initiative oder der Duldsamkeit der Patienten überlassen.
Für Patientengruppen gilt, daß auf evidenz-basierter Ebene Leitlini- en definiert werden und die Umset- zung gemeinsam mit allen Beteiligten vorbereitet und realisiert wird.
Die ärztliche Hierarchie ist funk- tional zu definieren unter besonderer Berücksichtigung der Tatsache, daß die soziale Kompetenz für eine Führungskraft wichtiger ist als die medizinische. Eine Rund-um-die-Uhr-Ver- sorgung bei humanen Arbeitsbedingungen ist zu gewährleisten.
Ärztliche Ent- scheidungen sollen so frei wie möglich von dem „Umstand“ sein, ob der Patient ambulant oder stationär behan- delt wird. Diese Frage hängt von der Schwere
der Erkrankung, der Invasivität der Maßnahme, dem Zustand des Patien- ten und sozialen Faktoren ab. Pflege- bedürftigkeit ohne besondere medizini- sche Probleme sollen in einem Gesund- heitsverbund zu intensiverer Pflege und nicht zu intensiverer Medizin führen.
Eine leistungsgerechte Vergütung ist schwierig. Die Einzelleistungsver-
gütung setzt eine hohe medizinische Kompetenz beim Träger der Einrich- tung voraus, ob die Qualität der Lei- stung und der Aufwand tatsächlich hoch oder angemessen war. Anson- sten resultiert eine ungerechte Bezah- lung mit entsprechender Auswirkung auf die Motivation der ande- ren Ärzte. Eine Komplexho- norierung könnte aus ei- nem Grund- und Re- gelgehalt für ärztli- ches und fachärztli- ches Niveau beste- hen, ergänzt durch vereinbarte Erfolgs- zuschläge und eine Art Tantiemen.
Im Ist-Zu- stand mit den un- terschiedlichen Be- reichen Arztpraxis und Krankenhaus gibt es Schnittstel- lenprobleme:
c medizinisch durch unter- schiedliche Standards;
c finanziell durch unterschiedli- che Kostenträger mit „Geschäften zu Lasten Dritter“ und
c kommunikativen Problemen, der Informationsübermittlung oder des fehlenden gegenseitigen Ver- ständnisses.
Medizinische Probleme lassen sich durch gemeinsam entwickelte Leitlinien und deren Evaluation ver- ringern, auch die Kommunikations- störungen durch regelmäßige, hierar- chieübergreifende Kontakte. Die fi- nanziellen Probleme müssen auf an- derer Ebene gelöst werden.
Der Hauptkonflikt im Gesund- heitsverbund ist der zwischen ökono- mischen und medizinischen Zielen.
Ein Träger, der in erster Linie Geld verdienen will, wird anfangs Gewinne über die Verbesserung der Abläufe machen, später durch Lohndumping, durch schleichende Rationierung oder durch Risikoselektion. Ärzte werden sich den letzten Stufen offen oder heimlich verweigern.
Begegnen kann man diesem Konflikt durch die Einbindung der Mitarbeiter in die Unternehmens- verantwortung, aus Mitarbeitern wer- den Mitunternehmer. Darüber hinaus muß eine geregelte Kommunikation und ein faires Verfahren zur Bear- beitung von Konflikten bestehen. Die primäre Motivation der Leitungs- ebene muß sich mit der der Leistungs- ebene decken. Dies fördert das gegen- seitige Vertrauen und damit die Qua- lität und Effizienz.
Dr. med. Günther Jonitz, Ärztekammer Berlin
A-1944
P O L I T I K KOMMENTARE
(16) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 30, 30. Juli 1999 ildenafil (Viagra®) kann in
Deutschland nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenkas- sen verordnet werden. Ein Be- schluß des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom Au- gust 1998 schaffte hier Klarheit.
Nicht so in Großbritannien. Dort darf Sildenafil seit 1. Juli bei Er- krankungen wie Diabetes, Multipler Sklerose, Nierenversagen, Polio, Mor- bus Parkinson oder Prostatakarzinom verordnet werden. Männern, die un- ter ihrer Impotenz schwer leiden, kön- nen Fachärzte ebenfalls zu Lasten des National Health Service (NHS) hel- fen. Und auch den „Altfällen“ steht dies zu, das heißt Männern, die vor dem 14. September 1998 bereits eine medikamentöse Stütze erhielten. Alle anderen müssen Viagra®selbst bezah- len, dürfen sich jedoch zu Lasten des NHS untersuchen und beraten lassen.
Es bleibt unklar, ab welchem Krankheitsstadium Viagra® erstattet wird. Festgelegt ist jedoch, daß eine Pille pro Woche ausreichen muß.
Ob diese pseudoindividuellen Regelungen mehr Gerechtigkeit er- möglichen, scheint fraglich. Die deut- sche Regelung, Sildenafil zu den nicht erstattungsfähigen „Lifestyle“-Medi-
kamenten zu zählen, hat wegen ihrer Eindeutigkeit ihren Reiz. Endlose Diskussionen mit Patienten bleiben Ärztinnen und Ärzten erspart. Die Kosten von 20 bis 25 DM pro Pille lie- gen zwar in Deutschland ungefähr doppelt so hoch wie in Großbritanni- en, sind aber für den einzelnen in der Regel noch zumutbar. Angebot und Nachfrage regeln in unserem Wirt- schaftssystem den Preis. Ein verstärk- ter Einzelimport aus Großbritannien könnte auch in Deutschland die etwas großzügige Kostenkalkulation des Herstellers ändern.
Als soziale Komponente sollte die Erstattungsfähigkeit von Viagra® bei zusätzlich wirtschaftlich Schwa- chen erwogen werden – ohne die strikte Rationierung (einmal pro Wo- che), zumindest bei Männern evange- lischen Glaubens: bereits Luther plä- dierte für mehr. Dr. med. Günter Hopf
Sildenafil-Erstattung
Britischer Eiertanz
S
Zeichnung: Elke Steiner
