Keine Erektionsstörung durch Lithium
In dem Beitrag wird einerseits eine prä- zise Differenzierung von Erektions- störung und Libidostörung propagiert, andererseits ist der Abschnitt Psycho- pharmaka der Tabelle 2 diesbezüg- lich sehr undifferenziert zusammen- gestellt.
Lithiumpräparate, die im Übrigen nicht in die Gruppe der Antidepressiva gehören, verursachen klassischerweise keine Erektionsstörung und sollten da- her an dieser Stelle nicht genannt wer- den. Lithium verursacht allenfalls – das ist jedoch nicht ausreichend belegt – in einzelnen Fällen Libidostörungen, die möglicherweise mit der psychologi- schen Wirkung des Lithiums zu er- klären sind.
Dr. med. Anne Berghöfer
Forschergruppe Klinische Psychopharmakologie und Berliner Lithium-Katamnese,
Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Freien Universität Berlin
Eschenallee 3 14050 Berlin
Risiken verharmlost
Die Darstellung von Wirkungen und Nebenwirkungen von Sildenafil (Via- gra) kann meines Erachtens nicht un- kommentiert bleiben. Die Behauptung,
„es ergebe sich ein relativ harmloses Nebenwirkungsprofil für Sildenafil“, stellt angesichts von 500 Toten weltweit und 18 dokumentierten Fällen in Deutschland (1–3) eine unglaubliche Verharmlosung dar.
Über die Häufigkeit und Schwere von Sehstörungen geben die Hinweise zur sicheren Anwendung von Sildena- fil, herausgegeben von der Arzneimit- telkommission der deutschen Ärzte- schaft (4), ein deutlich ernst zu nehmen- deres Bild ab.
Kein Wort zu den zu erwartenden In- teraktionen durch den Cytochrom- P450-Metabolismus mit dann durchaus zu schweren Nebenwirkungen führen- den Begleiteffekten!
Kein Wort schließlich zu dem Um- stand, dass gerade die Risikopatienten, die in den Studien schön sauber ausge-
schlossen werden, diejenigen sind, die am ehesten zu Viagra greifen!
Es gibt durchaus ernst zu nehmende Pharmakologen, denen zum Risikopro- fil von Sildenafil am ehesten der Ver- gleich zum Ausmaß der Contergan-Af- färe einfällt.
Literatur
1. Mitka M: Some men who take viagra die – why. Jama 2000; 283: 590–591.
2. Brief BfArM 7. Februar 2000 (Presse-Mitteilung der Behörde über 17 Todesfälle im Zusammenhang mit der Einnahme von Viagra).
3. Henney J, Shuren J: Direct sale of sildenafil to consu- mers over the internet. N Engl J Med 2000; 343:
740–742.
4. Veröffentlichung der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Dt Ärztebl 1998; 95: A-2575–
2576 [Heft 41].
Günther Egidi Arzt für Allgemeinmedizin Huchtinger Heerstraße 41 28259 Bremen
Impotenz durch Schlafapnoe-Syndrom möglich
Die Prävalenz des obstruktiven Schlafap- noe-Syndroms wird in der BRD bis zu acht Prozent geschätzt mit einem Manife- stationsalter bei Männern zwischen 45 und 55 Jahren. Im Vordergrund der Be- schwerden stehen neben zum Teil massi- ver Tagesmüdigkeit und starkem Schnar- chen in immerhin 31 bis 47 Prozent ein Li- bidoverlust bis hin zur Impotenz. Nach ei- ner diagnostischen Polysomnographie und Einleitung einer Beatmungstherapie (CPAP) lassen sich die genannten Proble- me hervorragend bessern, ja zum großen Teil anhaltend heilen! Leider ist das Krankheitsbild des Schlafapnoe-Syn- droms bei Urologen weitgehend unbe- kannt.
Meines Erachtens sollten daher schlaf- bezogene Atmungsstörungen auch in die differenzialdiagnostischen Überlegungen mit einbezogen werden.
Literatur beim Verfasser
Dr. med. Otto Laakmann Innere Abteilung
DRK-Krankenhaus Alzey-Worms 55232 Alzey
E-Mail: Inneremed-Alzey@t-online.de
Schlusswort
Zu den Herren Müller-Oerlinghausen und Egidi
Wir danken insbesondere dem Vorsit- zenden der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AKdÄ) für die Hinweise auf die Bedeutung der Daten, die in Spontanerfassungssyste- men von unerwünschten Arzneimittel- wirkungen zusammengetragen werden.
Diese bilden die praktische Anwen- dung von Medikamenten ab, die ja ge- rade an der Vielschichtigkeit von Pati- enten erfolgt, die in den zur Marktzu- lassung notwendigen kontrollierten kli- nischen Prüfungen sorgfältig ausge- blendet wird. Auf diesen Umstand hat Herr Egidi in seiner Zuschrift zu Recht hingewiesen. Naturgemäß dauert es ei- nige Zeit nach Markteinführung, bis die erforderlichen Beobachtungen bei den Spontanerfassungssystemen eingehen.
Bei der Abfassung unseres Manuskripts (Frühsommer 1999) (5) haben wir uns deshalb auf eine ausführliche Darstel- lung der pharmakologischen Mechanis- men und die Ergebnisse der klinischen Studien unter Berücksichtigung der Ne- benwirkungen und Kontraindikationen konzentriert. Wir sehen uns heute be- stätigt: Niemand darf über die Todes- fälle überrascht sein, sie sind aus den von Anfang an bekannten Wirkmecha- nismen abzuleiten. Sildenafil ist ein wirksames Pharmakon, kein harmloses Aphrodisiakum.
Die von Herrn Egidi erwähnten 500 Todesfälle sind allerdings großenteils nicht eindeutig auf die Sildenafileinnahme zurückzuführen (6). In den Fällen, wo der Zusammenhang wahrscheinlich erscheint, lagen meistens bekannte Kontraindikatio- nen gegen die Einnahme des Medika- ments vor. Sehr problematisch erscheint in diesem Zusammenhang die häufig unkri- tische Berichterstattung in der Laienpres- se sowie die offensichtlich nicht ärztlich überwachte Verfügbarkeit von Sildenafil, zum Beispiel über Internetquellen. Wir können nur nochmals betonen, Sildenafil mit der gleichen Sorgfalt anzuwenden, die bei anderen Medikamenten selbstver- ständlich ist. Bezüglich weiterer Risiken verweisen wir auf die von uns zitierte Arbeit von Zusman et al., die in einem M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 97½½Heft 36½½8. September 2000 AA2325
Sonderheft des American Journal of Cardiology im Frühjahr 1999 erschienen ist (6), das sich nur mit Wirkungen und Nebenwirkungen von Sildenafil befasst unter Berücksichtigung auch solcher Nebenwirkungen, die nach der Zulas- sung in den USA außerhalb von Studien beobachtet wurden. In diesem Zusam- menhang wird auch ausführlich auf das amerikanische Spontanerfassungssy- stem von unerwünschten Arzneimittel- wirkungen eingegangen.
Zu Frau Ströbele
Eine Arteriosklerose stellt per se si- cher keine grundsätzliche Kontraindi- kation dar, da ihr Ausmaß in einzelnen Organsystemen ganz unterschiedlich sein kann. Wie von uns ausgeführt, muss insbesondere bei manifester koronarer Herzerkrankung (KHE), arterieller Hypertonie, Rhythmus- störungen und zerebralen Durchblu- tungsstörungen der Einsatz von Silden- afil sorgfältig abgewogen werden.
Neuere Untersuchungen über die Wir- kungen von Sildenafil auf die Hämo- dynamik und die Koronarperfusion bei Patienten mit interventionspflichtiger KHE relativieren die potenziellen Ne- benwirkungen bei dieser Patienten- gruppe erheblich (2).
Sildenafil steigert nicht die Libido, dies ist ein häufiges Missverständnis, es verbessert die Erektion bei erhaltener Libido und sexueller Stimulation.
Wenn Frau Ströbele gut dokumen- tierte Fälle mit Priapismus nach Silden- afil bekannt sind, sollte sie diese bitte der Arzneimittelkommission der Deut- schen Ärzteschaft melden.
Zu Herrn Derouet
Die aufgeführten Studienergebnisse zur Wirksamkeit bei venös-cavernöser Insuffizienz lagen bei Erstellung des Manuskripts noch nicht vor.
Persson et al. (4) und Jevtich et al. (3) konnten nachweisen, dass die Ursache dieser venooklusiven Dysfunktion er- hebliche degenerative Veränderungen der glatten Schwellkörpermuskelzellen sind, die häufig auf dem Boden einer arteriellen Durchblutungsstörung ent- stehen. Isolierte kavernöse Insuffizien- zen sind daher selten anzutreffen. Sie
betreffen dann meist jüngere Patienten.
Wenngleich die Wirksamkeit von Sil- denafil bei dieser Patientengruppe an- hand des pharmakologischen Wirk- mechanismus schwer erklärbar ist, rechtfertigen vereinzelte erfolgreiche Therapieversuche auch im eigenen Pa- tientenkollektiv den Einsatz eines ora- len „Sildenafil-Pharmakontests“ unter häuslichen Bedingungen nach Aus- schluss von Kontraindikationen.
Dieses Vorgehen erscheint nicht zu- letzt deshalb sinnvoll, weil die wenigen therapeutischen Alternativen die In- timität der Situation erheblich be- einträchtigen (Vakuumpumpe), oder aufgrund ihrer Invasivität einen irrever- siblen status quo bewirken (Schwell- körperprothese), der den Patienten al- le zukünftigen Therapieoptionen ver- schließt.
Zu den Herren Berghof und Burkart Eine Dosierungsempfehlung wurde in unserem Beitrag nicht gegeben. Wir ha- ben die in den bisherigen Studien ver- wendeten Dosierungen angegeben be- ziehungsweise auf die IC 50 nach phar- makokinetischen Berechnungen hinge- wiesen. Ebenso haben wir nicht zur Do- sistitrierung Stellung genommen. Dies kann auch allgemein nur begrenzt erfol- gen. Selbstverständlich sollte bei der Verschreibung von Sildenafil bezüglich der Indikation und Dosierung dieselbe Sorgfalt angewendet werden wie bei anderen potenziell kreislaufwirksamen Medikamenten. Für eine Minimierung von Nebenwirkungen ist sicher eine gründliche internistische Untersuchung vor der Verschreibung von Sildenafil geeigneter als ein starres Dosierungs- schema.
Lithium kann in seltenen Fällen Er- ektionsstörungen bei geringer Ein- schränkung der Libido hervorrufen (1).
Lithium gehört zu der Gruppe der Me- dikamente, die zur Behandlung von Depressionen verwendet werden, phar- makologisch besteht keine Verwandt- schaft mit den klassischen Antidepres- siva.
Zu Herrn Laakmann
Wie bereits erwähnt, sollte neben einer urologischen Untersuchung beim Auf-
treten einer Erektionsstörung auch eine internistische Untersuchung er- folgen, bei der insbesondere auf das Ausmaß einer eventuell vorliegenden Arteriosklerose und anderer Begleit- erkrankungen geachtet werden soll- te. In diesem Rahmen ist sicherlich auch ein Schlafapnoe-Syndrom in die Differenzialdiagnose miteinzubezie- hen. Es ist allerdings unwahrschein- lich, dass viele Patienten mit Erekti- onsstörungen an einem Schlafapnoe- Syndrom leiden, da bei den Patienten mit Erektionsstörungen meistens die Libido erhalten ist (daher auch der Leidensdruck), während dies bei Pati- enten mit einem Schlafapnoe-Syn- drom meist nicht der Fall ist, wie Herr Laakmann richtigerweise ausgeführt hat.
Literatur
1. Blay SL, Ferraz MP, Calil HM: Lithium-induced male sexual impairment: two case reports. J Clin Psychiatry 1982; 43 (12): 497–498.
2. Herrmann HC, Chang G, Klugherz BD, Mahoney PD: Hemo- dynamic effects of sildenafil in men with severe coronary artery disease. N Engl J Med 2000; 342 (22): 1622–1626.
3. Jevtich MJ, Khawand NY, Vidic B: Clinical significance of ultrastructural findings in the corpora cavernosa of normal and impotent men [see comments]. J Urol 1990; 143 (2): 289–293.
4. Persson C, Diederichs W, Lue TF et al.: Correlation of altered penile ultrastructure with clinical arterial eva- luation. J Urol 1989; 142 (6): 1462–1468.
5. Schopohl J, Haen E, Ulrich T, Gärtner R: Sildenafil (Viagra). Dt Ärztebl 2000; 97: A-311–315 [Heft 6].
6. Zusman RM, Morales A, Glasser DB, Osterloh IH:
Overall cardiovascular profile of sildenafil citrate. Am J Cardiol 1999; 83: 35C–44C.
Priv.-Doz. Dr. med. Jochen Schopohl Medizinische Klinik Innenstadt
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität Ziemssenstraße 1
80336 München
Priv.-Doz. Dr. med. Ekkehard Haen Klinische Pharmakologie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Regensburg
Universitätsstraße 84 93053 Regensburg
Dr. med. Traugott Ullrich Urologische Abteilung Krankenhaus St. Josef Landshuter Straße 65 93053 Regensburg
Prof. Dr. med. Roland Gärtner Medizinische Klinik Innenstadt
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität Ziemssenstraße 1
80336 München M E D I Z I N
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A2326 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 97½½Heft 36½½8. September 2000
