könnten auch regelmäßige Kontrolluntersuchungen ver- einbart werden. Zudem könn- te festgelegt werden, daß er zur Solidarität gegenüber den übrigen Versicherungsneh- mern verpflichtet ist.
Dr. med. Joachim Weber, Heinz-Hilpert-Straße 12, W-3400 Göttingen
VERLAGSBEILAGE
Zu der Verlagsbeilage Nr. 3/92 zum Deutschen Arzteblatt 15/1992:
Irreführende Darstellung
Die Verlagsbeilage er- weckt beim Leser den Ein- druck, als ob Azathioprin — zumindest beim schubartig- progredienten Verlauf der Multiplen Sklerose — einen wesentlichen Einfluß auf das Krankheitsgeschehen hat.
Zahlreiche Anfragen von ver- unsicherten Ärzten veranlas- sen uns zu notwendigen Kor- rekturen.
Die Beilage enthält einige Vorträge, die auf einem von der Firma Welcome, dem Hersteller von Azathioprin, finanzierten Symposium ge- halten wurden. Es wird mit- geteilt, daß eine im Lancet 1990 erschienene Metaanaly- se die Wirksamkeit dieses Im- munsuppressivums bestätigt hat. Es soll sowohl die Pro- gredienz aufhalten als auch die Schubhäufigkeit senken.
Abgesehen davon, daß eine solche Metaanalyse ein um- strittenes statistisches Ver- fahren darstellt und die Ar- beit 1991 erschienen ist (Yud- kin et al. 1991), hat sie gerade eine Wirkung auf die Progre- dienz nicht zeigen können.
Der Einfluß auf die Schubra- te war zwar nachweisbar, die Autoren kommen jedoch zu dem Schluß: „But it is debat- able whether the slight clini- cal benefits of azathioprine outweigh its side-effects."
Auch die bisher größte Doppelblindstudie hat keinen statistisch zu sichernden Ef- fekt auf die Progredienz nachweisen können, auch wenn einzelne Untergruppen, zum Beispiel Patienten mit
schubförmig-progredientem Verlauf oder kurzer Krank- heitsdauer, einzeln analysiert wurden. Ebenfalls ließ sich die Schubhäufigkeit nicht sta- tistisch signifikant senken (British and Dutch 1988).
Die graphischen Darstel- lungen in der Verlagsbeilage stammen aus einer 10 Jahre alten therapeutischen Studie von Patzold et al. (1982), die heutigen Ansprüchen nicht gerecht wird. Sie wurde we- der einfach-, geschweige denn doppelblind durchge- führt. Die Patientenzahl war in den einzelnen Untergrup- pen klein und die Studien- dauer zu kurz — Einwände, die der Kommentator auf Sei- te sechs der Beilage selbst als Gründe für diskrepante Er- gebnisse in der Literatur an- gibt.
Die Empfehlung eines möglichst frühen Einsatzes von Azathioprin ist schon deshalb problematisch, weil es ungefähr fünf Jahre dau- ert, bis sich die Prognose ab- schätzen läßt, also erst dann eine Trennung von gutartig- schubförmig und schubför- mig-progredient mit einiger Sicherheit möglich ist.
Zusammenfassend halten wir diese Darstellung einer angeblich günstigen Wirkung des Azathioprin auf die Mul- tiple Sklerose für irreführend.
Die Aufmachung der Beilage hat offensichtlich bei vielen Kollegen den Anschein er- weckt, als handele es sich um einen Artikel, der von Fach- leuten begutachtet wurde.
Im Namen der Arbeits- gruppe „Multiple Sklerose"
der Neurol. Univ.-Klinik Göt- tingen, Prof. Dr. S. Poser, Ro- bert-Koch-Str. 40, W-3400 Göttingen
Literatur
P.
L. Yudkin et al.: Overview of Azathioprine treatment in multiple sclerosis. Lancet 338: 1051-55 (1991)
British and Dutch Multiple Sclero- sis Azathioprine Trial Group:
Double-Masked trial of Azathio- prine in multiple sclerosis. Lancet II: 179-183 (1988)
U. Patzold et al.: Azathioprine in treatment of multiple sclerosis. J.
Neurol. Sci.2 54: 377-394 (1982)
Zusammensetzung: 1
Dragee Rytmonorm enthält 10mg Propafenonhydro- chlond. Indikationen: Alle Formen von ventrikulären und supraventrikulären Extrasystolen, ventrikulären und supraventrikulären Tachykardien und Tachyarrhythmien, auch bei WPW-Syndrom; im Säuglings- und Kindesalter.Kontraindikationen: Manifeste Herzinsuffizienz. Kardiogener Schock (au- ßer arrhythmiebedingt). Schwere Bradykardie. Präexistente höhergradige sinuatriale, atrioventrikuläre und intraventrikuläre Störungen der Erregungs- leitung. Sinusknotensyndrom (Bradykardie-Tachykardie-Syndrom). Manife- ste Störungen des ElektroMhaushattes. Schwere obstruktive Lungen- erkrankungen. Ausgeprägte Hypotonie, Myasthenia gravis. Nebenwirkun- gen: Gelegentlich, insbesondere bei höherer Anfangsdosierung, können Magendarmstörungen, u. a Appetitlosigkeit, Völlegefühl, Übelkeit, Brechreiz und Erbrechen, auch ein bitterer Geschmack und Taubheitsgefühl im Mund, vereinzelt unscharfes Sehen, Schwindelgefühl, sehr selten Müdigkeit, Kopf- schmerzen, Unruhegefühl, Alpträume, Schlafstörungen, psychische Störungen wie Angst- und Verwirrtheitszustände sowie extrapyramidale Symptome auf- treten. Bei Überdosierung wurden extrem selten krampfartige Erscheinungen beobachtet. In seltenen Fällen können allergische Hauterscheinungen, wie Rötung, Juckreiz, Exanthem oder Urtikaria, auftreten, die sich nach Absetzen des Medikamentes zurückbilden; gelegentlich orthostatische Kreislauf- regulationsstörungen. Treten visuelle Symptome, Müdigkeit, Schwindel- gefühl oder Kreislaufstörungen mit Blutdruckabfall auf, kann das Reaktions- vermögen beeinträchtigt sein. In seltenen Fällen Bradykardie, SA-, AV- Blockierungen (Gegenmaßnahmen: Atropin, Orciprenalin) und intraven- trikuläre Leitungsstörungen (Gegenmaßnahmen: Absetzen des Medikaments, ggf. Elektrotherapie). Bei stark vorgeschädigtem Myokard ist eine uner- wünscht starke Beeinträchtigung der Erregungsüberleitung oder Myo- kardkontraktilität möglich. Eine Herzinsuffizienz kann sich verschlimmern. In seltenen Fällen kann eine Cholestase als Zeichen einer individuellen Über- empfindlichkeitsreaktion vom hyperergisch-allergischen Typ auftreten. Die Erscheinung ist dosisunabhängig und bildet sich nach Absetzen des Arznei- mittels voll zurück. Eine Beschleunigung der Kammerfrequenz kann nicht ausgeschlossen werden. Dies gilt in extrem seltenen Fällen auch für das Auftreten von Kammernattern oder -flimmern. Auch wenn es bei Anwendung von Rytmonorm 10 mg nur ausnahmsweise von Bedeutung sein könnte, sei darauf hingewiesen, daß nach hochdosierter Einnahme eine Abnahme der Potenz und der Zahl der Samenzellen beobachtet wurde. Da die Behandlung mit Rytmonorm lebenswichtig sein kann, darf Rytmonorm wegen dieser Nebenwirkung nicht ohne ärztlichen Rat abgesetzt werden. In sehr seltenen Fällen wurde ein Abnahme der Leukozyten-, Granulozyten- oder Throm- bozytenzahl beobachtet, die nach Absetzen von Rytmonorm reversibel war.
Einzelfälle von Agranulozytose wurden bekannt.
Dosierung und Anwendungsweise: Die Ermittlung der individuellen Er- haltungsdosis sollte unter kardiologischer Überwachung mit mehrmaliger EKG- und Blutdruckkontrolle (Einstellungsphase) erfolgen. Bei Verlängerung der QRS , Dauer um über 20% im Vergleich zu den Ausgangswerten oder Verlängerung der frequenzkorrigierten QT-Zeit soll die Dosis reduziert oder bis zur Normalisierung des EKG ausgesetzt werden. Bei eingeschränkter Leber- und/oder Nierenfunktion können therapeutische Dosen zur Kumulation führen. Unter EKG-Kontrolle können jedoch auch solche Fälle gut mit Rytmonorm eingestellt werden. Für die Einstellungsphase und Er- haltungstherapie hat sich eine Tagesdosis von durchschnittlich 10-20 mg/kg KG,verteilt auf 3 -4 Einzelgaben, bewährt. Rytmonorm 10 mg soll bei Patienten mit stark vorgeschädigtem Myokard in der Einstellungsphase besonders vorsichtig - einschleichend - dosiert werden. Die Dragees sollen wegen des bitteren Geschmacks und der oberflächenanästhesierenden Wirkung des Wirkstoffes ungelutscht und unzerkaut mit etwas Flüssigkeit nach dem' Essen oder z. B. mit dem Brei eingenommen werden. Wechsel- wirkungen: Bei gleichzeitiger Anwendung von Lokalanästhetika (z. B. bei Schrittmacherimplantation, chirurgischen oder zahnärztlichen Maßnahmen) sowie anderen Arzneimitteln, die eine Hemmung von Herzschlagfrequenz und/oder Kontraktilität des Herzens bewirken (z. B. Betarezeptorenblocker, trizyklische Antidepressiva), ist die Möglichkeit einer Wirkungsverstärkung zu berücksichtigen. Darüber hinaus sind Erhöhungen der Propranolol- und Metoprolol- sowie der Digoxinplasmakonzentration bei gleichzeitiger Gabe von Rytmonorm beschrieben. Bei Anzeichen entsprechender Überdo- sierungserscheinungen sollten gegebenenfalls die Plasmakonzentrationen be- stimmt und nötigenfalls die Dosen reduziert werden. Erhöhungen der Propafenonplasmakonzentration bei gleichzeitiger Einnahme von Cimetidin sind beschrieben. Wechselwirkungen von Propafenon mit oralen Anti- koagulanzien (Verstärkung der Antikoagulanzienwirkung) sind möglich. Eine sorgfältige Kontrolle des Gerinnungsstatus bei entsprechenden Patienten wird daher empfohlen. Zur besonderen Beachtung! Unter Propa- fenontherapie können die Pacing- und die Sensingschwelle von Herz- schrittmachern verändert werden. Die Funktion des Herzschrittmachers soll- te überprüft und, falls erforderlich, neu programmiert werden. Handelsform:
500 Dragees DM 48,75. Stand: Mai 1992
