Pharmazeutische Betreuung diabetischer Patienten

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Pharmazeutische Betreuung diabetischer Patienten

Einführung zum Krankheitsbild und Möglichkeiten zur Umsetzung der

Pharmazeutischen Betreuung

Doreen Turba, Apothekerin

Apothekerin D. Turba, Dresden, 08/2020

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Ablaufplan 03.09.2020

1. Einführung zum Krankheitsbild Diabetes mellitus 2. Therapie des Diabetes

3. Praktische Anwendungen von Insulinpens und Blutzuckermessgeräten

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Diabetes

= „Krankheit ohne sichtbare Dramatik

… tiefer Einschnitt in das tägliche Leben…

… Angst vor Spritzen und Folgeerkrankungen…

…Einschränkung der persönlichen Freiheit und Lebensqualität

…depressive Verstimmungen…“

Quelle: Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2014, Vorwort S.6

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PRESSEINFORMATION

Um Unterstützung bitten und Hilfe annehmen

Stress und Depressionen: Diabetes beeinträchtigt auch das emotionale Wohlbefinden

Mainz, 11. Oktober 2018. Diabetes wirkt sich nicht nur auf die körperliche Gesundheit, sondern auch auf das seelische Befinden der Betroffenen aus.

Das zeigt die Studie „The Impact of Diabetes On Emotional Well-

Being“. Dabei handelt es sich um Teilergebnisse der langfristig angelegten, weltweiten DAWN2-Studie, für die mehr als 15.000 Menschen in 17 Ländern befragt wurden. Demnach berichtet fast die Hälfte der Menschen mit

Diabetes (44,6 Prozent) über eine erhöhte diabetesspezifische emotionale Belastung. Zudem leidet schätzungsweise jeder siebte Diabetiker (13,8

Prozent) an einer Depression.1 Ein wichtiges Thema also, das von Menschen mit Diabetes und ihrem Umfeld ernstgenommen werden sollte.

Pressekontakt:

Michaela Frank• Manager Communications Market Access & Public Affairs

Novo Nordisk Pharma GmbH • Brucknerstraße 1 • 55127 Mainz Telefon: 0 61 31/903 - 3718 • Fax: 0 61 31/903 - 287

E-Mail: DE-Presse@novonordisk.com

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Fakten aus den

Gesundheitsberichten Diabetes 2017-2020

- Risiko an Diabetes zu erkranken liegt in Deutschland bei ca. 30%

- 500.000 Neuerkrankungen jährlich, Schätzung 2040 bis zu12 Mio.

- In Städten (Lärm, Luftschadstoffe, bewegungsunfreundliche

Umgebung) 40% erhöhtes Risiko an Diabetes Typ 2 zu erkranken als auf dem Land

- Rund 35 Mrd.€ Kosten für das Gemeinwesen in Deutschland durch Diabetes und seine Folgeerkrankungen, insbesondere für

Behandlung, Pflege, Arbeitsunfähigkeit und Frühverrentung - Jeder 10.€ für Typ II Diabetiker,

- 1,8-fach höhere Kosten im Vergleich zu Nichtdiabetikern (KORA Studie)

- deshalb gibt es Forderungen für präventive Maßnahmen, wie z.B. täglich 1 Std. Bewegung (Sport) in Kindergarten und Schule, adipogene Lebensmittel besteuern und gesunde Lebensmittel entlasten (Zucker-Fett-Steuer), zuckerfreie Schulmilch

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Fakten aus den

Gesundheitsberichten Diabetes 2017-2020

- digitale, regionale, länderübergreifende, präventive Maßnahmen mit realistischer Vergütung durch die KK, z.B. VDEA bewegt

^®

- Strukturierte Schulung der Diabetiker verbessert Lebensqualität, vermindert diabetesbezogene Folgeerkrankungen, erhöht die Lebenszeit und verringert die Kosten, Gruppentherapie am erfolgreichsten

- Zusammenhang zwischen zuckerhaltigen Getränken und Adipositas sowie erhöhtem Diabetesrisiko (Typ 2) in Studien belegt

- Fruktose erhöht die Plasmawerte von Triglyceriden und Harnsäure sowie das Leberfett

- lt. WHO täglicher Zuckerkonsum max. 50 g pro Tag, max. 10% der Gesamtenergieaufnahme

- ¾ der Diabetespatienten sterben an Herzinfarkt

- je höher der HbA1c, desto höher das Risiko einer Herzinsuffizienz - ca. 42% der Typ-2-Diabetiker erleiden einen Nierenschaden

- BMI > 35 kg/m

²

metabolische OP empfohlen, Adipositaschirugie

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Diabeteszahlen in Deutschland

 Aktuell ca. 7,6 Mio. Diabetiker (inkl. ca. 2 Mio. Dunkelziffer)

 Typ-1-Diabetiker: 0,4 Mio. (ca. 5 % der Diabetiker)

 Typ-2-Diabetiker: über 7 Mio. (ca. 95% der Diabetiker)

 Jährlicher Zuwachs an Typ-2-Diabetikern von ca. 300.000

 Neue Risikofaktoren: Arbeitsleben, Stress, Lärm, Umweltfaktoren

 Ca. 32.000 zwischen 0 und 19 Jahren an Typ 1 Diabetes erkrankt

 Diabetessterberate in Deutschland höher als angenommen

 Weltweiter Anstieg der an Diabetes Erkrankten auf ca. 366 Mio.

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„ Es gibt nichts,

was die Menschen lieber erhalten möchten

und weniger pflegen, als ihre Gesundheit.“

Zitat von Jean de La Bruyere (1645 – 1696), französisicher Schriftsteller

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Diabetikerversorgung in Deutschland

Gesundheitspolitik

Deutscher Diabetikerbund Selbsthilfegruppen Diabetiker-Apotheke

ca. 60000 niedergelassene

Ärzte

Diabetiker

350 Diabetes- Schwerpunkt-

Kliniken 4100

niedergelassene Diabetologen

Deutsche Diabetes-Gesellschaft Pharmazeutische Industrie Strukturierte

Betreuung

Schnittstellen und Vernetzung

Schulung der Diabetiker

Leitlinienorientierte Behandlung

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Diabetes mellitus

= „…Gruppe von Stoffwechselerkrankungen, die alle durch

Hyperglykämie in Folge von Störungen der Insulinsekretion und/oder Insulinwirkung gekennzeichnet sind.“

(NVL Therapie des Typ 2 Diabetes , Kurzfassung

1.Auflage, Version 4)

= gekennzeichnet durch relativen oder absoluten Mangel an Insulin

(Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch)

= diagnostisch gekennzeichnet bei Vorliegen von HbA1c über

6,5 % (48 mmol/mol), Nüchtern-Blutzuckerwerten über 7,0 mmol/l bzw. 2-Stunden-Blutzuckerwerten über 11,1 mmol/l nach OGTT im venösen Plasma

(NVL Therapie des Typ 2 Diabetes , Kurzfassung , 1.Auflage, Version 4)

= chronischer Verlauf ist verbunden mit Langzeitschäden, Funktions- störungen und Funktionseinschränkungen verschiedener Organe, z.B. Augen, Nieren, Nerven, Herz-Kreislauf-System

(NVL Therapie des Typ 2 Diabetes , Kurzfassung , 1.Auflage, Version 4)

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Maßeinheiten für die Glucosekonzentration

 mg/dl x 0,0555 = mmol/l

 mmol/l x 18 = mg/dl

 Normalwerte im venösen Blut:

nüchtern : < 5,5 mmol/l = 100 mg/dl 2 h nach dem Essen: < 6,7 mmol/l = 120 mg/dl

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Glucose im Blut

Insulin senkt den Blutzucker

Aufnahme von

Glucose in die Zellen

Umbau von Glucose in der Leber zu Glykogen (= Speicherform)

Oxidativer Abbau von Glucose

Umbau von Glucose in Fette (Depotfette)

Hemmung der Glucosesynthese aus Eiweißen

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Gegenspieler des Insulins

 Glucagon

 STH (Wachstumshormon)

 Somatostatin

 Adrenalin

 Cortison

 erhöhter Insulinbedarf am Morgen = „Dawn-Phänomen“

 niedrigster Insulinbedarf des Körpers nach Mitternacht, dann stetiger Anstieg mit Spitze frühmorgens

 Hormone werden auch bei Stress ausgeschüttet, sie regen die

Leber zur Freisetzung von Glukose und die Zellen zur Freisetzung von freien Fettsäuren an, daher bei Insulinmangel Gefahr von

erhöhten Blutzuckerspiegeln und Ketoazidose

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Klassifikation des Diabetes mellitus

I. Typ-I-Diabetes

 progrediente Zerstörung der Beta-Zellen, die zum Insulin- mangel mit Insulinmangelsyndrom führt

- immunologisch vermittelt, Typ 1a - idiopathisch, Typ 1b

II. Typ-II-Diabetes

 Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel

 Sekretorischer Defekt mit Insulinresistenz

 5 Subtypen durch Deutsches Diabetes Zentrum bestätigt:

milder altersbedingter Diabetes (MARD, 35%) milder adipositasbedingter Diabetes (MOD, 29%) schwerer autoimmuner Diabetes (SAID, 22%) schwerer insulinresistenter Diabetes (SIRD, 11%) schwerer insulindefizitärer ´ Diabetes (SIDD, 3%)

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III. Andere spezifische Diabetes-Typen

 durch genetische Defekte (MODY)

 Medikamenten-induzierter Diabetes

 durch Infektionen

IV. Gestationsdiabetes

Klassifikation des Diabetes mellitus

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Charakteristika Typ-I-Diabetes

 Manifestationsalter meist Kinder und Jugendliche

 Auftreten/Beginn akut bis subakut

 Symptome Polyurie, Polydypsie, Gewichtsverlust

 Körpergewicht meist normalgewichtig

 Ketoseneigung ausgeprägt

 Insulinsekretion vermindert bis fehlend

 Insulinresistenz keine

 Stoffwechsel labil

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Charakteristika Typ-II-Diabetes

 Manifestationsalter meist Erwachsene (30-80 Jahre)

 Auftreten/Beginn meist schleichend

 Symptome häufig keine Beschwerden

 Körpergewicht meist übergewichtig

 Ketoseneigung fehlend oder nur gering

 Insulinsekretion subnormal bis hoch

 Insulinresistenz oft ausgeprägt

 Stoffwechsel stabil

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Überernährung

Hyperglykämie

Hyperinsulinämie

Überforderung der Betazellen

Bewegungsarmut Übergewicht

Insulinresistenz

(angeboren)

Verminderung von Insulinrezeptoren (Downregulation)

Manifestation des Typ II Diabetes

Manifestation des Typ II Diabetes

Entstehung beruht nach heutiger Erkenntnis auf einer genetisch bedingten,

multifaktoriellen Krankheitsbereitschaft. Quelle: NVL Therapie des Typ-2-Diabetes-Kurzfassung 13.03.2012, Version1,0 Apothekerin D. Turba, Dresden, 06/2018

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Das metabolische Syndrom

Prä - Diabetes Hyperglykämie

Blutzucker - verlauf

Insulinsekretion Insulin -

sensitivität

Zeitachse _{5 Jahre}

10 Jahre

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Symptome erhöhter BZ-Werte

 Gesteigerter Harndrang

 Starker Durst

 Müdigkeit/Erschöpfung/Antriebslosigkeit

 Sehstörungen

 Juckreiz

 Harnwegsinfekte

 Infektionen im Genitalbereich (u. Schleimhäute)

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Entstehung der Symptome

Bei erhöhten BZ-Werten (>180 mg/dl, >10 mmol/l) wird ein Teil des

Zuckers über die Niere ausgeschieden (Nierenschwelle). Der osmotische Effekt des Zuckers führt zu einer verstärkten Ausscheidung von Flüssigkeit.

 Durst

Aufgrund des Insulinmangels kann der Zucker nicht in die Zelle, es fehlt ein wichtiger Energielieferant.

 Müdigkeit und Kraftlosigkeit

 Bei erhöhten BZ-Werten verändert sich der Quellzustand der Augenlinse.

 vorübergehende Sehstörungen

Bei erhöhten BZ-Werten sind die Abwehrkräfte des Körpers geschwächt.

Zuckerhaltige Körperflüssigkeiten (z.B. Schweiß und Harn) sind ein guter Nährboden für Bakterien.

 häufige Infektionen

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Diagnose eines Diabetes mellitus

( NVL Therapie des Typ-2-Diabetes-Kurzfassung 13.03.2012, Version 1,0)

 nach dem Algorithmus A.1 „Diagnose eines Typ-2-Diabetes“

 nach der Tabelle A.4 „Anamnese und klinische Untersuchungen bei Menschen mit Typ-2-Diabetes“

„Anamnese: Übergewicht, hoher Blutdruck, Fettstoffwechselstörungen, Durst, häufiges Wasserlassen, ungewollte Gewichtsabnahme, Infektneigung –

insbesondere Entzündungen der Haut, Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Schwäche, körperliche Aktivität, Medikamenteneinnahme (z.B. Glukokortikoide), Rauchen, Depression, Merk- und Konzentrationsfähigkeit, Sehstörungen, erektile

Dysfunktion, Geburt von Kindern > 4000g.

Zu beachten ist, dass der Typ-2-Diabetes initial symptomarm ist bzw. dass die Symptome häufig verkannt werden.

Familienanamnese: Diabetes, Übergewicht, Bluthochdruck, Fettstoff-

wechselstörungen, Herzinfarkt, Schlaganfall, frühe Sterblichkeit, Amputation Körperliche Untersuchung: Größe, Gewicht (BMI), Taillen-/Hüftumfang,

kardiovaskuläres System, Blutdruck, periphere Arterien, peripheres Nervensystem

…….“ Apothekerin D. Turba, Dresden, 06/2018

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Diagnose eines Diabetes mellitus

(NVL Therapie des Typ-2-Diabetes-Kurzfassung 13.03.2012, Version 1,0)

Bestimmung der

Glucosekonzentration im Harn:

 Nierenschwelle ca. 10 mmol/l

 Kein Standard in der Diagnostik

Bestimmung des Nüchtern- Blutglucose-Wertes im

Plasma:

 > 7,0 mmol/l = pathologisch

 zwischen 5,6 - 6,9 mmol/l

→ Durchführung eines OGTT

oraler Glucose-

Toleranztest (oGTT):

 vorher 2 Tage kohlenhydratreiche Kost zu sich nehmen

 Nüchtern-Blutglucose Wert im venösen Plasma bestimmen

 orale Gabe von 75 g Glucose gelöst in 300 ml Tee oder Wasser erwärmt auf ca.35 °C

 nach 120 min erneute Blutglucose- Bestimmung im Plasma

 < 7,8 mmol/l = normal

 7,8–11,0mmol/l = grenzwertig

 > 11,1 mmol/l = pathologisch

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Weiterer Parameter – HbA

_1C

HbA

_1C = glykosyliertes Protein

= Wert für Blutzuckerhöhe und Dauer einer Blutzuckererhöhung - Entsteht durch nichtenzymatische Anlagerung von Glucose an

das Hämoglobinmolekül

- Erfasst die zurückliegenden 8-12 Wochen, dies entspricht der Halbwertzeit der roten Blutkörperchen

- Diagnostischer Richtwert, < 5,7% (< 38,8 mmol/mol) kein Diabetes - Wichtigster Parameter für langfristige Glukoseeinstellung

Normwerte nach den Praxisleitlinien Diabetes mellitus DDG 2011:

 gut < 39 mmol/mol bzw. 5,7 %

 mäßig 39 mmol/mol bis 47 mmol/mol bzw. 5,7 % – 6,4%

 schlecht > 48 mmol/mol bzw. 6,5 %

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„Allerdings hat der HbA1c-Wert mehrere Einschränkungen:

1. Er liefert nur einen Durchschnitt der Glukosespiegel über die letzten 2 bis 3 Monate;

2. er erkennt keine Hypoglykämie oder Hyperglykämie im täglichen Diabetes-Management;

3. er ist ein unzuverlässiger Parameter bei Patienten mit bestimmten Grundkrankheiten sowie während der Schwangerschaft und zeigt

ethnische Unterschiede in den Glykierungsraten, die die Genauigkeit der HbA1c-Messungen beeinflussen;

4. er spiegelt schnelle Änderungen in der täglichen Blutzuckerkontrolle nicht wider und

5. er liefert keine Informationen darüber, wie das Behandlungsschema anzupassen ist, wenn die HbA1c-Spiegel erhöht sind.“

Auszug aus dem Gesundheitsbericht Diabetes 2019 S.202

Fazit: Vorteilhaft für genauere Glukoseeinstellung ist Betrachtung des

HbA1c-Wertes mit Einbeziehung der „Time in Range“

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Abb. 1: Schematischer CGM-Glukoseverlauf von drei Patienten mit identischem

Mittelwert (d. h. HbA1c), aber deutlich unterschiedlicher Variabilität (Bereich in der Mitte:

Zeit im Zielbereich, TIR). Quelle:https://www.diabetologie-online.de/a/schwerpunkt-glukosemanagement-glukoseprofil- time-in-range-neue-zielgroesse-2011471

„Time in Range“ – neue Zielgröße in der Diabetestherapie

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Gestationsdiabetes

 Im Verlauf einer Schwangerschaft durch hormonelle Veränderungen auftretend

 Klassifiziert als Prä-Typ-2-Diabetes durch kontrainsulinäre Plazentahormone, z.B. hCG, HPL, Cortisol, ausgebildet

 Ca. 2 – 5 % der Schwangeren betroffen (2017, 5,9 %), steigend

 Erhöhtes Risiko für die Frauen an Bluthochdruck, Harnwegsinfekten und Schwangerschaftsvergiftungen zu erkranken

 Erhöhte Gefahr einer Frühgeburt und Neugeborenensterblichkeit

 Bleibt oft unerkannt Screening in der 24.+0 – 27.+6 Schwanger- schaftswoche empfohlen (OGTT mit 75g Glukose), kostenfrei

 Diagnose: nüchtern < 5,1 mmol/l

(im venösen Plasma)

nach 120 min < 8,5 mmol/l

(im venösen Plasma)

 Nach Ende der Schwangerschaft bleiben nur noch ca. 6 % betroffen

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Gestationsdiabetes

 Risiko europäischer Frauen einen manifesten Diabetes innerhalb von 10 Jahren zu bekommen liegt bei ca. 50%

 Gestörter Glukosestoffwechsel bei 20 - 40% oft schon eher

 Wiederauftretensrate bei erneuter Schwangerschaft liegt bei

etwas mehr als einem Drittel der Frauen (retrospektive, longitudinale Studie im Bundesland Nova Scotia/Kanada von 1980 bis 1996)

 Therapie: - Diabetesschulung

- selbständige Blutzuckerkontrolle

- individuelle Ernährungsberatung (max. 40-50% KH) - Bewegung

- ggf. Insulin (orale Antidiabetika sind kontraindiziert)

 Engmaschige Kontrolle des Fötus, z.B. Brustumfang und Schulterbreite messen

 Nach der Geburt Gefahr von Hypoglykämie und Hyperbilirubinämie

beim Neugeborenen – ggf. Glukosegabe i.v., UV-Lichttherapie

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Voraussetzungen für eine Schwangerschaft von Diabetikerinnen

 Entsprechende Insulineinstellung mind. 3 Monate vor Schwangerschaftsbeginn

 HbA1c < 7% (53 mmol/mol), besser < 6,5% für mind. 3 Monate

 Blutdruckeinstellung

 Kontrolle des Augenhintergrundes

 Kontrolle der Nierenfunktion

 Kontrolle der neuropathischen Funktionen

 Schulung hinsichtlich diabetischer Schwangerschaft, vor allem Ernährungs- beratung und Blutzuckerselbstkontrolle

 0,4-0,8 mg Folsäure und 0,2 mg Jodid einnehmen, mind.4 Wochen vorher beginnen zur Vorbeugung von Fehlbildungen an der Wirbelsäule, Lippen- Kiefer-Gaumen-Region und Herz

 Zielwerte in der Schwangerschaft

HbA_1C < 6,5 %

nüchtern Blutglucose (BG) 3,6 - 5,3 mmol/l

mittlere Blutglucose (BG) 5,5 mmol/l - 6,1 mmol/l BG-Tages-Profil 3,3 – 7,0 mmol/l

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Akutkomplikationen des Diabetes

Hypoglykämie

Blutzucker: < 50 mg/dl

< 2,8 mmol/l

 Kalter Schweiß

 Zittern, Herzklopfen

 Verwirrtheit

 Haut ist feucht und schwitzend

 Risikofaktor für erhöhte Morbiditätsrate der Folgeerkrankungen

 schlechtere Wahrnehmung der Anzeichen im Alter, BZ oft viel niedriger – Gefahr von Gehirnschädigung,

Seh- und Gedächtnisstörungen, Konzentrationsverlust

 schnelle Entwicklung

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Gründe für eine Unterzuckerung

 zu wenig Kohlenhydrate gegessen, zu spät gegessen oder Mahlzeit ausgelassen

 Spritz-Ess-Abstand zu lang, bzw. zu viel gespritzt

 Erbrechen, Durchfall

 Gastroparese (Magenlähmung)

 Außergewöhnliche körperliche Bewegung - ohne die geeigneten Maßnahmen getroffen zu haben

 Alkoholgenuss

 Arzneimittelwechselwirkungen (z.B. Salicylate)

 Niereninsuffizienz

 Lebersynthesestörung

 mangelndes Therapieverständnis

 fehlende Schulung des Patienten

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Maßnahmen bei einer Unterzuckerung

 Zufuhr von 20 g schnell resorbierbaren Kohlehydraten z.B.

Traubenzucker (2 Plättchen = 1 BE), 200 ml Saft, Limonade, Obst oder Jubin

^®

, Carrero

^®

(Zucker, 2,6BE) (Traubenzucker, 1 BE)

 Bei schweren Unterzuckerungen i.m./s.c. Injektion von

Glucagon (GlucaGen®; -HypoKit) bzw. Arzt aufsuchen und Glucose i.v. verabreichen, dann KH essen

 Glucagon hilft nicht bei alkoholinduzierter Hypo, nach langer Nüchternphase, bei Niereninsuffiziens – Leberglykogen ↓

 Unterbrechung jeglicher körperlicher Aktivität

 Blutzuckerkontrolle (z.B. 22.00 Uhr 5,5 - 8,3 mmol/l und 2.00 Uhr nachts, da höchste Insulinempfindlichkeit)

 Dokumentation im Tagebuch und Ursachenforschung

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1. Entfernen Sie die Plastikkappe von der Ampulle sowie die Schutzhülle der Spritzennadel. Stechen Sie die Nadel durch die Gummimembran und injizieren Sie den ganzen Inhalt in die Ampulle.

2. Schütteln Sie die Ampulle vorsichtig, ohne die Spritze zu entfernen, bis sich das Pulver ganz gelöst hat und die Flüssigkeit klar ist.

3. Vergewissern Sie sich, dass der Spritzenkolben ganz unten am Anschlag ist. Ziehen Sie nun die ganze Lösung in die Spritze auf.

Vorsicht, dass der Kolben nicht aus der Spritze gezogen wird.

4. Spritzen Sie nun a) den ganzen Inhalt (=1 ml) bei Personen über 25 kg, b) den halben Inhalt (=1/2 ml) bei Personen unter 25 kg in den

Gesässmuskel oder in eine Hautfalte des Oberschenkels.

• Erwachsene und Kinder über 25 kg: Ganzer Spritzeninhalt (Marke 1/1 auf der Glasspritze) in den Gesässmuskel oder in eine Hautfalte des Oberschenkels injizieren.

• Kinder unter 25 kg: Halbe Dosis (bis zur Marke " _ " auf der Glasspritze) in den Gesässmuskel oder in eine Hautfalte des Oberschenkels injizieren.

Bedienungsanleitung GlucaGen® Hypo-Kit

Quelle: Novo Nordisk Pharma AG 2014 Apothekerin D. Turba, Dresden, 06/2018

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Hyperglykämie

Blutzucker: > 350 mg/dl

> 19 mmol/l

 Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen

 Azetongeruch in der Atemluft

 Müdigkeit, Schläfrigkeit

 Haut ist trocken und kühl

 diabetische Ketoazidose

 langsame Entwicklung

Akutkomplikationen des Diabetes

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Maßnahmen - Hyperglykämie

 Blutzucker testen (in der akuten Phase alle 2-3 Stunden)

 Azeton testen (z.B. Ketur-Test

^®

)

 Blutzuckerkorrektur mit Normalinsulin

 Viel Trinken (z.B. Wasser, Tee)

 Arzt aufsuchen!

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Ketoazidotisches Koma

(vor allem bei Typ-I-Diabetikern)

= Übersäuerung des Blutes durch Umstellung des

Stoffwechsels auf Fettverbrennung, Grund: Insulinmangel

 Ketonkörperbildung

(Sammelbezeichnung für Acetessigsäure, Aceton und Beta-hydroxybuttersäure)

 ph-Wert unter 7,1

 Bicarbonat-Wert unter 5 mmol/mol

 Ursachen: Erstmanifestation eines Typ-1-Diabetes

Insulintherapie unterbrochen bzw. verändert Insulinpen defekt

akute Begleiterkrankungen, z.B. Harnwegsinfekt, Pneumonie, Pankreatitis, Herzinfarkt…

Alkohol-, Drogenmissbrauch Psychische Erkrankungen Operationen

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Die Gefahr rechtzeitig erkennen:

 Zwei vor den Mahlzeiten gemessene Blutzuckerwerte sind nacheinander über 250 mg/dl / 14 mmol/l

ODER: mind. 1 gemachte Korrektur hat nicht gegriffen!

 Früherer Verdacht: wenn Sie sich krank fühlen und der Blutzucker über 180 mg/dl / 11mmol/l

Ketoazidotisches Koma

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Ketoazidotisches Koma

 Behandlung stets im Krankenhaus (Kreislaufstabilisierung, Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich, Kaliumsubstitution,

Niedrid-Dosis-Insulin i.v., Ursachenforschung)

 Nachweis der Ketonkörpers mittels Keto-Diabur-Test

^®

 Nachweis der Beta-Hydroxybuttersäure mittels Precision X-tra

^®

 Symptome: Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen,

angestrengte und vertiefte Atmung, Atemnot,

Azetongeruch der Atemluft, Azeton im Urin,

Zeichen einer Dehydration, Krampfanfälle,

Tachykardie, Hypotonie, Sehstörungen

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Möglichkeiten der Selbstkontrolle

 Blutzucker

 Urinzucker

 Azetongehalt im Urin

 Microalbumine (< 20 mg/L Normalalbuminurie)

 Blutdruck

 Körpergewicht

 Fußinspektion

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Folgeerkrankungen des Diabetes

Makroangiopathie

 Herzinfarkt

 Schlaganfall

 Gangrän

(Gewebsnekrose)

Mikroangiopathie

Schäden an

 Augen

 Nieren

 Füßen

Neuropathie

 Nervenschädigung

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Klinisches Bild der Neuropathie

Störungen des sensiblen Nervensystems:

 Eingeschränkte/fehlende Wahrnehmung von Druck, Kälte, Wärme, Vibration und Schmerz

 Verfälschte Wahrnehmung wie Taubheitsgefühl, Gehen wie auf Watte, Kribbeln, Ameisenlaufen, Überempfindlichkeit, nächtliche Schmerzen vor allem in den Füßen

Störungen des motorischen Nervensystems:

 Gestörte Steuerung der Fußmuskeln mit Fehlbelastung des Fußgewölbes

 Augenmuskellähmungen (gestörte Reflexe bzw. Adaption im Dunkeln)

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Klinisches Bild der Neuropathie

Störungen des vegetativen (autonomen) Nervensystems:

 Schneller Ruhepuls durch fehlende Steuerung der Herzaktivität

 Massiver Blutdruckabfall beim Aufstehen durch gestörte Kreislaufregulation

 Gestörte Schweißabsonderung, trockene, rissige Haut

 Schluckstörungen, Übelkeit, Erbrechen

 Verzögerte Magenentleerung, Gastroparese (Magenlähmung)

 Verlangsamte/beschleunigte Darmtätigkeit mit Wechsel von Verstopfung und Durchfall

 Harnblasenentleerungsstörungen

 Impotenz

 Verminderte Pupillenreaktion

 Verminderte Wahrnehmung einer Hypoglykämie

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Maßnahmen bei peripherer Neuropathie

Grundsätzlich:

 Optimierung der Diabeteseinstellung

 Blutdrucknormalisierung

 Alkohol- und Nikotinverzicht

 Prophylaxe von Fußschäden

(Fußpflege, Orthopädietechnische Versorgung) akut schmerzhafte Neuropathie:

 Behandlung mit Analgetika (Paracetamol, Metamizol) chronisch-schmerzhafte Neuropathie:

 trizykl.Antidepressiva (Duolexepin max. 60 mg, Amitryptilin, Imipramin), Antikonvulsiva (Pregabalin, Gabapentin),

Opioide (bevorzugt retardiert, Tramadol,Tilidin plus Naloxon, Oxycodon, Morphin, L-Methadon)

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Maßnahmen bei peripherer Neuropathie

Fuß und Schuhkontrolle

 Fußinspektion: täglich auch von unten (Handspiegel)

 Hautpflege: Füße eincremen

 Nagelpflege: Nägel gerade feilen

 Hornhaut: vorsichtig mit Bimsstein behandeln

 Hühneraugen: nur vom Fußpfleger entfernen lassen

 Strümpfe: ohne Nähte, mit lockerem Rand, täglich wechseln

 Schuhe: genügend Platz, weich und breit geformt, gepolsterte Innensohle, bei Druckstellen Schuhwerk ändern lassen, auf Fremdkörper untersuchen

 Nicht barfuß laufen

 Temperatur: Wasser (etwa 35º C maximal 5 min.)

 Fußdeformierungen: rechtzeitig korrigieren lassen

 Fußgymnastik und regelmäßige Fußpflege

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Behandlung des Diabetes mellitus Typ II

Therapieziele

 Lebensqualität erhalten bzw. wiederherstellen

 Kompetenzsteigerung im Umgang mit der Erkrankung

 Reduktion des Risikos für Akutkomplikationen, Morbidität und Letalität

 Vermeidung von Folgeerkrankungen

 Prävention und Therapie von Symptomen der Erkrankung

 Minimierung der Nebenwirkungen der Therapie

 Behandlung und Besserung der Begleiterkrankungen Individuelle Zielvereinbarungen

 Körpergewicht

 Blutdruck

 Blutfettwerte

 Änderung der Lebensführung (Ernährung, Bewegung, Nikotin- und Alkoholkonsum)

 Blutglukose nüchtern und postprandial

 HbA_1C

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Basistherapie zusammengefasst

als nicht pharmakologische Massnahmen

 Ernährungstherapie

 Gewichtsabnahme

 Körperliche Aktivität

 Schulung und Konsequenzen bezüglich der Erkrankung

 Raucherentwöhnung

50 % der Typ-2-Diabetiker werden ausschließlich mit der Basaltherapie behandelt

(Gesundheitsbericht der DDG 2016)

 laut UKPD - Studie

eine Verbesserung der HbA

_1c

- Konzentration von ca. 2%-Punkten

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Vort r ag 1: L eic ht e r ab ne hm en Te il 1 - ( c) by L eic ht e r le be n i n Deu t sch land 8

Übergewicht und Gesundheit

• Übergewicht ist ein Auslöser für zahlreiche Folgeerkrankungen:

• Metabolisches Syndrom

• Hypercholesterol

• Diabetes Typ 2

• Arteriosklerose

• Orthopädische Schäden

Bauchfett

(48)

Vortrag 1: Leichter abnehmen Teil 1 - (c) by Leichter leben in Deutschland 13

Bauchumfang

Großer Bauchumfang = viel inneres Bauchfett

Frauen ab 80 cm Männer ab 94 cm

RISIKO

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Hinweise zur Ernährung

Glykämischer Index (GI)

= gibt in % an, wie schnell ein Kohlenhydrat den Blutzuckerspiegel ansteigen lässt

- Höhe und Dauer des Blutzuckerspiegels werden nach Verzehr von 50 g Kohlenhydraten aus einem Lebensmittel ermittelt, Referenz ist Glukose - Beispiele: Traubenzucker 100 %

Weißer Reis 87 %

Weißbrot 73 %

Vollkornbrot fein 70 % Vollkornbrot körnig 52 % Salzkartoffeln 50 % Vollkornspaghetti 38 %

- um Gewicht zu reduzieren Nahrungsmittel mit niedrigem GI verzehren, längeres Sättigkeitsgefühl, geringere Kalorienaufnahme

- vorm Sport auch Lebensmittel mit niedrigem GI essen, bessere und längere Energiebereitstellung

- max. 10% Zucker pro Tag von der Gesamtkalorienbelastung

(50)

Zuckeraustauschstoffe /Süßstoffe

 Zuckeraustauschstoffe

- Fructose, Sorbitol, Xylitol, Mannitol

- müssen in Kalorienplan mit eingerechnet werden - ähnliche Süßkraft wie Saccharose

- größere Mengen führen zu Diarrhoen sowie zur Erhöhung von LDL, Purinen und Triglyzeriden

 Süßstoffe

- Cyclamat, Aspartam, Aesulfam-K

- enthalten keine Kalorien, meist nicht koch- und backfest - sehr hohe Süßkraft (30-300mal höher als Saccharose) - Aspartam besteht aus Phenylalanin und Aspargin

 Warnhinweis auf Lebensmitteln (Phenylketonurie)

 Stevia „Süßkraut“, auch „Honigkraut“

- Süßstoff aus Steviaglykosiden (E960) mit 300 - 450-facher Süßkraft - 4 mg/kg KG pro Tag unbedenklich

- gut verträglich, zahnfreundlich, bei Lebensmittelunverträglichkeiten

einzetzbar

(51)

Welche Mikronährstoffe braucht ein Diabetiker?

 Magnesium

- Cofaktor von 600 Enzymfaktoren, z.B. Cofaktor der

Tyrosinkinase, welche Bestandteil des Insulinrezeptors ist - 240 – 480 mg/d Mg-Citrat bei Erwachsenen

- 6 mg/kg/KG Mg-Citrat bei Kindern

- erhöhte Mg-Ausscheidung über Urin bei Diabetes - Diabetiker erhöhte Mg-Ausscheidung über die Niere

- Mg wichtig für Vitamin-D-Haushalt, da Vitamin-D-bindendes Protein durch Mg gesteuert ist

- lt. Studien günstiger Effekt auf Nüchtern-BZ, HbA 1 und Insulinresistenz

- pos. Einfluss auf Blutdruck und Fettstoffwechsel

- enthalten in Vollkorn, Hülsenfrüchte, Schokolade ab 70%

Kakaoanteil, Leinsamen, Banane, Fisch, Spinat, Gemüse,

Nüsse, Haferflocken, Heppinger Mineralwasser

(52)

Welche Mikronährstoffe braucht ein Diabetiker?

 Zink

- Cofaktor von mehr als 300 Enzyme

- 10 – 15 mg/d ( NRV 25 mg/d) Zn-Aspartat, - Orotat - Insulin-Speicherform ist Zn-Insulin-Komplex

- durch Zn-Mangel Insulinrezeptorsynthese, - sekretion, - sensitivität und Glucosetoleranz verringert

- zwei bis dreimal erhöhte Ausscheidung über den Urin als Diabetiker

- gibt Zellschutz für Gefäße, Augen, Nieren und Nervenbahnen - fördert die Wundheilung

- enthalten in Austern, Leber, Kalbsfleisch, Kürbiskerne, Vollkornhaferflocken, Linsen, Milchprodukte

- Einnahme 0,5 h vor oder 2-3 h nach dem Essen mit Wasser

(53)

Welche Mikronährstoffe braucht ein Diabetiker?

 Chrom (III)

- reguliert das Ansprechen der Körperzellen auf Insulin - beeinflusst die Glucoseverwertung, - toleranz

- beeinflusst Lipid- und Proteinstoffwechsel

- verstärkt BZ senkende Wirkung von Metformin und Glimepirid

- 200 µg/d präventiv

- 500 µg/d in Therapie in Studien (BALK EM, et.at., Diabetes Care, 2007) belegt

- Tagesdosis verteilen, Einnahme zwischen den Mahlzeiten - enthalten in Vollkorn, Bierhefe, Leber, Pilze, Obst, Gemüse

 Antioxidantien

- Vitamin C, E und Omega-3-Fettsäuren

(54)

Bewegung

- Erhöhung der Sensitivität der Insulinrezeptoren

- vermehrte Glucoseaufnahme aus dem Blut in den Muskel

- Senkung des Blutzuckers und des Hb-A₁

- Unterstützung der Gewichts- reduktion

- Senkung der Arteriosklerose- und KHK-Risiken

- direkte Verbindung von reaktiven Sauerstoffspezies (ROS) und

verbessertem Glucosemetabolismus - Leistungsfähigkeit stets

mit dem Arzt absprechen

Mindestens 150 min pro Woche auf 3 Einheiten aufgeteilt

„Laufen ohne Schnaufen“

Energieverbrauch pro 30 min Bewegung:

Bowling 100 kcal Spaziergang 110 kcal Gartenarbeit 220 kcal

Tanzen 220 kcal

Gymnastik 230 kcal Schwimmen 260 kcal Radfahren 300 kcal

(55)

Diabetes mellitus homöopathisch begleiten

www.cam-quest.org

Propolis D 12: - Dosierung: 2-mal tgl. 5 Globuli

- Leitsymptome: mangelnde Funktion der Bauchspeicheldrüse mit Störung des Blutzucker- und Stoffwechselgeschehens; bei Impfunverträglichkeit;

Virusinfektion; immer wiederkehrenden Hautentzündungen, akneähnlicher

Ausschlag oder Neurodermitits, erneut aufflammende Zahnfleischentzündungen, Aphthen, Lippenherpes; mangelnde Leistungsfähigkeit, fühlt sich abgeschlagen,

dann wieder wie unter Strom

Datisca cannabina D12: - Dosierung: 3-mal tgl. 1 Tablette

- Leitsymptome: erhöhte Blutzuckerwerte, neigt zu übergewicht

Quelle: PTA-heute Nr.17, 2014, S. 90-92, Dr. med. Markus Wiesenauer Apothekerin D. Turba, Dresden, 06/2018

(56)

Asa Foetida D6: -Dosierung: 3-mal tgl. 5 Globuli

- Leitsymptome: extrem übelriechende Blähungen, aufgetriebener Bauchraum mit Völlegefühl, lautes Aufstoßen; meist weicher, durchfälliger Stuhl mit

Schleim

Dolchios pruriens D6: - Dosierung: 3-mal tgl. 5 Globuli

- Leitsymptome: juckende Hautstellen, muss sich ständig kratzen, wodurch sich die Haut entzündet; oft sehr trockene Haut, „wie Papier“; Juckreiz am After, neigt zu Verstopfung

Glykowohl^®: - Dosierung: 3-6 mal tgl. 5 Tropfen

- Syzygium cumini Urtinktur als Zusatzmittel bei Zuckerkrankheit

Diabetes mellitus homöopathisch begleiten

Quelle: PTA-heute Nr.17, 2014, S. 90-92, Dr. med. Markus Wiesenauer Apothekerin D. Turba, Dresden, 08/2020

(57)

Diabetes mellitus mit Schüssler Salzen begleiten

Schüssler Salze = Mineralstoffverbindungen, die homöopathisch aufbereitet werden (nach HAB)

= biochemische Funktionsmittel, die dem körper- eignen Mineralstoffhaushalt unterstützen

Kalium Sulfuricum D6 - Nr. 6:

- Betriebsstoff der Bauchspeicheldrüse, verbessert die Verwertung des Insulins

- Dosierung: 3 - 5 Tbl./Tag lutschen Natrium Sulfuricum D6 - Nr. 10:

- Unterstützt die Leber und somit die Glykogenese und Glukoneogenese

- hat Einfluss auf den Glukosestoffwechsel - Dosierung: 3 -5 Tbl./Tag lutschen

(58)

Auszug aus dem DMP Diabetes mellitus Typ 2 1.5.1 Grundsatze der Wirkstoffauswahl

„Bei der Wirkstoffauswahl zur antidiabetischen Therapie sind neben der Beachtung von Zulassung, Verordnungsfähigkeit und Kontraindikationen prinzipiell folgende Kriterien zu berücksichtigen:

– Beleg der Wirksamkeit anhand klinisch relevanter mikro- und makrovaskularer Endpunkte

– Eignung von Wirkungsmechanismus, Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil (z. B.

Risiko von Hypoglykämien und Gewichtszunahme), Arzneimittelinteraktionen und Pharmakokinetik für die individuelle Indikationsstellung

– individuelle Wirkung und Verträglichkeit – Patientensicherheit

– individuelle Patientenbedürfnisse im Sinne eines „shared-decision-making“.

Kontrollierte Studien mit klinischen Endpunkten (Tod, Infarkt, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Amputation etc.) sind das wichtigste Instrument zum

Wirksamkeitsnachweis einer Therapie und daher auch wichtigste Grundlage aller Therapieentscheidungen.“

Medikamentöse Behandlung

Des Typ II Diabetes

(59)

Quelle: Praxisempfehlung DDG 10/2020

(60)

Metformin (Glucophage

^®

, Diabesin

^®

, Siofor

^®

, ...)

 Hemmung der hepatischen Glucosefreisetzung, Zunahme der Insulinempfindlichkeit und Insulinrezeptoren, verbesserte

Glucoseaufnahme im Fettgewebe und der Skelettmuskulatur

 Einnahme nach der Mahlzeit, Therapie einschleichend

Dosierung: Start 1 x 500 mg; nach 1 Woche bis 2 x 500 mg/Tag;

nach weiteren 7 Tagen 2x 1000mg/Tag

 Mögliche Nebenwirkungen: Übelkeit, gastrointestinale

Beschwerden, Lactatacidose (bei Missachten der Kontraindikationen)

 Kontraindikationen: eingeschränkte Nierenfunktion (eGFR auf <

30ml/min sofort absetzen), Herzinsuffizienz, schwerer fieberhafter Infekt, Lebererkrankungen, OP, Pankreatitis, Alkoholismus

(61)

GLP-1-Rezeptoragonisten

GIP = Inkretinhormon

= Glucose abhängiges, insulinotropes Peptid

- Auschüttung aus K-Zellen des Duodenum und Jejunum wenige Minuten nach der Nahrungsaufnahme

GLP-1 = Inkretinhormon

= Glukagon-like-Protein-1

- Auschüttung aus L-Zellen des Ileum und Kolon wenige Minuten nach der Nahrungsaufnahme - Wirkung:

- bindet an Rezeptor der Beta-Zelle und bewirkt eine glucoseabhängige Insulinausschüttung, nur im Hyperglykämiezustand

- hemmt Glukagonsekretion der Alpha-Zellen - hemmt Betazell-Zelltod

- verzögerte Magenentleerung und Appetitregulierung - verstärktes Sättigungsgefühl (zentrale Wirkung)

- beeinflusst das kardiovaskuläre System positiv

Achtung: schnelle Deaktivierung durch Dipeptidyl Peptidase DPP-IV

(62)

Exenatide (Byetta

^®

und Bydureon

^®

)

 erster Vertreter der Inkretinmimetika;

ähnelt dem Darmhormon

Glucagon-like Peptid (GLP-1):

 bindet an GLP-1-Rezeptor und aktiviert ihn

 glucoseabhängige Insulinsekretion

 vermehrte Insulinbiosynthese

 reduzierte Glucagonsekretion

 erhöhte Glucoseempfindlichkeit der Beta-Zellen

 verzögerte Magenentleerung

 hemmt Nahrungsaufnahme

 nur in Kombination mit Metformin und/oder Sulfonylharnstoffe zugelassen

Apothekerin D. Turba, Dresden, 06/2018 Quelle: https://www.bydureonhcp.com/bydureon/dosing-and-administration.html

Quelle: https://www.byettahcp.com/home.html

(63)

 Dosierung:

Byetta

^®

: 2 x tgl. 5 µg, mind. 1 Monat danach 2 x tgl.10 µg innerhalb von 60 min vor den Hauptmahlzeiten subcutan Abstand der Injektionen mind. 6 Std.

Bydureon

^®

: einmal wöchentlich 2 mg s.c.

 Aufbewahrung im Kühlschrank, im Gebrauch befindliche Pens unter 25 ° C

 Nebenwirkungen: verlangsamte Magenentleerung

Übelkeit, Erbrechen, Durchfall (anfangs bei ca. 50%) Antikörperbildung (bei ca. 45%, keine NW)

Hypoglykämien in Kombi mit Sulfonylharnstoffen selten akute Pankreatitis

 nach mehreren Behandlungswochen in der Regel Gewichtsverlust von 3-4 kg Körpergewicht

Exenatide (Byetta

^®

und Bydureon

^®

)

(64)

Liraglutid (Victoza

^®

, Saxendra

^®

)

= GLP-1-Rezeptor-Agonist, Inkretinmimetikum

 bindet an GLP-1 Rezeptor und aktiviert ihn

 veränderte Aminosäuresequenz (Homologie von 97%) schützt vor Abbau durch DPP-IV

 Stimulation der Insulinsekretion erst ab BZ-Wert von 3 mmol/l

 positiver Effekt auf Nüchternblutzucker

 HbA1c-Senkung um ca. 1,25%

 positiver Effekt auf Betazell-Funktion

 positiver Effekt auf das Körpergewicht

 positiven Effekt auf systol. Blutdruck (Senkung bis 6,7 mmHg

²

)

- Studie 2016 Herzschutz: Senkung des Risikos eines Herzinfarktes, Schlaganfalls, vaskulären Todes um 13%; Senkung Tod jeglichen Ursprungs um 15%; weniger Augenprobleme; weniger schwere Nierenerkrankung

Victoza^®

(65)

Liraglutid (Victoza

^®

, Saxenda

^®

)

 keine Gefahr schwerer Hypoglykämien

 Zulassung nur in Kombination mit Metformin oder Sulfonyl- harnstoffen oder Kombination mit Metformin und Glitazon

 Dosierung: 1xtgl. unabhängig von den Mahlzeiten (HWZ 11-15 Std.) Beginn: 1x 0,6 mg subcutan

Victoza

^®

: nach 1-2 Wochen: 1x1,2 mg subcutan, max. 1 x 1,8 mg Saxenda

^®:

Steigerung je Woche um 0,6 mg bis 3,0 mg als

Erhaltungsdosis

 Aufbewahrung stets mit Verschlusskappe

 Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Verstopfung, Nasopharyngitis, Bronchitis,

Kopfschmerz, Schwindel

Saxenda^®

(66)

Semeglutid (Ozempic

^®

)

Quelle: www.novonordisk.nl

► GLP-1-Rezeptoragonist mit 94% Sequenzhomologie zum humanen GLP-1

► Seit 01/2020 im Handel zur Behandlung des unzureichend

kontrollierten Diabetes Typ 2 als Zusatz zu Diät und körperlicher Aktivität

► Als Mono- und Kombitherapie zugelassen

► Dosierung: 1 x wöchentlich, unabhängig von den Mahlzeiten, subcutan in Abdomen, Oberschenkel oder

Oberarm injizieren

Beginn: 0,25 mg für 4 Wochen 0,5 mg für 4 Wochen

wenn nötig: 1 mg als Erhaltungsdosis max.

(67)

Semeglutid (Ozempic

^®

)

► Bei zusätzlicher Anwendung zu bestehender Therapie mit Sulfonylharnstoffen und Insulinen ist Dosisanpassung

(Reduktion) schrittweise notwendig

► Falls Dosis vergessen, innerhalb von 5 Tagen nachholen und Injektionstag dann beibehalten

► Kontraindikation: Typ-1-Diabetes, Herzinsuffizienz Typ IV, Schwangerschaft, Stillzeit

► Nebenwirkungen: Hypoglykämiegefahr bei Kombinations- therapie, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, akute Pankreatits, Retinopathie, Erschöpfung, erhöhte Herzfrequenz um 1-6 Schlägen pro Minute

(68)

Trulicity

^®

0,75 mg/0,5 ml Duraglutid Dulaglutid

-langwirksamer GLP-1-Agonist, verlängertes Wirkungsprinzip

-in gebrauchsfertigem Einmalpen mit integrierter sehr dünner Nadel -Dosis:

Monotherapie: 1 x pro Woche 0,75 mg s.c. am gleichen Wochentag Kombitherapie: 1 x pro Woche 1,5 mg s.c. am gleichen Wochentag

-unabhängig von den Mahlzeiten subkutan injizieren, sofort gebrauchsfertig, ohne entlüften, klare Lösung

-ab 18 Jahren

-im Kühlschrank lagern, außerhalb des Kühlschrankes bis 30 Grad 14 Tage haltbar

-Nebenwirkungen: Hypoglykämie bei Kombitherapie Übelkeit, Erbrechen, Blähungen Fatigue (krankhafte Erschöpfung) selten: akute Pankreatitis

Quelle:www.trulicity.de

(69)

Sitagliptin (Xelevia

^®

, Januvia

^®

, Velmetia

^®

)

 hemmen das Enzym DPP-4

 erhöht den aktiven GLP-1 Siegel um das 2- bis 3-fache

 Abbau von GLP-1 wird gehemmt

 Senkung von Nüchtern- und postprandialer Blutzuckerwerte sowie des HBA

_1C

-Wertes

 Verbesserung der Beta-Zell-Funktion

 nur antihyperglykämischer Einfluss der Wirkung, deshalb keine Gefahr von Hypoglykämien

 gewichtsneutral

 in Kombi mit Metformin 850mg/1000mg, Pioglitazon, Sulfonylharnstoffen

 als Monotherapie und in Kombi mit Insulin

 keine Kombi mit Gliniden

Dipeptidyl-Peptidase-Hemmer (DPP-4 Inhibitoren)

(70)

 Dosierung: 1 x tgl. 100 mg unabhängig von einer Mahlzeiten

 Kontraindikationen: Patienten unter 18 Jahren Niereninsuffizienz

Leberfunktionsstörungen Herzinsuffizienz

Laktoseintolleranz

Schwangeschaft und Stillzeit

 Nebenwirkungen:

unterschiedlich je nach Kombination, insgesamt gut verträglich

Übelkeit, Flatulenz, Obstipation, periphere Ödeme, Nasopharyngitis, Harnwegsinfekte, Kopfschmerz Hypoglykämien selten,

Sitagliptin

(71)

 Dosierung: 1 x tgl. 2,5 mg oder 5mg unabhängig von den Mahlzeiten

 nur in Kombination mit Metformin, Pioglitazon oder Sulfoylharnstoffen

 Nebenwirkungen:

unterschiedlich je nach Kombination

schwerwiegende Überempfindlichkeitsreaktionen mit Anaphylaxie und Angioödem, akute Pankreatitis

(Info BfArM 8.3.2012)

Infektion der oberen Atemwege, Sinusitis, Harnwegsinfektion, Entzündung im Magen oder Darm, Kopfschmerzen, Erbrechen, Schwellungen an den Händen, den Fußgelenken oder den Füßen

 Kontraindikation: Einnahme von Sulfonylharnstoffen Nieren- und Leberfunktionsstörungen Herzmuskelschwäche

Saxagliptin (Onglyza

^®

, Komboglyze

^®

)

(72)

Dapagliflozin (Forxiga 5mg/10 mg

^®

)

SGLT-2 ist Haupttransporter, der für Rückresortption von Glucose aus dem glomulären Filtrat zurück in den Kreislauf verantwortlich ist

wird selektiv in der Niere exprimiert

senkt renale Glucose-Reabsorption und erhöht damit die Glucosausescheidung mit dem Urin (glucosurischer Effekt)

wirkt unabhängig von Insulinsekretion und Insulinwirkung

senkt Nüchternblutzuckerwert, postprandialen BZ-Wert verbunden mit Kalorienverlust und Gewichtsabnahme

 in Kombi mit Metformin auf dem Markt: Xigduo^®

Dosierung: 2 x tgl. unzerkaut, unabhängig vom Essen zu jeder beliebigen Tageszeit

08.08.2014 G-BA: kein Zusatznutzen der Kombi gegenüber Humaninsulin und Metformin oder Sulfonylharnstoffen und Metformin

SGLT-2 Inhibitor

= hochpotenter, selektiver und reversibler Inhibitor des Natrium- Glucose-Cotransporters 2

(73)

Dapagliflozin

 Kontraindikationen: Typ-1-Diabetis und diabetische Ketoazidose

Einschränkungen der Nierenfunktion je nach Befund Leberfunktionsstörungen

Vorsicht bei Hypotoniegefahr Herzinsuffizienz

Vorsicht bei erhöhtem Hämatokritwert Schwangerschaft und Stillzeit

unter 18 und über 75 Jahren

 Nebenwirkungen: erhöhtes Kreatinin im Blut Harnwegsinfekte, Polyurie Übelkeit

Schwindel

Hautausschlag

verschiedene Infektionen im Genitalbereich Volumenmangel

Verstopfung

(74)

Empagliflozin (Jardiance

^®

10/25mg)

- Dosierung: 1 x 10 - 25 mg tgl. unzerteilt zur gleichen Tageszeit - Nebenwirkungen und Kontraindikation vergleichbar mit

Dapagliflozin

- Geringer Einfluss auf Verkehrstauglichkeit

- Bei komplizierten Harnwegsinfekten Therapie unterbrechen - Hämatorkritwerterhöhung beobachtet

- In Kombination mit Metformin in

Synjardy

^®

5 mg oder 12,5 mg/850 mg oder 1000 mg - In Kombination mit Linagliptin in

Glyxambi

^®

10mg/5mg oder 25mg/5mg

(75)

Ertugliflozin (Steglujan

^®

)

-Kombinationspräparat mit 100 mg Sitagliptin -5 mg oder 15 mg Ertugliflozin enthalten

-Tablette mit sofortiger Wirkstofffreisetzung -Ab 18 Jahren zugelassen

-Nur begrenze Erfahrungen bei Menschen über 75 Jahren -Keine Anwendung in der Schwangerschaft und Stillzeit,

tierexperimentell nachgewiesene Beeinflussung der Nierenreifung

-Dosierung: - 1 x tgl. 1 Tablette am Morgen unabhängig von den Mahlzeiten einnehmen mit 5 mg/100 mg - beginnend mit 5 mg/100 mg

- Tablette kann zerteilt oder zermahlen werden -Kein Einfluss auf die Fahrtauglichkeit

-Erhöhtes Risiko für genitale Pilzinfektionen

-Bei akuten prallgefüllten Blasen (bullöses Pemphigoid) Therapie

beenden

(76)

Ältere orale Antidiabetika

Sulfonylharnstoffe, z.B. Glibenclamid

 vermehrte Freisetzung von Insulin

 Einnahme: ca. 30 min. vor der Hauptmahlzeit

 Dosierung: 3x 3,5 mg/Tag, einschleichend

 kein Benefit für makrovaskuläre Endpunkte, erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität

 Nebenwirkungen:

höchste Hypoglykämiegefahr aller oralen Antidiabetika

Gewichtszunahme

allergische Reaktionen

 Kontraindikationen: Typ-I-Diabetes,

eingeschränkte Nierenfunktion (eGFR auf < 30ml/min),

Ketoazidose, OP`s, Leberinsuffizienz, Sekundärversagen,

Schwangerschaft und Stillzeit

(77)

Ältere orale Antidiabetika

Glimepirid (Amaryl®)

 Mahlzeitenbezogen höhere Insulinfreisetzung, erhöht die

Insulinempfindlichkeit, verbesserte Aufnahme von Glucose in Muskel- und Fettzellen, geringere Hypoglykämiegefahr

 Einnahme unmittelbar vor der Hauptmahlzeit, Einmalgabe morgens sinnvoll

 Dosierung: anfangs 1mg/Tag, maximale Dosis 6 mg/Tag

 Mögliche Nebenwirkungen: Hypoglykämie, Gewichtszunahme

 Kontraindikationen: Typ-I-Diabetes, Ketoazidose,

eingeschränkte Nierenfunktion (eGFR auf < 30ml/min)

(78)

Gliclazid (Diamicron® 60mg)

 vermehrte Freisetzung von Insulin

 Dosierung: zu Beginn 1 x 1 Tbl. unzerteilt zum Frühstück, dann oft 1 x 2 Tbl., max. 2/1/0

 max. Plasmaspiegel nach ca. 6 Std., bis zu 12 Std. konstant, wirkt bis zu 24 Std.

 Nebenwirkungen: Hypoglykämien selten

Magen-Darm-Beschwerden Hautreaktionen

Sehstörungen zu Beginn der Behandlung

 Kombi mit Biguaniden, Alpha-Glucosidasehemmer oder Insulin

Ältere orale Antidiabetika

(79)

Acarbose (Glucobay®) und Miglitol (Diastabol®)

 Hemmung der Alpha-Glucosidasen im Dünndarm, Disaccharidase- hemmer, geringer Blutzuckeranstieg postprandial

 Einnahme: mit dem ersten Bissen der Mahlzeit

 Dosierung: 1x 50 mg bis 3x 100 mg/Tag, einschleichend

 Mögliche Nebenwirkungen: Blähungen, Durchfall und Bauchschmerzen Transaminasenerhöhung (reversibel)

 bei Hypoglykämie stets Glucose zur Therapie

 Kontraindikationen: Patienten unter 18 Jahren schwere Niereninsuffizienz chron. Darmerkrankungen

Schwangerschaft und Stillzeit

Ältere orale Antidiabetika

(80)

Repaglinide (Novo Norm

^®

, Englyd

^®

)

! Seit 1.7.2016 nur noch in med. begründeten Einzelfällen zulasten der GKV verordnungsfähig, z. B. bei schweren Nierenfunktions- störungen!

 vermehrte Insulinfreisetzung, kurze Halbwertszeit

 Einnahme unmittelbar vor einer Hauptmahlzeit

 Dosierung Repaglinide: anfangs 0,5 mg/Mahlzeit; max. 3 x 2mg/Tag

 Nebenwirkungen: Hypoglykämien, Übelkeit, Erbrechen, allergische Reaktionen,

Beeinträchtigung der Fahrtauglichkeit zu Beginn

 Kontraindikationen: Typ-I-Diabetes, Ketoazidose, schwere Nieren- oder Lebererkrankungen, Schwangeschaft und Stillzeit

 keine Kombi mit Sulfonylharnstoffen

Ältere orale Antidiabetika

(81)

Pioglitazon (Actos

^®

, Competact

^®

)

 Zweit- oder Drittlinientherapie bei Diabetes Typ 2

 Verminderung der Insulinresistenz durch Steigerung der

insulinvermittelten Glucoseaufnahme in Muskulatur, Leber und Fettgewebe

 Einnahme mit oder unabhängig von den Mahlzeiten

 Dosierung Pioglitazon: anfangs 15, nach 8 Wochen bei Bedarf 30 mg bzw. 45 mg/Tag

 Nebenwirkungen: Gewichtszunahme, Ödeme, erhöhtes Risiko kardio- vaskulärer Erkrankungen, Frakturen bei postmeno-

pausalen Frauen

 Kontraindikation: Blasenkarzinom, Maktohämaturie, Herz- und Niereninsuffizienz, Leberfunktionsstörungen

 Monotherapie nur bei Unverträglichkeit für Metformin zugelassen, sonst stets Kombi mit Metformin oder/und Sulfonylharnstoffen,

Pioglitazon auch mit Insulin kombinierbar (Ausnahme)

Nicht mehr bzw. nur bedingt

verordnungsfähig für Typ-2-Diabetes!

Ältere orale Antidiabetika

(82)

Behandlung des Typ 1 Diabetes mit

Insulin

http://landarzt.wordpress.com/

(83)

Insulin

 Humaninsulin

 Insulinanaloga

 Schweineinsulin

 Rinderinsulin

(84)

Therapieziele der Behandlung von Typ-1-Diabetes

- festgelegt in DDG Praxisempfehlung Therapie des Typ-1-Diabetes, 08/2011 - HbA1C-Wert < 7,5% (58 mmol/mol), ohne schwerwiegende Hypoglykämien - bei schwerwiegenden Hypoglykämien stets individuelle Therapieziele setzen - Risikofaktoren, d.h. Folgeerkrankungen beachten

- Therapiekonzept beinhaltet: Insulintherapie Ernährung

Schulung (Basis- bzw. Grundschulungen,

problemspezif.- und Wiederholungsschulungen) psychosoziale Betreuung (Praxisleitlinie)

- Indikation einer Insulinpumpe ist lebenslang gegeben - mindestens 4 x täglich Blutzucker messen

(85)

Insulinarten

Normalinsulin

 Actrapid ^®

 Berlinsulin H Normal ^®

 Huminsulin Normal ^®

 Insuman rapid ^®

 dient zur Regulierung des

Blutzuckers nach den Mahlzeiten sowie zur Korrektur überhöhter Blutzuckerwerte

 Wirkungseintritt: 10 - 30 min

 Maximalwirkung: 1,5 - 2 Std.

 Wirkungsdauer: 5 - 7 Std.

 Dosierung: 30 min vor dem Essen

 Spritz-Ess-Abstand beachten!

Sonderform: ultrakurzwirksame Insulinanaloga

 Humalog^® – Insulin Lispro

 Novorapid^® – Insulin Aspart

 Fiasp^® – Insulin Aspart+ Vit. B3 + L-Arginin

 Apidra^® – Insulin Glulisin

 ist dem Insulinspiegel eines Gesunden sehr ähnlich

 Wirkungseintritt: 10 -20 min

 Maximalwirkung: 1 -1,5 Std.

 Dosierung: unmittelbar vorm Essen

 kein Spritz-Ess-Abstand

 Kontraindikation Schwangerschaft

(86)

Verzögerungsinsulin

Insulin-Protein-Komplex:

 Berlinsulin H Basal^®

 Huminsulin Basal^®

 Protaphan^®

 Insuman Basal^®

 dient zur Aufrechterhaltung des Insulinbasalspiegels, d.h. deckt den von den Mahlzeiten unabhängigen Grundbedarf an Insulin ab

 Wirkungsdauer abhängig von dem Verzögerungsprinzip

 Wirkungseintritt: 30 - 60 min

 Maximalwirkung: 4 – 6 Std.

 Dosierung: 1 x morgens und 1 x abends

 Dosierung: 1 x abends (22.00 Uhr)

 Wirkungsdauer: 20 – 30 Std.

 ab 2 Jahren zugelassen

 Dosierung: 1 oder 2 x tgl.

 Wirkungsdauer: 16 – 20 Std.

 ab 1 Jahr zugelassen Insulinanaloga:

 Glargin - Lantus^®

- Toujeo 300^® - Abasaglar^®

 Detemir - Levemir^®

(87)

Mischinsulin

 Huminsulin Profi III

 Actraphane 10, 20, 30, 40, 50

 Insuman Comb 15, 25, 50

 Novo Mix 30

 Humalog Mix 25, 50

 Kombination aus Normal- und Verzögerungsinsulin

 dient der Abdeckung des gesamten Tagesbedarfs an Insulin

Injektion zweimal täglich:

ca. 2/3 der Dosis 30 min vor dem Frühstück

ca. 1/3 der Dosis 30 min vor dem Abendbrot

 Vorteile:

nur zweimal täglich spritzen

festes Dosisschema

keine ständigen Blutzuckerkontrollen vor dem Spritzen nötig

 Nachteile:

feste Dosis = feste Mahlzeiten