POLITIK AKTUELL
Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung
Funktionärsutopie oder realistische Perspektive?
Frank Ulrich Montgomery
D
er 97. Deutsche Ärztetag hat sich in seinem Gesundheits- politischen Programm in diesem Jahr für eine engere Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung ausgespro- chen. Vorausgegangen waren inten- sive Programmdebatten bei den Krankenhausärzten im Marburger Bund (1) und auf mehreren Vertre- terversammlungen der Kassenärzt- lichen Bundesvereinigung (2). Na- turgemäß unterschieden sich die Papiere von KBV und MB erheb- lich; es ist das besondere Ereignis des letzten Deutschen Ärztetages, daß es der Bundesärztekammer (BÄK) gelungen ist, eine für alle Seiten akzeptable Synthese dieser Vorstellungen erreicht zu haben (3).Und doch: In vielen Ge- sprächen und Diskussionen mit Kolleginnen und Kollegen, nieder- gelassenen wie Krankenhausärzten, kommt der Vorwurf, die Diskussion um die „Verzahnung" habe sich in Funktionärskreisen abgespielt. Vie- le Kollegen können sich nicht vor- stellen, wie das wohlformulierte Pa- pier in die Realität umgesetzt wer- den könnte. Hinzu kommt: Es gibt nicht zu unterschätzende Ängste unter Kollegen, sie stellen auch eine psychologische Hemmschwelle dar.
Mit diesen Ängsten möchte ich mich auseinandersetzen, um einen emotionsfreien Dialog zu ermögli- chen.
Die erste Angst
Die Krankenhäuser brechen in die ambulante Versorgung ein!
Ziel der „Verzahnung" ist eine durchgängige Versorgung eines Pa- tienten durch einen Arzt in Praxis und Krankenhaus bei gravierenden
Erkrankungen, deren Behandlung einen häufigen Wechsel zwischen der ambulanten und stationären Abrechnungsform bedingt. Auf gar keinen Fall geht es um Übernahme
„normaler" ambulanter ärztlicher Tätigkeit durch Krankenhausärzte.
Hierzu sind Krankenhäuser und ih- re Ärzte weder personell noch strukturell und schon gar nicht ma- teriell in der Lage.
Es geht vielmehr allein um me- dizinische Tätigkeiten, die entwe- der hochspezialisiert sind oder auf aufwendige Medizintechnik ange- wiesen sind. Eine Übertragung des Sicherstellungsauftrages von den Kassenärztlichen Vereinigungen auf die Krankenhäuser ist damit weder gewollt noch nötig.
Die zweite Angst
Den Krankenhäusern droht jetzt eine „Invasion" durch nie-
dergelassene Ärzte!
Diese Angst ist völlig unbe- gründet. Basis der Krankenversor- gung in den Krankenhäusern wer- den nach wie vor angestellte Ärzte sein. Nur in wenigen Fällen werden Ärzte, die bereits mehrere Jahre niedergelassen waren, zurück in die Kooperation mit den Krankenhäu- sern drängen — das lehrt die Vergan- genheit, bei der ja über das Beleg- arztsystem und die Nutzung von Großgeräten vergleichbare Instru- mente schon heute existieren und nur in ganz wenigen Ausnahmefäl- len auch genutzt wurden. Und auch dann fast ausschließlich in direktem Anschluß an die Krankenhaustätig- keit bei Neuniederlassung — nicht zehn Jahre später.
Vielmehr eröffnet die Integrati- on ambulanter und stationärer
hochspezialisierter Leistungen ein wichtiges Arbeitsfeld für qualifi- zierte Krankenhausärzte. Sie wird zugleich die immer drückender empfundene Hierarchie in den Kli- niken erheblich auflockern. Wer bisher hochspezialisiert war, aber nicht Leitender Arzt wurde — aus welchen Gründen auch immer —, dem blieb oft nur die Niederlas- sung. Dieser Weg ist heute versperrt und wird zumindest bis zur Ent- scheidung des Bundesverfassungs- gerichtes über die Niederlassungs- begrenzungen des GSG versperrt bleiben. Dieses Urteil ist jedoch in diesem Jahrhundert nicht mehr zu erwarten.
Die Integration eröffnet nun- mehr einen Freiraum für eigenver- antwortliche, hochspezialisierte ärztliche Tätigkeit durch Kranken- hausfachärzte — ohne den Zwang der Niederlassung, unter Nutzung der Infrastruktur des Krankenhau- ses. Darüber hinaus könnte so auch der Wissenstransfer aus der Klinik in die Praxis in einem gesperrten System aufrechterhalten werden.
Dieses wäre ein echter Fortschritt für Ärzte und Patienten.
Die dritte Angst
Ambulant im Krankenhaus er- brachte Leistungen mindern den Punktwert niedergelassener Ärzte!
Diese Angst wäre real, wenn die Integration ambulant/stationä- rer Leistungen unter der heutigen Budget-Ideologie umgesetzt würde.
Dieses aber ist nicht möglich. We- der kann von Krankenhausärzten und Krankenhausträgern erwartet werden, daß sie ihre hochspeziali- sierte Leistung gratis erbringen, A-2996 (24) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 44, 4. November 1994
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noch kann den niedergelassenen Ärzten zugemutet werden, aus ihrem gedeckelten ambulanten Budget Leistungen zu bezahlen, die zuvor aus stationären Töpfen be- dient wurden. Insofern muß hier ei- ne gesetzliche Änderung her, die, das wäre der Idealfall, auf alle Bud- gets verzichtet. Diese Vorstellung ist gegenwärtig realpolitisch nicht denkbar. Obwohl wir also Budget- töpfe grundsätzlich als patienten- feindlich ablehnen, werden wir um die Diskussion eines eigenen Bud- gets für integrierte Leistungen nicht herumkommen. Der Grundsatz muß dabei lauten: Das Geld folgt der Leistung! In diese Richtungen gehen auch die sehr überlegenswer- ten Vorstellungen des Vorsitzenden der Hamburger KV, Prof. Ulrich Kleeberg (4).
Kleeberg fordert, verkürzt dar- gestellt, neben den traditionellen Budgets (ambulante Versorgung und stationäre Versorgung) einen neuen integrativen Budgettopf zu eröffnen, in den neben neuen struk- turpolitisch erwünschten Finanz- mitteln auch Mittel aus den traditio- nellen Budgettöpfen in dem Um- fang überführt werden, in dem hochspezialisierte oder auf aufwen- dige Technik angewiesene Leistun- gen von einem Abrechnungsbereich in den anderen überwechseln. Nach der gegenwärtigen Budgetideologie ist ja insbesondere der Punktwert- verfall in der ambulanten Versor- gung auf die Vermehrung hochkom- plizierter Leistungen zurückzu- führen, die vom stationären in den ambulanten Bereich gewandert sind, ohne ihren Budgetanteil mit- zunehmen.
Die vierte Angst
Nun müssen alle Fachärzte ans Krankenhaus — niedergelassene Fachärzte in eigener Praxis soll es nicht mehr geben!
Diese Angstvorstellung hat ihren realen Hintergrund eher in, der Diskussion eines Primärarztmo- dells als in der Integrationsdebatte.
Ich plädiere dafür, beide Punkte nicht zu vermischen — vor allem nicht die eine Diskussion als Hebel
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für Vorteile im anderen Feld einzu- setzen. Da sich das Krankenhaus auf wenige hochspezialisierte oder aufwendige Leistungen beschrän- ken muß, wird es selbstverständlich auch weiterhin noch viele niederge- lassene Fachärzte mit eigener Pra- xis geben. Der Zwang, in die Klinik zu gehen, widerspräche unseren Prinzipien von Freiberuflichkeit und freier Arztwahl.
Die fünfte Angst
Die Integration wirft Investiti- ons- und Altersplanung nieder- gelassener Ärzte über den Hau- fen!
Diese Angst ist verständlich — wenn auch unbegründet. Die skiz- zierten Veränderungen bedeuten ei- ne sehr langfristige Fortentwicklung unseres bestehenden Systems. Die ihnen zugrundeliegenden Gesetzes- änderungen werden in diesem Jahr- hundert nicht mehr zu schaffen sein. Außerdem ließen sich solche Änderungen, falls sie bereits reali- sierte Besitzstände tangierten, in unserem grundgesetzlich abgesi- cherten System nicht ohne Besitz- standswahrung durchführen.
Die sechste Angst
Die Integration ambulant/sta- tionärer Leistungen bedeutet ei- ne radikale Systemänderung!
Die praktische Umsetzung der ambulant-stationären Integration verschiebt lediglich die Grenzen zwischen dem ambulanten und dem stationären Bereich; sie hebt sie nicht auf. Das bedeutet eine sy- stemimmanente Fortentwicklung und kein Sprengen des herkömmli- chen Systems. Im politischen Raum werden bereits andere, unser Sy- stem radikal verändernde Struk- turmodelle diskutiert. Angesichts dessen liegt in der vom Deutschen Ärztetag beschlossenen Korrektur die große Chance, unser freiheitli- ches, selbstverwaltetes und in der Versorgungsqualität optimales Sy- stem grundsätzlich zu erhalten. Die- se Erkenntnis hat sicherlich auch den „Schulterschluß" aller auf dem
97. Deutschen Ärztetag 1994 ver- tretenen Verbände und Körper- schaften bewirkt, die das Gesund- heitspolitische Programm der Deut- schen Ärzteschaft schließlich mit überwältigender Mehrheit be- schlossen haben.
Die siebte Angst
Jetzt muß ich mich als Kranken- hausarzt entscheiden, ob ich mich am Krankenhaus freibe- ruflich niederlasse oder ange- stellt bleibe!
Kritiker der Integrationsbe- mühungen führen immer wieder ins Feld: Krankenhausärzte müßten sich entscheiden, entweder aus- schließlich am Krankenhaus als nie- dergelassener Arzt freiberuflich ambulant tätig zu sein oder als an- gestellter Arzt auf ambulante Tätig- keiten verzichten zu müssen. Das würde zwingend eine Entscheidung des Krankenhausarztes für die eine oder andere Tätigkeitsform voraus- setzen, Mischformen seien angeb- lich nicht zulässig. Diese Behaup- tung ist aber falsch. Selbstverständ- lich kann auch heute schon jemand sowohl freiberuflich wie auch ange- stellt ambulant tätig sein, zum Bei- spiel durch Ermächtigung. Bekannt sind auch Kooperationsformen, in denen halbtägig in der angestellten und mit dem Rest der Arbeitszeit in der niedergelassen-freiberuflichen Tätigkeitsform gearbeitet wird.
Konsequenz
Integration geschieht nicht schon, bloß weil man darüber schreibt; es handelt sich hierbei vielmehr um einen dynamischen Prozeß, der Handlungsanweisungen und Umsetzungsmodelle benötigt.
Aus diesem Grunde haben sich Marburger Bund und KBV bereits zusammengesetzt, um Modellpapie- re zu entwickeln. In einer zweiten Runde wurden auf Initiative der Bundesärztekammer der Verband der Allgemeinärzte (BPA) und die Gemeinschaft fachärztlicher Be- rufsverbände (GFB) einbezogen, um über praktische Umsetzungsfor- Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 44, 4. November 1994 (25) A-2997
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men zu diskutieren. Diese Ge- spräche sind bisher sehr fruchtbar und positiv verlaufen.
Die Integration ambulant-sta- tionärer Leistungen bedeutet eine logische Fortentwicklung unseres gegliederten Versorgungssystems.
Sie verschiebt lediglich die Grenze zwischen ambulantem und sta- tionärem Versorgungssektor, ohne sie zu beseitigen. Besitzstände müs- sen anerkannt und gewahrt werden, die Finanzierungstöpfe der einzel- nen Leistungen müssen neu definiert werden. Eine Bevorzugung eines der beiden Sektoren ist nicht vorgese- hen. Die Krankenhäuser werden nicht in die normale ambulante Ver- sorgung der Patienten einbrechen, wie auch niedergelassene Ärzte kei- ne „invasionsartige" Übernahme stationärer Leistungen oder gar ganzer Krankenhäuser werden reali- sieren können. Die Integration stellt vielmehr eine patientenfreundliche Anpassung der Abrechnungsstruk- turen an moderne medizinische Möglichkeiten dar und ermöglicht qualifizierten hochspezialisierten Arzten mehr Berufsqualität.
Ihre Umsetzung wird noch Jahrzehnte in Anspruch nehmen.
Wenn wir aber das Ziel nicht heute definieren und im Auge behalten, werden die anstehenden Struktur- debatten der nächsten Jahre in Er- gebnissen enden, die eher von die- sem Ziel wegführen. Wir haben hier unser Schicksal selbst in der Hand!
Literatur
1. „Zukunft für Patienten und Ärzte" — Ge- sundheitspolitisches Programm des Mar- burger Bundes; beschlossen von der 85.
JHV 1994, anzufordern bei: Marburger Bund — Bundesverband, Riehler Straße 6, 50668 Köln
2. „Eckpunkte für eine Weiterentwicklung des Gesundheitswesens in der Bundesre- publik Deutschland aus kassenärztlicher Sicht"; beschlossen von der KBV Vertre- terversammlung am 9. Mai 1994; anzufor- dern bei KBV, Herbert-Lewin-Straße 3, 50931 Köln
3. „Gesundheitspolitisches Programm der deutschen Ärzteschaft"; beschlossen vom 97. Deutschen Ärztetag 1994; anzufordern bei Bundesärztekammer, Herbert-Lewin- Straße 1,50931 Köln
4. „Primärmedizin in Deutschland", Prof. Dr.
Ulrich Kleeberg, HÄB 6/94, S. 209-211.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Süllbergterrasse 49,
22587 Hamburg
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Jeder dritte Deutsche erkrankt im Lauf seines Lebens an Krebs. Je- der vierte Patient stirbt daran. Seit 20 Jahren kämpft die von Mildred Scheel gegründete Deutsche Krebs- hilfe (DKH) gegen diese Krankheit.
„Als Röntgenologin wußte sie, mit welchen Problemen Menschen bela- stet sind, die mit der Diagnose ,Krebs' umzugehen haben. Ver- zweiflung, Trostlosigkeit und wenig Hoffnung, die ein Arzt dem Patien- ten geben konnte, ließen in Mildred Scheel den Entschluß reifen, soviel wie möglich zu tun, um dieser Krankheit zu begegnen und den be- troffenen Menschen zu helfen", sag- te Bundespräsident Roman Herzog bei einem Festakt anläßlich der Fei- er des Jubiläums in der Bonner Beethovenhalle.
Rund 1000 Förderprojekte
Der damaligen First Lady war es gelungen, Persönlichkeiten des öffentlichen Lebens für ihre Ideen zu gewinnen. So konnte die Deut- sche Krebshilfe bald hohe Summen für bessere Diagnostik, Therapie und Forschung zur Verfügung stel- len. Dr. Helmut Geiger, der 1985 nach dem Tod von Mildred Scheel Präsident der Deutschen Krebshilfe wurde, berichtete nun in einem Rückblick über die zahlreichen Ak- tivitäten der Organisation.
Seit 1974 wurden rund 1000 Förderprojekte mit 700 Millionen DM unterstützt. So wurde auf In- itiative der Krebshilfe vor 18 Jahren in Hamburg das erste Tumorzen- trum gegründet. Heute gibt es in den alten und neuen Bundeslän- dern, „ein flächendeckendes Netz solcher Zentren, in denen Medizi- ner der verschiedenen Fachrichtun- gen sich austauschen und bei der Behandlung von Patienten zusam-
menwirken, um nach optimalen Be- handlungsmethoden zu suchen".
Besondere Aufmerksamkeit widmet die Organisation auch den kleinen Patienten. Die Deutsche Kinderkrebshilfe unterstützt den Aufbau von Kinderkrebszentren und Spezialstationen sowie die Ausstattung von Kliniken mit Com- putersonographie-Geräten. Außer- dem hilft sie bei der Überbrückung von personellen Engpässen in Kin- derkrebszentren und finanziert El- ternhäuser in Kliniknähe.
Die DKH förderte die Weiter- entwicklung der Knochenmarks- transplantation und baute eine Knochenmarkspenderdatei auf.
„Zusammen mit Initiativgruppen ist es gelungen, in wenigen Jahren 250 000 unserer Bürger zu bewegen, sich als Knochenmarkspender zur Verfügung zu stellen. Ohne die Summe von 15 Millionen DM, die wir in den Aufbau einer zentralen Datei investiert haben, müßten un- sere Kliniken heute noch weltweit nach Spendern suchen, und Hilfe käme dann meist zu spät", sagte Geiger.
Für die Betreuung todkranker Patienten gibt es mittlerweile 20 Palliativstationen. 1992 wurde in Köln das „Dr. Mildred Scheel Haus für palliative Medizin" gegründet,
„das Vorbild für andere ähnliche Einrichtungen geworden ist", so Geiger.
Weitere Aufgaben der DKH sind die Finanzierung von Therapie- studien, die Hilfe auf psycho-sozia- lem Gebiet und die Veranstaltung von Tagungen. Für Betroffene und ihren Angehörigen wurde ein tele- fonischer Informations- und Bera- tungsdienst eingerichtet.
Informationen: Deutsche Krebshilfe, Thomas-Mann-Straße 40, 53111 Bonn. Bankverbindung:
Konto 90 90 90 bei allen Banken und Sparkassen. Kli
20 Jahre Deutsche Krebshilfe
Zahlreiche Aktivitäten im Kampf gegen Krebs
A-2998 (26) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 44, 4. November 1994
