Archiv "Auswirkungen der DRG-Einführung: Die Qualität hat nicht gelitten" (07.01.2010)

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Deutsches Ärzteblatt

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7. Januar 2010 A 25 AUSWIRKUNGEN DER DRG-EINFÜHRUNG

Die Qualität hat nicht gelitten

Eine repräsentative wissenschaftliche Studie aus Niedersachsen kommt zu überraschenden Ergebnissen.

Brigitte Sens, Paul Wenzlaff, Gerd Pommer, Horst von der Hardt

S

eit 2004 rechnen die Kran- kenhäuser nicht mehr nach Tagessätzen ab, sondern auf Basis diagnosebezogener Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups = DRG). Politische Intention dieser Umstellung war es, eine Schlüssel- voraussetzung für eine höhere Ver- sorgungseffizienz zu schaffen und letztlich den Paradigmenwechsel für eine neue medizinische und ökonomische Orientierung im Ge- sundheitswesen zu gestalten.

Eine begleitende prospektiv an- gelegte Evaluation zur Wirksamkeit dieses makroökonomischen Steue- rungsinstruments fand bisher nicht statt, die vorgesehene Begleitfor- schung wurde erst Ende 2008 ver- geben. Tatsächliche oder vermeint- liche Nebenwirkungen bei der Um-

stellung auf ein pauschaliertes Entgeltsystem sind noch nicht sys- tematisch untersucht. Die Aus- wirkungen der DRG-Einführung werden deshalb überwiegend anek- dotisch diskutiert. Die Schlagworte dazu lauten „Rosinenpickerei“, „blu- tige Entlassung“, „Drehtüreffekt“

und „Hamsterrad“. Ärzte, Patienten, Pflegekräfte und andere Betroffene beurteilen das neue Entgeltsystem also quasi nur „gefühlt“. Dies führt dazu, dass alle als negativ empfun- denen Veränderungen im Kranken- hausbereich dem neuen Abrech- nungssystem zugerechnet werden.

Das Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswe-

sen, eine Einrichtung der Ärzte- kammer Niedersachsen, hat die Ef- fekte der pauschalierten Vergütung in der stationären Versorgung auf die Gesundheitsversorgung untersucht. Auslöser für die repräsenta- tive Studie* auf der Basis von 30 Krankenhäusern und ihrem Versor- gungsumfeld (zum Studiendesign siehe Kasten) war die Annahme, dass die DRGs in hohem Ausmaß unerwünschte Nebenwirkungen zur Folge haben. Gleichzeitig stellte sich die Frage, ob nicht auch positive Effekte belegt werden können. Angestrebt wurde letztlich eine umfassende und neu- trale Analyse der tatsächlich kau- sal den DRGs zuzuordnenden Aus- wirkungen auf die Organisation Krankenhaus, die Patienten und ih-

*Der 100 Seiten umfassende Berichtsband ein- schließlich Literatur kann kostenfrei bei den Ver- fassern angefordert werden.

Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen, Hannover: Dr. phil. Sens, Wenzlaff, Prof. Dr. med.

von der Hardt;

Qualitätsinitiative – Niedersächsischer Verein zur Förderung der Qualität im Gesund-

heitswesen, Hannover:

Dr. med. Pommer

Foto: iStockphoto

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7. Januar 2010 re Angehörigen, die in der Patien-

tenversorgung unmittelbar tätigen Berufsgruppen, die Zuweiser und die nachgelagerten Versorgungsbe- reiche.

Schlimmste Befürchtungen bewahrheiten sich nicht Zur Kernfrage nach der Versor- gungsqualität belegt die Untersu- chung im Großen und Ganzen, dass sich diese nach der DRG-Einführung nicht verschlechtert hat, sondern im Wesentlichen gleich geblieben ist.

Die schlimmsten Befürchtungen der Ärzteschaft bewahrheiteten sich somit zwar nicht, andererseits konnten aber auch die optimisti- schen Erwartungen des Bundesge- sundheitsministeriums hinsichtlich einer mittelfristigen Qualitätsver- besserung nicht erfüllt werden. Da- bei ist zu beachten, dass der Zeit- raum der DRG-Einführung von vie- len politisch motivierten Qualitäts- bestrebungen (Qualitätssicherung, Qualitätsmanagement, Qualitätsbe- richte) geprägt war und ist.

Nahezu alle Krankenhausleitun- gen, Medizincontroller und DRG-

Beauftragten sprechen von einer gleichbleibenden oder sogar ver- besserten Qualität der Patienten- versorgung seit Einführung des neuen Entgeltsystems. Die Mitar- beiter auf den chirurgischen und in- ternistischen Stationen meinen zu mehr als der Hälfte, die Qualität sei im Wesentlichen gleich geblieben.

Unterschiede zeigen sich zwischen Ärzten und Pflegekräften: 51 Pro- zent der Ärzte geben an, die Quali- tät sei gleich geblieben oder habe sich sogar verbessert, während dies in der Pflege von 63 Prozent ange- geben wird. Das bedeutet im Ge- genzug, dass deutlich mehr Ärzte (49 Prozent) als Pflegekräfte (37 Prozent) eine Verschlechterung sehen. Paradoxerweise beurteilt der überwiegende Teil (72 Prozent) der Chirurgen und Internisten die ak - tuelle Versorgungsqualität ihrer Fachabteilung als gut bis hervorra- gend (70 Punkte auf einer Skala von null bis 100).

Die Aussagen zur Veränderung der Versorgungsqualität werden of- fenbar bei Ärzten und Pflegenden im Krankenhaus von anderen Fak-

toren überlagert, die zu unter- schiedlichen Sichtweisen führen.

Die befragten Ärzte sehen, so die Erklärungsmuster, eine Verschlech- terung vor allem wegen der ver- kürzten Verweildauer, die an sie selbst andere organisatorische An- forderungen stellt, wohingegen die Pflegenden eine höhere Erwartung an ihre Leistung im Sinne von Zeit und Zuwendung für die Patienten haben. Hier scheint sich in den letz- ten Jahren eine Diskrepanz zwischen professionellem Selbstver- ständnis, bisher etabliertem ärztli- chem Organisationshabitus und er- forderlichem prozessualem Denken und Handeln entwickelt zu haben – allenfalls getriggert, aber nicht aus- schließlich ausgelöst durch die DRG-Einführung.

Die meisten Patienten (83 Pro- zent) sind mit der Qualität der Krankenhausversorgung insgesamt überaus zufrieden (≥ sieben Punkte auf einer Skala von eins bis zehn), 53 Prozent verteilen mit neun beziehungsweise zehn Punkten sogar die Höchstnoten. Mit Werten zwischen 78 Prozent und 86 Prozent wird eine hohe Zufriedenheit (sieben Punkte) gleichermaßen in allen Versorgungsstufen und Fachabtei- lungen erreicht. Lediglich vier Prozent der Patienten sind mit der aktuell erfahrenen Krankenhausbe- handlung unzufrieden (< vier Punk- te) – und zwar über alle Versor- gungsstufen und Fachabteilungen.

Die Zuweiser äußern sich kritisch zur Qualität In den Fokusgruppen diskutierten die Krankenhausmitarbeiter diese sehr guten Bewertungen durchaus kritisch. Einerseits könne dies als Bestätigung des Phänomens einer in der Regel sehr hohen Patienten- zufriedenheit bei derartigen Befra- gungen angesehen werden. Ande- rerseits wurde auch mangelnde Motivation der Patienten, differen- zierter zu antworten, um mögliche Veränderungen anzustoßen (also ein eher traditionelles Patienten- selbstverständnis), angeführt. Die Mitarbeiter gehen also von einer zwar hohen, aber doch etwas nied- rigeren tatsächlichen Patientenzu- friedenheit aus.

Um den komplexen Anforderungen des Ziels

„Auswirkungen der DRG-Einführung“ zu genügen, wurde ein pyramidenförmiger Ansatz entwickelt, der ein konzeptionelles Grundgerüst wie auch Vorgehensmodell für die Projektdurchführung war. Das Projekt wurde mit 30 repräsentativ aus- gewählten Krankenhäusern aller Versorgungsstu- fen aus Niedersachsen unter Berücksichtigung der Trägerschaft (öffentlich, freigemeinnützig, pri- vat) und der Versorgungsregion (Stadt, Land) im Zeitraum Juli 2007 bis März 2009 durchgeführt.

Um die qualitativen Aussagen und Einschätzun- gen der Befragten verifizieren zu können, wurden Leistungskennzahlen der Krankenhäuser heran- gezogen (Fallzahlen, Mitarbeiterzahlen, Verweil- dauer, Top-10-DRG, Casemix-Index, ambulante Operationen et cetera). Ergänzt wurden die Er- gebnisse um eine repräsentative Zuweiserbefra- gung (Allgemeinmediziner, Internisten, Orthopä- den) aus den Einzugsgebieten der Projektkran- kenhäuser sowie Interviews mit Experten aus verschiedenen Bereichen des Gesundheitssystems („Systemsicht“).

Dieses konzeptionelle Grundgerüst bildete die Grundlage, um aus verschiedenen Perspektiven die „DRG-Effekte“ zu betrachten und diese in ei- nem systematischen, wechselseitigen Abgleich zu analysieren. Speziell für die Interpretation der Be- fragungsergebnisse wurde die Methode der „Fo- kusgruppen“ genutzt. Als weiteres Instrument zur Validierung der sukzessive aus den verschiedenen Befragungsebenen gewonnenen Ergebnisse wurden Workshops mit den Vertretern der betei- ligten Krankenhäuser als dialogischer Ansatz durchgeführt. Diese Methodentriangulation ge- währleistet in komplexen Fragestellungen eine hohe interne und externe Validität. Es ergibt sich ein mehrdimensionales Bild eines jeden einzelnen Krankenhauses sowie eine differenzierte Gesamt- schau auf das Versorgungsgeschehen.

Ideengeber und Finanzier des Projekts war die Qualitätsinitiative – der Niedersächsische Verein zur Förderung der Qualität im Gesundheitswesen, eine 1996 gegründete Diskussions- und Aktions- plattform von Akteuren und Institutionen in der Ge- sundheitsversorgung (www.qualitaetsinitiative.de).

DAS STUDIENDESIGN

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7. Januar 2010 A 27 Die befragten zuweisenden Ärz-

te nehmen am deutlichsten eine Verschlechterung der Versorgung aufgrund der DRG-Einführung wahr (70 Prozent). In der Fachgrup- pe Allgemeinmedizin und Innere Medizin empfinden 72 Prozent beziehungsweise 70 Prozent eine Ver- schlechterung der Qualität seit dem Jahr 2004, unter den Orthopäden liegt dieser Anteil bei 64 Prozent.

27 Prozent der zuweisenden Ärzte sehen sich nicht in der Lage, Pro- bleme in der Krankenhausbehand- lung und daraus resultierende Be- schwerden der Patienten zu beur - teilen. Von den übrigen 73 Prozent erkennt ein Viertel keinerlei Proble- me in der Zusammenarbeit oder durch den Einfluss der Fallpauscha- len. Etwa zehn Prozent berichten zwar von Problemen, beurteilen die Versorgungsqualität aber insgesamt als gleich oder besser.

Bei der expliziten Nennung von Problemen geben auch zuweisende Ärzte am häufigsten die zu frühe Entlassung oder die Entlassung am Wochenende an (23 Prozent), auf die weder die Patienten noch der ambulante Sektor vorbereitet seien.

Das Phänomen einer systematischen „blutigen Entlassung“ kann jedoch nicht belegt werden. Circa zehn Prozent der Zuweiser stellen ferner fest, dass die Krankenhäuser konsequent nach der Aufnahme - diagnose behandeln, was dazu führt, dass Begleiterkrankungen oder Symptome nicht mehr wie früher abgeklärt und behandelt werden.

Für eine Zunahme ungeplanter Wiederaufnahmen („Drehtüreffekt“) liefert die Studie jedoch keine Bele- ge. Auch eine gezielte Selektion lukrativer Behandlungsfälle („Rosi- nenpickerei“) ist nicht nachweisbar.

In den Interviews mit 22 Exper- ten aus Politik, Verbänden und Fachgesellschaften im Gesund- heitswesen haben auf die Frage, ob sich die unmittelbare Qualität der Patientenversorgung aufgrund der DRG-Einführung verändert habe, 16 übereinstimmend zum Ausdruck gebracht, dass diese im Wesentlichen gleich geblieben sei; drei sehen sogar eine Verbes- serung aufgrund optimierter Ab- läufe beziehungsweise gezielterer

Diagnostik. Lediglich drei der befragten Experten beobachten eine Verschlechterung der unmittelba- ren Versorgungsqualität – wobei die Defizite, wie mehrere von ih- nen ausführen, insbesondere der bislang nicht gelungenen Vernet- zung zwischen stationärem und ambulantem Sektor geschuldet sind.

Weitere wichtige Erkenntnisse der Studie:

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Die Krankenhäuser haben die Voraussetzungen für die operative Umsetzung des DRG-Systems ge- schaffen; eine zukunftsfähige stra- tegische Ausrichtung sowie eine durchgängige Prozessgestaltung ist nur zum Teil umgesetzt worden.

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Die Arbeitsbedingungen haben sich im Zuge der DRG-Einfüh- rung verändert: Die kürzeren Ver- weildauern sowie die Fallzahlstei- gerungen führen zu einer Arbeits- verdichtung. Nur wenige Kliniken begegnen dem durch konsequent umgesetzte Prozessorientierung.

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Die mittleren und großen Krankenhäuser sind auch unter DRG-Bedingungen überwiegend ökonomisch erfolgreich. Sie nutzen die Möglichkeiten zur strategischen Neuausrichtung. Für die kleineren Krankenhäuser scheint dies deutlich schwieriger zu sein.

Die bisher zur Versorgungsquali- tät unter DRG-Bedingungen durch- geführten Studien betonen das Pro- blem, die den DRGs zuzuordnenden Effekte aus der Gesamtentwicklung eines sich verändernden Gesund- heitssystems zu isolieren. So wird die „Qualität“ nicht explizit untersucht, sondern über Surrogatpara- meter abgebildet („kürzer = schlech- ter“, „Menschlichkeit“, „Industria- lisierung des klinischen Alltags“).

Konkrete Aussagen zur Versor- gungsqualität fehlen daher weitest-

gehend: „Festzuhalten ist, dass qua- litative oder quantitative Daten zur Bewertung des Einflusses des DRG-Systems auf die Qualität der Versorgung oftmals vermisst wurden“, sagte ein Experte im Inter- view. Das wird auch von anderen Autoren so gesehen. Die Wahl der Zielparameter in den bisherigen Studien zeigt auch das teils noch sehr traditionelle Verständnis von

„Krankenversorgung“, das die Rol- le eines aufgeklärten, mitentschei- dungsfähigen Patienten und dessen Schlüsselkompetenz für Qualitäts- fragen nicht abbildet.

In dem ausgeprägt ökonomisch gesteuerten Gesundheitssystem der USA konnte in einer großangeleg-

ten Vergleichsstudie vor und nach Einführung von Fallpauschalen Mitte der 80er-Jahre ebenfalls keine signifikante Qualitätsverschlechte- rung festgestellt werden. Auch andere Länder, die pauschalierte Ent- geltsysteme eingeführt haben, be- stätigen, dass „die befürchteten Qualitätseinbußen ausblieben“ und

„die Sorgen um Qualitätsmängel nicht bestätigt wurden“.

Unter Berücksichtigung der Er- gebnisse aus der vorliegenden Un- tersuchung und in Übereinstim- mung mit vergleichbaren nationa- len und internationalen Studien kann somit konstatiert werden, dass sich die unmittelbare Qualität der Patientenversorgung aufgrund der DRG-Einführung nicht verschlechtert hat – es hat aber auch keinen Qualitätssprung gegeben.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2010; 107(1–2): A 25–7

Anschrift für die Verfasser Dr. phil. Brigitte Sens

Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen

Einrichtung der Ärztekammer Niedersachsen Postfach 47 49, 30047 Hannover E-Mail: brigitte.sens@zq-aekn.de

„ Aus ärztlicher Sicht ist festzustellen, dass wir genauer auf relevante Nebendiagnosen und deren therapeutische Konsequenzen achten.

DRGs triggern die gezielte, umfassende Diagnostik.

“

Dr. med. Martina Wenker, Präsidentin der Ärztekammer Niedersachsen