SB 36 a Neuausstellungsantrag Gemeinde
An
Datum:Stadt Bottrop Bürgerbüro (33) Ernst-Wilczok-Platz 1 46236 Bottrop
Neuausstellung von Schwerbehindertenausweisen
hier: ………. ……….……….………….…....
Name Vorname Geburtsdatum
……….……….……….……….………...
Wohnort Straße Hausnummer
Die Gültigkeitsdauer des Schwerbehindertenausweises der/des Obengenannten, ausgestellt von Versorgungsamt / Kreis / Kreisfreie Stadt ………..……….……….….
am ……….……, Gz.: ……….……….……….………….………...
ist abgelaufen. Letzter Geltungszeitraum des Ausweises: …….Jahr(e).
Der Ausweisinhaber ist wie oben angegeben meldeamtlich gemeldet.
Bei Ausländern: Der Aufenthaltstitel ist bis ………...……..gültig.
Im Auftrag ___________________
Der Ausweisinhaber
Der Bevollmächtigte des Ausweisinhabers
(gesetzlicher Vertreter, Betreuer, Inhaber einer entsprechenden Vollmacht - Vorsorgevollmacht)
erklärt:
Im Ausweis ist kein Verlängerungsfeld mehr frei.
Ich bitte um Ausstellung eines Ausweises im Scheckkartenformat.
ein Lichtbild ist beigefügt.
Mit der dauerhaften Speicherung meines Lichtbildes zur Ausweisausstellung bin ich einverstanden.(Falls nicht zutreffend, bitte streichen)
ein Lichtbild ist nicht beigefügt.
Meinen noch gültigen Ausweis
werde ich Ihnen erst nach Aufforderung zurücksenden.
füge ich bereits jetzt schon bei.
Der im Ausweis eingetragene Grad der Behinderung und die anerkannten gesund- heitlichen Merkmale wurden durch Bescheid nicht geändert. Ich versichere, dass ich nach bestem Wissen die Wahrheit gesagt und nichts verschwiegen habe. Ich bin darüber belehrt worden, dass bei missbräuchlicher Verwendung des Ausweises wegen Betruges auf Geldstrafe oder Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahren erkannt werden kann.
Mit der Verlängerung der Ausweisgültigkeit um Jahr(e) bin ich einverstanden.
Werden vor Ablauf der verlängerten Gültigkeitsdauer des Ausweises die gesundheitlichen Merkmale durch unanfechtbare Neufeststellung geändert, wird der Ausweis dem zuständigen Amt zur Berichtigung oder Ein- ziehung ausgehändigt.
