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_________________________________ Neuausstellung von Schwerbehindertenausweisen

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Neuausstellung von Schwerbehindertenausweisen

hier: ………. ……….……….

Name Vorname Geburtsdatum

……….……….……….……….……..

Wohnort Straße Hausnummer

………..

Geschäftszeichen

Ich bitte um Ausstellung eines Ausweises im Scheckkartenformat.

ein Lichtbild ist beigefügt.

Mit der dauerhaften Speicherung meines Lichtbildes zur Ausweisausstellung bin ich einverstanden.(Falls nicht zutreffend, bitte streichen)

Meinen noch gültigen Ausweis

werde ich Ihnen erst nach Aufforderung zurücksenden.

füge ich bereits jetzt schon bei.

_________________________________

Datum, Unterschrift An

Kreis Steinfurt Sozialamt

- Schwerbehindertenangelegenheiten - Tecklenburger Str. 10

48565 Steinfurt

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