Archiv "Antikoagulation nach Koronarstent: Ist Acetylsalicylsäure noch indiziert?" (31.05.2013)

Deutsches Ärzteblatt

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STUDIEN IM FOKUS

Bei circa fünf Prozent der Patien- ten, denen ein Koronarstent implan- tiert wurde, besteht die Indikation zur oralen Antikoagulation, vor al- lem bei Vorhofflimmern. Die Grat- wanderung zwischen optimaler Prävention thrombembolischer Er- eignisse und dem Risiko von Blu- tungen ist schwierig. Trotz niedriger Evidenzlage hat sich die Europä - ische Gesellschaft für Kardiologie positioniert: Die Leitlinie empfiehlt bei Vorhofflimmern und moderaten bis hohem Risiko für thromboem - bolische Ereignisse eine Triple- Therapie: Acetylsalicylsäure (ASS), Clopidogrel und einen Vit amin-K- Antagonisten als orales Antikoagu- lans. Je nach klinischer Situation, Blutungsrisiko und Art des Stents (Drug Eluting Stent oder Bare Me- tal Stent) sollte die Behandlung zwischen zwei Wochen und maxi- mal einem Jahr dauern.

Ob auf ASS verzichtet werden kann, ist erstmals in einer prospek- tiven randomisierten Studie unter- sucht worden (WOEST*-Studie).

573 Patienten nach Stentimplantati- on und mit Indikation zur oralen Antikoagulation erhielten entweder die Triple-Therapie oder eine Zwei- fachkombination ohne ASS für zwölf Monate. Primärer Endpunkt waren jegliche Art von Blutungen.

Diese waren unter Triple-Thera- pie statistisch hochsignifikant häu- figer als unter der dualen Medikati- on (44,4% vs. 19,4%; Hazard Ratio [HR] 0,36; 95-%-Konfidenzinter- vall [KI] 0,26 bis 0,50; p < 0,0001).

Ebenfalls häufiger war der kombi- nierte, sekundäre Endpunkt (Schlag - anfall, Tod, Myokardinfarkt, er - neute Revaskularisierung, Stent- thrombose) unter Triple-Therapie im Vergleich zur dualen Therapie (17,6% vs. 11,1%; HR 0,60;

95-%-KI 0,38 bis 0,94; p = 0,025).

Fazit: Bei Indikation zur oralen An- tikoagulation nach Koronarstentim- plantation reduziert der Verzicht auf ASS in Kombination mit einem Vit - amin-K-Antagonisten und Clopi - dogrel die Blutungsrate, ohne das Risiko für thromboembolische Er- eignisse zu erhöhen. Die Folgerung der Autoren, auf ASS könne unter oraler Antikoagulation mit Vitamin- K-Antagonisten verzichtet werden, hält Prof. Dr. med. Axel Schlitt, Universitätsmedizin Halle-Witten- berg, aber weder für gerechtfertigt noch empfehlenswert. Die Studie habe erhebliche Schwächen. So sei die erstaunlich hohe Inzidenz des primären Endpunkts im Triple- Therapie-Arm im Wesentlichen durch nichtbedrohliche Blutungen entstanden. Kleinere Blutungen aber gälten als eher weiche End- punkte. Auch seien die beiden Stu- dienarme nicht gut ausbalanciert gewesen: In der Triple-Therapie- Gruppe waren männliches Ge- schlecht, aktiver Nikotinkonsum, eine Koronarintervention oder aor-

tokoronare Bypass-Operation und akutes Koronarsyndrom häufiger.

Es gebe keine multivariate Analyse, um die Ereignisrate potenziell be- einflussender Faktoren zu berück- sichtigen. Schlitt empfiehlt, die Dauer der ASS-Gabe auch vor dem Hintergrund dieser Studie kritisch abzuwägen. Für die Empfehlung ei- nes generellen Verzichts aber reiche die Datenlage derzeit nicht aus.

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

Dewilde WJM, et al.: Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoa- gulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, rando - mized, controlled trial. Lancet 2013; 381:

1107–15.

ANTIKOAGULATION NACH KORONARSTENT

Ist Acetylsalicylsäure noch indiziert?

*WOEST: What is the Optimal antiplatelet and anticoagulant therapy in patients with oral anti- coagulation and coronary stenting

Die altersabhängige Makuladege- neration (AMD) ist die häufigste Erblindungsursache in den Indus- trienationen. Während man die feuchte (neovaskuläre) Manifestati- on mit VEGF-Inhibitoren behan- deln kann, gibt es keine Therapie der häufigeren trockenen AMD.

Große Hoffnungen werden in die Prävention, vor allem durch orale Substitution von Antioxidanzien ge - setzt.

In den Jahren 1992 bis 1998 wur- den im Rahmen von AREDS (Age- Related Eye Disease Study) 4 757 Probanden rekrutiert, die von nun an täglich eine Nahrungssubstitu -

tion bestehend aus 500 mg Vitamin C, 400 IU Vitamin E, 15 mg Beta- carotin und/oder 80 mg Zinkoxid oder ein Placebo erhielten. Nach Ende der ursprünglichen Studie im Jahr 2001 wurden 3 549 von 4 203 überlebenden Studienteilnehmern für ein Follow-up gewonnen. Die Zehnjahresergebnisse haben jüngst belegt, dass für Patienten mit be- reits bestehenden Frühformen der Makuladegeneration unter der AREDS-Nahrungssubstitution die Wahrscheinlichkeit, eine neovasku- läre AMD zu entwickeln, vermin- dert war, die Odds Ratio (OR) war auf 0,66 reduziert. Auf die Pro - ALTERSABHÄNGIGE MAKULADEGENERATION

Der Nutzen von Antioxidanzien bei AMD ist begrenzt

GRAFIK

Kumulative Inzidenz des primären Endpunkts:

jegliche Art von Blutungen

Kumulative Inzidenz (in %)

Zeit nach Stentimplantation (in Tagen) Dreierkombination

Zweierkombination (ohne ASS)

Hazard Ratio 0,36; (95-%-Konfidenzintervall 0,26–0,50; p < 0,0001)

50 40

30 20

10 0

0 30 60 90 120 180 270 365

modifiziert nach: Lancet 2013; 381: 1107–15

44,4 %

19,4 %

M E D I Z I N R E P O R T

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(atrophischen) AMD hatte die Antioxi danzienzufuhr keinen Ein- fluss (1).

Eine schlüssige Fortsetzung ist AREDS2 (2). Mehr als 4 000 Pa- tienten wurden rekrutiert, die über eine mittlere Beobachtungszeit von 5 Jahren zusätzlich zu der ursprüng- lichen AREDS-Formel weitere An- tioxidanzien erhielten: entweder Lutein und Zeaxanthin, die unge- sättigten Omega-3-Fettsäuren Do- cosahexaensäure und Eicosapenta- ensäure, eine Kombination dieser vier oder ein Placebo. Das Risiko von 1 900 Studienaugen der bei Baseline im Schnitt 74 Jahre alten Patienten, die zu Beginn Frühfor- men der trockenen AMD (soge- nannte Drusen: Ablagerungen reti-

naler Stoffwechselprodukte) auf- wiesen, sich zu einer klinisch mani- festen Erkrankung zu entwickeln, wurde für die Lutein/Zeaxanthin- Substitution mit einer Hazard Ratio 0,90 (Placebo = 1,0), für die Ein- nahme der natürlicherweise vor al- lem in Meeresfischen enthaltenen Omega-3-Fettsäuren mit 0,97 und für die Kombination der genannten Stoffe mit 0,89 errechnet – ohne statistische Signifikanz. Auch auf die Mortalität hatten die Nahrungs- ergänzungsmittel keinen Einfluss.

Fazit: „Basierend auf den Ergebnis- sen der AREDS2-Studie kann bei trockener, früher AMD weder zur Einnahme der Makulapigmentbe- standteile Lutein und Zeaxanthin noch von Omega-3-Fettsäuren ge-

raten werden“, kommentiert Prof.

Dr. med. Frank G. Holz, Direktor der Universitätsaugenklinik Bonn.

„Diese Nahrungsergänzungsmittel haben offensichtlich nicht den ver- muteten Einfluss auf das Fort- schreiten der Erkrankung zu Spät- stadien mit Bedrohung für das zen- trale Sehen.“ Dr. med. Ronald D. Gerste

1. Chew E, Clemons T, Agrón E, et al.: Long- term effects of vitamins C and E, β-caro - tene, and zinc on age-related macular degeneration . Ophthalmology 2013, http://dx.doi.org/10.1016/j.ophtha.

2013.01.021.

2. The Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) Research Group: Lutein_Zea- xanthin and Omega-3 Fatty Acids for Age- Related Macular Degeneration. The Age- Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) Randomized Clinical Trial. JAMA 2013;

309(19), doi: 10.1001/jama.2013.4997.

Seit längerem wird vermutet, dass selektive Östrogenrezeptormodula- toren (SERM) wie Tamoxifen oder Raloxifen, die zur Hormonbehand- lung bei Mammakarzinom und zur Osteoporosetherapie angewandt werden, Brustkrebs vorbeugen könnten. Diese Frage ist in einer Metaanalyse von Studien mit vier SERM untersucht worden: Tamoxi- fen und Raloxifen sowie Lasofoxi- fen, das bislang nicht auf dem Markt ist, und Arzoxifen, das noch klinisch geprüft wird. Auf der Basis von 83 399 Frauen, die im Mittel für 65 Monate mit SERM oder Pla- cebo behandelt wurden, ergab sich eine Reduktion der Brustkrebsinzi-

denz um 38 Prozent (Hazard Ratio [HR] 0,62; 95-%-Konfidenzinter- vall [KI] 0,56 bis 0,69). In den ers- ten 5 Jahren wurde die Inzidenz so- gar um 42 % gesenkt (HR 0,58;

95-%-KI 0,51 bis 0,66), in den fol- genden fünf Jahren betrug die Re- duktion noch 25 Prozent (HR 0,75;

95-%-KI 0,61 bis 0,93). Die Unter- schiede waren im Vergleich zu Pla- cebo hochsignifikant. Ein Einfluss auf die Brustkrebs- oder Gesamt- sterblichkeit habe sich nicht erge- ben, vermutlich wegen der guten Therapieergebnisse im Frühstadium des Karzinoms, meinten die Auto- ren. Die Number Needed to Treat beträgt 42 Frauen, die ein SERM einnehmen müssten, um einer Frau binnen 10 Jahren eine Erkrankung zu ersparen.

Es wurden aber auch statistisch signifikante Anstiege thromboem - bolischer Ereignisse ermittelt: um 60 % bei Tamoxifen (Odds Ratio [OR] 1,60; 95-%-KI 1,21 bis 2,12), um 45 % bei Raloxifen (OR 1,45;

95-%-KI 1,18 bis 1,76) und mit einer OR von 2,55 für Arzoxifen (95-%- KI 1,45 bis 4,47) und 2,38 für Laso- foxifen (95-%-KI 1,43 bis 3,97) lagen die Risiken bei diesen Substanzen

noch deutlich höher. Die Tamoxifen- Einnahme war auch mit einer erhöh- ten Rate von Endometriumkarzino- men assoziiert (OR 2,18; 95-%-KI 1,39 bis 3,42), nicht aber Raloxifen (OR 1,09; 95-%-KI 0,74 bis 1,62).

Tamoxifen käme demnach für hys- terektomierte Frauen infrage, Ralo- xifen eher für nichthysterektomierte.

Für die beiden anderen SERM sei die Datenlage dazu noch unklar.

Fazit: Eine von der Stiftung Cancer Research UK beauftragte Meta- analyse bestätigt die chemopräven- tive Wirkung von SERM, diese nimmt jedoch mit der Dauer der Therapie ab. Eine Senkung der Brustkrebs- oder der Gesamtsterb- lichkeit war nicht nachweisbar.

Das britische National Institute for Health and Care Excellence hat kürzlich reagiert und den Entwurf einer Leitlinie vorgestellt: Bei er- höhtem familiärem Risiko sollten postmenopausale Frauen Tamoxi- fen oder Raloxifen fünf Jahre lang einnehmen, wenn es in der Ana - mnese keine thromboembolischen Erkrankungen oder Endometrium- karzinome gibt. Rüdiger Meyer

Cuzick J, Sestak I, et al.: Selective oestrogen receptor modulators in prevention of breast cancer: an updated meta-analysis of individual participant data. Lancet 2013; e-pub before print: doi: 10.1016/S0140-6736(13)60140-3.

BRUSTKREBSPRÄVENTION BEI HOHEM RISIKO

Präventive Effekte von Östrogenrezeptormodulatoren

GRAFIK

Kumulative Inzidenz für Mammakarzinome inklusive duktaler Karzinome in situ

Frauen mit Mammakarzinom (in %)

Beobachtungszeit (in Jahren) Invasive östrogenrezeptor-

positive Karzinome --- Placebo

— SERM

alle Mammakarzinome --- Placebo

— SERM 6

4

2

0

0 2 4 6 8 10

modifiziert nach: Lancet 2013; doi:10.1016/S0140–6736(13)60140–3

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