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Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 6, 11. Februar 2000 weiterhin dem Arzneimittelbegriff
unterliegen.
Somit bleibt zu prüfen, ob die im AMG niedergelegten Rechtsfolgen auf Xenotransplantate zutreffen oder nicht. Das Ergebnis der Prü- fung lässt sich wie folgt zusammen- fassen. Die Hinweise dazu entstam- men einer Zusammenstellung von S.
Jungeblodt, Göttingen:
❃ Die Prinzipien der §§ 40–41 AMG zum Schutz des Menschen bei der klinischen Prüfung wären bei ei- ner umfangreichen klinischen Prü- fung von Xenotransplantaten im vol- len Umfang anwendbar.
❃ Allenthalben wird der Ruf nach einer Qualitätssicherung in der Medizin laut. Auch insofern ist der Vorbehalt einer Herstellungserlaub- nis nach § 13 AMG für Xenotrans- plantate sinnvoll und erforderlich.
❃Die Sicherstellung der Trans- parenz und Nachvollziehbarkeit der
Herkunft von Xenotransplantaten lässt das Erfordernis einer Anzeige- pflicht für die Entwicklung und Her- stellung von Xenotransplantaten gemäß § 67 AMG angemessen er- scheinen.
❃Die Regelungen des AMG zur Verhütung von Gesundheitsgefahren sind auch auf Xenotransplantate gut anwendbar. Bei drohenden Gesund- heitsgefahren durch Xenotransplan- tate kann der Gesetzgeber nach § 6 (1) AMG das Inverkehrbringen von Xenotransplantaten untersagen oder deren Verwendung teilweise verbie- ten oder beschränken, ganz abge- sehen davon, dass bei begründetem Verdacht auf ein unvertretbares Maß schädlicher Wirkungen von Xeno- transplantaten deren Inverkehrbrin- gen nach § 5(1) AMG grundsätzlich verboten ist.
Obwohl bei Xenotransplantaten im Vergleich mit anderen dem AMG
unterliegenden Stoffen ein gewisses Unbehagen bleibt, so stellen doch die Regelungen des AMG sowohl vom Inhalt als auch von der Syste- matik her derzeit einen angemesse- nen rechtlichen Rahmen für die Xenotransplantation dar. Eine Kon- kretisierung und Präzisierung die- ser und gegebenenfalls anderer ein- schlägiger Regelungen soll durch die geplanten Richtlinien zur Xeno- transplantation erfolgen.
C. Hammer H.-L. Schreiber K.-Fr. Sewing
Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med.
Karl-Friedrich Sewing
Vorsitzender des Wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer Berliner Allee 20
30175 Hannover DISKUSSION
Die Therapie der Gingivitis (häufig präkursorische Erkrankung der Parodontitis) und der Parodonti- tis sui generis ruht im Wesentlichen auf drei Prinzipien: Mundhygiene, Antibiotika/Chemotherapeutika und Chirurgie. Die vierte Säule könnte ei- ne Vakzine-Therapie sein, die auf in- dividuell anzüchtbaren Bakterien ba- siert. Meine ersten Erfahrungen habe ich mit Bakterien der Streptococcus- viridans-Gruppe und Neisseria hae- molysans gemacht. Aus diesen bei Parodontitis beziehungsweise Gingi- vitis angezüchteten Bakterien, die
üblicherweise als fakultativ pathogen eingeschätzt werden, habe ich Sus- pensionen schonend abgetöteter Kei- me unterschiedlicher Konzentration hergestellt. Diese sterilen Autovakzi- ne habe ich sodann verteilt über einen Zeitraum von zirka sechs Monaten in steigenden Dosierungen und Impfab- ständen zunächst im Selbstversuch und dann am Patienten parenteral an- gewandt. Die Erfolge sind verblüf- fend.
Ermutigt durch diese ersten Er- gebnisse der „homologen“ Autovak- zine-Therapie habe ich mit Erfolg fol- gende Krankheitsbilder behandelt:
Schwere Acne vulgaris, Furunkulose, chronisch-rezidivierende Diarrhöen und Harnwegsinfekte, letztere auch bei querschnittsgelähmten Patienten.
Obwohl ich alle Patienten auf mögli- che Nebenwirkungen, nämlich Tem- peraturanstieg, stärkere lokale oder allgemeine Reaktionen aufmerksam gemacht hatte, habe ich bei über 100 Patienten keine erlebt.
Ähnliche Therapien wurden be- reits vor 20 Jahren bei Patienten durchgeführt, bei denen infizierte En- doprothesen gewechselt werden muss- ten. Es würde mich sehr freuen, wenn dieses sehr alte therapeutische Prin- zip, das durch die Antibiotika-Ära lei- der in Vergessenheit geraten ist, wie- der gesellschaftsfähig würde.
Dr. med. Ralf H. Thrull
Arzt für Laboratoriumsmedizin Lise-Meitner-Straße 21
25524 Itzehoe
E-Mail: rthrull@t-online.de
Die Parodontitis wird in Deutschland bestenfalls stiefmütter- lich behandelt: Der Autor zitiert – oh- ne dies kenntlich zu machen – Morbi- ditätszahlen aus Schweden und be- schönigt dadurch die Situation hier.
Parodontitis marginalis und
kardiovaskuläre Erkrankungen
Autovakzine-Therapie
Konsequenzen unbekannt
Zu dem Beitrag von
Prof. Dr. med. dent. Thomas Kocher Priv.-Doz. Dr. med. Bernd Griewing Dr. med. habil. Wolfgang Lösche in Heft 42/1999
Laut KZBV-Statistik (4) werden von den deutschen Zahnärzten zirka 650 000 Parodontitis-Behandlungen im Jahr vorgenommen, das heißt nicht einmal ein Prozent der Bevölkerung wird behandelt und der durchschnitt- liche Zahnarzt nimmt monatlich nicht einmal eine einzige Parodontitisbe- handlung bei seinen Patienten vor.
Angefangen von der universitären Ausbildung bis hin zu den Abrech- nungsbestimmungen ist die Situation hier skandalös. Wenn schon die Zahnärzte nicht die Konsequenzen aus den in dem Übersichtsartikel zi- tierten wissenschaftlichen Erkennt- nissen umsetzen, darf es nicht wun- dern, dass das Wissen darum bei All- gemeinärzten, Internisten und ande- ren Humanmedizinern ebenfalls dürf- tig ist und keine Konsequenzen fol- gen. So waren in dem Kongressbericht
„Gefäßverkalkungen“ (Dt Ärztebl 1999; 96: A-2157–2161 [Heft 34–35]) nicht einmal im Nebensatz die Par- odontitis beziehungsweise ihre Erre- ger erwähnt. Dabei ist der Mechanis- mus der Invasion in Epithelzellen, die Interaktion mit dem intra- und extra- zellulären Kalziumstoffwechsel längst dokumentiert (5). Führende Forscher vermuten die Parodontitis bereits nicht nur als bloßen Risiko-, sondern als Kausalfaktor für KHK (2). Die Nationale Herz-Kreislauf-Konferenz (NHKK) erwähnt die Parodontitis ebenfalls mit keinem Wort (3). Der Autor versäumt jeden Hinweis auf die mögliche und einfache Prävention oder die Therapie. Aus amerikani- schen und skandinavischen Langzeit- studien wissen wir schon seit Jahr- zehnten, dass situationsgerechte häus- liche Mundhygiene, regelmäßige zahnärztliche Überwachung und pro- fessionelle Zahnreinigungen Voraus- setzung für eine erfolgreiche Therapie und die langfristige infektionsfreie Stabilisierung der parodontalen Strukturen ist (1, 6, 7). Doch wer er- klärt den ärztlichen Kollegen und den Patienten, wie das geht?
Nach fast 20-jähriger praktischer Tätigkeit mit Schwerpunkt in moder- ner Parodontologie und Prävention beobachte ich bei den zahlreichen ärzt- lichen Kollegen unter meinen neuen Patienten immer noch viel zu viele, die die Problematik gar nicht kennen und deren Parodontalzustand dementspre-
chend schlecht ist. Vielleicht hilft nach dem Artikel die Sorge um Herz und Kreislauf, hier Eigeninitiative zu ent- falten, die Kenntnisse bezüglich der Prophylaxe- und Therapiemöglichkei- ten zu erweitern und zum eigenen und zum Nutzen der Millionen betroffener Patienten umzusetzen.
Literatur beim Verfasser
Dr. med. Richard Grimmel Zahnarzt und Arzt
Friedrichsplatz 12 68165 Mannheim
Die Autoren berichten über die Risiken der Parodontitis, die höher eingeschätzt werden als beispielswei- se der Risikofaktor Rauchen. Diese Erkenntnis hätte man allerdings auch schon mindestens vor 40 Jahren ha- ben können. Die ersten Veröffentli- chungen wurden bereits von einem Engländer namens Rush (1789–1798) getätigt. In den 50er-Jahren haben von Brehmer und Zahnärzte wie Glaser- Türk die Zahnsanierung (nicht nur die des Zahnfleisches) bei Erkran- kungen wie Rheuma und Krebs sowie Gefäßerkrankungen durchgeführt.
Eine Einengung der Forschung auf die Gefäßproblematik ist für die Zu- kunft sicher nicht ausreichend. Wenn, wie im Artikel berichtet, die Erreger in der Zirkulation nachweisbar sind, kann es keine Erkrankung geben, die nicht ungünstig beeinflusst wird. Hier wird in dem Artikel auch mit dem Dogma aufgeräumt, eine bakterielle Sepsis erfordere Fieber. In unserer Praxis werden seit langem Fibrinbe- stimmungen analytisch und mikro- skopisch und andere Hinweisdiagno- stika wie etwa Erythrombenbildung (so genannte Geldrollenbildung), BSG, Cholinesterase im Serum, transku- taner pO2(Sauerstoffdiffusionsdruck im Gewebe), Mikroalbuminurie (Mi- kraltest Firma Roche) sowie Beta 2 Mikroglobulinbestimmung durchge- führt, Bakterienformen im Dunkel- feld im Blutausstrichpräparat, insbe- sondere Siphonospora polymorpha v.
Brehmer, heute klassifiziert als Pro-
pionibacterium acnes DSM 4217, ge- wonnen aus der Bakterienflora menschlicher Zahngranulome durch Überimpfung. Der von von Brehmer klassifizierte Erreger wurde vom Robert Koch-Institut anerkannt. Nach entsprechender Therapie mit dem zu- gelassenen „Impfstoff“ Arthrokehlan (aus diesem Erreger hergestellt) in der Nachbehandlung nach Zahnextrakti- on beherdeter Zähne stellte sich oft ein deutlicher und dauerhafter Thera- pieerfolg insbesondere bei Erkran- kungen wie Rheuma, MS, Herz- Kreislauf-Erkrankungen – um nur ei- nige zu nennen – ein. Die Therapien erfreuen sich einer über 40-jährigen Beobachtungszeit einiger Patienten, da mein Vater bereits früh die Bedeu- tung dieser Therapie bei Fokalbela- stungen erkannte. Umgekehrt konnte bei unklarer Herdsituation das Ar- throkehlan als Mittel zur Demas- kierung kranker Zahn- und Kieferbe- reiche dienen, da die Patienten mit entsprechender Schmerzsymptomatik reagierten. Selbstverständlich gibt es eine ganze Liste weiterer pathogener stomatogener Bakterien. Aber gerade von Brehmers Erreger scheint beson- ders immunsuppressiv zu sein und früh zu Septikämien zu führen.
Literatur beim Verfasser Jürgen Aschoff
Katernberger Straße 76 42115 Wuppertal
Parodontalbehandlungen sind bei entsprechenden organisatorischen Voraussetzungen in der zahnärztlichen Praxis und bei guter Compliance des Patienten einfach durchzuführen und in der Regel erfolgreich. Sie umfassen die konsequente mechanische Entfer- nung der supra- und subgingivalen har- ten und weichen Beläge durch den Zahnarzt. Notwendig ist hierzu ein Deep Scaling und eventuell bei schwie- rigen anatomischen Verhältnissen eine Lappenoperation. Der Patient muss sorgfältig die supragingivalen Beläge entfernen, was ihm erfahrungsgemäß interdental schwerfällt. Hierbei muss er durch das zahnärztliche Team moti- A-324
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DISKUSSION
Paradigmenwechsel hat stattgefunden
Schlusswort
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Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 6, 11. Februar 2000 viert und instruiert werden. Nur durch
eine regelmäßige Nachsorge im Drei- bis Sechs-Monats-Abstand kann eine weitere Progression der Parodontaler- krankung verhindert werden. Bei den meisten Patienten (zirka 90 bis 95 Prozent) ist keine Antibiotikumgabe zur Behandlung nötig. Ein alleiniger Einsatz eines Antibiotikums führt nicht zum Erfolg, da die Beläge als Biofilm auf der Zahnoberfläche struk- turiert vorliegen und somit dem Anti- biotikum nicht voll zugänglich sind.
Sollte der Einsatz eines Antibiotikums
in Erwägung gezogen werden, so muss parallel eine mechanische Wurzelober- flächenbearbeitung durchgeführt wer- den.
Mit noch einfacheren Maßnah- men, wie regelmäßigen supragingiva- len professionellen Zahnreinigungen, die vom zahnärztlichen Hilfspersonal durchgeführt werden können, kann die Entstehung einer Parodontitis verhin- dert werden, sofern die Patienten regel- mäßig zur Behandlung kommen. Zur Zeit gibt es jedoch noch keine Thera- piestudie, die die Verminderung des
kardiovaskulären Risikoprofils durch eine Parodontalbehandlung überprüft hat. Von einigen Forschungsgruppen werden entsprechende Untersuchun- gen derzeit in Angriff genommen, doch bis Resultate vorliegen, dürfte noch ei- nige Zeit ins Land gehen.
Prof. Dr. med. dent. Thomas Kocher Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Rotgerberstraße 8
17487 Greifswald DISKUSSION/KOMMENTAR
ie Malaria ist in der Domini- kanischen Republik (DR) zwar endemisch, das Mala- riarisiko unterscheidet sich jedoch er- heblich zwischen den von Touristen relativ selten besuchten ländlichen Gebieten des Westteils der Republik und den typischen Touristenzielen im Osten, die als weitgehend malariafrei gelten. Eine medikamentöse Malaria- Prophylaxe für Strandurlauber gilt deshalb für Letztere als nicht erforder- lich (1).
Wir möchten über drei Malaria- Patienten berichten, die sich im Rah- men ihres Urlaubes ausschließlich im äußersten Osten der DR aufgehalten haben. Bei dem ersten Fall handelte es sich um eine Urlauberin, die mit ho- hem Fieber in das St. Johannes-Kran- kenhaus Duisburg eingewiesen wurde.
Zur Bestätigung der Malaria und Plas- modienspezies-Diagnostik wurde der Tropenmedizinischen Ambulanz der Universität Düsseldorf Untersu- chungsmaterial zur Mitbegutachtung
zugesandt. Bei den beiden anderen Pa- tienten handelte es sich um ein Ehe- paar, das von der Hochzeitsreise in die DR mit Fieber zurückkehrte und sich daher in der Universitätsklinik Düssel- dorf vorstellte. In allen drei Fällen wur- de eine Malaria tropica nachgewiesen.
Alle Patienten hatten sich aus- schließlich in den Hotelanlagen bezie- hungsweise auf dem Weg von und zum Flugplatz von Punta Cana aufgehalten.
Während die erste Patientin sich be- sonders viele Moskitostiche auf dem Flugplatz von Punta Cana zugezogen hatte, berichtete das Ehepaar, dass nach Reinigung die Zimmertür im Ho- tel abends immer offen geblieben war und sie daher besonders dort von Mücken geplagt worden waren.
Die Zahl der Patienten ist zwar gering, die Beobachtung einer Malaria tropica bei einer solchen Reiseanam- nese ist jedoch ungewöhnlich. Eine Umfrage bei anderen europäischen tropenmedizinischen Zentren ergab, dass in jüngster Zeit ähnliche Fälle auch in München, Berlin, Dresden und Barcelona beobachtet wurden (Tomas Jelinek, persönliche Mitteilung). Nach Information des Gesundheitsministe- riums der DR hat die Zahl der Mala- riafälle dort insgesamt erheblich zuge- nommen. Die Übertragung an typi- schen Touristenzielen erklärt sich da- durch, dass durch die Zuwanderung
asymptomatischer infizierter haitiani- scher Arbeiter zum Bau von Hotelan- lagen ein höheres menschliches Parasi- tenreservoir entsteht. Die lokalen Anopheles-Mücken können die Mala- ria dann weiter übertragen.
Wir möchten diese Fälle zum An- lass nehmen, darauf hinzuweisen, dass auch bei „Pauschalreisenden“, die aus der DR zurückkehren, bei einer fieber- haften Erkrankung mit Malaria tropica gerechnet werden muss. Erkrankungs- fälle sollten beim Gesundheitsamt ge- meldet und möglichst umgehend auch dem Robert Koch-Institut Berlin mit genauer Angabe des Reiseziels zuge- leitet werden.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-325 [Heft 6]
Literatur
1. World Health Organization: International travel and health. WHO, Genf: Vaccination Requirements and Health Advice. 1999.
Anschrift für die Verfasser
Dott. (Univ. Pisa) Joachim Richter Tropenmedizinische Ambulanz Abteilung für Gastroenterologie Hepatologie und Infektiologie Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Moorenstraße 5 40225 Düsseldorf
E-Mail: richter1噝uni-duesseldorf.de
Malaria tropica
Infektion bei Urlaubern
in der Dominikanischen Republik
Joachim Richter1 Martina Falter2 Alexandra von Herbay1 Matthias Wettstein1 Susanne Landmann1 Dieter Häussinger1
D
1 Tropenmedizinische Ambulanz, Abteilung für Gastroenterologie, Hepatologie und In- fektiologie (Direktor: Prof. Dr. med. Dieter Häussinger), Heinrich-Heine-Universität Düs- seldorf
2Medizinische Klinik III (Chefarzt: Prof. Dr.
med. Bernard Miller), St. Johannes-Hospital, Duisburg-Hamborn
