmo- nie mit anderen Wertsetzungen auf individueller Ebene herstellen.
Verschiedene Werte sind unter- einander nicht gleichwertig. Sie kön- nen sogar konkurrieren. Ferner ist ein Wert nie als statische, sondern als dynamische und ordnende Kraft zu verstehen (16). Trotz wissenschaftli- cher Schwierigkeiten hat sich als nützlich erwiesen (2), auf den drei Ebenen von Theorie, Orientierung und Handlungsanweisung die Werte- verschiebung zu verfolgen.
Grundwerte des Arztberufs
Gemäß zahlreicher ethnologi- scher, kultureller, religiöser, sozialer und professioneller Besonderheiten haben sich über Jahrtausende in der Medizin unterschiedliche lokale Wertbilder entwickelt, die zusammen eine globale Werte-Welt bilden. Hier- auf kann an dieser Stelle nicht näher eingegangen werden. Dennoch sind unabhängig von Zeit und Ort allen den Arztberuf Ausübenden bestimm- te Grundwerte eigentümlich, die in spezifischer Verknüpfung im Bezug zum Kranken (12) die Sonderrolle des Arztes im allgemeinen Berufe- spektrum begründet haben. Es han- delt sich dabei um Verantwortung, Pflicht, Vertrauen, Professionalität, Kollegialität, Macht und Verschwie- genheit.
Der Arzt übernimmt (13) im Be- wußtsein dieser Grundwerte im Auf- trag des Patienten vielfältige und weitreichende Verantwortung für den Kranken, für sich selbst (Selbst- kritik), für die Interaktion zwischen ihm und dem Patienten, für die Wahl seiner Konzepte in Diagnostik und Therapie sowie die Gesellschaft und ihre Institutionen (Gesundheitssy- stem, Krankenhaus, Durchsetzung von Gesetzen). Unter Zurückstellung eigener Wünsche verpflichtet sich
Das ärztliche Wertbild Unzeitgemäß oder
Orientierung für heute?
Hermann Wolfgang Heiss, Franz Josef Illhardt, Martin Dornberg
A-264 (28) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 5, 4. Februar 1994
THEMEN DER ZEIT
der Arzt, für das Wohl der sich ihm anvertrauenden Mitmenschen zu sor- gen, Vertrauen zu bilden, auf Macht- mißbrauch dem Patienten gegenüber zu verzichten und Kollegialität zu üben.
Der Fortschritt der Medizin im 20. Jahrhundert, die politischen und wirtschaftlichen, sozio-kulturellen Veränderungen, der Wandel im De- mokratieverständnis, die pluralisti- sche Struktur unserer Gesellschaft, der immer stärker spürbare Einfluß der Rechtsprechung und der Kritik auf die Ausübung des Arztberufes fordern zum Nachdenken über das Wertbild des Arztes in der Gegen- wart auf, auch im Hinblick auf die Einstellung der Öffentlichkeit zu ärztlichem Verhalten und Fehlver- halten. Das Wertbild des Arztes ba- siert auf der ärztlichen Werte-Welt, von der der Hippokratische Eid, das Genfer Gelöbnis und das Approba- tionsgelöbnis künden.
Die Übernahme von Verantwor- tung und die Verpflichtung des Arz- tes, unter Beachtung des Willens und der Würde des Kranken sich um des- sen Wohl zu sorgen, stehen im Zen- trum einer ganzheitlich ausgerichte- ten Wertvorstellung. Die Beachtung der Selbstbestimmung des Patienten bedeutet für den Arzt gleichzeitig Verzicht auf ein gleichermaßen selbstbestimmtes Leben. Dadurch gerät er in einen Zwiespalt: Sein Selbst- und Berufsbild sind nicht mehr kongruent. Der Weg aus die- sem Dilemma führt in Bereiche der aktiven (Gutes verwirklichen), pro- tektiven (Schaden abwehren) und substitutiven Fürsorge (Entscheidun- gen abnehmen), der Empathie (Ein- fühlen in Kranke) und der Sympathie (Mitfühlen). Das Ergebnis kann ein besonders erfüllender Zugewinn an eigener Lebenstiefe sein.
Die seit vielen Jahren von Teilen der Ärzteschaft praktizierte Drift in materielle Güter ist ethisch nicht ver- tretbar. Denn der Ersatz ethischer durch materielle Werte zerstört die Vorbildfunktion des Arztes und bringt Mißtrauen in die Arzt-Patien- ten-Beziehung. Er greift einschnei- dend in die Therapiefreiheit ein.
Selbst bei hoher professioneller Qua- lität droht das ärztliche Wertbild zu verblassen und sich mit der allgemei-
AUFSÄTZE
nen Orientierung schlechthin zu ver- mengen. Das öffnet der Manipulati- on durch Politik und Industrie Tür und Tor. Im Interesse eines freien Arztberufes, aus Achtung vor der Würde und Individualität der Person von Arzt und Patient ist dieser Ent- wicklung entschlossen zu begegnen.
Das „Du" im Kranken und das „Wir"
im eigenen Ich zu erkennen, ist für die weitere Entwicklung des Wertbil- des des Arztes unabdingbar (15).
Einige
Wertevom ZerFall bedroht Die besondere Nähe des Arztes zum Patienten und sein therapeuti- sches Privileg erfordern von ihm die Anerkennung der Selbstgestaltungs- kompetenz des Patienten, Fairneß, Vertragstreue und ehrenhaftes Ver- halten (2). Das Tötungsverbot sichert dem Patienten die letzte Gewißheit im fürsorglichen Umgang mit seinem durch Krankheit bedrohten Leben.
Es ist auch wesentliches Element des auf der oberen Ebene angesproche- nen Vertrauens, zu dem der ebenso wie der Arzt zur Wahrheit verpflich- tete Kranke durch seine Mitwirkung bei Diagnostik, Prävention, Therapie und Rehabilitation beiträgt. Zu die- ser Gegenseitigkeit zählt auch die Zahlung eines Honorares, das dem Arzt die Existenzgrundlage sichert.
Die Ebene der Orientierung be- tont auch die sachliche Kompetenz (11) des Arztes als Fachmann. Sie schließt ferner das Gebot zum ver- antwortungsbewußten Verhalten ge- genüber den Institutionen (Gesund- heitssystem, Krankenkassen, Ärzte- kammer, Kassenärztliche Vereini- gung, Krankenhaus und andere) ein.
Sie fordert die Ärzte zur Zusammen- arbeit und Kollegialität auf und ver- pflichtet sie zur Fortbildung.
Die Gefahr, daß die Werte die- ser Ebene zerfallen, ist derzeit groß.
Dadurch sind auch die Werte der oberen Ebene bedroht. Eine intensi- ve Diskussion und ein neuer Konsens sind in folgenden Bereichen drin- gend geboten: unfaire Verteilung medizinischer Ressourcen, Zweifel am Tötungsverbot, unlautere Vergü- tung und Berechnung ärztlicher Lei- stungen, Verunsicherung durch me-
dizinisch-technischen Fortschritt, un- zureichende ärztliche Aus-, Weiter- und Fortbildung, Zerstörung des bio- logischen, ökologischen, psychologi- schen und sozialen Umfeldes und Korrumpierung ärztlicher Tätigkeit.
Die Mittel, die dem Gesund- heitswesen zur Verfügung stehen, waren und sind stets begrenzt. Die jetzt notwendigen Einschnitte bei der Mittelverteilung zwingen zum Ver- zicht. Ein Konsens im Verteilungs- kampf im Gesundheitswesen ist we- gen unterschiedlicher Ziel- und Wertvorstellungen derzeit nicht in Sicht. Die Folge ist eine Verunsiche- rung bei vielen Menschen, besonders bei Behinderten und Alten (6).
Die Diskussion um den rechts- widrigen, aber straffreien Charakter der Tötung ungeborenen Lebens durch Ärzte, die Straffreiheit der Beihilfe zur Selbsttötung und die Auseinandersetzungen um die aktive und passive Sterbehilfe haben in der älteren Bevölkerung Zweifel an der unbedingten Gültigkeit des Tötungs- verbotes für Ärzte geweckt.
Die Struktur der Gebührenord- nung für Ärzte und das Bewertungs- system sind unlauter, da bestimmte wesentliche Leistungen (zum Bei- spiel Gespräch, eingehende körperli- che Untersuchung) stark unterbewer- tet und organspezifische Leistungen (zum Beispiel Angioplastie) über- wertet sind. Bisweilen haben Ärzte diese Verzerrung auszunutzen ver- sucht. Eine neue, auf Ehrlichkeit und Wahrhaftigkeit basierende Gebüh- renordnung ist überfällig.
Der medizinisch-technische Fortschritt bedeutet in vielen Fällen für Kranke Heilung oder Besserung der Lebensqualität. Aus-, Weiter- und Fortbildung sind deshalb zu ver- bessern. Die Veränderungen in der Um- und Lebenswelt des Menschen müssen stärker als bisher berücksich- tigt werden.
Abschließend sei auch die Kor- rumpierung angesprochen, der der Arzt bei der Berufsausübung im All- tag ausgesetzt sein kann. Sie beginnt subtil bei Gefälligkeitsattesten und unberechtigt ausgestelltem Kranken- schein, erstreckt sich auf ungerecht- fertigte Rezepte und endet bei den eigenen Wünschen des Arztes, die seine Handlungsweise unmittelbar Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 5, 4. Februar 1994 (29) A-265
THEMEN
beeinflussen können. Daß die Arzt- Patienten-Beziehung trotz der ge- nannten Problemfälle weithin als sta- bil betrachtet wird, ist denjenigen Ärzten zu verdanken, die die Werte dieser Ebene unverändert achten.
Auf der Ebene der Handlungs- anweisungen können nur Beispiele angeführt werden. Der Arzt erweist sich als guter Berater seines Patien- ten, nicht nur in medizinischen, son- dern auch in allgemein menschlichen Belangen. Er übernimmt Verantwor- tung für Mitarbeiter, kümmert sich um die Ausbildung von und den Er- fahrungsaustausch mit Kollegen, be- achtet eine Vielzahl von Sonderre- geln (zum Beispiel Geräteverord- nung, Hygienevorschriften) und schreibt Gutachten. Über soziale Kontakte ist er in die Werte-Welt der Allgemeinheit eingebunden.
Zur Stabilisierung ärztlichen Verhaltens angesichts des allgemei- nen Wertezerfalls werden folgende Zielvorstellungen zur Diskussion ge- stellt: Der Arzt übt einen freien Be- ruf aus und tritt dafür ein. Er ver- pflichtet sich öffentlich dem verbin- denden Wertbild seines Standes, dient dem Individuum und dem Ge- meinwesen und entscheidet sich im Konflikt zwischen Individual- und Kollektivinteresse für das Individu- um. Außerdem verfolgt er mit seiner Berufsausübung nicht primär eigen- wirtschaftliche Zwecke, hat An- spruch auf ein leistungsgerechtes Ho- norar, verzichtet auf Machtmiß- brauch im Sinne von unkontrollierter Zwangsausübung und Manipulation und unterwirft sich freiwillig Mecha- nismen der Qualitätssicherung. Da- für müssen Orientierungen durch medizinische Ethik auf allen Ebenen der Aus-, Fort- und Weiterbildung entwickelt werden.
Deutsches Arzteblatt
91 (1994) A-264-266 [Heft 5]
Literatur bei den Verfassern
Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. Hermann Wolfgang Heiss Ärztlicher Leiter
Zentrum für Geriatrie und Gerontologie Freiburg Lehener Straße 88
79106 Freiburg
AUFSATZE
Die hohe Zahl von Kontakten im ambulanten Sektor legt es nahe, aus den Arzt-Patienten-Kontakten der ambulanten Versorgung Daten zur Häufigkeit und Verteilung von Ge- sundheitsstörungen in der Bevölke- rung zu gewinnen. Dabei würden be- deutende Bereiche der Morbidität erreicht und darstellbar, die durch keine andere Datenquelle beschreib- bar wären. Zwar existieren in Deutschland umfangreiche Daten- körper zum Leistungsgeschehen und zu Diagnosen, jedoch ist deren epi- demiologische Interpretierbarkeit aufgrund des administrativen Cha- rakters ihrer Erhebung einge- schränkt.
Eine für Deutschland noch rela- tiv neue Form der kontaktgestützten epidemiologischen Forschung ist im Ausland seit vielen Jahren realisiert:
Netzwerke niedergelassener Ärzte („Sentinels") dokumentieren auf ein- heitlichen Erhebungsbögen über be- stimmte Zeitperioden hinweg alle Kontakte aus definierten Anlässen und geben diese Daten zur zentralen
Auswertung weiter. Die so zusam- mengeführte ärztliche Erfahrung er- laubt im räumlichen und zeitlichen Vergleich eine Darstellung und Be- wertung von Häufigkeiten und Trends im Krankheitsgeschehen und ermöglicht ferner die Generierung bzw. Überprüfung ätiologischer Hy- pothesen oder die Evaluation von In- terventionsprogrammen. Das Spek- trum möglicher Erhebungsthemen ist breit: Von europäischen Sentinel-Sy- stemen wurden oder werden zum Beispiel Erhebungen zu Infektions- krankheiten (Influenza, Mumps, Ma- sern, Röteln), atopischen Erkran- kungen (Asthma bronchiale, Ekze- me, allergische Rhinitis), Suizidver- suchen, Sterilisation und HIV-Anti- körpertests durchgeführt, um nur ei- nige zu nennen. Ist ein solches Netz- werk erfolgreich implementiert, so lassen sich über programmgemäße Fragestellungen hinaus auch kurzfri- stig aktuelle Probleme aufgreifen.
Die Übertragung der ausländi- schen Erfahrungen auf das System der kassenärztlichen Versorgung in
Beobachtungspraxen:
Instrument der
„
kontaktgestützten Epidemiologie"
Martin Schlaud
Netzwerke von Beobachtungspraxen niedergelassener Ärzte gewinnen als Instrument der kontaktgestützten Epidemiologie zunehmend an Bedeutung.
Durch fortlaufende Dokumentation gesundheitsbezogener Ereignisse aus dem Praxisbetrieb — zum Beispiel Patientenanliegen, Diagnosen, erbrachte Leistun- gen — lassen sich im regionalen Verbund von Arztpraxen Daten zum Gesund- heitszustand der Bevölkerung gewinnen, die aus keiner anderen Quelle verfüg- bar sind. Aus dem regionalen und zeitlichen Vergleich dieser Daten können Informationen zur Krankheitsdynamik abgeleitet und daraus Hypothesen über Zusammenhänge mit krankheitsbeeinflussenden Faktoren generiert oder geprüft werden. In diesem bereits im Ausland erfolgreich implementierten Forschungsansatz kommt dem niedergelassenen Arzt eine zentrale Rolle zu.
A-268 (32) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 5, 4. Februar 1994
