Sildenafil (Viagra®) ist seit kurzem auch in Deutschland zur oralen Therapie der erektilen Dysfunktion zugelassen.
Die AkdÄ möchte die Ärzteschaft gleich zu Beginn der Verfügbarkeit von Sildenafil über diesen Wirkstoff in- formieren und insbesondere auf mögli- che Risiken und wichtige Kontraindika- tionen hinweisen.
Bei Sildenafil handelt es sich um ei- nen weitestgehend spezifischen Hemmer des Isoenzyms 5 der Phosphodiesterase (PDE5). Bei sexueller Stimulation wird lokal Stickstoffmonoxid (NO) im Cor- pus cavernosum freigesetzt, welches das Enzym Guanylatcyclase stimuliert. Die- ses Enzym führt zu einer erhöhten Kon- zentration von zyklischem Guanosin- Monophosphat (cGMP). Hierdurch ent- spannt sich die glatte Muskulatur des Gefäßsystems der Corpora cavernosa, und die Blutzufuhr wird erhöht, was zur Erektion des Penis führt. Sildenafil wirkt also ausschließlich lokal und nach sexueller Stimulation, die Libido wird durch diese Substanz nicht beeinflußt.
In den USA ist Sildenafil bereits seit einigen Monaten zugelassen und wurde von mehr als 3 Millionen Männern ein- genommen. Es liegen daher bereits um- fangreiche Erfahrungen hinsichtlich der Verträglichkeit und zu den Nebenwir- kungen von Viagra®vor.
Aufgrund des ähnlichen pharmakolo- gischen Angriffpunktes ist die gleichzei- tige Einnahme von Nitropräparaten (z. B. Nitroglyzerin, Isosorbiddinitrat, Isosorbidmononitrat, Nitroprussid-Na- trium) oder Molsidomin zusammen mit Sildenafil absolut kontraindiziert. Bei Komedikation mit diesen Wirkstoffen wurden Kreislaufdepressionen, zum Teil mit Todesfolge, beobachtet.
Aufgrund derzeit noch unzureichen- der Daten sollte Sildenafil bei folgenden Patienten zunächst nicht verordnet wer- den: Patienten mit schwerer Leberinsuf- fizienz, Hypotonie (RR< 90/50 mm Hg), kürzlichem Schlaganfall oder Herzin- farkt. Bei Patienten mit Blutungsstörun- gen oder aktiven peptischen Ulcera lie- gen noch keine Daten zur Unbedenk- lichkeit vor. Ebenso sollte Sildenafil bei anatomischen Penismißbildungen sowie
Erkrankungen, die für einen Priapismus disponieren, wie Sichelzellanämie, Plas- mozytom oder Leukämie, nur nach sorg- fältiger Nutzen-Risiko-Abwägung einge- nommen werden. Bei Retinitis pigmen- tosa ist Sildenafil kontraindiziert, Vor- sicht ist darüber hinaus aber auch bei ei- nigen anderen vorbestehenden Augen- erkrankungen gegeben.
Häufig und meist dosisabhängig auf- tretende Nebenwirkungen sind Kopf- schmerzen, Gesichtsrötung, Magenbe- schwerden und vor allen Dingen verän- dertes Sehvermögen (unscharfes Sehen, verstärkte Lichtempfindlichkeit, Farb- sehstörungen). Der Befund der Farbseh- störungen ist im Zusammenhang mit ei- ner Hemmung der Phosphodiesterase 6 zu sehen, die an der Phototransduktion in der Retina beteiligt ist. Während die von der europäischen Zulassungsbehörde ge- nehmigte Fachinformation der Firma Pfi- zer die beschriebenen Sehstörungen mit einer Inzidenz von 1,9 Prozent angibt, werden in wissenschaftlichen Publikatio- nen (3, 4, 5) bei Einnahme von 50 mg in 2 bis 6 Prozent der Fälle Sehstörungen be- schrieben. Bei Einnahme von 100 mg (maximal empfohlene Tagesdosis) wur- den in 10 Prozent der Fälle Sehstörungen berichtet. Ob die beobachteten Seh- störungen tatsächlich nur vorübergehend auftreten und nicht zu einer anhaltenden Funktionsstörung der Photorezeptorzel- len führen, wird sich erst in einigen Jahren endgültig beurteilen lassen. Die AkdÄ empfiehlt daher dringend, bei der Verordnung von Sildenafil mit der nied- rigsten wirksamen Dosis zu beginnen und wirkungsabhängig nur bis zur maximal empfohlenen Tagesdosis von 100 mg täg- lich zu erhöhen. Bei fälschlicher oder be- wußter Überdosierung auf 200 mg/Tag (zugelassene Dosis: maximal 100 mg/ täg- lich) wurden schon 45 Prozent Sehstörun- gen angegeben (3, 4, 5).
Da Sildenafil hauptsächlich über das Cytochrom P450 CYP 3A4 (Hauptaus- scheidungsweg) und CYP 2C9 (Neben- ausscheidungsweg) abgebaut wird, kön- nen Hemmstoffe dieser Isoenzyme (zum Beispiel Ketoconazol, Erythromycin, Ci- metidin u. a.) die Clearance von Sildenafil reduzieren und damit das Nebenwir-
kungsrisiko erhöhen. Bei gesunden älte- ren Männern ist mit einer reduzierten he- patischen Clearance und damit ca. 40 Prozent höheren Plasmakonzentrationen als bei jüngeren Patienten zu rechnen. Ei- ne Niereninsuffizienz dürfte sich in ähnli- cher Weise nur bei einer Kreatininclea- rance < 30 ml/Min. auswirken. Des weite- ren ist es denkbar, daß in Fällen, in denen Viagra nur intermittierend eingenommen wird, der Patient „vergißt“, dies seinem Arzt mitzuteilen, daher sollte der Arzt bei der Verschreibung potentiell inter- agierender Medikamente immer gezielt nach der Einnahme von Viagra®fragen.
Von den zwischen März und Juni die- ses Jahres der amerikanischen Aufsichts- behörde FDA gemeldeten 123 Todesfäl- len ließ sich nur bei etwa der Hälfte nachweisen, daß Sildenafil tatsächlich eingenommen worden ist. In diesen Fäl- len handelte es sich allerdings vielfach um Patienten über 60 Jahre mit präexi- stenten kardiovaskulären Risikofaktoren wie etwa KHK, Rhythmusstörungen, Hy- pertonie oder Diabetes mellitus. In 12 Fällen hatten die Patienten auch Nitrate eingenommen. Die Todesfälle lassen sich teilweise sicher auch auf eine ungewohn- te körperliche Überlastung der älteren Männer beim Sexualakt zurückführen; so schätzt man, daß das Infarktrisiko auch ohne Einnahme von Medikamenten in- nerhalb von 2 Stunden nach sexueller Aktivität um den Faktor 2,5 erhöht ist (1). Daher rät die AkdÄ den Ärzten dringend, einen kardiovaskulären Status zu erheben und gegebenenfalls auch ein Belastungs-EKG durchzuführen, bevor eine Therapie der erektilen Dysfunktion mit Sildenafil begonnen wird. Es kann ei- ner neueren Studie zufolge davon ausge- gangen werden, daß bei einem Drittel al- ler Männer mit vorbestehender KHK Ischämien während des Sexualaktes auf- treten (2). Keinesfalls indiziert ist Silde- nafil damit bei Patienten, denen, wie bei- spielsweise bei schweren Herz-Kreislauf- Erkrankungen, von sexueller Aktivität abzuraten ist. Sildenafil sollte nur bei echter Indikation und unter Beachtung der Anamnese des Patienten verordnet werden. Außerdem sollten andere Ursa- chen einer erektilen Dysfunktion, wie et- wa Störungen der Testosteron- und Pro- laktinplasmakonzentration, ausgeschlos- sen werden, bevor eine Behandlung mit Sildenafil begonnen wird.
Mit Viagra® steht ein Arzneimittel zur Verfügung, dessen Verschreibung von vielen Betroffenen oder schlicht Neugierigen höchstwahrscheinlich beim Arzt „eingefordert“ wird. Daher möchte die AkdÄ aus aktuellem Anlaß darauf hinweisen, daß die Ausstellung von Via- gra auf Privatrezept den Arzt nicht von
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Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 41, 9. Oktober 1998 (83) B U N D E S Ä R Z T E K A M M E R
Mitteilungen
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
Hinweise zur sicheren Anwendung von
Sildenafil (Viagra ® )
seiner Aufklärungs- und Sorgfaltspflicht gegenüber dem Patienten entbindet.
Unseriöse Anbieter bieten Sildenafil über das Internet, aber auch über Wer- bung in den Printmedien ohne Rezept- vorlage an. Die Ärzteschaft sollte daher insbesondere ihre männlichen Patienten, die Nitrokörper verordnet bekommen, fragen, ob sie Sildenafil einnehmen.
Die AkdÄ ist an Erfahrungsberich- ten über Nebenwirkungen (auch Ver- dachtsfälle) zu Sildenafil interessiert. Sie können dafür den in regelmäßigen Ab- ständen im Deutschen Ärzteblatt abge- druckten Berichtsbogen verwenden, Ih- re Meldung aber auch formlos an die un- ten genannte Adresse senden.
Literatur
1. Muller JE, Mittleman A, Maclure M et al.:
Triggering myocardial infarction by sexual activity: low absolute risk and prevention by regular physical exertion. JAMA 1996;
275: 1405–1409.
2. Schwartz I, Mc Carthy D: Sildenafil in the treatment of erectile dysfunction – letters to the editor. New Engl J Med 1998; 339 (10): 669–700.
3. Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, Ro- sen RC et al.: Oral sildenafil in the treat- ment of erectile dysfunction. New Engl J Med 1998; 338: 1397–1403.
4. Zrenner E: Wie sind die bei Einnahme von Viagra®beobachteten Sehstörungen – ins- besondere bei Netzhautdegeneration – zu werten? Aktuelle Augenheilkunde 1998;
12–13.
5. Gysling E: Sildenafil. Pharma-Kritik 1997;
19: 75–76.
Arzneimittelkommission der deut- schen Ärzteschaft, Aachener Straße 233–237, 50931 Köln, Tel 02 21/40 04-
5 18, Fax 40 04-5 39 )
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(84) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 41, 9. Oktober 1998
Einführung
Bundesärztekammer und Kassenärzt- liche Bundesvereinigung unterstützen ge- meinsam wissenschaftlich begründete und praktikable Leitlinien in der Medizin. Sie sehen Leitlinien an als Hilfen für ärztliche Entscheidungsprozesse, Bestandteile von Qualitätssicherungsprogrammen und als Instrumente, die die Versorgungsergebnis- se verbessern, Behandlungsrisiken mini- mieren und die Wirtschaftlichkeit erhöhen sollen. Um die Qualität deutschsprachiger Leitlinien zu fördern, haben die Vorstände von Bundesärztekammer und Kassenärzt- licher Bundesvereinigung 1997 „Beurtei- lungskriterien für Leitlinien in der medizi- nischen Versorgung“ beschlossen, die in- ternational konsentierte Qualitätsanfor- derungen für Leitlinien beschreiben (1).
Auf der Grundlage der Beurteilungs- kriterien wird nun mit der „Checkliste“
ein Instrument vorgelegt, mit dem die methodische Qualität von Leitlinien sy- stematisch erfaßt werden kann.1
Die Checkliste wurde in Anlehnung an Vorbilder aus Schottland und Eng- land (2, 3) durch Mitglieder des „Exper- tenkreises Leitlinien“ der Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung erarbei- tet, und zwar mit großzügiger Unterstüt- zung des „Scottish Intercollegiate Guide- lines Network (SIGN)“, Edinburgh, so- wie in Kooperation mit einer Arbeits- gruppe der MHH Hannover (4).
Wie die schottischen Erfahrungen zeigen, kann eine solche „Checkliste“
insbesondere für Autoren und Heraus- geber, aber auch für Nutzer von Leitlini- en hilfreich sein. Es wäre wünschens- wert, wenn die vorliegende deutsche Version die zahlreichen Bemühungen um gute Leitlinien in der Medizin unter- stützen könnte.
Literatur
1. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bun- desvereinigung: Beurteilungskriterien für Leitlinien in der medizinischen Versor- gung. Dt Ärztebl 1997; 94: A-2154–2155, B-1622–1623, C-1754–1755.
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Net- work: Clinical Guidelines – Criteria for Appraisal for National Use.
http://pc47.cee.hw.ac.uk/sign/critmain.html.
3. Cluzeau F, Littlejohns P, Grimshaw J, Fe- der G: Appraisal Instrument for clinical guidelines. St. George’s Hospital Medical School, London, Mai 1997.
4. Helou A: Methodische Qualität der von den deutschen Wissenschaftlichen Medizi- nischen Fachgesellschaften erstellten Leit- linien (1996/1997) aus klinisch-epidemiolo- gischer Perspektive. Magisterarbeit, Medi- zinische Hochschule Hannover 1998.
5. Helou A, Kostovic-Cilic L, Ollenschläger G: Nutzermanual zur Checkliste „Methodi- sche Qualität von Leitlinien“. Köln, Ärztli- che Zentralstelle Qualitätssicherung.
Adresse: Ärztliche Zentralstelle Qua- litätssicherung, Aachener Straße 233–237, 50931 Köln. E-Mail: azq@dgn.de
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K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G
Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung (gemeinsame Einrichtung von Bundesärztekammer
und Kassenärztlicher Bundesvereinigung)
Checkliste
„Methodische Qualität von Leitlinien“
1. Version: Gültigkeit: 1. 2. 1998 bis 31. 1. 1999
49. Nürnberger Fortbildungskongreß der Bayerischen Landesärztekammer
Vom 4. bis 6. Dezember 1998 veranstaltet die Bayerische Landesärztekammer in der Meistersingerhalle unter Leitung von Herrn Dr. med. H. H. Koch, Klinikum Nürnberg, ihren 49. Fortbildungskongreß.
Kongreßthemen: Recht und Medizin, Das aktuelle Thema: Die neue Pharmako- therapie der erektilen Dysfunktion – Viagra® und andere Substanzen, Neue Aspekte in der Versorgung chronischer Wunden, Östrogene und Krebs, Autoim- munopathien, Antibiotikatherapie, Transplantation/Humangenetik, Notfallmedi- zin „Refreshing“
Seminare und Kurse vom 4. bis 6. 12.: Bronchoskopie für Anästhesisten und In- tensivmediziner, Impfseminar, Internet für Mediziner, Medikamentöse Schmerz- therapie, Notfälle im Bereitschaftsdienst, Praktische Diabetologie, Reanimation bei Kindern und Erwachsenen, Rheumatologischer Untersuchungskurs, Sonogra- phie-Symposium
28. Fortbildungskurs für ärztliches Assistenzpersonal am 4. und 5. 12.: Röntgen- diagnostik, Strahlentherapie, Nuklearmedizin
2. Fortbildungskurs für Arzthelferinnen am 5. 12.
Öffentliche Veranstaltung am 6. 12.: „Rheuma – gestraft für das Leben?“
Auskunft: Bayerische Landesärztekammer, Referat Ärztliche Fortbildung, Frau H. Müller-Petter, Mühlbaurstraße 16, 81677 München, Tel 0 89/4 14 72 32, Fax
4 14 78 79 ) 1 Vor Anwendung der Checkliste empfiehlt
sich die Lektüre des „Nutzermanuals zur Checkliste“, erhältlich bei der ÄZQ.
A-2578 (86) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 41, 9. Oktober 1998 1. Fragen zur Qualität der Leitlinienentwicklung
lfd. Nr. Verantwortlichkeit für die Leitlinienentwicklung j n uk na
21.1 Wird die für die Leitlinienentwicklung verantwortliche Institution klar genannt? ■■ ■■ ■■ – 1.2 Existieren detaillierte Angaben über finanzielle oder andere Formen der
Unterstützung durch Dritte? ■■ ■■ ■■ –
1.3 Falls Unterstützung seitens kommerzieller Interessengruppen erfolgte beziehungs- weise Hinweise auf mögliche Verpflichtungen/Interessenkonflikte existieren, wurde
die mögliche Einflußnahme auf die Leitlinie diskutiert? ■■ ■■ ■■ –■■
Autoren der Leitlinie j n uk na
1.4 Sind die an der Erstellung der Leitlinie Beteiligten (Fach-, Interessen-, Patienten-
gruppen) hinsichtlich ihrer Funktion und der Art ihrer Beteiligung klar genannt? ■■ ■■ ■■ – 1.5 Waren an der Erstellung der Leitlinie die von den Empfehlungen im wesentlichen
Betroffenen (die mit der Thematik befaßten Fachdisziplinen und Patienten) beteiligt? ■■ ■■ ■■ ■■
Identifizierung und Interpretation der Evidenz j n uk na
1.6 Werden Quellen und Methoden beschrieben, mit deren Hilfe die den Empfehlungen
zugrundeliegenden Belege (Evidenz) gesucht, identifiziert und ausgewählt wurden? ■■ ■■ ■■ – 1.7 Sind die Informationsquellen und Suchtstrategien nachvollziehbar dokumentiert? ■■ ■■ ■■ –■■ 1.8 Werden die Methoden zur Interpretation und Bewertung der Evidenzstärke genannt? ■■ ■■ ■■ ––
Formulierung der Leitlinienempfehlungen j n uk na
1.9 Werden die zur Auswahl der Leitlinienempfehlungen eingesetzten Methoden genannt? ■■ ■■ ■■ – 1.10 Werden die zur Konsentierung der Leitlinienempfehlungen eingesetzten Verfahren
genannt? ■■ ■■ ■■ –
1.11 Wird erwähnt, wie die Vorstellungen von interessierten Gruppen, die nicht an der Leit-
linienerstellung beteiligt waren, berücksichtigt wurden? ■■ ■■ ■■ –
1.12 Ist die Verknüpfung der wichtigsten Empfehlungen mit der zugrundeliegenden
Evidenz exakt dokumentiert? ■■ ■■ ■■ ■■
Gutachterverfahren und Pilotstudien j n uk na
1.13 Ist die Leitlinie vor der Veröffentlichung durch unabhängige Dritte begutachtet worden? ■■ ■■ ■■ – 1.14 Werden die Methoden, Kommentierungen, Konsequenzen einer Begutachtung erwähnt? ■■ ■■ ■■ ■■ 1.15 Wurde die Leitlinie einer Vortestung oder einem Pilotversuch unterzogen? ■■ ■■ ■■ – 1.16 Werden die Methoden, Ergebnisse und Konsequenzen eines Pilotversuchs erwähnt? ■■ ■■ ■■ ■■ 1.17 Wurde die Leitlinie mit anderen thematisch vergleichbaren Leitlinien verglichen? ■■ ■■ ■■ ■■
Gültigkeitsdauer/Aktualisierung der Leitlinie j n uk na
1.18 Ist in der Leitlinie ein Zeitpunkt genannt, zu dem sie überprüft/aktualisiert werden soll? ■■ ■■ ■■ ■■ 1.19 Sind Zuständigkeit und Verfahrensweisen für Überprüfung/Aktualisierung klar definiert? ■■ ■■ ■■ ■■
Transparenz der Leitlinienerstellung j n uk na
1.20 Wurden die möglichen systematischen Fehler/Konflikte umfassend diskutiert? ■■ ■■ ■■ – 1.21 Existiert eine zusammenfassende Darstellung über den Inhalt, die Empfehlungen der
Leitlinie sowie über die Methodik der Erstellung (zum Beispiel in Form eines
Leitlinien-Reports)? ■■ ■■ ■■ –
2 Nur eine Antwortkategorie ankreuzen: j: ja, n: nein, uk: unklar (auch bei unvollständigen/unzureichenden Angaben), na: nicht anwendbar B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
A-2579 Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 41, 9. Oktober 1998 (87)
2. Fragen zu Inhalt und Format der Leitlinie
Ziele der Leitlinie j n uk na
22.1 Sind die Gründe für die Leitlinienentwicklung explizit genannt? ■■ ■■ ■■ –
2.2 Sind die Ziele der Leitlinie eindeutig definiert? ■■ ■■ ■■ –
Kontext (Anwendbarkeit/Flexibilität) j n uk na
2.3 Ist (sind) die Patienten-Zielgruppe(n) der Leitlinie eindeutig definiert (zum Beispiel
hinsichtlich Geschlecht, Alter, Krankheitsstadium, Begleiterkrankungen usw.)? ■■ ■■ ■■ ■■ 2.4 Ist (sind) die ärztliche(n) Zielgruppe(n) der Leitlinie eindeutig definiert? ■■ ■■ ■■ ■■ 2.5 Enthält die Leitlinie Angaben über Situationen, in denen spezielle Empfehlungen der
Leitlinie nicht berücksichtigt werden können oder sollen? ■■ ■■ ■■ ■■ 2.6 Wird erwähnt, inwieweit die Bedürfnisse der Patienten bei der Anwendung in der Leit-
linie zu berücksichtigen sind? ■■ ■■ ■■ ■■
Klarheit, Eindeutigkeit j n uk na
2.7 Beschreibt die Leitlinie das behandelte Gesundheits-/Versorgungsproblem eindeutig
und in allgemein verständlicher Sprache? ■■ ■■ ■■ –
2.8 Sind die Empfehlungen logisch, inhaltlich konsistent, eindeutig, leicht nachvollziehbar
dargestellt und übersichtlich präsentiert? ■■ ■■ ■■ –
2.9 Sind die in Frage kommenden Handlungsalternativen und die Entscheidungskriterien
für ihre Auswahl präzise beschrieben? ■■ ■■ ■■ –
2.10 Liegen differenzierte Empfehlungen zur Entscheidung hinsichtlich ambulanter oder
stationärer Versorgung vor? ■■ ■■ ■■ ■■
2.11 Existieren Angaben darüber, welche Maßnahmen notwendig erscheinen? ■■ ■■ ■■ ■■ 2.12 Existieren Angaben über Maßnahmen, die unzweckmäßig, überflüssig, obsolet
erscheinen? ■■ ■■ ■■ ■■
Nutzen, Nebenwirkungen, Kosten, Ergebnisse j n uk na
2.13 Wird der bei Befolgen der Leitlinie zu erwartende gesundheitliche Nutzen bezüglich
zum Beispiel Morbidität, Mortalität, Symptomatik, Lebensqualität genannt? ■■ ■■ ■■ ■■ 2.14 Werden die bei Befolgen der Leitlinie möglichen Risiken (Nebenwirkungen und
Komplikationen) der Diagnostik/Therapie genannt? ■■ ■■ ■■ ■■
2.15 Gibt es zuverlässige Schätzungen der Kosten/der Aufwendungen, die sich voraussicht-
lich aus dem empfohlenen Vorgehen ergeben? ■■ ■■ ■■ ■■
2.16 Wird eine Abwägung der möglichen Vorteile, Risiken, Kosten vorgenommen, und unter-
stützt dies die vorgeschlagene Vorgehensweise? ■■ ■■ ■■ ■■
3. Fragen zur Anwendbarkeit der Leitlinie
Verbreitung und Implementierung j n uk na
3.1 Existieren Empfehlungen zur Methode der Verbreitung/Implementierung der Leitlinie? ■■ ■■ ■■ ■■ 3.2 Nur für überregionale Leitlinien:
Existieren Empfehlungen zur Methode der regionalen Anpassung der Leitlinie? ■■ ■■ ■■ ■■
Überprüfung der Anwendung j n uk na
3.3 Werden spezifische Ziele, Kriterien oder Verfahren genannt, mit deren Hilfe die
Berücksichtigung/Befolgung der Leitlinie in der Praxis ermittelt werden kann? ■■ ■■ ■■ ■■ 3.4 Werden meßbare Kriterien/Indikatoren genannt, anhand derer der Effekt der
Leitlinienanwendung überprüft werden kann? ■■ ■■ ■■ ■■
2 Nur eine Antwortkategorie ankreuzen: j: ja, n: nein, uk: unklar (auch bei unvollständigen/unzureichenden Angaben), na: nicht anwendbar B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
