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Antrag auf Neuausstellung eines COVID19-Impfnachweises (Impfzentrum Bremen)

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Academic year: 2022

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Antrag auf Neuausstellung eines COVID19-Impfnachweises (Impfzentrum Bremen)

Hiermit beantrage ich die erneute Ausstellung eines Impfnachweises.

Antragsteller/in

Nachname Geburtsdatum Telefonnummer

Anschrift

Datum der 1. Impfung Datum der 2. Impfung (falls vorhanden) Impfstoff

Ort der Impfung(en): Halle 5 Halle 7 Bremen-Nord

Ich bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben.

Ort, Datum Name Antragsteller/in (dieses Dokument ist ohne Unterschrift gültig)

Das Impfzentrum prüft Ihren Antrag und gleicht Ihre Angaben mit dem Patientendokumentationssystem ab. Nur, wenn Sie in Halle 5, Halle 7, in Bremen-Nord oder von einem mobilen Team des Impfzentrums Bremen geimpft wurden, kann eine Bescheinigung ausgestellt werden.

Bitte senden Sie diesen Antrag an ersatzbescheinigung@impfzentrum.bremen.de

Sie erhalten Ihren Impfnachweis auf dem Postweg innerhalb von max. 1 Woche.

mobil geimpft, z.B. Krankenhaus, Pflegeheim (Ort eintragen)

(Platz für Bemerkungen)

Vorname

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