DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
HARMAFORSCHUNG
Probleme der Malariaprophylaxe und -therapie
Halofantrine bei Chloroquinresistenz
D
ie meisten Malariafälle bei Touristen sind nicht durch Resistenz der Erreger bedingt, sondern durch Ignoranz. Nur „lächer- liche" 4,3 Prozent der deut- schen Ostafrika-Urlauber schützen sich systematisch vor Mückenstichen, fast die Hälfte hält sich nicht an die Empfehlung zur Chemopro- phylaxe. Schelte aber auch an die Adresse der WHO: Die neuesten Empfehlungen für die Eigenbehandlung bei ver- muteter Malaria sind nach Ansicht von Experten nicht optimal. Dies war ein Thema bei einer Veranstaltung des Pharmaunternehmens Smith Kline Dauelsberg im Rahmen der 4. Weltkonferenz für kli- nische Pharmakologie in Mannheim.Die notfallmäßige Selbst- therapie einer Malaria im Ur- laubsland, wie sie die WHO empfiehlt, nannte Professor Dr. Hans-Joachim Diesfeld, Heidelberg, ein zweischneidi- ges Schwert: Wenn das ge- nutzte Medikament nur mit geringen Nebenwirkungen belastet ist, sieht er die rein an den Symptomen orientier- te Selbstbehandlung noch als diskutabel an. Wenn jedoch Präparate notwendig sind, die mit erheblichen unerwünsch- ten Wirkungen belastet sein
können, ist die Eigentherapie kritisch zu beurteilen.
Prof. Diesfeld plädierte dafür, die Verschreibung von
„Stand-by"-Präparaten unbe- dingt in detaillierte Empfeh- lungen einzubetten. Dazu ge- hören in erster Linie Maß- nahmen zur Expositionspro- phylaxe und die Empfehlung, nach der Selbsttherapie einen Arzt aufzusuchen.
Dr. Robert Steffen aus Zürich stellte in Mannheim eine großangelegte Studie vor: Mehr als 11 000 Ostafri- ka-Urlauber wurden auf dem Heimflug nach Expositions- und Chemophrophylaxe be- fragt — mit teilweise nieder- schmetterndem Ergebnis.
Weniger als fünf Prozent ha- ben systematisch versucht, Mückenstichen zu „entge- hen". Noch nicht einmal ein Drittel habe Repellants be- nutzt. „Erfreulich" zwar, daß 90 Prozent der Bundesdeut- schen im Urlaub regelmäßig ihre Chemoprophylaxe be- treiben, aber nur ein Drit- tel hielt sie — daheim ange- kommen — auch entspre- chend lange durch. Die Effi- zienz der Chemoprophylaxe
wurde bei jenen Personen erhoben, die angaben, ihre Präparate regelmäßig einge- nommen zu haben. „Zu un- serer eigenen Überraschung zeigte sich, daß Chloroquin in einer Dosierung von 300 bis 450 mg pro Woche nicht sehr viel wirksamer war als gar keine Prophylaxe." Ei- nen deutlich besseren Schutz gewährleistet laut Steffen die in Frankreich favorisierte Dosis von 600 bis 700 mg pro Woche oder die Einnah- me von Fansidar® (25 mg Pyrimethamin, 500 mg Sulfa- doxin) oder Mefloquin — im- mer bezogen auf afrikani- sche Ziele mit hoher Chloro- quin-Resistenz von Plasmo- dium falciparum und hoher Transmissionsrate.
Für die Therapie akuter Malaria-Fälle, in Gebieten mit chloroquinresistenten Er- regern erworben, werden gro- ße Hoffnungen in die neuent- wickelte Substanz Halofantri- ne gesetzt. Wie Dr. John Hor- ton, medizinischer Direktor der Smith, Kline & French Laboratories International, berichtete, konnten mit drei- mal täglich 500 mg Halofan-
trine bei Falciparium-Malaria Heilungsraten von 94,8 Pro- zent erreicht werden. Den entsprechenden Wert bei Vi- vax-Malaria gab er mit 92,4 Prozent an. Die Symptomatik bessere sich bereits nach kur- zer Zeit, die Hälfte der Pa- tienten zeigen nach 48 Stun- den kein Fieber mehr. Als Nebenwirkungen hätten sich abdominale Beschwerden, Diarrhoe und Husten gezeigt, den Einfluß des Medika- ments auf Blut- und Leber- werte bezeichnete John Hor- ton als „gering, sporadisch und selten".
Der Wirkmechanismus der Substanz ist im Detail noch nicht geklärt. Sie erfaßt als Schizotoid laut Horton nur Erythrozyten-, nicht aber Leberstadien der Plasmo- dien. Mit einer Halbwertzeit von ein bis zwei Tagen liegt Halofantrine signifikant un- ter den Werten von Chloro- quin und Mefloquin. Darauf gründet Horton auch die Hoffnung, daß die Plasmo- dien nicht so schnell gegen die Substanz resistent wer- den. Halofantrine, das bereits in einigen ostafrikanischen Ländern und in Frankreich zugelassen ist, soll in der Bundesrepublik unter dem Präparatenamen Halfan®
eingeführt werden. Le
Chronische Polyarthritis:
Thymopentin eröffnet Perspektive
Agn
usblick auf zukünftige Entwicklungen in Dia-
ose und Therapie rheumatischer Erkrankungen gaben Wissenschaftler auf ei- nem Symposium „Therapeu- tische Zugänge bei chronisch entzündlichen Erkrankun- gen", das vom Pharmaunter- nehmen Merckle Ende Juli in Mannheim veranstaltet wur- de. Beim Stichwort immun- modulatorische Therapie denkt man an Interferone, Growthfactors oder Zytokine, als die wohl bekanntesten biologisch wirksamen Fakto- ren des Immunsystems. Der Einsatz einer immunmodulie- renden Substanz mit dem Na- men Thymopentin eröffnet möglicherweise in der Rheu- matherapie neue Perspekti- ven, wie Prof. Dr. Ernst Mar-
tin Lemmel, Direktor des staatlichen Rheumakranken- hauses Baden-Baden, erläu- terte. Bei Thymopentin han- delt es sich um ein syntheti- sches Thymuspentapeptid, das in seiner Wirkung dem körpereigenen Hormon Thy- mopoetin gleicht und immun- regulierend auf periphere T- Zellen wirkt. Sowohl bei Über- als auch bei Unterfunk- tion des Immunsystems konn- te, laut Prof. Lemmel, eine Normalisierung unter Thy- mopentin nachgewiesen wer- den. Ziel einer multizentri- schen, randomisierten, place- bokontrollierten Studie an
119 Patienten mit chronischer Polyathritis war es, den ver- muteten positiven Regula- tionseffekt bei dieser Krank- heit nachzuweisen.
Die Untersuchungen zeig- ten, daß sich unter dem Wirk- stoff die klinischen Parameter gegenüber Placebo signifi- kant verbesserten. Bei sieben Patienten ließ sich, zumindest zeitweise, eine Zurückstufung in eine günstigere Funktions- klasse nach Steinbrocker fest- stellen. Unter der Medikation von dreimal wöchentlich ei- ner langsamen Injektion von 50 mg Thymopentin erreichte die Schmerzfreiheit ein Opti-
mum, ein Effekt, der nach dem Ende der Therapie wie- der langsam abklang. Als Ne- benwirkungen trat neben leichteren Formen von Haut- jucken und Haarausfall bei
einer Patientin eine systemi- sche allergische Reaktion auf.
Trotz ermutigender Ergebnis- se kann jedoch, so das Fazit Lemmels, nicht von einem Therapiedurchbruch gespro- chen werden, denn der Nach- weis einer kompetenten und andauernden Immunregula- tion durch Thymopentin konnte nicht erbracht wer- den.
Auf der Suche nach neuen Substanzen ist man auch für die Diagnostik und Verlaufs- kontrolle chronischer Ge- lenkerkrankungen. Sie sollen als spezifische und sensitive A-3104 (80) Dt. Ärztebl. 86, Heft 42, 19. Oktober 1989
Marker dienen und Aussagen über das aktuelle Krankheits- geschehen erlauben oder Hinweise auf langsam fort- schreitende degenerative Veränderungen geben. Von ersten Ergebnissen mit soge- nannten Proteoglycanfrag- menten berichtete Prof. Dr.
Stefan Lohmander von der orthopädischen Universitäts- klinik Lund. Proteoglycane sind, wie Lohmander erklär- te, knorpeleigene Bestandtei- le, die sowohl bei entzünd- lichen als auch bei degenera- tiven Gelenkerkrankungen aus dem Knorpel freigesetzt werden. Mit Hilfe immunolo- gischer Assays lassen sie sich in Synovia, Serum und Urin nachweisen.
Synovia-Analysen von Pa- tienten mit rheumatoider
Arthritis zeigten, so berichte- te Prof. Lohmander, erhöhte Konzentrationen von Pro- teoglycan-Fragmenten. Er- gebnisse einer Longitudinal- studie an Patienten mit rheu- matoider Athritis deuten dar- auf hin, daß hohe Antigen- spiegel gegen Proteoglycane, die im frühen Entwicklungs- stadium der Krankheit festge- stellt werden, Prädiktoren für schwere Gelenkdestruktio- nen im fortgeschrittenen Krankheitsprozeß sein könn- ten. Laut Lohmander kann man inzwischen davon ausge- hen, daß die Proteoglycan- konzentration im Synovial- punktat mit hoher Sicherheit Aussagen über den Status quo des Gelenkes erlaubt.
Zur Zeit arbeite man daran zu klären, in welcher Bezie-
hung die Fragmentkonzentra- tionen in den verschiedenen Körperflüssigkeiten zueinan- der stehen und welche Ver- änderungen stoffwechselbe- dingt auftreten können.
Der Frage von „Nutzen und Risiken des Teamzu- gangs in der Rheumatologie"
ist abschließend Prof. Anders 0. Bjelle von der Abteilung Rheumatologie an den Uni- versitätskliniken Götheborg nachgegangen. Dort erhielt in einer randomisierten Studie ein Teil der insgesamt 60 Pa- tientinnen die übliche Be- handlung in der Rheumaam- bulanz der Universität, wäh- rend die zweite Gruppe von einem multidisziplinären Spezialisten betreut wurde, dem auch ein Physiothera- peut, Ergotherapeut und So-
zialarbeiter angehörten. Bei der Überprüfung des Thera- pieerfolges zeigte erwartungs- gemäß die im Team behan- delte Gruppe einen deutlich besseren Status, offenbarte aber gleichzeitig individuell sehr unterschiedliche Ergeb- nisse. Als wichtigste Ergebnis- se der Studie wertete Bjelle da- her die Notwendigkeit, Be- handlungsziel und -zeiträume vorher zu definieren und Pa- tienten herauszusuchen, die voraussichtlich am meisten von einem Team profitieren können. Beachtet man diese Kriterien nicht, dann besteht, so Bjelle, die Gefahr, daß sich die Therapieziele von Patient und Team sowie auch der ein- zelnen Teammitglieder unter- scheiden.
Ruth Oberhausen
Regulationsverfahren in der Erfahrungsheilkunde
Funktionelle Einheit
von Zelle und Grundsubstanz
I
m Gegensatz zur Zellular- pathologie Virchows grün- det sich die heutige Lehre der Grundregulation auf den Humoralpathologen und Vir- chow-Gegner Rokitansky.Dessen Erkenntnisse wurden über Eppinger und Pischinger weiterentwickelt, welcher das System der Grundregulation formulierte.
Grundregulation wird von Pischinger als „Funktionsein- heit von Kapillaren, Bindege- webszellen und der vegetativ- nervalen Endformation mit dem gemeinsamen Wirkfeld der extrazellulären Flüssig- keit" definiert. Grundsub- stanz — so erklärte Prof Dr.
Heine vom Anatomischen und Klinisch-morphologischen In- stitut der Universität Witten- Herdecke —wird von Fibrobla- sten synthetisiert und definiert sich als das die Zellen umge- bende, interzelluläre Medium, auch Matrix genannt.
Verschiedene Noxen grei- fen störend in Struktur und Funktion dieser Matrix ein.
Folgen sind mangelnde Zell- ernährung und Aufstau von Schlackenstoffen. Letztend- lich muß auch der Tod als ei- ne durch Noxen gestörte ge- netisch fixierte Determinante gesehen werden. Der thera- peutische Ansatz in der Be- handlung chronischer Er-
krankungen muß daher stets auf Zelle und Grundsubstanz gleichermaßen gerichtet sein.
Aus dieser Überlegung her- aus können auch Arzneimit- teltests in vitro ohne Matrix nicht ohne weiteres auf den menschlichen Körper über- tragen werden.
Grundregulation bedeutet das Ergebnis der Anpassung eines Organismus auf die In- formationen von Endokrini- um, Vegetativum etc. ohne Differenzierung deren Wer- tigkeit. Das heißt, Reaktio- nen im Sinne einer Reizan- passung können sich auch ne- gativ für den Organismus aus- wirken. Schädigende Einflüs- se verursachen ein Ungleich- gewicht des Regulationsgefü- ges. Dem entgegenzuwirken ist — wie Frau Dr. Draczynski aus Köln ausführte — Aufgabe der Regulationstherapie.
Eine penible Anamnese und Befunderstellung stehen am Anfang der Erfassung ei- ner Patientenpersönlichkeit.
Statt eines schematisierten Behandlungskonzeptes be- dient sich die Regulations-
therapie zunächst bestimmter Untersuchungsmethoden zur Austestung der individuellen Reaktionsbereitschaft eines Patienten auf verschiedene Reize. Diese heute haupt- sächlich im Bereich der Er- fahrungsmedizin angewand- ten Verfahren sind beispiels- weise Thermographie und Ionometrie.
Bei vielen chronischen Er- krankungen zeigt sich — in den letzten Jahren in der Be- völkerung prozentual enorm zunehmend — ein Ausbleiben der Reaktion eines Organis- mus auf diverse Reize, eine
„Reaktionsstarre". Dies ist als Warnsignal anzusehen, da von einer weit über die Norm hinausgehenden Bereitschaft, an bestimmten schweren Lei- den oder Tumoren zu erkran- ken, auszugehen ist.
Therapieziel ist eine Überwindung der Reaktions- starre des Patienten und da- mit eine Behandlung der Krankheit schon im Vorfeld ihrer Entstehung. Frau Dr.
Draczynski: „Die meisten so- genannten vegetativen Dysto-
nien gehen einer Organer- krankung voraus."
Die Regulationstherapie bedient sich hierbei verschie- dener Möglichkeiten, bei- spielsweise der des unspezifi- schen Anstoßes des Immun- systems durch Blütenpollen.
Von ihrem Denkansatz her dient sie dem Umdenken des Patienten, zur Erziehung sei- ner gesundheitlichen Eigen- verantwortlichkeit und schließlich der Kostenreduk- tion im Gesundheitswesen.
Akute Erkrankungen be- dürfen der Behandlung durch entsprechende allgemeingül- tige Therapie. Langzeiter- krankungen dagegen können nur aus der Erkenntnis der individuellen Patientenpatho- logie heraus behandelt wer- den. So kann nicht von einer Konkurrenz der „Schulmedi- zin" und der „Erfahrungsme- dizin", sondern einer notwen- digen Ergänzung alternativer Heilmethoden gesprochen werden.
Nach Vorträgen im Rah- men des Fachpressegesprächs
„Grundsubstanz (Matrix) und Zelle als funktionelle Einheit"
am 1. Juli 89 in Nizza, unter- stützt von der Firma Bio-Na- turkraft Biologische Präparate GmbH, 8011 Poing.
Dr. med.
Johannes Linsmeier Dt. Ärztebl. 86, Heft 42, 19. Oktober 1989 (83) A-3107
