Archiv "Reisekrankheit" (11.09.1975)

G) Vorhersehbare Versager der Ovulationshemmer

..,.. Eine medikamentöse Beein- trächtigung der kontrazeptiven Zu- verlässigkeit ist bei gleichzeitiger Anwendung des Tuberkulosemit- tels Rifampicin beschrieben wor- den.

..,.. Der gleiche Effekt ist bei Dauer- behandlung epileptischer Reaktio- nen mit Barbituraten und Diphenyl- hydantoinen anzunehmen.

..,.. ln diesen Fällen muß auf andere kontrazeptive Methoden ausgewi- chen werden.

5. Die Bundesärztekammer beob- achtet sorgfältig die weitere Ent- wicklung der mediz'inischen For- schung auf dem Gebiet der hormo- nellen Kontrazeptiva. Sie wird praktisch wichtige Folgerungen aus neuen Erkenntnissen bekannt- geben."

ECHO

Zu: .,Die Reisekrankheit - ein Alarmsignal" von Dr. med. Hans Scherer in Heft 29/1975, Seite 2111.

Reisekrankheit

.,Augen auf bei Reisekrank- heit", diesen Rat gibt der Me- diziner Dr. Hans Scherer von der Universität München in der jüngsten Ausgabe des DEUTSCHEN ÄRZTEBLAT- TES. Nach seiner Ansicht ist durch Schließen der Augen die Gefahr des Übelwerdens größer als bei offenen Augen. Der Mediziner unterstreicht, auf Grund neuer Forschungs- ergebnisse müßten viele weitverbreitete Meinungen über das Entstehen und die Verhütung von Übelkeit im Auto, im Flugzeug oder auf einem Schiff revidiert wer- den ... " (Kölnische Rund- schau, nach dpa)

EKG-Repetitorium

ÜBERSICHTSAUFSATZ

XXII. Beispiele zum Thema Belastungs-EKG

Gisbert Kober und Hans-Jürgen Becker

Aus dem Zentrum der Inneren Medizin, Abteilung für Kardiologie (Leiter: Professor Dr. med. Martin Kaltenbach),

Klinikum der Universität Frankfurt am Main

Die theoretischen Ausführungen zu den in dieser Folge abgebildeten EKG-Beispielen wurden in der vor- angegangenen Folge 21 dieses Re- petitoriums abgedruckt. Hier wer- den typische Beispiele von Ischä- miereaktionen bei der unkompli- zierten Angina pectoris (Angina pectoris ohne durchgemachten Herzinfarkt) und der komplizierten Angina pectoris (nach überstande- nem Herzinfarkt) gezeigt. Außer- dem werden Beispiele zu den unter Belastung auftretenden nicht pa- thologischen EKG-Veränderungen abgebildet. Soweit von Interesse, werden die Befunde von Ruhe- und Belastungs-EKG zu den Befunden der Koronarangiographie und Ven- trikulographie in Beziehung ge- setzt.

Während Belastung erfolgt die EKG-Registrierung über Elektroden, die mit einem Gürtel an der Brust- wand befestigt sind (Ableitungs- schema nach Rosenkranz). Die auf diese Weise registrierten Ableitun- gen sind zur Abgrenzung gegen die übliche Registriertechnik durch ein B gekennzeichnet. Ihre Form kann geringfügig von der der nor- malen Ableitungen abweichen in- folge etwas unterschiedlicher Elek- trodenlage.

0

Beispiel 1 (Darstellung 62): Esch, G., 53 Jahre, männlich. Typische Angina pectoris ohne lnfarktana-

mnese. Im Ruhe-EKG kein sicher krankhafter Befund. Im Stehen vor Belastung uncharakteristische T- Abflachung ohne sichere patholo- gische Zuordnung. Zunehmende Angina pectoris während der Be- lastungsuntersuchung mit gleich- zeitig beginnender ST-Senkung, die besonders in der Erholungs- phase (siehe Schattierung 1 Minute nach Belastung) mit Maximum in V₄ deutlich zu erkennen ist und die als sicheres Zeichen einer Myokard- ischämie und damit einer Koro- narinsuffizienz gewertet werden darf. Angiographischer Nachweis einer stenosierenden Koronarskle- rose mit vorwiegendem Befall des proximalen Ramus interventricula- ris anterior (Rai 80%ige Stenose).

Gutes Kontraktionsverhalten des linken Ventrikels (LV), hier abgebil- det in rechts vorderer Schrägpro- jektion (RAO).

Gesamtbeurteilung: Diagnose: Ko- ronare Herzerkrankung durch Anamnese, Belastungs-EKG und Koronaragramm gesichert. Die gute Funktion des linken Ventrikels im Angiogramm deckt sich mit dem fehlenden Infarktereignis in der Anamnese und dem normalen Euhe-EKG. Von seiten der Vorbe- funde und des Ergebnisses der an- giographischen Untersuchung Indi- kation zur Überbrückung der Ste- nose im Rai mit einem aortako- ronaren Venenbypass zur Beseiti- gung der Belastungs-Ischämie der

Aktuelle Medizin

Darstellung 62

v 3

tun ,

—aVR

Esch. G. 53 J.

aVL

1/2

V4

aVF

L.9.:.

...:.,.«

M

—fflii ^..

le-mil

B V4

B V

LT: _.. .

B

•=1:••

A

II

ev6

Liegen Stehen während vor Belastung

V

1 min 2 min 3 min 4 min nach Belastung

Darstellung 63

jerinn:TEE: :422.

.

. . .

7.•• .. ; • ... -.• ^-.7.

• ... ....

: .

. ^. ...

.. =

Stehen vor Liegen 1 min nach Belastung

• Koronarogramm

1 Koronarogramm

Schwere A. p. 2' nach 4' nach in Ruhe NG NG i

29. 8.74 I 30.8.74

Koronarogramm

Darstellung 64

Ro. W. 42 1

d

B V4 1

B V5

B V6

vor 2 min nach vor 2 min nach

Belastung Belastung

8 mkp/sec • 1,73 m 2 14 mkp/sec • 1,73 m 2

Darstellung 65 EKG-Repetitorium

noch intakten Herzmuskulatur im Vorderwandbereich des linken Ventrikels.

Beispiel 2 (Darstellung 63): Gr. A., 40 Jahre, männlich. Schwere pekt- anginöse Beschwerden während Belastung, erstmals aufgetreten wenige Wochen vor der Untersu- chung. Im Ruhe-EKG terminal ne- gative T-Wellen, besonders in V,.

Abbruch der Belastung wegen ei- ner ST-Anhebung in V4 und V5, die auch kurz nach Belastung (1 Minute) noch nachweisbar ist. In der 2. Erholungsminute auffallend spitze T-Wellen in V4 und

vs,

Beurteilung: Unter Belastung Aus- bildung einer transmuralen Myo- kardischämie (monophasische Deformierung des Kammerendteils während und eine Minute nach Be- lastung), die über das Bild eines Erstickungs-T (zweite Minute nach Belastung) und einer ST-Senkung (Innenschichtischämie, drei Minu- ten nach Belastung) zum Aus- gangsbefund zurückkehrt. Es han- delt sich hierbei um die schwerste Form einer Myokardischämie und um eine ernste Gefährdung des Patienten. Meist liegt, wie auch hier, eine isolierte proximale Koronarge- fäßstenose vor, die einen günstigen anatomischen Befund für einen ko- ronarchirurgischen Eingriff darstellt.

Ein gut funktionierender Venenby- pass zu dem poststenotischen Ge- fäßbezirk führt zur Normalisierung der Durchblutung des bedrohten Bezirkes.

Aktuelle Medizin EKG-Repetitorium

Beispiel 3 (Darstellung 64): Ra. W., 36 Jahre, weiblich. Wenige Tage vor der EKG-Registrierung erst- mals starke Stenokardien in Ruhe.

Im Ruhe-EKG (nicht abgebildet) terminal negative T-Wellen in V, bis V4. Während eines spontanen Angina-pectoris-(A. p.-)Anfalles im EKG Nachweis einer ST-Anhebung

in den Wilson-Ableitungen V 2 bis V6 formal gleichend der monopha- sischen Deformierung des ersten Infarktstadiums. Zwei und vier Mi- nuten später (nach Gabe von Nitro- glyzerin-NG) Beobachtung von spitz positiven T-Wellen ähnlich dem Erstickungs-T der frühen In- farktphase und Rückbildung der

ST-Anhebung. Am folgenden, Tag wieder terminal negative T-Wellen, wie vor dem Angina-pectoris-An- fall.

Beurteilung: Es handelt sich um die sehr seltene, in Ruhe auftreten- de „Prinzmetal"-Form einer Angina pectoris, die mit einer monophasi- schen Deformierung des Kammer- endteils im EKG einhergeht. Die terminal negativen T-Wellen im Ruhe-EKG vor und nach dem ste- nokardischen Anfall sind als Zei- chen eines bereits eingetretenen nicht transmuralen Vorderwand- infarktes zu deuten. Hierfür spricht auch das eingeschränkte Kontrak- tionsverhalten des linken Ventri- kels (LV), hier abgebildet in rechts vorderer Schrägprojektion (RAO).

Als anatomisches Korrelat für die Beschwerden und die Befunde fand sich eine hochgradige proxi- male Stenose im Ramus interven- tricularis anterior der linken Koro- nararterie.

Beispiel 4 (Darstellung 65):

Ro. W., 42 Jahre, männlich. Kräfti- ger, trainierter Mann. Pektanginöse Beschwerden bei starker körperli- cher Anstrengung. Normales Ruhe- EKG. Bei altersgemäßer Belastung (8 mkp/sec/1,73 m 2 Körperoberflä- che) keine Beschwerden und nor- males Belastungs-EKG. Nachweis einer Ischämiereaktion erst unter hoher körperlicher Anstrengung (14 mkp/sec/1,73 m 2).

Beurteilung: Koronarreserve für al- tersgemäße Belastung noch ausrei- chend. Koronarreserve erschöpft erst unter wesentlich höherer An- strengung, wodurch die Sicherung der Diagnose einer koronaren Herz- erkrankung ermöglicht wurde.

Beispiel 5 (Darstellung 66): We. H., 37 Jahre, männlich. Zustand nach altem Hinterwandinfarkt vor zwei Jahren. Jetzt starke, streng bela- stungsabhängige Herzschmerzen.

2 min nach Belastung 1 min nach

Belastung vor

Belastung

Pr. E. 43 J. 0'1

B

B

B

vor

Belastung

Korona rog ramm

Darstellung 68

sofort nach

Darstellung 67

B V4

Liegen Stehen sofort 5 min sofort 5 min vor Belastung nach Belastung nach Belastung

7. 11.74 21. 11.74

Darstellung 69

nach Belastung vor

Belastung Gu. K. 18 J.

B

V5

13

Darstellung 70

B V5

B V6

Aktuelle Medizin EKG-Repetitorium

Im Ruhe-EKG Zeichen des alten Hinterwandinfarktes (kleines Q in II, aVF und 111). Uncharakteristische Endteilveränderungen in den Brust- wandableitungen. Abbruch der Be- lastungsuntersuchung wegen schwerer Ischämiereaktion in V 4

bis V6 und ventrikulärer Extrasy- stolen, teilweise salvenartig auftre- tend (links unten). Ischämiereak- tion auch in der frühen Erholungs- phase nachweisbar. Normalisie- rung des EKG zehn Minuten nach Belastung.

Beurteilung: Zustand nach Hinter- wandinfarkt hervorgerufen durch Verschluß der rechten Koronarar- terie (RCA) und des distalen Ra- mus circumflexus (Rc). Isch- ämiereaktion im noch erhaltenen Vorderwandbereich des linken Ventrikels durch hochgradige Ste- nosen, besonders im proximalen Ramus interventricularis anterior (Rai). Die unter Belastung zusam- men mit der Myokardischämie auftretende Extrasystolie ergibt Hinweise auf eine besonders schwere lschämie und eine starke Gefährdung des Patienten. Vom angiographischen Befund war ein aortokoronarer Venenbypass zum Rai möglich, die Operation brachte eine entscheidende Besserung des Beschwerdebildes. (Die Pfeile im Koronarschema deuten Kollatera- len an, die über das Oentrikelsep- tum vom Rai der linken Koronarar- terie zur rechten Koronararterie ziehen.

Beispiel 6 (Darstellung 67): We. W., 52 Jahre, männlich. Schwerste Ste- nokardien in Ruhe und bei gering- ster Anstrengung. Im Ruhe-EKG in- termittierendes WPW-Syndrom. Er- ster abgebildeter Kammerkomplex normal übergeleitet, zweiter QRS- Komplex zeigt für das WPW-Syn- drom typische Antesystolie.

Belastungsuntersuchung mit 6 mkp/sec/1,73 m 2 Körperfläche (= 55 Watt) bereits nach zwei Minu- ten wegen starker Herzschmerzen abgebrochen. Eine Minute nach Belastung gelingt Nachweis einer eindeutigen Ischämiereaktion bei normal übergeleiteten Kammerak- tionen. Zwei Minuten nach Bela- stung ist das EKG wieder durch das WPW-Syndrom deformiert, die Kammerendteile sind jetzt nicht mehr diagnostisch verwertbar.

Gesamtbeurteilung: Sicherung der Diagnose einer Angina pectoris vera durch Belastungs-EKG in die- sem Fall trotz WPW-Syndrom mög- lich, da die intermittierend auftre- tenden QRS-Komplexe mit normaler Erregungsüberleitung eine ein-

B V6 -7L\

vor während sofort nach 8 min nach Belastung

Koronararterien normal

Darstellung 71

We. H. 42 J.

1/6

Liegen Stehen Liegen Stehen

3.12.74 17.12.74

Darstellung 72 We. K. 47 J.

B

V5

EKG-Repetitorium

deutige Ischämiereaktion er- kennen lassen. Zugrunde liegt eine hochgradige proximale Ste- nose in der linken Koronarar- terie (LCA) mit subtotaler Ein- engung des Ramus interventricu-

laris anterior (Rai) und des Ramus circumflexus (Rc) und eine Steno- se in der rechten Koronararterie (RCA). Das Angiogramm des linken Ventrikels (rechts unten) läßt keine stärkere Funktionsstörung erken-

nen. Damit erschien die Indikation zur Bypass-Operation zum Rai und zur RCA gegeben.

Beispiel 7 (Darstellung 68): Pr. E., 43 Jahre, männlich. Zustand nach Vorderwandinfarkt vor einem Jahr mit subakuten lnfarktzeichen (Sta- dium II) am QRS-Komplex und Kammerendteil des Ruhe-EKG. Zur Zeit völlig beschwerdefrei und gut leistungsfähig.

Unter Belastung Positivierung der negativen T-Welle in V4 bis Vb

und Anhebung der ST-Strecke in V5 . Keine Stenokardien während Belastung.

Das Koronarogramm zeigt als Ur- sache des durchgemachten Vor- derwandinfarktes einen Verschluß des Ramus interventricularis ante- rior (Rai) und eine subtotale Steno- se des ersten diagonalen Astes.

Der distale Rai wird über Kollatera- len von der rechten Koronararterie (RCA) aufgefüllt. Im Ventrikulo- gramm ist das infarzierte Areal an der Störung des Kontraktionsver- haltens im Vorderwand-Spitzenbe- reich des linken Ventrikels zu er- kennen (mit paradoxer Pulsation).

Beurteilung: Die ST-Anhebung und T-Positivierung unter Belastung in EKG-Ableitungen mit direkten In- farktzeichen weist auf einen größe- ren Narbenbezirk im linken Ventri- kel hin. Dieser Befund darf nicht mit einer Ischämiereaktion ver- wechselt werden, die nur in Ablei- tungen diagnostiziert werden darf, die keine direkten Infarktzeichen aufweisen. Das Versorgungsgebiet des verschlossenen Gefäßes ist durch den Infarkt zerstört. Das hier vorhandene Narbengewebe kann unter Belastung nicht ischämisch werden. Damit besteht auch keine Indikation zu einem koronarchirur- gischen Eingriff. Weitere Gefäßste- nosen liegen nicht vor.

Beispiel 8 (Darstellung 69): Schu.

H., 59 Jahre, weiblich. Seit Jahren

Aktuelle Medizin

Neigung zu Schwindel, Herzklop- fen, depressiver Verstimmung. Kei- ne belastungsabhängigen Herz- schmerzen. Untersuchung zur Be- urteilung der körperlichen Lei- stungsfähigkeit.

EKG 7. November 74 unter wirksa- mer Digitalisbehandlung: Im Lie- gen ST-Strecken isoelektrisch, T- Wellen flach positiv. Im Stehen leichte ST-Senkung, weitere T-Ab- flachung. Sofort nach Belastung ST- Senkung formal wie bei Myokard- ischämie, fünf Minuten nach Bela- stung Kammerendteile gegenüber Ruhe-EKG noch nicht ganz norma- lisiert.

21. November 74: nach 14tägiger Digitalispause ST-Senkung durch gleich starke Belastung wie am 7.

November 74 nicht mehr auslösbar.

Gesamtbeurteilung: Falschpositive Ischämiereaktion nach Belastung als Folge einer Digitalismedikation.

Auch die in Ruhe zu beobachten- den Kammerendteilveränderungen sind typische Zeichen einer Glyko- sidbehandlung. Bei fehlenden anamnestischen Hinweisen für eine Angina pectoris konnte eine koro- nare Herzerkrankung durch die erneute Belastungsuntersuchung nach Absetzen des therapeutisch nicht erforderlichen Digitalispräpa- rates ausgeschlossen werden.

Beispiel 9 (Darstellung 70): Gu. K., 18 Jahre, männlich. Beschwerde- freier Sportler.

Im Ruhe-EKG vor Belastung deutli- che Delta-Welle als Zeichen eines WPW-Syndroms. Sofort nach Bela- stung ST-Streckensenkung mit de- szendierendem Verlauf.

Beurteilung: Bei WPW-Syndrom häufig zu beobachtende Bela- stungsreaktion ohne pathologische Bedeutung, die nicht als Zeichen einer Myokardischämie aufgefaßt werden darf, obwohl die formalen Kriterien einer typischen !sch- ämiereaktion gleichen.

EKG

Repetitorium

Beispiel 10 (Darstellung 71): We.

K., 47 Jahre, männlich.

Seit zwei Jahren Atemnot bei star- ker körperlicher Anstrengung. Kei- ne Stenokardien. Mäßige Herzver- größerung im Röntgenbild.

Im Ruhe-EKG vollständiger Links- schenkelblock mit konkordanten Kammerendteilen. Während und sofort nach Belastung ST-Senkung mit deszendierendem ST-Verlauf.

Rückbildung der belastungsbe- dingten Kammerendteilveränderun- gen im Laufe der Erholungsphase.

Angiographisch Nachweis norma- ler Koronararterien.

Beurteilung: Falschpositive Bela- stungsreaktion bei vollständigem Linksschenkelblock. Anamnestisch kein Anhalt für stenosierende Ko- ronarsklerose. Koronarangiogra- phie als Ausschlußuntersuchung im Rahmen der Abklärung des Krankheitsbildes.

Beispiel 11 (Darstellung 72): We.

H., 42 Jahre männlich. Herzbe- schwerden, normaler kardialer Un- tersuchungsbefund.

Routine-EKG. Im Liegen leicht ab- geflachte T-Wellen. Im Stehen leichte ST-Senkung in V5 und V6 sowie präterminal negative T-Wel- len in 1/4 und V5 . Kontroll-EKG 14 Tage später ohne zwischenzeitli- che Therapie im Liegen und Ste- hen weitgehend normal.

Beurteilung: Sogenannte „Ortho- stasereaktion" im Steh-EKG vom 3.

Dezember 74 bei Beschwerdelosig- keit und insbesondere fehlenden orthostatischen Kreislaufstörun- gen. Die Harmlosigkeit dieses durch Tagesschwankungen des Vegetativums beeinflußten EKG- Befundes zeigt die weitgehende

„EKG-Normalisierung" zwei Wo- chen später.

Anschrift der Verfasser:

Dr. med. G. Kober Dr. med. H.-J. Becker 6 Frankfurt am Main Theodor-Stern-Kai 7

IN KÜRZE

Diagnostik

Pathologische EEG-Veränderungen sind nicht nur durch exogene Ein- wirkungen wie Schußverletzungen, Schädel-Hirn-Traumen, entzündli- che Hirnerkrankungen und geburts- traumatische Hirnschäden be- dingt. Häufig spielt der Erbfaktor eine Rolle — bei kindlichen Epilep- sien zu einem größeren Anteil — wenngleich für die Auslösung des Leidens in den meisten Fällen als Realisationsfaktor eine zusätzliche exogene Einwirkung angenommen werden muß. Ob ein genetischer Faktor für bestimmte Anfallsformen der Epilepsie vorliegt, können EEG-Untersuchungen an auch ge- sund erscheinenden Familienange- hörigen klarlegen. Unter den bei Epileptikern vorkommenden EEG- Merkmalen ist bisher eine Vererb- barkeit für 3/sec spike-and-wave- Komplexe, temporale Herdbefunde, Photosensibilität, sogenannte ab- norme Thetarhythmen und okzipi- tale slow-wave-Aktivität nachge- wiesen worden. he (Degen, R.: Münch. med. Wschr.

117 [1975] 465-471)

Schmerzen in der Herzgegend sind häufig nicht kardiogen. Sie können jedoch Folge reflektorischer Ver- änderungen des Bewegungsappa- rates im Verlauf der ischämischen Herzkrankheit sein. Ursprünglich sind diese Veränderungen sekun- där; sie werden aber infolge der Behandlung und im Stadium der Stabilisierung der Erkrankung selb- ständig und rufen Schmerzen in der Herzgegend hervor. Diese Schmerzen sind ähnlich denen bei der chronischen, ischämischen Herzkrankheit, vor allem Dauer und provozierende Momente können sehr ähnlich sein, so daß an ein Fortbestehen der organischen Er- krankung gedacht wird. Durch Be- handlung der reflektorischen Ver- änderungen wird der Zustand des Patienten verbessert und damit die Rekonvaleszenz entscheidend ver- kürzt. he (Rychlikovä, E.: Münch. med.

Wschr. 117 [1975] (127-130)