rungen der arteriellen Strombahn“
(Arteriosklerose), die ohnehin die – or- ganische – Hauptursache darstellen, bei über 65-Jährigen neben oder als Folge von Diabetes mellitus weitaus am häu- figsten der Grund für Erektionsstörun- gen sein dürften.
Dass die einzigen rational begründ- baren Zielgruppen für Sildenafil jün- gere, also meist Typ-1-Diabetiker, bei denen eine kombinierte, nicht psycho- gene organische Störung vorliegt, und Rückenmarktraumatisierte sein soll- ten, steht leider nirgends. Als Placebo ist es einfach zu teuer.
Von über 65-Jährigen wird es haupt- sächlich auf Rezept verlangt (die ande- ren beschaffen sich das Präparat aus dem Internet oder auf dem Schwarzmarkt), und oft wird es von diesen als Aphro- disiakum missverstanden; wobei ich mich – am Rande bemerkt – frage, was der Unterschied zwischen einem solchen und etwas, was die Libido steigert, ist.
Ich halte mich ans Arztgeheimnis, aber mir scheint, dass die Autoren nur deshalb keinen Fall von Priapismus kennen, weil dieser meist zu Zeiten des Nacht- und Wochenend-Bereitschafts- dienstes eintritt und weil die „Patien- ten“ sich dermaßen genieren, dass sie lieber unter Schmerzen abwarten, bis der Zustand vorbei ist, als einem frem- den Arzt davon zu berichten.
Unter 50 mg Sildenafil plus Stimulie- rung kommt es bei gesunden Männern wahrscheinlich häufig zum Priapismus, und auf dem Schwarzmarkt scheint es die niedriger dosierte Darreichungs- form kaum zu geben . . .
Außer Kühlen hilft wirklich nur Ab- warten.
Dr. med. Regina Ströbele Buschingstraße 57 81677 München
Aktuellen Kenntnisstand berücksichtigen
Die Autoren schreiben, dass bei einer Erektionsstörung venöser Ätiologie kein Effekt von Sildenafil zu erwarten sei. Diese Aussage entspricht nicht dem aktuellen Kenntnisstand. Auf der First International Consultation on Erectile Dysfunction, die vom 1. bis 3. Juli 1999 in Paris stattfand, konnte unsere eigene Ar-
beitsgruppe zeigen, dass Sildenafil auch bei pharmako-kavernosometrisch und pharmako-kavernosographisch nachge- wiesener Erektionsstörung in bis zu 60 Prozent der Patienten zu kohabita- tionsfähigen Erektionen führen kann.
Nur bei gleichzeitiger Begleitarteriopa- thie war die Ansprechrate im eigenen Patientenkollektiv schlecht. Zu einem ähnlichen Ergebnis kam Prof. Porst, Hamburg (51. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, 22. bis 25.
September 1999 in Wiesbaden). Der Einsatz von Sildenafil verbessert damit auch die diagnostische Abklärung eines Patienten mit Erektionsstörungen, in- dem bei konstant negativem Schwell- körperinjektionstest (diese Patienten werden als Skat-non-Responder be- zeichnet) Aussagen über die kavernöse Restfunktion gemacht werden können.
Falls keine Kontraindikationen vorlie- gen, sollte ein oraler Pharmakontest un- ter häuslichen Bedingungen immer zum diagnostischen Repertoire bei der Ab- klärung eines Patienten mit Erektions- störung gehören.
Somit werden nur noch Patienten ei- ner invasiven Kavernosometrie zuge- führt, die unzureichend auf orales Sil- denafil reagieren und bei denen zum Beispiel eine lokale Elektrostimulation oder operative Interventionen am venö- sen Verschlusssystem des Schwellkör- pers geplant sind.
Priv.-Doz. Dr. med. Harry Derouet Klinik für Urologie und Kinderurologie der Universität des Saarlandes 66421 Homburg/Saar
Dosierung von Sildenafil
Schopohl et al. geben eine ausgewoge- ne Übersicht über Pharmakologie und klinische Anwendung von Sildenafil.
Eine solche sachliche Auseinanderset- zung mit diesem wichtigen Medikament können wir nur begrüßen, war doch die Diskussion um Sildenafil in der Vergan- genheit bis in die medizinische Fachlite- ratur hinein allzu häufig von Emotiona- lität geprägt.
Leider hat sich in dem Artikel bei der Dosierungsempfehlung ein Fehler ein- geschlichen, der zu Verwirrung führen könnte. Die gültige Dosierungsempfeh- lung, die sich aus klinischen Studien er-
geben hat und von der Zulassungs- behörde bestätigt wurde, lautet:
Bei Bedarf 50 mg etwa eine Stunde vor dem Geschlechtsverkehr einneh- men. Entsprechend Wirksamkeit und Verträglichkeit kann die Dosis auf 100 mg oder 25 mg angepasst werden. Bei äl- teren Patienten beträgt die Anfangsdosis 25 mg, entsprechend Wirksamkeit und Verträglichkeit kann die Dosis auf 50 mg und dann auf 100 mg erhöht werden. Bei Leberinsuffizienz, schwerer Niereninsuf- fizienz oder gleichzeitiger Gabe von CYP-3A4-Hemmstoffen sollte eine An- fangsdosierung von 25 mg erwogen wer- den, entsprechend Wirksamkeit und Ver- träglichkeit kann diese auf 50 mg und dann auf 100 mg erhöht werden.
Die Notwendigkeit einer ausreichen- den Dosierung lässt sich beispielhaft an der Patientengruppe der Diabetiker verdeutlichen. In der zwölfwöchigen Studie mit 268 Patienten mit Erektions- störungen und Diabetes mellitus (mitt- leres Alter 57 Jahre, Spannbreite 27 Jahre bis 79 Jahre) nahmen bei Studien- ende null Prozent die 25-mg-Dosie- rung, sieben Prozent die 50-mg-Dosie- rung und 93 Prozent die 100-mg-Dosie- rung (1). In einer weiteren zwölfwöchi- gen Studie mit 225 Diabetikern mit Er- ektionsstörungen (mittleres Alter 57 Jahre) hatten am Studienende 89 Pro- zent die 100-mg-Dosierung gewählt (2).
Auch eine Metaanalyse von klinischen Studien ergab, dass 85 Prozent der Dia- betiker mit Erektionsstörungen zu Stu- dienende mit der 100-mg-Dosierung behandelt wurden (3).
Diese Daten zeigen beispielhaft, dass eine ausreichend hohe Dosierung von Sildenafil für den Therapieerfolg ent- scheidend ist und dass dies mit der 25- mg-Dosierung nur bei einem Teil der Patienten gelingt.
Literatur
1. Rendell MS et al.: Sildenafil for the treatment of erec- tile dysfunction in men with diabetes. A randomized controlled trial. JAMA 1999; 281: 421–426.
2. Hirsch IB et al.: Viagra (sildenafil citrate): Efficacy and safety in the treatment of erectile dysfunction (ED) in men with diabetes. Diabetes 1999; 48 (Suppl.): A 90.
3. Pfizer Inc, Data on file.
Dr. med. Horst Berghof Dr. med. Martin Burkart Abteilung Medizin Pfizer GmbH Postfach 49 49 76032 Karlsruhe M E D I Z I N
A
A2324 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 97½½Heft 36½½8. September 2000
Keine Erektionsstörung durch Lithium
In dem Beitrag wird einerseits eine prä- zise Differenzierung von Erektions- störung und Libidostörung propagiert, andererseits ist der Abschnitt Psycho- pharmaka der Tabelle 2 diesbezüg- lich sehr undifferenziert zusammen- gestellt.
Lithiumpräparate, die im Übrigen nicht in die Gruppe der Antidepressiva gehören, verursachen klassischerweise keine Erektionsstörung und sollten da- her an dieser Stelle nicht genannt wer- den. Lithium verursacht allenfalls – das ist jedoch nicht ausreichend belegt – in einzelnen Fällen Libidostörungen, die möglicherweise mit der psychologi- schen Wirkung des Lithiums zu er- klären sind.
Dr. med. Anne Berghöfer
Forschergruppe Klinische Psychopharmakologie und Berliner Lithium-Katamnese,
Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Freien Universität Berlin
Eschenallee 3 14050 Berlin
Risiken verharmlost
Die Darstellung von Wirkungen und Nebenwirkungen von Sildenafil (Via- gra) kann meines Erachtens nicht un- kommentiert bleiben. Die Behauptung,
„es ergebe sich ein relativ harmloses Nebenwirkungsprofil für Sildenafil“, stellt angesichts von 500 Toten weltweit und 18 dokumentierten Fällen in Deutschland (1–3) eine unglaubliche Verharmlosung dar.
Über die Häufigkeit und Schwere von Sehstörungen geben die Hinweise zur sicheren Anwendung von Sildena- fil, herausgegeben von der Arzneimit- telkommission der deutschen Ärzte- schaft (4), ein deutlich ernst zu nehmen- deres Bild ab.
Kein Wort zu den zu erwartenden In- teraktionen durch den Cytochrom- P450-Metabolismus mit dann durchaus zu schweren Nebenwirkungen führen- den Begleiteffekten!
Kein Wort schließlich zu dem Um- stand, dass gerade die Risikopatienten, die in den Studien schön sauber ausge-
schlossen werden, diejenigen sind, die am ehesten zu Viagra greifen!
Es gibt durchaus ernst zu nehmende Pharmakologen, denen zum Risikopro- fil von Sildenafil am ehesten der Ver- gleich zum Ausmaß der Contergan-Af- färe einfällt.
Literatur
1. Mitka M: Some men who take viagra die – why. Jama 2000; 283: 590–591.
2. Brief BfArM 7. Februar 2000 (Presse-Mitteilung der Behörde über 17 Todesfälle im Zusammenhang mit der Einnahme von Viagra).
3. Henney J, Shuren J: Direct sale of sildenafil to consu- mers over the internet. N Engl J Med 2000; 343:
740–742.
4. Veröffentlichung der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Dt Ärztebl 1998; 95: A-2575–
2576 [Heft 41].
Günther Egidi Arzt für Allgemeinmedizin Huchtinger Heerstraße 41 28259 Bremen
Impotenz durch Schlafapnoe-Syndrom möglich
Die Prävalenz des obstruktiven Schlafap- noe-Syndroms wird in der BRD bis zu acht Prozent geschätzt mit einem Manife- stationsalter bei Männern zwischen 45 und 55 Jahren. Im Vordergrund der Be- schwerden stehen neben zum Teil massi- ver Tagesmüdigkeit und starkem Schnar- chen in immerhin 31 bis 47 Prozent ein Li- bidoverlust bis hin zur Impotenz. Nach ei- ner diagnostischen Polysomnographie und Einleitung einer Beatmungstherapie (CPAP) lassen sich die genannten Proble- me hervorragend bessern, ja zum großen Teil anhaltend heilen! Leider ist das Krankheitsbild des Schlafapnoe-Syn- droms bei Urologen weitgehend unbe- kannt.
Meines Erachtens sollten daher schlaf- bezogene Atmungsstörungen auch in die differenzialdiagnostischen Überlegungen mit einbezogen werden.
Literatur beim Verfasser
Dr. med. Otto Laakmann Innere Abteilung
DRK-Krankenhaus Alzey-Worms 55232 Alzey
E-Mail: Inneremed-Alzey@t-online.de
Schlusswort
Zu den Herren Müller-Oerlinghausen und Egidi
Wir danken insbesondere dem Vorsit- zenden der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AKdÄ) für die Hinweise auf die Bedeutung der Daten, die in Spontanerfassungssyste- men von unerwünschten Arzneimittel- wirkungen zusammengetragen werden.
Diese bilden die praktische Anwen- dung von Medikamenten ab, die ja ge- rade an der Vielschichtigkeit von Pati- enten erfolgt, die in den zur Marktzu- lassung notwendigen kontrollierten kli- nischen Prüfungen sorgfältig ausge- blendet wird. Auf diesen Umstand hat Herr Egidi in seiner Zuschrift zu Recht hingewiesen. Naturgemäß dauert es ei- nige Zeit nach Markteinführung, bis die erforderlichen Beobachtungen bei den Spontanerfassungssystemen eingehen.
Bei der Abfassung unseres Manuskripts (Frühsommer 1999) (5) haben wir uns deshalb auf eine ausführliche Darstel- lung der pharmakologischen Mechanis- men und die Ergebnisse der klinischen Studien unter Berücksichtigung der Ne- benwirkungen und Kontraindikationen konzentriert. Wir sehen uns heute be- stätigt: Niemand darf über die Todes- fälle überrascht sein, sie sind aus den von Anfang an bekannten Wirkmecha- nismen abzuleiten. Sildenafil ist ein wirksames Pharmakon, kein harmloses Aphrodisiakum.
Die von Herrn Egidi erwähnten 500 Todesfälle sind allerdings großenteils nicht eindeutig auf die Sildenafileinnahme zurückzuführen (6). In den Fällen, wo der Zusammenhang wahrscheinlich erscheint, lagen meistens bekannte Kontraindikatio- nen gegen die Einnahme des Medika- ments vor. Sehr problematisch erscheint in diesem Zusammenhang die häufig unkri- tische Berichterstattung in der Laienpres- se sowie die offensichtlich nicht ärztlich überwachte Verfügbarkeit von Sildenafil, zum Beispiel über Internetquellen. Wir können nur nochmals betonen, Sildenafil mit der gleichen Sorgfalt anzuwenden, die bei anderen Medikamenten selbstver- ständlich ist. Bezüglich weiterer Risiken verweisen wir auf die von uns zitierte Arbeit von Zusman et al., die in einem M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 97½½Heft 36½½8. September 2000 AA2325
Sonderheft des American Journal of Cardiology im Frühjahr 1999 erschienen ist (6), das sich nur mit Wirkungen und Nebenwirkungen von Sildenafil befasst unter Berücksichtigung auch solcher Nebenwirkungen, die nach der Zulas- sung in den USA außerhalb von Studien beobachtet wurden. In diesem Zusam- menhang wird auch ausführlich auf das amerikanische Spontanerfassungssy- stem von unerwünschten Arzneimittel- wirkungen eingegangen.
Zu Frau Ströbele
Eine Arteriosklerose stellt per se si- cher keine grundsätzliche Kontraindi- kation dar, da ihr Ausmaß in einzelnen Organsystemen ganz unterschiedlich sein kann. Wie von uns ausgeführt, muss insbesondere bei manifester koronarer Herzerkrankung (KHE), arterieller Hypertonie, Rhythmus- störungen und zerebralen Durchblu- tungsstörungen der Einsatz von Silden- afil sorgfältig abgewogen werden.
Neuere Untersuchungen über die Wir- kungen von Sildenafil auf die Hämo- dynamik und die Koronarperfusion bei Patienten mit interventionspflichtiger KHE relativieren die potenziellen Ne- benwirkungen bei dieser Patienten- gruppe erheblich (2).
Sildenafil steigert nicht die Libido, dies ist ein häufiges Missverständnis, es verbessert die Erektion bei erhaltener Libido und sexueller Stimulation.
Wenn Frau Ströbele gut dokumen- tierte Fälle mit Priapismus nach Silden- afil bekannt sind, sollte sie diese bitte der Arzneimittelkommission der Deut- schen Ärzteschaft melden.
Zu Herrn Derouet
Die aufgeführten Studienergebnisse zur Wirksamkeit bei venös-cavernöser Insuffizienz lagen bei Erstellung des Manuskripts noch nicht vor.
Persson et al. (4) und Jevtich et al. (3) konnten nachweisen, dass die Ursache dieser venooklusiven Dysfunktion er- hebliche degenerative Veränderungen der glatten Schwellkörpermuskelzellen sind, die häufig auf dem Boden einer arteriellen Durchblutungsstörung ent- stehen. Isolierte kavernöse Insuffizien- zen sind daher selten anzutreffen. Sie
betreffen dann meist jüngere Patienten.
Wenngleich die Wirksamkeit von Sil- denafil bei dieser Patientengruppe an- hand des pharmakologischen Wirk- mechanismus schwer erklärbar ist, rechtfertigen vereinzelte erfolgreiche Therapieversuche auch im eigenen Pa- tientenkollektiv den Einsatz eines ora- len „Sildenafil-Pharmakontests“ unter häuslichen Bedingungen nach Aus- schluss von Kontraindikationen.
Dieses Vorgehen erscheint nicht zu- letzt deshalb sinnvoll, weil die wenigen therapeutischen Alternativen die In- timität der Situation erheblich be- einträchtigen (Vakuumpumpe), oder aufgrund ihrer Invasivität einen irrever- siblen status quo bewirken (Schwell- körperprothese), der den Patienten al- le zukünftigen Therapieoptionen ver- schließt.
Zu den Herren Berghof und Burkart Eine Dosierungsempfehlung wurde in unserem Beitrag nicht gegeben. Wir ha- ben die in den bisherigen Studien ver- wendeten Dosierungen angegeben be- ziehungsweise auf die IC 50 nach phar- makokinetischen Berechnungen hinge- wiesen. Ebenso haben wir nicht zur Do- sistitrierung Stellung genommen. Dies kann auch allgemein nur begrenzt erfol- gen. Selbstverständlich sollte bei der Verschreibung von Sildenafil bezüglich der Indikation und Dosierung dieselbe Sorgfalt angewendet werden wie bei anderen potenziell kreislaufwirksamen Medikamenten. Für eine Minimierung von Nebenwirkungen ist sicher eine gründliche internistische Untersuchung vor der Verschreibung von Sildenafil geeigneter als ein starres Dosierungs- schema.
Lithium kann in seltenen Fällen Er- ektionsstörungen bei geringer Ein- schränkung der Libido hervorrufen (1).
Lithium gehört zu der Gruppe der Me- dikamente, die zur Behandlung von Depressionen verwendet werden, phar- makologisch besteht keine Verwandt- schaft mit den klassischen Antidepres- siva.
Zu Herrn Laakmann
Wie bereits erwähnt, sollte neben einer urologischen Untersuchung beim Auf-
treten einer Erektionsstörung auch eine internistische Untersuchung er- folgen, bei der insbesondere auf das Ausmaß einer eventuell vorliegenden Arteriosklerose und anderer Begleit- erkrankungen geachtet werden soll- te. In diesem Rahmen ist sicherlich auch ein Schlafapnoe-Syndrom in die Differenzialdiagnose miteinzubezie- hen. Es ist allerdings unwahrschein- lich, dass viele Patienten mit Erekti- onsstörungen an einem Schlafapnoe- Syndrom leiden, da bei den Patienten mit Erektionsstörungen meistens die Libido erhalten ist (daher auch der Leidensdruck), während dies bei Pati- enten mit einem Schlafapnoe-Syn- drom meist nicht der Fall ist, wie Herr Laakmann richtigerweise ausgeführt hat.
Literatur
1. Blay SL, Ferraz MP, Calil HM: Lithium-induced male sexual impairment: two case reports. J Clin Psychiatry 1982; 43 (12): 497–498.
2. Herrmann HC, Chang G, Klugherz BD, Mahoney PD: Hemo- dynamic effects of sildenafil in men with severe coronary artery disease. N Engl J Med 2000; 342 (22): 1622–1626.
3. Jevtich MJ, Khawand NY, Vidic B: Clinical significance of ultrastructural findings in the corpora cavernosa of normal and impotent men [see comments]. J Urol 1990; 143 (2): 289–293.
4. Persson C, Diederichs W, Lue TF et al.: Correlation of altered penile ultrastructure with clinical arterial eva- luation. J Urol 1989; 142 (6): 1462–1468.
5. Schopohl J, Haen E, Ulrich T, Gärtner R: Sildenafil (Viagra). Dt Ärztebl 2000; 97: A-311–315 [Heft 6].
6. Zusman RM, Morales A, Glasser DB, Osterloh IH:
Overall cardiovascular profile of sildenafil citrate. Am J Cardiol 1999; 83: 35C–44C.
Priv.-Doz. Dr. med. Jochen Schopohl Medizinische Klinik Innenstadt
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität Ziemssenstraße 1
80336 München
Priv.-Doz. Dr. med. Ekkehard Haen Klinische Pharmakologie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Regensburg
Universitätsstraße 84 93053 Regensburg
Dr. med. Traugott Ullrich Urologische Abteilung Krankenhaus St. Josef Landshuter Straße 65 93053 Regensburg
Prof. Dr. med. Roland Gärtner Medizinische Klinik Innenstadt
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität Ziemssenstraße 1
80336 München M E D I Z I N
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A2326 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 97½½Heft 36½½8. September 2000
