Archiv "Dünndarmendoskopie – Innovationen in Diagnostik und Therapie" (10.11.2006)

E

rste Versuche, den Dünndarm für die flexible En- doskopie zu erschließen, erfolgten bereits kurze Zeit nach Einführung der flexiblen Gastroskopie und Koloskopie Anfang der 1970er-Jahre. Allerdings setzten sich diese Systeme aufgrund des hohen Aufwands und der erheblichen Belastung für den Patienten nicht durch (1, 2). Zudem war die Optik eingeschränkt und eine Probenentnahme nicht möglich. Hauptproblem für die Endoskopie stellte die Länge des Dünndarms von etwa 4 bis 6 m dar. Deshalb beschränkten sich die Endoskopiker mit der Entwicklung des so genannten Push-Enteroskops auf die zusätzliche Inspektion der oberen Abschnitte des Dünndarms (3).

Die klassischen Push-Enteroskope sind circa 1 m län- ger als ein Standardgastroskop. Sie können zwischen 50 und 100 cm des Dünndarms distal des Magens inspizie- ren, erlauben die Biopsieentnahme und endoskopische Interventionen. Die einzige Technik, die eine komplette Beurteilung des gesamten Dünndarms gestattete, war die intraoperative Endoskopie nach vorheriger Laparo-

tomie. Diese ist allerdings extrem aufwendig und geht mit einer nicht unerheblichen Morbidität und Letalität einher (4).

Kapselendoskopie

Das Dilemma der endoskopischen Diagnostik des Dünndarms wurde durch Einführung der Kapselendo- skopie im Jahr 2001 revolutionär verändert. Mit der Vi- deo-Kapselendoskopie gelang erstmals eine komforta- ble und regelhafte komplette Inspektion des Dünndarms in einer beachtlich hohen Bildqualität. Eine in die 26 x 11 mm großen Kapsel integrierte Kamera sendet zwei Farbbilder pro Sekunde aus dem Körperinneren an ei- nen am Körper angebrachten Empfänger. Die Batterie- leistung für die Ausleuchtung des Dünndarms reicht aus, um mehr als 50 000 Einzelbilder aufzunehmen und an den Empfänger zu schicken. Die Bilder werden auf einen Computer geladen und mithilfe einer speziellen Auswertungs-Software durch den Gastroenterologen beurteilt. Die einzige klare Kontraindikation für die

ZUSAMMENFASSUNG

Einleitung: Die Kapselendoskopie (KE) und die Push-and- Pull-Enteroskopie (PPE) in Doppelballontechnik haben die Dünndarmendoskopie revolutioniert und den kompletten Dünndarm für die endoskopische Diagnostik und Therapie erschlossen. Die Verfahren sind patientenfreundlich, risi- koarm und hoch effektiv. Dies gilt insbesondere für das häufigste Problem: die mittlere gastrointestinale Blutung (MGI-Blutung). Methoden: Basierend auf eigenen Erfahrun- gen und den Ergebnissen publizierter Studien wird die Wertigkeit von der KE und PPE vorgestellt. Ergebnisse:

Sowohl die KE als auch die PPE weisen bei entsprechender Patientenselektion eine hohe diagnostische Ausbeute auf.

Die PPE ist im Vergleich zur KE die aufwendigere Methode, bietet aber zusätzlich die Möglichkeit der Probenentnahme und der endoskopischen Therapie. Diskussion: Es ist zu erwarten, dass aufgrund der hohen diagnostischen Ausbeute (KE und PPE) mit therapeutischer Konsequenz (PPE) die alter- nativen bildgebenden Verfahren (radiologische und nuklear- medizinische) zumindest bei der MGI in den Hintergrund treten und als Reserveverfahren eingesetzt werden. Gleiches gilt auf therapeutischer Seite (PPE) für die intraoperative Ent- eroskopie – auch sie muss künftig als Reserveverfahren be- wertet werden. Dtsch Arztebl 2006; 103(45): A 3033–9.

Schlüsselwörter: Dünndarmendoskopie, Push-and-Pull- Enteroskopie, Doppel-Ballon-Endoskopie, Kapselendosko- pie, mittlere gastrointestinale Blutung

SUMMARY

SMALL BOWEL ENDOSCOPY

Introduction: Capsule endoscopy (CE) and push-and-pull enteroscopy (PPE) using the double-balloon technique have revolutionized the imaging of the small-bowel.

These procedures are associated with a low complication risk and have proven highly effective, especially in the diagnosis and treatment of mid gastrointestinal bleeding.

Methods: Discussion of the use of capsule endoscopy and push-pull enteroscopy based on a selective review of the literature, and personal experience. Results: Both CE and PPE have a high diagnostic yield, based on an strict patient´s selection. In comparison with CE, PPE is more time and staff consuming, but additionally offers the possi- bility of taking biopsy samples and performing endoscopic therapeutic interventions. Discussion: Radiological and scintigraphic investigation seem likely to be superseded by small bowel endoscopy in the diagnosis and management of mid-gastrointestinal bleeding because of the high diagnosic and therapeutic yield of CE and PPE. Regarding the therapeutic options offered by PPE intraoperative enteroscopy will also become a reserve method in the future. Dtsch Arztebl 2006; 103(45): A 3033–9.

Key words: small-bowel endoscopy, push-and-pull entero- scopy, double-balloon endoscopy, capsule endoscopy, mid gastrointestinal bleeding

ÜBERSICHT

Dünndarmendoskopie – Innovationen in Diagnostik und Therapie

Christian Ell, Andrea May, Lars Nachbar, Nicola Plum

Klinik Innere Medizin II, Wiesbaden (Prof. Dr.

med. Ell, Dr. med. May, Dr. med. Nachbar, Dr.

med. Plum)

A3034 Deutsches ÄrzteblattJg. 103Heft 4510. November 2006 Kapselendoskopie ist die manifeste Dünndarmstenose.

Aufgrund der eingeschränkten Studienlage ist die Ge- fährdung von Schrittmacherträgern und Schwangeren noch nicht eindeutig abzuschätzen.

Die Akzeptanz der Kapselendoskopie bei den Patien- ten ist hoch. Das Schlucken der Video-Kapsel zusam- men mit etwas Flüssigkeit ist in der Regel ohne Proble- me möglich. Bei Kindern gibt es inzwischen Techniken, die Kapsel mithilfe von konventionellen Endoskopen in den Magen oder Dünndarm zu platzieren. Die vorherige Gabe von Elektrolytlavage wie zur Dickdarmreinigung vor einer Koloskopie ist sinnvoll, weil das untere Drittel des Dünndarms ansonsten häufig noch stuhlver- schmutzt ist und eine komplette Beurteilung verhindert.

Ebenfalls vorteilhaft ist die Gabe von Schaumlösern, wie Dimeticon, um die lästige Blasenbildung, die eben- falls die Beurteilung durch die Kapselendoskopie er- schwert, zu reduzieren.

Die Kapselendoskopie kann grundsätzlich ambulant durchgeführt werden, die Patienten müssen während der Passage der Kapsel durch den Dünndarm nicht beob- achtet werden. Die Gesamtkosten des Verfahrens wer- den derzeit zwischen 1 000 und 1 300 Euro kalkuliert,

wobei allein die Kapsel, die ein Einmalprodukt darstellt, mit circa 600 Euro zu Buche schlägt.

Die Kapselendoskopie hat sich in den vergangenen vier Jahren weltweit etabliert. In Deutschland werden die Kosten für eine Kapselendoskopie noch nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Bei be- gründeter Antragstellung, die häufig durch den medizi- nischen Dienst der Krankenkassen überprüft wird, ist jedoch eine Kostenerstattung durch die gesetzlichen Krankenkassen möglich.

Die Nachteile der Kapselendoskopie liegen zum ei- nen in der fehlenden Steuerbarkeit, sodass „blinde Stel- len“ unvermeidbar sind. Zum anderen können Gewebe- proben nicht entnommen und therapeutische endoskopi- sche Interventionen nicht durchgeführt werden.

Klinische Ergebnisse

Die wichtigste klinische Indikation zur Kapselendo- skopie ist die obskure Blutung, das bedeutet: die Lo- kalisation der Blutungsquelle im Intestinaltrakt ist un- klar. Hierbei wird die overte – das heißt makrosko- pisch durch Teerstuhl oder Hämatochezie sichtbare – von der okkulten – das ist die makroskopisch nicht sichtbare und nur durch einen Stuhltest nachweisbare – Blutung unterschieden.

Nach Ausschluss einer Blutungsquelle im oberen und unteren Gastrointestinaltrakt durch konventionel- le Gastroskopie und Koloskopie ist von einer mittle- ren gastrointestinalen Blutung (MGI-Blutung) auszu- gehen, bei der die Blutungsquelle im Dünndarm loka- lisiert ist. Zu dieser Problematik liegen bereits jetzt mehr als 100 Studien in Abstract-Form oder aber als Originalarbeiten vor. Die Ergebnisse der prospektiven Arbeiten, die den Wert der Kapselendoskopie mit der Push-Enteroskopie verglichen haben, sind in Tabelle 1 zusammengestellt (5–9). Die Ergebnisse der Studien stimmen dahingehend sehr gut überein, dass der dia- gnostische Ertrag der Kapselendoskopie bei der MGI- Blutung etwa doppelt so hoch ist, wie der der Push- Enteroskopie. Dies verwundert nicht, weil die Push- Enteroskopie nur einen begrenzten Teil des oberen Dünndarms einsehen kann. Die Kapselendoskopie weist sogar eine hohe Übereinstimmung mit der intra- operativen Endoskopie auf (10). Dies lässt sich vor al- lem damit begründen, dass die häufigste Ursache der MGI-Blutung in der Regel multiple Angiodysplasien sind.

Während die Datenlage für die Kapselendoskopie bei der MGI-Blutung klar ist und eine hohe Evidenz aufweist, stellt sich die Situation für die Bedeutung der Kapselendoskopie bei anderen Dünndarmerkran- kungen nicht so eindeutig dar. Zweifelsohne ist sie bei Polyposis-Syndromen, wie beispielsweise Peutz-Jeg- hers-Syndrom oder FAP-Syndrom (FAP, familiäre ade- nomatöse Polyposis), allen anderen Verfahren in der Detektion von Dünndarmpolypen überlegen. Beim Peutz-Jeghers-Syndrom muss in nahezu 100 Prozent der Fälle mit Dünndarmpolypen gerechnet werden und die Index-Kapselendoskopie ist bei der Therapie- planung – endoskopisch oder chirurgisch – hilfreich.

* Läsionen mit fraglicher Blutungsrelevanz; „positiv“, bezieht sich auf jeden relevanten Befund oder verifizierte Befunde; V.a., Verdacht auf; MGI, mittlere gastrointestinale Blutung TABELLE 1

Ergebnisse der Kapselendoskopie im Vergleich zur Push-Enteroskopie bei V.a. MGI (5–9) (nichtrandomisierte, kontrollierte Studien)

Push-Enteroskopie Kapselendoskopie

„positiv“ (Prozent) „positiv“ (Prozent)

Ell et al., 2003 (n = 32) (5) 28 66 (+ 22)*

Mylonaki et al., 2003 (n = 50) (6) 32 68

Hartmann et al., 2003 (n = 33) (7) 21 76

Saurin et al., 2003 (n = 58) (8) 38 48 (+ 26)*

Adler et al., 2004 (n = 20) (9) 25 70

GRAFIK Prinzip der Push-and-Pull-

Enteroskopie im Doppelballon-

verfahren

Demgegenüber erscheint nach derzeitigem Kenntnis- stand die Kapselendoskopie im Rahmen der Staging- Untersuchungen bei der FAP nur dann gerechtfertigt, wenn im Magen oder oberen Dünndarm Adenome nachgewiesen werden können (11, 12, 13).

Beim Morbus Crohn sprechen die bisher veröffent- lichten Daten und auch die Logik dafür, dass mit der Kapselendoskopie besser Läsionen auf Schleimhaut- ebene diagnostiziert werden können als mit alternati- ven Schnittbildverfahren (14, 15, 16). Andererseits eignen sich diese besser zur Erfassung von Fisteln und Stenosen, wobei letztere wiederum eine Kontraindi- kation für die Kapselendoskopie darstellen. Speziell für diese Problematik wurde eine Testkapsel ent- wickelt, die sich entweder bei nicht passierbarer Ste- nose selbst auflöst oder den Dünndarm ungehindert passieren kann und somit die Durchgängigkeit („pa- tency“) für eine echte Kapsel dokumentiert. Diese so genannte Patency-Kapsel hat sich bislang nicht durch- gesetzt, weil durch dieses Manöver der Gesamtauf- wand nochmals gesteigert wird.

Während beim bekannten Morbus Crohn des Dünn- darms die Kapselendoskopie wenig diagnostischen Zugewinn bringt und bei Verdacht auf Stenose kontra- indiziert ist, stellt die Kapselendoskopie beim noch nicht diagnostizierten Morbus Crohn des Dünndarms beziehungsweise in der Frühphase der Erkrankung ein sehr gutes Diagnostikum dar. Dagegen hat die Kapse- lendoskopie bei Patienten, die lediglich über Bauch- schmerzen und/oder Durchfall klagen, den Beweis ih- rer diagnostischen Wertigkeit bisher nicht erbracht.

Seltene Krankheitsbilder, wie beispielsweise die the- rapieresistente Sprue, Dünndarmlymphome oder IgA- Mangel, sind in einzelnen begründeten Fällen eben- falls potenzielle Indikationen für eine Kapselendo- skopie. Studien, die die grundsätzliche Notwendigkeit beweisen, liegen bislang jedoch noch nicht vor.

Push-and-Pull-Enteroskopie

Die Push-and-Pull-Enteroskopie (PPE) im Doppelbal- lonverfahren mit Inspektion des gesamten Dünndarms wurde in der westlichen Welt erstmals 2003 durchge- führt (17). Yamamoto et al. publizierten 2001 einen ersten Fallbericht, der das prinzipielle Funktionieren der Push-and-Pull-Enteroskopie belegt (18). Interes- sant ist, dass nahezu das gleiche Prinzip bereits 1975 von Heidelberger Chirurgen im Tiermodell beschrie- ben, dann jedoch nicht weiter verfolgt wurde (19).

Das Prinzip der PPE in Doppelballontechnik ist in der Grafik dargestellt. Zunächst wird das mit einem weichen Übertubus versehene Endoskop in den Dünn- darm eingeführt. Danach wird der Ballon an der Endo- skopspitze blockiert und die Position damit fixiert. Mit deblockiertem Ballon wird der Übertubus nachgeführt, bis er die Endoskopspitze erreicht. Dann werden beide Ballonsysteme blockiert und das Gesamtsystem lang- sam zurückgezogen. Dies führt zu einer ziehharmoni- kaartigen Auffädelung des Dünndarms auf dem Über- tubus. Im nächsten Schritt bleibt der Ballon am Übertu- bus blockiert, der Ballon am Endoskop wird freigege-

ben, und das Endoskop kann wieder um jeweils 40 cm nach vorne in den Dünndarm geschoben werden.

Anschließend wiederholt sich der beschriebene Vor- gang und es kommt zum weiteren Auffädeln von Dünn- darmanteilen. Im Idealfall gelingt es in einem Arbeits- gang – in der Regel von oraler Seite – den gesamten Dünndarm aufzufädeln, sodass tatsächlich eine kom- plette Inspektion von Speiseröhre, Magen und dem 4 bis 6 m langen Dünndarm bis in das Zökum möglich wird (Abbildung 1). Normalerweise ist allerdings zur kompletten Dünndarminspektion eine Kombination aus oralem und analem Zugang erforderlich.

Der tiefste Punkt bei oralem Zugang wird durch Tu- scheinjektion markiert, sodass bei analem Vorschub die Enteroskopie nach Erreichen der Tuschemarkie- rung vollständig ist. Mit dem gleichen Prinzip in um- gekehrter Weise wird der Dünndarm im Rückzug wie- der vom Übertubus freigegeben und kann nochmals hinsichtlich pathologischer Veränderungen inspiziert werden. In der Regel ist die Freisetzung des Dünn- darms sehr dosiert ebenso möglich wie ein allenfalls nochmalig notwendiger Vorschub.

Das insgesamt 2 m lange Endoskop hat einen Außendurchmesser von 8,5 mm (P-Typ) oder 9,5 mm (T-Typ) und ist mit den gleichen Eigenschaften wie konventionelle Endoskope ausgestattet. Das heißt, es

TABELLE 2

Diagnostische und therapeutische Optionen der Push-and-Pull- Enteroskopie

Diagnostische Optionen Therapeutische Optionen High-resolution(HR)-Videoendoskopie Blutstillung (Injektion, Argon-Plasma-

Koagulation, Clip-Applikation)

Chromoendoskopie Polypektomie

Biopsie endoskopische Resektion

selektive Dünndarm-Doppelkontrast- Ballon-Dilatation darstellung

Tuschemarkierung Fremdkörperextraktion

Endoskopischer Ultraschall Implantation selbstexpandierender mit 15 und 20 MHz Minisonde enteraler Metallstents

Abbildung 1 Komplette Endosko- pie des Dünndarms bis ins Zökum (radiologische Sicht)

A3036 Deutsches ÄrzteblattJg. 103Heft 4510. November 2006 besteht die Möglichkeit, die Optik oder auch den

Darm durch Instillation von Flüssigkeit durch den In- strumentierkanal zu reinigen, Gewebeproben zu ent- nehmen und therapeutisch zu intervenieren (Tabelle 2). Besonders bedeutsam ist die endoskopische Blut- stillung (Abbildung 2) und die Polypektomie bei Poly- posis-Syndromen oder sporadischen Dünndarmade- nomen.

Grundsätzliche Kontraindikationen gibt es für die Push-and-Pull-Enteroskopie nicht; vermutete oder be- reits nachgewiesene Stenosen sind zur weiteren Ab- klärung sogar ausgesprochen gute Indikationen für die PPE. Das Verfahren wird derzeit nur unter statio- nären Bedingungen durchgeführt, weil die Untersu- chung bis zu zwei Stunden dauert und der apparativ- technische und personelle Aufwand hoch ist. Zudem empfiehlt sich zur Erfassung eventueller Komplika- tionen, speziell nach endoskopisch-therapeutischen Interventionen, die Überwachung der Patienten. Meist genügt die bei der konventionellen Endoskopie übli- che Sedoanalgesie (Midazolam/Pethidin). Nur in Aus- nahmefällen ist eine Propofol-Anästhesie notwendig.

In der Regel ist eine Röntgendurchleuchtungszeit zur Überprüfung der Endoskopposition von 1 bis 2 min erforderlich, in Einzelfällen kann ganz auf eine Durch- leuchtung verzichtet werden.

Das Verfahren hat sich innerhalb der zweieinhalb Jahre seit seiner Vermarktung in Deutschland in bis- her mehr als 120 Kliniken etabliert. Eine kosten-

deckende Honorierung im Rahmen des DGR-Systems ist bisher noch nicht erfolgt. Die Kosten pro Untersu- chung müssen mit circa 1 500 Euro kalkuliert werden.

Klinische Ergebnisse

Die Ergebnisse von bisher erschienenen Originalar- beiten (mit Patientenzahlen von n > 50) sind in Tabel- le 3 dargestellt (20–24).

Im Durchschnitt werden bei oralem Zugang etwa 250 cm, bei analem Zugang 150 cm Dünndarm einge- sehen. Dabei ist jedoch zu betonen, dass in der Regel keine komplette Enteroskopie erforderlich ist, weil das gewünschte Untersuchungs-/ Behandlungsziel häufig schon vorher gefunden wird. Ist doch eine tota- le Enteroskopie notwendig, gelingt sie in bis zu 86 Prozent der Fälle (20). Verhindert wird eine komplet- te Enteroskopie durch Verwachsungen infolge von Voroperationen.

Schwerwiegende Komplikationen wurden in den europäischen Arbeiten lediglich in Form von Pankrea- titiden (1,1 Prozent) (24) beschrieben. Perforationen oder Blutungen wurden nicht beobachtet. In der Ar- beit von Yamamoto et al. (20) sind schwerwiegende Komplikationen wie Perforation und Verdacht auf Mi- kroperforation mit Schmerzen und Fieber in 1,6 Pro- zent der Fälle beschrieben worden. Es ist jedoch zu er- warten, dass diese wie bei der konventionellen Endo- skopie nur in seltenen Fällen bei diagnostischem An- satz, sondern eher bei therapeutischen Interventionen auftreten können.

Der diagnostische Ertrag der Push-and-Pull-Ent- eroskopie ist mit knapp 80 Prozent an relevanten Be- funden ausgesprochen hoch. Dabei muss berücksich- tigt werden, dass es sich um ein grundsätzlich sehr se- lektioniertes Patientenkollektiv handelt. Ähnlich hoch wie die diagnostische Ausbeute ist die therapeutische Konsequenz, die sich aus den endoskopischen Befun- den ergibt. In circa 40 bis 50 Prozent der Fälle kann ei- ne endoskopische Therapie (zum Beispiel Argon- Plasma-Koagulation, Dilatation oder Polypektomie) erfolgen.

In circa 15 bis 20 Prozent der Fälle führt die Push- and-Pull-Enteroskopie zur Indikation einer medika- mentösen Behandlung – wie beispielsweise die Diagno- se Morbus Crohn – oder zur chirurgischen Intervention – wie zum Beispiel Diagnosestellung eines Dünndarm- karzinoms.

Es ist davon auszugehen, dass die alternativen dia- gnostischen Verfahren, das heißt, die radiologischen und nuklearmedizinischen Methoden, mittelfristig bei der Diagnostik der MGI in den Hintergrund treten werden. Gleiches gilt für die Diagnostik von Polypo- sis-Syndromen, die auch im Dünndarm am effektiv- sten endoskopisch erfolgt. Bei entzündlichen Erkran- kungen des Dünndarms sind die radiologischen Ver- fahren (konventionelle Dünndarmdarstellung nach Sellink, CT-Enteroklyse oder MR-Enteroklyse) noch relevant, insbesondere wenn es um Stenosen oder Fi- steln geht. Der abdominale Ultraschall behält als Screening-Verfahren seinen Stellenwert.

a

b

Abbildung 2 a) Blutende Angiodysplasie vor endoskopischer Therapie b) Endoskopische Stillung einer Dünndarmblutung mit Argon-Plasma- Koagulation

Vorgehen bei mittlerer gastrointestinaler Blutung

Wenn sich bei chronischer oder akut rezidivierender ga- strointestinaler Blutung mit der konventionellen Gastro- skopie und Koloskopie keine Blutungsquelle im oberen oder unteren Gastrointestinaltrakt feststellen lässt, muss von einer mittleren gastrointestinalen Blutung ausge- gangen werden. Handelt es sich um eine schwere, akute MGI-Blutung, empfiehlt sich die unmittelbare Untersu- chung mittels Push-and-Pull-Enteroskop. In der Regel wird die Untersuchung von oral begonnen. Bei chroni- scher Blutungsanämie beziehungsweise Blutung emp- fiehlt sich im blutungsfreien Intervall – aber zeitnah zum Blutungsereignis – die Kapselendoskopie. Ergibt die Kapselendoskopie einen relevanten Befund, wie zum Beispiel Angiodysplasien, schließt sich als näch- ster Schritt die PPE an, mit dem Ziel, den Befund zu be- stätigen und gegebenenfalls eine endoskopische Be- handlung zur Blutstillung durchzuführen.

Die Meckel-Szintigraphie kommt bei Kindern und jungen Erwachsenen mit akuter beziehungsweise akut rezidivierender Blutung als Primärdiagnostik, aber auch als Reserve nach erfolgloser endoskopischer Diagnostik infrage. Gleiches gilt für die Röntgenangiographie mit der Möglichkeit der Embolisation. Die Blutpoolszinti- graphie wird von den Autoren weder in der Primärdia- gnostik noch als Reservemethode eingesetzt.

Die intraoperative Endoskopie wird sich künftig auf die wenigen Fälle begrenzen, wo die Kapselendoskopie

und/oder PPE ohne Ergebnis bleiben beziehungsweise nicht komplett durchgeführt werden können oder inter- ventionelle Methoden der Blutstillung nicht zum Erfolg führen.

Interessenkonflikt

Prof. Ell und PD Dr. May erhielten Reisekostenübernahme, Studienunterstützung, Drittmittel und Honorare für Beratungstätigkeiten von den Firmen Fujinom und Given. Dr. Nachbar und Dr. Plum erklären, dass kein Interessenskonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 21. 11. 2005, revidierte Fassung angenommen: 9. 6. 2006

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TABELLE 3

Ergebnisse publizierter klinischer Studien zur Push-and-Pull-Enteroskopie (PPE) (nichtrandomisierte, kontrollierte Studien)

Yamamoto et al. May et al. Di Caro et al. Ell et al. Heine et al.

2004 (20) 2005 (21) 2005 (23) 2005 (22) 2006 (24)

Retrospektiv Prospektiv Retrospektiv Prospektiv Prospektiv

Pat. (n) 123 137 62 100 275

PPE (n) 178 248 89 147

Hauptindikation MGI MGI MGI MGI MGI

Eindringtiefe keine 240 ± 100 (o) 250 ± 170 (o) 220 ± 90 (o) 270 ± 110 (o)

(cm; MW ± SD) Angabe 140 ± 90 (a) 180 ± 150 (a) 130 ± 80 (a) 150 ± 120 (a)

Strahlenbelastung keine *3,6 ± 3,5 (min) keine *2,1 ± 2,4 (min) 4 ± 2 (min)

Angabe *236 ± 235 (dGy/cm²) Angabe *155 ± 158 (dGy/cm²) keine Angabe

Bevorzugte anal oral oral oral oral

Route

Major PPE- 1,6 % (2/123 Pat.) keine keine keine 1,1 % (3/275)

assoziierte 1,1 % (2/178 PPE) (1/137 Pat. (1/100 Pat.

Komplikat. Propofol-ass.) Propofol-ass.)

Diagnost. 76 % 79 % 80 % 72 % 73 % (MGI)

Ausbeute

Therapeutische Konsequenz

endoskop. 20 % 41,5 % 42 % 42 % 55 % (MGI)

medikam. keine Angabe 20 % keine Angabe 12 % keine Angabe

chirurgisch keine Angabe 17,5 % keine Angabe 8 % keine Angabe

gesamt keine Angabe 76 % keine Angabe 62 % keine Angabe

Pat., Patienten; MGI, mittlere gastrointestinale Blutung; o, oral; a, anal; MW, Mittelwert; SD, Standardabweichung;

* inklusive Therapie (z. B. Ballondilatation) oder Darstellung von Dünndarmabschnitten mittels Kontrastmittel (selektiver Dünndarmdoppelkontrast)

Deutsches ÄrzteblattJg. 103Heft 4510. November 2006 A3039

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Christian Ell Klinik Innere Medizin II HSK- Wiesbaden Ludwig-Erhardt-Straße 100 65199 Wiesbaden

E-Mail: Christian.Ell@hsk-wiesbaden.de

REFERIERT

Interventionsmöglichkeiten

bei Verkehrsunfällen durch Müdigkeit

Bei Müdigkeit Auto zu fahren, erhöht die Unfallgefahr. Dies ergab eine pro- spektive Kohortenstudie mit mehr als 13 000 Mitarbeitern eines französi- schen Unternehmens (1). Die Frage: „Sind Sie während der letzten zwölf Monate jemals müde Auto gefahren“ bejahten zu Studienbeginn 5 077 Personen (37,1 Prozent).

In den folgenden zwei Jahren dokumentierten die Wissenschaftler in der Kohorte 260 schwere Verkehrsunfälle mit motorisierten Fahrzeu- gen. In einem Fragebogen nannten die verunglückten Fahrer die nähe- ren Umstände des Unfallgeschehens. Hierbei berücksichtigte man auch Müdigkeit als mögliche Unfallursache. Personen, die zu Beginn der Studie Müdigkeit beim Fahren angaben, hatten ein um 50 Prozent er- höhtes Unfallrisiko. Die Autoren folgern, dass Autofahrer nicht dadurch weniger Unfälle verursachen, wenn sie sich Ihrer Müdigkeit bewusst sind.

Interventionsmöglichkeiten bei Müdigkeit ergeben sich aus einer Unter- suchung mit zwölf jungen Männern. In dieser doppelblinden randomisier- ten Crossover-Studie gingen die Autoren der Frage nach, ob 125 mL Kaf- fee mit 200 mg Koffein oder ein 30-minütiger Schlaf die Fahrsicherheit bei Müdigkeit verbessern können. Die Testpersonen mussten tagsüber und nachts jeweils 2 h auf der Autobahn fahren. Mit Video erfasste man, wie oft die Fahrer verbotenerweise Fahrbahnmarkierungen überfuhren. Nach dem Kaffeegenuss fuhren 75 Prozent der Probanden genauso sicher wie tags- über, nach einem 30-minütigen Schlaf 66 Prozent und nach Placebogabe in Form von dekoffeiniertem Kaffee lediglich 13 Prozent. Individuelle Unter- schiede zeigten sich hinsichtlich der Schlafentzugssymptomatik und dem Ansprechen auf Kaffee oder den Kurzschlaf. Nach den Nachtfahrten ver- brachten die Männer die restliche Nacht im Schlaflabor. Hier zeigte sich, dass weder Kaffee noch der vorherige Schlaf die Schlafqualität negativ be- einflussten. Die Autoren schätzen, dass durch jede der Interventionen das Unfallrisiko um den Faktor 3 bis 4 gesenkt werden kann. me 1. Nabi H, Guéguen A, Chiron M, Lafont S, Zins M, Lagarde E: Awareness of driving while sleepy and road traffic accidents: prospective study in GAZEL cohort. BMJ 2006, online veröffentlicht E-Mail: emmanuel.lagarde@isped.u-bordeaux2.fr

2. Philip P, Taillard J, Moore N et al.: The effect of coffee and napping on nighttime highway driving. A randomized trial. Ann Intern Med 2006; 144: 785–91.

E-Mail: pierrephilip@compuserve.com

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