DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
NGRESSBERICHT
U
nter der Überschrift„Neue diagnostische und therapeutische Ansätze in der Onkologie" stand das VII. Thema des XI. Interdiszipli- nären Forums der BÄK „Fortschritt und Fortbildung in der Medizin", Ende Januar in Köln. Vierzehn kom- petente Vertreter ihrer jeweiligen Fachgebiete nahmen unter der Mo- deration von Prof. Dr. V. Diehl, Köln, Stellung zu „gesicherten Neu- erkenntnissen medizinischer For- schung auf ihre mögliche Anwen- dung im ärztlichen Alltag von Praxis und Krankenhaus" und diskutierten mit Wissenschaftlern und Klinikern aller betreffenden Disziplinen und den für die medizinische Fortbildung Verantwortlichen. Ziel war die Se- lektion derjenigen neueren Erkennt- nisse im Bereich der verschiedenen Zweige der Medizin, die für die prak- tische Medizin besondere Bedeutung haben und deshalb bevorzugt in der Fortbildung dargestellt werden sol- len. Die Zahl der geladenen Refe- renten und Diskutanten spiegelt das weite Spektrum der Thematik wider, da Onkologie einen quasi „holisti- schen" Anspruch in der Medizin zu erheben beginnt und fast jede basis- wissenschaftliche Methode wie auch jede Organdisziplin mit dieser sich rasch entwickelnden Sparte der Me- dizin eng assoziiert ist.
Wegen des nur begrenzt zur Verfügung stehenden Raumes seien im folgenden in aller Kürze die wich- tigsten Sentenzen der einzelnen Fachvertreter wiedergegeben, so- weit sie für Fortbildung und Über- tragung in der praktischen Medizin im Jahre 1987 Bedeutung haben. Ei- ne umfassende Darstellung des ge- samten Themenkomplexes wird in dem Berichtsband der Bundesärzte- kammer gegeben werden.
Diagnostik
Prof. Grundmann, Münster, be- richtete über Fortbildung im Bereich der „Pathologie" mit besonderem Bezug zu der Bedeutung monoklo- naler Antikörper in der morphologi- schen Tumor-Diagnostik.
1. Die Anwendung mondklona- ler Antikörper (Moab) in der mor- phologischen Diagnostik ist nicht nur neu, sondern sie eröffnet eine Renaissance der feingeweblichen Diagnostik, die in der praktischen Anwendung weit über die Bedeu- tung der Entwicklung des Elektro- nenmikroskops einzustufen ist.
2. Eine Markierung von Tumor- zellen mit Moabs im Zellverband normaler Zellen ist möglich, wenn auch häufig nur mittels Moabs, die gegen Differenzierungsantigene ge- richtet sind und nicht gegen tumor- spezifische Proteinstrukturen. Dies gilt auch für die Differenzierung von Metastasen eines unbekannten Pri- märtumors.
3. Obsolet ist die Behauptung, aus einer Zelle die Tumordiagnose stellen zu können.
4. Die alten histologischen Fär- bemethoden sollten in ihrer Bedeu- tung nicht vergessen werden.
5. Die Spezifität der Tumormar- ker sollte nicht überbewertet wer- den. Voraussetzung für eine sinnvol- le Anwendung neuer immunzyto- chemischer Methoden ist eine her- vorragende Technik und das kriti- sche Auge der Morphologen.
6. Der niedergelassene Arzt soll- te Grenzen und Möglichkeiten der immunologischen Marker kennen, um sie in sein diagnostisches Ge- brauchsspektrum sinnvoll einzu- bauen.
7. Kosten-Nutzen Analyse: Der diagnostische Nichteinsatz der Mo- abs in Zweifelsfällen oder in Erhe-
bung einer Spezifitätsdiagnose ge- hört heute zu den leicht vermeidba- ren ärztlichen Kunstfehlern. Der Einbezug der immunologischen Dia- gnostik in die Systeme der Qualitäts- sicherung ist ein Gebot der Stunde.
Die klinische Anwendung mo- noklonaler Antikörper mittels der sogenannten Radioimmunszinti- graphie ist bisher erst in der klini- schen Erprobung, jedoch noch keine etablierte diagnostische Methode, sagte Prof. Schicha, Nuklearmedizi- ner aus Köln.
Bildgebende Verfahren
Weitere Verfahren der Tumor- szintigraphie nutzen unspezifi- sche biochemische beziehungsweise Funktionsprozesse (bei häufig vor- kommenden Tumoren) sowie relativ spezifische Funktionsprozesse (zum Beispiel Thyreoidia) bei selten vor- kommenden Tumoren. Diese Ver- fahren sind heute in der klinischen Routinediagnostik verfügbar. Wei- tere in der In-vivo-Diagnostik an- wendbare Tumormarker sind die Hormonrezeptoren, die vor allem beim Mamma- und Prostata-Karzi- nom ihre Anwendung finden.
Über neue bildgebende Verfah- ren in der onkologischen Diagnostik berichtete Prof. Friedmann aus Köln. Sonographie und Computer- tomographie sind mittlerweile etab- lierte diagnostische Verfahren in der Onkologie, an deren Ergebnissen sich jedes neue bildgebende Verfah- ren messen lassen muß. Dies gilt zur Zeit für die Kernspintomographie, die zunehmend Eingang in die Rönt- gendiagnostik findet. Zum Nachweis von Hirntumoren ist inzwischen ge-
Der heutige onkologische Wissensstand
XI. Interdisziplinäres Forum der Bundesärztekammer
„Fortschritt und Fortbildung in der Medizin" in Köln, 1987, VII. Hauptthema
Dt. Ärztebl. 84, Heft 19, 7. Mai 1987 (83) A-1311
sichert, daß die Sensitivität der Kernspintomographie (MR) meist größer ist als die der Computerto- mographie (CT) bei gleicher Spezifi- tät. Mit Hilfe paramagnetischer Sub- stanzen (zum Beispiel Gadolinium DTPA) lassen sich bereits sehr um- schriebene Läsionen gegen das ge- sunde Gewebe abgrenzen. Gleiches gilt für raumfordernde Prozesse im Bereich des Spinalkanals. Für die beiden genannten Bereiche sei die Phase der klinischen Erprobung die- ser Methode und des Vergleichs mit der CT abgeschlossen. Ebenso habe die Kernspintomographie für den Halsbereich durch die Möglichkeit der mehrdimensionalen Darstellung gewisse Vorteile gegenüber der CT.
Im Thoraxbereich seien MR und CT etwa gleichwertig, im diagnostischen Arsenal des Abdomens dominieren noch Sonographie und CT. Im Bek- kenbereich öffnen sich neue diagno- stische Perspektiven für die MR- Methode wegen der Möglichkeit der sagitalen und koronaren Darstell- barkeit. In der Kosten-Nutzen-Ana- lyse schneidet natürlicherweise die Sonographie am günstigsten ab.
Therapie
Als eine Erweiterung des inter- nistisch-onkologischen Werkzeugs mit den beiden klassischen Prinzi- pien Chemo- und Hormontherapie erwähnte Prof. Schaadt , Internist aus Köln, die zur Zeit noch in klini- scher Erprobung befindliche Thera- pie mit Mediatoren der Immunregu- lation sowie der Proliferation und Reifung von hämatopoetischen und anderen Körperzellen: dies sind Interferone, Tumornekrosefaktor (TNF), Interleukin-2 und Wachs- tumsfaktoren.
Erste Ergebnisse von klinischen Studien zeigen, wenn auch noch be- grenzte, Erfolge bei hämatologi- schen Erkrankungen (Haarzelleukä- mie mit Alpha-Interferon) und soli- den Tumoren (Interleukin-2, TNF).
Die Neuentwicklung zytotoxischer Substanzen stagnierte in den letzten Jahren, gleichwohl haben sich die zuletzt entdeckten Wirkstoffe wie
Cis-Platin, Etoposid und Vindesin sowie Novantrone einen gesicherten Platz in der ersten Therapielinie er- obert.
Praxisrelevante Neuerungen sind die gezielte und umfassendere Anwendung supportiver Therapie- maßnahmen (Zellersatz, Antibiose, Virostase, Fungostase, Hyperim- munseren, intensivmedizinische Maßnahmen) mit der Möglichkeit, mittels ultrahoher Dosen effektiver Wirkstoffe (Methotrexat) eine höhe- re therapeutische Wirksamkeit zu erzielen (zum Beispiel Osteosarko- me, NHL, Leukämien). Einen hoff- nungsvollen Ansatz bildet die auto- loge Knochenmarktransplantation, bei der durch extrakorporalen Schutz des Knochenmarks (Konser- vierung vor Zytostatikagabe) die Gefahren der Hämatoxizität durch eine tumorwirksame Kombination von Ganzkörperbestrahlung und konditionierender Zytostase elimi- niert werden.
Prof. Pichlmaier aus Köln wies in seinem Referat drei Stufen der Entwicklung einer neuen Methode auf:
1. Die Pionierphase
2. Die Phase der Begeisterung 3. Die Phase der Ernüchterung Vier Methoden seien in der Phase 2:
A. Der Magnetringverschluß bei Anus praeter — eine Methode, die jedoch mittlerweile von der Bild- fläche verschwinde und sich nicht bewährt habe.
B. Die endoskopische Rektum- chirurgie, eine technisch nicht einfa- che Methode, mit deren Hilfe in der sogenannten „weißen Zone" des Rektums gutartige und bösartige Tumoren optisch exakt und mit ho- her Sicherheit für den Patienten zu entfernen seien.
C. Die Durchströmungsbehand- lung lokaler Metastasen, zum Bei- spiel der Leber, mittels intravasaler Katheter; eine Methode, an die ho- he Erwartungen geknüpft wurden, die sich jedoch in prospektiv kon- trollierten randomisierten Studien
einer konventionellen Therapie nicht überlegen gezeigt hat.
D. Die technisch komplizierte Methode der Ileal pouch ist bisher in wenigen Zentren etabliert und harrt ihrer breiten klinischen Bestätigung.
In der dritten Phase befinden sich folgende abdominalchirurgische Methoden:
A. Die tiefe anteriore Dick- darmresektion zur Behandlung des hochsitzenden Rektumkarzinoms mit Kontinenzerhaltung.
B. Die partielle Leberresektion bei umschriebener Metastasierung.
Ein wichtiger Erfolg sei die Sen- kung der chirurgischen Eingangsle- talität beim frühen Osophaguskarzi- nom. Wenn zum Beispiel die Opera- tionssterblichkeit in einer modernen Klinik von 30 Prozent vor 20 Jahren auf nunmehr 10 Prozent 1987 abge- sunken ist, bedeutet dies für den Pa- tienten in fünf Jahren eine Lebens- verlängerung von fast 30 Prozent.
Jede adjuvante Therapiemaßnahme muß daran gemessen werden!
Thorax
Prof. Vogt-Moykopf aus Rohr- bach/Heidelberg betonte die Wich- tigkeit der Standardisierung der präoperativen Basis und erweiter- ten Diagnostik, mit deren Hilfe man zu 90 bis 95 Prozent eine genaue histologische Diagnose und die weitgehend exakte Bestimmung des Stadiums des Bronchialkarzinoms vor Einleitung therapeutischer Maß- nahmen erreicht. Er wies auf die Gefahr der häufigen Fehleinschät- zung von Lungenrundherden hin, hinter denen sich bei den über 40jährigen Patienten zu 50 Prozent ein Tumor verbirgt. Für die präope- rative Risikoabgrenzung, speziell der Einschätzung der Atemreser- ven, bedarf es eines klaren diagno- stischen Stufenplanes mit der Mög- lichkeit zu prognostischen Funk- tionsaussagen über die Tolerabilität von Lobektomie beziehungsweise Pneumonektomie.
A-1312 (84) Dt. Ärztebl. 84, Heft 19, 7. Mai 1987
Ein wichtiger Fortschritt in der Tumorchirurgie sei die organerhal- tende Operation, zum Beispiel Seg- mentresektionen bei peripherem Bronchialkarzinom (T1-T2-Tumo- ren) und Manschettenresektionen am Bronchus und/oder der Pulmonalar- terie. Eine mittlerweile etablierte Methode sei die organerhaltende Operation bei Lungenmetastasen verschiedenster Organtumoren. Von 261 Patienten mit pulmonalen Meta- stasen überlebten 41 Prozent drei Jah- re und 32 Prozent fünf Jahre.
Knochen-
und Weichteiltumoren
Über neuere Aspekte in der Diagnostik und Behandlung von Knochen- und Weichteiltumoren be- richtete Prof. Biehl, Orthopäde in Köln. Für das Ausmaß der Opera- tion gelte heute weitgehend der Be- griff der „Onkologischen Radikali- tät", also Entfernung des Tumors weit im Gesunden mit mindestens 5 cm Sicherheitsabstand, eine Forde- rung, die natürlicherweise für Tu- moren des Beckens nicht gelte. Als Operationstechniken fungieren
1. Amputation
a) Sofortamputation b) zweizeitige Amputation c) Palliativamputation
Die Problematik der ex- tremen Einbuße an Lebens- qualität bei unbedeutender Le- bensverlängerung verbiete weitgehend die ultraradikalen Maßnahmen der Hemipelvek- tomie oder sogar der Hemikor- porektomie.
2. Resektionen mit endopro- thetischen Ersatzplastiken, zum Beispiel langstielige Hüft-Tumorendoprothe- sen, Knieendoprothesen, totaler Femurersatz mit Hüft- und Kniegelenks- anteil mit der Möglichkeit der wachstumsentsprechen- den Verlängerung.
In der Diskussion wurden von weiteren Spezialdisziplinen kurze Standortbestimmungen gegeben:
Gynäkologie
Prof. Stegner, Hamburg
1113111111»41311
1. Mamma-Karzinom:
a) Weniger Radikalität durch brust- erhaltende Maßnahmen (Tumorex- zision mit Bestrahlung, bei positi- vem Axillar-Lymphknotenbefund zusätzlich adjuvante Chemothera- pie). Voraussetzung: Enge Koope- ration Radiologe — Pathologe — Ope- rateur.
b) Adjuvante Chemotherapie be- wirkt signifikante Verringerung der Rezidivhäufigkeit und der Kurzzeit- mortalität durch hormonale (Tamo- xifen) und zytostatische (CMF) The- rapie bei nodal positiven Patientin- nen.
2. Ovarial-Karzinom:
Eine tumorverkleinernde Chirurgie (Zytoreduktion, „Debulking") ver- bessert die Voraussetzungen für eine nachfolgende Chemotherapie, zum Beispiel mit Cis-Platin-haltigen Schemata: 60 bis 70 Prozent Remis- sionen gegenüber früher üblichen Kombinationen.
3. Neue Erkenntnisse über die Bedeutung der Papillomviren für die Entstehung des Zervixkarzinoms.
Lasertherapie oder Kryosation ver- mögen präkanzeröse Epitheldyspla- sien durch Oberflächendestruktion sinnvoll zu beeinflussen.
4. Die Entwicklung monoklo- naler Antikörper gegen das Östro- genrezeptorprotein erlaubt den di- rekten immun-histochemischen Nachweis des Östrogenrezeptors in den Tumorzellen.
Urologie
Prof. Ackermann, Düsseldorf
...111111111111111111111
1. Prostata-Karzinom:
a) Das prostataspezifische Antigen (PSA) besitzt eine hohe Sensitivität, bei geringer Spezifität. Der Anstieg des PSA im Serum ist abhängig von der Tumormasse und zeigt eine Tu- morprogression an.
b) Die hormonelle Therapie (LH- RH-Antagonisten) des fortgeschrit- tenen Prostata-Karzinoms erfolgt al- ternativ zur chirurgischen Kastra- tion. Die hormonale Kastration ist jedoch um ein Vielfaches teurer als die operative.
2. Blasen-Karzinom:
a) Rezidivprophylaxe mit BCG al- ternativ zur intravesikalen Chemo- therapie (Mitomycin-C, Adriblastin etc.).
b) Klinische Studien zeigen die Wirksamkeit einer neoadjuvanten oder adjuvanten systemischen Che- motherapie beim operablen, jedoch fortgeschrittenen Blasen-Karzinom (M-VAC: Methotrexat, Vinblastin, Doxorubicin, Cis-Platin). Die Re- missionsraten mit dieser Therapie liegen im fortgeschrittenen Stadium bei 70 Prozent.
Dermatologie
Prof Steigleder, Köln
1. Kaposi-Sarkome bei HIV-In- fektion (AIDS):
Nicht nur das früher sehr seltene Ka- posi-Sarkom (rote oder blaurote Flecken, Papeln und Knoten) sind häufige Epiphänomene der HIV-In- fektion (erworbene Immunschwä- che), sondern auch andere Tumoren treten bei diesen Patienten gehäuft auf: Non-Hodgkin-Lymphome , Hodgkin-Lymphome , Melanome, Sarkome. Die Behandlung der Ka- posi-Sarkome mit Alpha-Interferon, Zytostatika oder Ganzkörperbe- strahlung hat bisher keinen durch- schlagenden Erfolg gezeigt.
2. Die heute noch häufig geübte adjuvante Therapie des Melanoms mit DTIC und BCG erscheint obso- let.
3. Leider hat sich gezeigt, daß auch maligne Melanome, die weni- ger als 0,75 mm tief in die Haut ein- gedrungen sind, häufiger Metasta- sen setzen, als bisher angenommen.
4. Neue Erkenntnisse bestäti- gen, daß Sonnenstrahlen auch dann die Haut verändern, wenn Sonnen- schutzmittel benutzt werden und sich kein Sonnenbrand einstellt.
UVA-Strahlen bahnen den Weg für die Schädigungen durch UVB — ein Dt. Ärztebl. 84, Heft 19, 7. Mai 1987 (87) A-1313
weiteres Argument gegen die Son- nenbankmode, die die zelluläre Im- munität insgesamt mindert.
HNO
Prof. Vosteen, Düsseldorf
1. Wesentliche Risikofaktoren für das Entstehen von Oropharynx- Tumoren sind Alkohol und Nikotin.
Hoffnungsvolle Entwicklungen zeigt die endolaryngeale Mikrochirurgie, enttäuschend sind die Ergebnisse der regionalen Perfusionsverfahren (Zytostase).
Strahlentherapie
PD. Dr. Müller, Köln
1. Eine intraoperativ durchge- führte einseitige Elektronenbestrah- lung mit nachfolgender perkutaner Dosisaufsättigung hat bei Magen- karzinomen, Rektumkarzinomen und retroperitonealen Sarkomen zu
einer deutlichen Verbesserung der Prognose geführt.
2. Einführung und Verbesse- rung der bildgebenden Verfahren haben zu einer Optimierung der räumlichen Strahlendosisverteilung geführt (maximale Dosis im Tumor bei gleichzeitiger Schonung der Nachbarstrukturen).
Pädiatrische Onkologie
Prof. Ritter, Münster
11111111•111111111
1. Etwa 1300 Kinder werden jährlich in kooperativen bundeswei- ten Therapiestudien behandelt. Eine zentrale Dokumentation erfolgt in Mainz, eine Referenzpathologie in Kiel kontrolliert die histologischen Diagnosen.
2. Die Häufigkeit der Zweittu- moren bei vorher mit Zytostatika behandelten Kindern liegt — je nach Grundkrankheit, Art und Dauer der Therapie — bei etwa drei bis fünf Prozent. Die Mehrzahl der durch Zytostase geheilten Kinder erlebt ei-
ne völlig normale geistige und kör- perliche Entwicklung.
Allgemeinpraxis
Prof. Isele, Heidelberg
1. Nachsorge ist mehr und mehr
„Mit"-Sorge, das heißt die Aufgabe des niedergelassenen Arztes im Konzept der Tumorbehandlung. Be- sondere Aufgaben: psychosoziale Betreuung, Schmerztherapie, Über- wachung der Organtoxizität und supportive Therapie.
Im Anschluß an die Statements entwickelte sich eine rege Diskus- sion mit dem Plenum, die im einzel- nen in dem Berichtsband wiederge- geben wird.
Professor Dr. med.
Volker Diehl
Direktor der Medizinischen Universitätsklinik I
Joseph-Stelzmann-Straße 9 5000 Köln 41
V
iele Emboliesymptome werden postoperativ übersehen oder falsch gedeutet. Bei 158 Patienten konnten in 23 Prozent der Fälle Mi- kroembolien durch prä- und post- operative Szintigraphien und An- giographien gesichert werden; kli- nisch war die Diagnose nur bei 3 Prozent vermutet worden.These der Autoren war, daß durch intensiveres Suchen häufiger Embolien auch klinisch diagnosti- ziert werden können. Bei 214 Pa- tienten (Durchschnittsalter 53 Jah- re) wurden unter Heparinprophyla- xe (3 x 5000, bei Risikofaktoren 3 x 7500 I. E. s. c./d) abdominalchirur- gische Operationen durchgeführt.
Täglich wurde nach Emboliezeichen gesucht: Tachypnoe, Dyspnoe, Pleuraschmerz, Angst, Husten, Ras- selgeräusche, Tachycardie, Fieber und Schwitzen. Bei Auftreten dieser Symptome wurden sofort Röntgen- thorax-, EKG- und Blutgaskontrol- len durchgeführt. Bei 34 Patienten (15 Prozent) fand sich eine Kombi- nation von mindestens drei, durch-
FÜR SIE REFERIERT
Mikroembolien
schnittlich fünf Emboliesymptomen.
Die Symptome, meist Tachypnoe, Hypoxie, Fieber und Dystelektase, zeigten sich meist zwischen dem 1.
und 5. postoperativen Tag. Sie tra- ten am seltensten nach Hernioto- mien (2 Prozent), am häufigsten nach ausgedehnten Kolontumorope- rationen (62 Prozent) auf.
Bei Auftreten von mindestens drei embolieverdächtigen Befunden wurde die Verdachtsdiagnose einer Mikroembolie gestellt und unter Abwägung des Blutungsrisikos die Heparintherapie mit 24 000 bis 40 000 I. E./d eingeleitet. Unter die- ser Therapie wurden keine Blu- tungskomplikationen beobachtet.
Trotz Heparintherapie traten Rezi- dive auf. In keinem Fall aber ent- wickelte sich eine postoperative Pneumonie.
21 bis 70 Prozent der chirurgi- schen Patienten entwickeln zwei bis drei Tage nach Operationen Atelek- tasen und Pneumonien. Die Sym- ptome sind Tachypnoe, Dyspnoe, Fieber, Rasselgeräusche und unpro- duktiver Husten. Die Suche nach Mikroembolien zeigte bei 16 Pro- zent der Patienten akut einsetzende pulmonale Komplikationen. Der akute Beginn spricht nach Meinung der Autoren für Mikroembolien als Ursache dieser Symptome. Eine dem Blutungsrisiko und der Gefähr- dung durch die Embolie angepaßte Heparintherapie hat bei den Patien- ten der Studie die Ausbildung von Pneumonien verhindert. fah
Flachsbart, F., und G. Kirchner: Mikro- embolien in der frühen postoperativen Phase. Atemw.- Lungen-Kr. 12: 407-408 (1986)
Dr. F. Flachsbart, Eisenacher Straße 6, 3400 Göttingen
A-1314 (88) Dt. Ärztebl. 84, Heft 19, 7. Mai 1987
