Pflegeinterventionen bei Windeldermatitis im Kindesalter

2. BACHELORARBEIT Medizinische Universität Graz

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Pflegeinterventionen bei

Windeldermatitis im Kindesalter

eingereicht von Carolin Lami

Geburtsdatum: 21.10.1984

Zur Erlangung des akademischen Grades Bachelor of Science

(BSc)

an der

Medizinischen Universität Graz

am

Institut für Pflegewissenschaft

begutachtet von

Mag.^a Dr.ⁱⁿ Susanna Schaffer Auenbruggerplatz 24, 8036 Graz

Lehrveranstaltung: Grundlagen von Evidence Based Nursing

Graz, August 2013

Ehrenwörtliche Erklärung

Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Bachelorarbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe.

Weiters erkläre ich, dass ich diese Arbeit in gleicher oder ähnlicher Form noch keiner anderen Prüfungsbehörde vorgelegt habe.

Graz, am 6. August 2013

Zusammenfassung

Als häufigste Hauterkrankung im Säuglingsalter bis zum zweiten Lebensjahr gilt die Windeldermatitis mit einer Prävalenzrate von bis zu 35%. Gegensätzliche Empfehlungen in der Grundlagenliteratur zur Behandlung und Pflege bei Windeldermatitis erschweren einheitliche Empfehlungen. Ebenfalls auffällig sind fehlende Assessmentinstrument zu dieser Thematik. Daher wird in dieser Arbeit nach aktuellen wissenschaftlichen Studien zum Thema Windeldermatitis gesucht, welche Pflegeinterventionen enthalten oder sich mit den Erhebungsinstrumenten für diese spezielle Form der Dermatitis auseinandersetzen.

Die Datenerhebung erfolgt dabei mithilfe einer Literaturrecherche in den Universitätsbibliotheken der Medizinischen Universität Graz sowie der Karl-Franzens- Universität Graz. Zur Beantwortung der Forschungsfragen wird zusätzlich eine systematische Literaturrecherche in den Datenbanken PubMed und CINAHL durchgeführt.

Die Ergebnisse zeigen, dass es nur wenig pflegerelevante Forschung auf diesem Gebiet gibt und einiges zu den Themen Windel, Reinigung und Pflege zu relativieren ist. Durch die untersuchten Studien wird deutlich, dass es durchaus Risikofaktoren gibt, welche es zu erkennen gilt. Dies wäre durch Assessmentinstrumente möglich, die jedoch in keiner Studie Untersuchungsgegenstand waren.

Abstract

With a prevalence rate of 35%, the most frequent skin disease of infants up to the age of two is diaper rash. Controversial recommendations in the basic literature concerning the treatment and care with diaper rash make general advice difficult. Furthermore, instruments for assessing this topic are missing. Hence, in this thesis, current scientific studies are looked for concerning diaper rash including nursing interventions or discussing survey devices for this specific form of dermatitis. The data is collected using literature from the university libraries of the Medizinische Universität Graz (Medical school Graz) as well as the Karl-Franzens-Universität Graz (University of Graz). For answering the research questions, an additional systematic literature research is carried out with the data bases PubMed and CINAHL. The results show that there is only little research in this field and that plenty concerning diapers, cleansing and nursing has to be qualified. Through the studies, it can be seen that there are indeed risk factors that need to be considered, which would be possible through assessment instruments. However, these instruments were not objects of study in any of the scrutinized analyses.

Inhaltsverzeichnis

Ehrenwörtliche Erklärung ... II Zusammenfassung ... III Abstract ... IV Abbildungsverzeichnis ... VI Tabellenverzeichnis ... VI

1. Einleitung ... 1

2. Methode ... 2

2.1 Schlüsselwörter ... 2

2.2 Begriffsklärung – Pflegeintervention ... 3

2.3 Bewertungskriterien der Studien ... 3

2.3.1 Hauptkriterien der Einleitung ... 4

2.3.2 Hauptkriterien der Methode ... 4

2.3.3 Hauptkriterien der Ergebnisse ... 6

2.3.4 Hauptkriterien der Diskussion ... 6

2.4 Der Suchverlauf ... 7

3. Die Windeldermatitis ... 8

3.1 Der Aufbau der Haut – Besonderheiten bei Neugeborenen ... 8

3.2 Begriffsdefinition und Formen der Windeldermatitis ... 9

3.3 Ärztliche Diagnose ... 10

3.4 Entstehung einer Windeldermatitis ... 10

3.5 Warm und feucht – Die Risikofaktoren ... 11

3.6 Die Windeldermatitis in der Pflege ... 12

4. Einblick in die Bewertung und den Inhalt der Studien ... 15

4.1 Disposable nappies for preventing napkin dermatitis in infants (Review) ... 16

4.2 Effect on skin hydration of using baby wipes to clean the napkin area of newborn babies: assessor-blinded randomized controlled equivalence trail ... 17

4.3 Skin Care in the NICU Patient: Effects of Wipes versus Cloth and Water on Stratum Corneum Integrity ... 20

4.4 Efficacy of petrolatum jelly for the prevention of diaper rash: A randomized clinical trial 22 5. Tabelle 4: Die Ergebnisse der bewerteten Studien im Überblick ... 26

6.1 Assessmentinstrumente in der Pflege ... 28

6.2 Einschränkungen ... 30

6.3 Schlussfolgerung – Empfehlungen für die Pflegepraxis und Forschung ... 30

Literaturverzeichnis ... VI Anhang ... X

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 2: Windeldermatitis ………... 10

Abbildung 3: Pathogenese der Windeldermatitis ……….…….. 11

Abbildung 4: Der Pflegeprozess nach Fiechter und Meier 1992 ………. 28

Tabellenverzeichnis

Tabelle 2: Rohdaten Fototherapie………... 24

Tabelle 3: Rohdaten Stillen………. 24

Tabelle 4: Die Ergebnisse der bewerteten Studien im Überblick……….. 26

Tabelle 5: „Skin condition grading scale“……… 29

Tabelle 6: „Diaper area rash grading scale“……….. 29

Tabelle 7: Risikofaktoren der Pflegediagnose „Gefahr einer Hautschädigung“……… 31

1. Einleitung

Als häufigste Hauterkrankung im Säuglingsalter bis zum zweiten Lebensjahr gilt die Windeldermatitis (Höger 2011, S. 97). Höger (2011) gibt dazu eine Prävalenz von bis zu 35% aller Säuglinge an, die mindestens einmal an dieser Erkrankung leiden. Kinder im Alter von neun bis zwölf Monate sind dabei am häufigsten betroffen (Höger 2011, S. 97).

Eisendle (2009) nennt sogar eine Krankheitshäufigkeit von zwei Drittel aller Säuglinge, wobei in zehn Prozent der Fälle eine mittelstarke bis starke Windeldermatitis auftritt (Eisendle 2009, S. 496).

Ein Problem für Pflegepersonen bei der Pflege von Kindern mit Windeldermatitis ist, dass oftmals gegensätzliche Empfehlungen in der Grundlagenliteratur zu finden sind und es daher schwierig ist, einheitlichen Empfehlungen zu folgen (Höger 2011, S. 98). Das häufige Auftreten einer Windeldermatitis im frühen Kindesalter sowie teilweise widersprüchliche Behandlungs- und Pflegemaßnahmen und fehlende einheitliche Bewertungsinstrumente für Pflegepersonen zu dieser Thematik haben auch mich immer wieder in meinem Beruf als diplomierte Kinderkrankenschwester begleitet.

Das Ziel dieser Arbeit ist es demnach, aktuelle wissenschaftliche Studien zum Thema der Windeldermatitis ausfindig zu machen, um mit deren Ergebnissen mehr Klarheit zu schaffen. Ebenfalls soll herausgefunden werden, ob es eventuell Erhebungsinstrumente für diese spezielle Form der Dermatitis gibt.

Die Forschungsfragen für diese Arbeit lauten:

Welche evidenzbasierten Pflegeinterventionen gibt es in den Studien der letzten zehn Jahre zum Thema Windeldermatitis im Kindesalter?

Gibt es Assessmentinstrumente für die Pflege zum Einschätzen der Windeldermatitis im Kindesalter?

2. Methode

Die Datenerhebung fand mithilfe einer Literaturrecherche in der Bibliothek der Medizinischen Universität Graz sowie in der Bibliothek der Karl-Franzens-Universität statt.

Internetquellen, die im Verlauf dieser Suche ebenfalls eruiert wurden, wurden miteinbezogen. Zur Beantwortung der Forschungsfragen wurde zusätzlich eine systematische Literaturrecherche in den Datenbanken PubMed und CINAHL durchgeführt.

Um die Suche zu konkretisieren, wurde das Alter der Kinder von null bis 24 Monate festgelegt. Dies stützt sich auf die Quelle Höger (2011, S. 97). Ebenso wurden Aufgrund der Aktualität nur Studien verwendet, welche zehn Jahre oder jünger sind und in englischer oder deutscher Sprache verfasst waren. Eingeschlossen wurden außerdem Studien, von welchen das Abstract einsehbar war und die zum Zeitpunkt der Suche abgeschlossen und als Volltext frei zugänglich waren. Ausgeschlossen wurden Artikel, bei denen die Windeldermatitis aufgrund einer anderen Erkrankung bestand oder nicht Hauptgegenstand der Studie war. Es wurden Studien aus den Settings Krankenhaus oder zu Hause verwendet. Studien, welche als Behandlung keine pflegerische Maßnahme untersuchten, wurden ebenfalls vernachlässigt.

2.1 Schlüsselwörter

Es wurde mit folgenden Schlüsselwörtern gesucht:

(nap* rash OR diaper rash OR diaper dermatitis) AND (infant OR baby) AND (therapy OR treatment)

(nap* rash OR diaper rash OR diaper dermatitis) AND (infant OR baby) AND (care OR nursing)

(nap* rash OR diaper rash OR diaper dermatitis) AND (infant OR baby) AND (prevent OR obviate)

(nap* rash OR diaper rash OR diaper dermatitis) AND (infant OR baby) AND assessment

2.2 Begriffsklärung – Pflegeintervention

Da in dieser Arbeit nach Pflegeinterventionen gesucht wird, ist es von großer Wichtigkeit, diese genau zu definieren. Unter einer Pflegeintervention wird jede Maßnahme und Handlung einer professionellen Pflegeperson verstanden, mit der auf ein spezielles Ziel hingearbeitet wird (Dröber, Villwock et al. 2004, S. 830). Die Maßnahmen und Handlungen, welche eine professionelle Pflegeperson in Österreich durchführen darf, ist im Gesundheits- und Krankenpflegegesetz geregelt und umfasst nach § 11 (1) den pflegerischen Teil „ … der gesundheitsfördernden, präventiven, diagnostischen, therapeutischen und rehabilitativen Maßnahmen zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit und zur Verhütung von Krankheiten“ (RIS 2013). Demnach werden Studien, welche therapeutische Salben bei bestehender Windeldermatitis untersuchen, nicht in diese Arbeit mitaufgenommen, da es sich dabei um eine ärztliche Tätigkeit handelt. Dies wird in § 15 (1) des Gesetzes noch einmal deutlich, in der zwar die Durchführung der ärztlichen Tätigkeiten dem mitverantwortlichen Bereich der Pflege zugeordnet wird, nicht aber die Entscheidung, um welche Therapie es sich dabei handelt. Die eigenmächtige Heilbehandlung hingegen ist auf jeden Fall zu unterlassen und strafbar (RIS 2013).

2.3 Bewertungskriterien der Studien

Die Bewertung der Studien erfolgte in mehreren Schritten. Als Erstes wurden die Titel bewertet, wobei es vor allem wichtig war, dass der Untersuchungsgegenstand der Studien für diese Arbeit Relevanz hatte. Konnten aus den Titeln auch Population und Methode herausgelesen werden, mussten diese passend sein. Bei den Abstracts standen die Ergebnisse der Studie im Vordergrund. Waren diese von Interesse, wurde der Volltext, sofern frei zugänglich, herausgesucht. Anschließend fand eine Bewertung der Studien selbst statt. Fiel hier die Bewertung gut aus, wurden die Ergebnisse für diese Arbeit verwendet. Als Grundlage für die Bewertung dienten die Kriterienkataloge von Davies und Logan (2011, S. 56–82).

Es gibt je nach Art der Studie verschiedene Kriterienkataloge, welche je nach Studiendesign passend gewählt werden sollten. Es gibt Kataloge für:

die qualitative Forschung,

gemischte Methoden,

und systematische Übersichtsarbeiten (Davies, Logan 2011, S. 56–80).

Eine detaillierte Auflistung aller Bewertungskriterien für die qualitative Forschung und für systematische Übersichtsarbeiten befindet sich im Anhang. Die Hauptkriterien werden in den folgenden Unterkapiteln kurz dargestellt.

2.3.1 Hauptkriterien der Einleitung

In der Einleitung eines Forschungsartikels stehen folgende Fragen im Mittelpunkt:

Warum wurde die Studie durchgeführt, und wie lautet das Forschungsziel beziehungsweise die Forschungsfrage?

Was ist das zentrale Konzept, und was sind die Variablen in dieser Studie?

(Davies, Logan 2011, S. 61–62, 77–78)

2.3.2 Hauptkriterien der Methode

Die Methode einer Studie beschreibt die Technik, welche genutzt wird, um die Studie durchzuführen. Diese ist je nach Studiendesign unterschiedlich und wird daher für die in dieser Studie vorkommenden Studiendesigns differenziert betrachtet (Davies, Logan 2011, S. 7–30).

Für die randomisierten kontrollierten Studien wurde der Katalog für die quantitative Forschung angewandt. Hauptfragen dabei waren:

Welches Forschungsdesign wird verwendet?

Welche Charakteristika haben die Teilnehmer und Teilnehmerinnen, wer wurde in die Studie ein- und wer davon ausgeschlossen, und könnte die Methode der Auswahl das Ergebnis der Studie systematisch beeinflusst haben?

Gab es viel Ablehnung, Austritte, Abbrüche oder Todesfälle?

Wurde eine informierte Zustimmung eingeholt, welche weiteren ethischen Aspekte wurden in der Studie berücksichtigt, welche fehlen?

Welche spezielle Maßnahme oder Intervention wurde gesetzt?

Fand eine Verblindung statt, wenn ja wer war verblindet?

Kam es zu einer Vermischung oder Berührung der Interventionen zwischen den Studiengruppen, und gibt es weitere Faktoren, die das Ergebnis beeinflusst haben könnten?

Welche Datenerhebungsmethode wurde verwendet, wo wurden diese Daten gesammelt?

Gab es Methoden, um sicherzustellen, dass die erhobenen Daten glaubwürdig sind?

Gab es Methoden, um die Aussagekraft der erhobenen Daten sicherzustellen?

Könnten die Messmethoden das Ergebnis systematisch verfälscht haben?

Welche statistische Methode wurde verwendet, um die Daten zu analysieren?

(Davies, Logan 2011, S. 62–65)

Für systematische Übersichtsarbeiten standen folgende Fragen im Vordergrund:

Welche Ein- und Ausschlusskriterien für die Studien wurden festgelegt?

Gab es eine klare Suchstrategie, welche Datenbanken wurden verwendet, und war die Suche umfassend?

Wurde die Qualität der Methode von den Studien mit einem strukturierten Auswertungssystem bewertet?

Waren sich die Studien ähnlich?

Wurden Studien mit niedriger Qualität ausgeschlossen?

Welche Studiendesigns wurden eingeschlossen und wie viele?

Welches Gesamtergebnis gibt es?

Ist das Ergebnis einheitlich? Wenn nicht, welche Faktoren könnten zu diesen Unterschieden führen?

(Davies, Logan 2011, S. 78–79)

2.3.3 Hauptkriterien der Ergebnisse

Für die randomisierten kontrollierten Studien wurde in erster Linie hinterfragt:

War die Rücklaufquote der Antworten ausreichend?

Was sind die Hauptergebnisse der Studie, welche Ergebnisse sind statistisch signifikant, klinisch relevant oder als Trend zu erkennen?

Welche Informationen werden in Tabellen und Grafiken dargestellt, sind diese leicht verständlich?

(Davies, Logan 2011, S. 65–66)

Für die Systematischen Übersichtsarbeiten wurde vordergründig den nachfolgenden Fragestellungen nachgegangen:

Was sind die Gesamtergebnisse?

Sind die Ergebnisse in den meisten inkludierten Studien konsistent?

Wurden die Ergebnisse in einer Analyse kombiniert? Wenn ja, hat diese Kombination Sinn, wenn nein, werden gute Gründe angegeben?

(Davies, Logan 2011, S. 78–79)

2.3.4 Hauptkriterien der Diskussion

Hier wurde für beide Studiendesigns eine Frage besonders betrachtet:

Was sind die Haupteinschränkungen und Stärken dieser Studie?

(Davies, Logan 2011, S. 66, 80)

2.4 Der Suchverlauf

Der Suchverlauf dieser Arbeit wird in der folgenden Abbildung dargestellt.

Abbildung 1: Der Suchverlauf

Studienanzahl nach der Bewertung der Titel und dem Filtern doppelter Studien:

n = 33

Gesamte Studienanzahl nach Eingabe der Schlüsselwörter und Setzen der Ausschlusskriterien:

n = 140 PubMed n = 18 CINAHL n = 158

Studienanzahl nach der Bewertung der Abstracts:

n = 7

Ausschließungsgrund der Studien:

(Ravanfar, Wallace et al. 2012) (Ness, Dawn, Davis et al. 2013) (Suddaby, Barnett et al. 2005)

Studienanzahl nach Bewertung des Volltextes:

n = 4

schwache Methode Kinder zu alt

3. Die Windeldermatitis

Als Erstes werden nachfolgend die Ergebnisse der Literaturrecherche in den Bibliotheken vorgestellt. Dabei wird unter anderem auf die Besonderheit der Haut eines Neugeborenen eingegangen, definiert, was eine Windeldermatitis ist, wie sie entsteht, und welche Pflegemaßnahmen in der Grundlagenliteratur dazu bekannt sind.

3.1 Der Aufbau der Haut – Besonderheiten bei Neugeborenen

Da die Windeldermatitis eine Erkrankung der Haut darstellt (Höger 2011, S. 68), findet an dieser Stelle eine kurze Beschreibung des Organs statt. Die Haut grenzt einen Organismus zu seiner Umwelt ab und stellt das größte menschliche Organ dar. Sie besteht aus drei Schichten: von außen nach innen genannt sind dies die Epidermis, die Dermis und die Subkutis. Die Epidermis, auch Oberhaut genannt, ist ein verhornendes, geschichtetes Plattenepithel, welches sich ständig erneuert. Die äußerste Zellschicht der Epidermis und somit der Haut ist das Stratum corneum, ebenfalls Hornschicht genannt. An die Oberhaut schließt sich die Lederhaut oder auch Dermis an, diese besteht aus Bindegewebsfasern und beinhaltet als Versorgungsteil der Haut feine Gefäße und Nerven.

Es folgt die Subkutis, welche ein Fettgewebspolster darstellt. In die Haut integriert und sogenannte Hautanhangsgebilde stellen Haare, Nägel, Talg- und Schweißdrüsen dar (Fritsch 2004, S. 4, 5).

Als Sinnesorgan erfüllt die Haut bestimmte Funktionen:

Barrierefunktion vor allem durch das Stratum corneum zum Schutz vor Austrocknung des Körpers und dem Eindringen fremder Substanzen

Mechanischer Schutz bei schlagenden und scherenden Kräften Schutz vor UV-Licht durch vermehrte Pigmentierung

Alarmfunktion durch Sinnesreize, zum Beispiel bei Parasiten Schutz durch Fettpolster und Haare gegen Kälte und Hitze Immunologischer Schutz durch antigenpräsentierende Zellen

Schutz gegen Mikroorganismen durch ein trockenes und saures Milieu (Fritsch 2004, S. 4–6)

Die Haut eines neugeborenen Kindes weist einige Besonderheiten auf, die es bei der Pflege zu beachten gilt. Die Haut eines ungeborenen Kindes ist in der Regel steril und kommt während der Geburt ab dem Eintritt in den Geburtskanal mit Keimen in Kontakt.

Innerhalb der ersten Lebenstage findet eine Keimbesiedelung der Haut des Neugeborenen statt. Nach sechs Wochen entspricht die Keimdichte den Erwachsenenwerten, jedoch ist die Art der Keime unterschiedlich. Die Haut eines Neugeborenen neigt zu schnellerer Blasenbildung, ist empfindlich gegenüber hautschädigenden Substanzen, und es kann leichter zu Intoxikationen über die Haut kommen. Die Hautanhangsgebilde sind vollständig ausgebildet, wobei die Schweißdrüsen in den ersten Lebenswochen noch nicht funktionsfähig sind und das Schwitzen sich erst allmählich einstellt. Im Gegensatz dazu sind die Talgdrüsen durch die im kindlichen Körper befindlichen mütterlichen Hormone aktiv, sie stellen ihre Produktion jedoch mit der Zeit ein. Die Thermoregulierung ist bei einem neugeborenen Kind noch instabil, der pH-Wert der Haut ist direkt nach der Geburt neutral und sinkt in den ersten Lebensmonaten auf zirka 5,0 ab. Mit Ende des ersten Lebensjahres ist der vollkommene Reifegrad der Haut erreicht, und die Haut bleibt bis zum Anfang der Pubertät gleich. Die Haut eines frühgeborenen Kindes ist dünn, rot und weist eine mangelnde Fettschicht auf. Daraus folgen eine höhere Verletzlichkeit der Haut und eine mangelhafte Thermoregulierung sowie Barrierefunktion (Fritsch 2004, S. 760, 761).

3.2 Begriffsdefinition und Formen der Windeldermatitis

Unter einer Windeldermatitis (siehe Abbildung 2) wird in dem klinischen Wörterbuch Pschyrembel eine „… Rötung der Haut mit erythematösen Papeln im Anogenitalbereich u.

an konvexen Oberflächen von Gesäß, Oberschenkeln, Hüften von Säuglingen u.

Kleinkindern …“ verstanden (Pschyrembel 2012). Synonyme Begriffe für die Windeldermatitis können sein: Dermatitis ammoniacalis, Dermatitis glutealis und Erythema gluteale. Die ICD-10 Klassifikationen verwenden jedoch den Begriff der Windeldermatitis, und dies soll auch für diese Arbeit gelten (Pschyrembel 2012).

Abbildung 2: Windeldermatitis (http://www.dermis.net/dermisroot/de/15662/image.htm, viewed 3.

September 2013)

Die Windeldermatitis kann in verschiedene Formen eingeteilt werden. Es gibt die irritative Windeldermatitis, bei dieser Form sind vor allem die Hautflächen betroffen. Des Weiteren gibt es die intertriginöse Windeldermatitis, die sich in den Hautfalten zeigt, und die Windeldermatitis mit bereits bestehenden Ulzera (Höger 2011, S. 97).

3.3 Ärztliche Diagnose

Die Diagnose erfolgt durch einen Arzt mittels Anamnese und klinischer Untersuchung (Höger 2011, S. 98). Dabei zeigen sich Rötungen, Schwellungen und Erosionen im betroffenen Hautareal (Wied, Warmbrunn 2012, S. 885). Es ist wichtig, andere Hautkrankheiten auszuschließen. Differenzialdiagnosen können eine atopische Dermatitis, ein seborrhoisches Ekzem, eine primäre Kandidose sowie eine bullöse Impetigo oder eine Langerhanszell-Histiozytose sein (Eisendle 2009, S. 498). Ebenfalls kann ein Zinkmangel eine Dermatitis im Windelbereich auslösen (Höger 2011, S. 99).

3.4 Entstehung einer Windeldermatitis

Zur Entwicklung einer Windeldermatitis gehören verschiedene Faktoren, welche sich in einem komplexen Zusammenspiel bilden (siehe Abbildung 3). So führt ein langer Hautkontakt mit Urin und Fäkalien zur Mazeration, also zum Aufweichen der Haut.

Zusätzlich lösen Stuhlbakterien Ammoniak aus dem Harnstoff, was zu einer starken Erhöhung des pH-Wertes führt und somit zur Irritation der Haut führen kann (Höger 2011,

S. 97–98). Der pH-Wert ist die Maßzahl für die Wasserstoffionenkonzentration in wässrigen Lösungen und zeigt die saure (pH < 7) sowie neutrale (pH = 7) oder basisch- alkalische (pH > 7) Reaktion einer Lösung an (Wied, Warmbrunn 2012, S. 656–657).

Steigt dieser an, aktiviert er die Enzyme aus dem Stuhl mit der Folge, dass die äußerste Hornschicht der Oberhaut weiter zerstört wird. Auch der Ausschluss von Luft durch die Windel begünstigt zusätzlich die Mazeration der Haut und das Durchdringen der äußersten Hautschicht von Noxen (Höger 2011, S. 97–98). Schädliche Einflussfaktoren können neben Stuhl und Urin auch Seifenrückstände sein (Wied, Warmbrunn 2012, S.

885). Eine weitere Ursache kann eine Kontaktallergie auf Bestandteile der Windel darstellen (Höger 2011, S. 98).

Abbildung 3: Pathogenese der Windeldermatitis (Höger 2011, S. 97)

3.5 Warm und feucht – Die Risikofaktoren

Risikofaktoren können Durchfall und seltener Windelwechsel (Höger 2011, S. 98) sowie Wärme- und Feuchtigkeitsstau sein (Wied, Warmbrunn 2012, S. 885). Es ist zu beachten, dass bei einer Windeldermatitis immer die Gefahr einer Infektion mit Candida albicans – einem Hefepilz –, Streptokokken, Staphylokokken oder anderen Erregern besteht (Wied, Warmbrunn 2012, S. 885).

3.6 Die Windeldermatitis in der Pflege

Das ABCDE-Prinzip fasst die wichtigsten Maßnahmen der Pflege bei Windeldermatitis zusammen, so wie sie derzeit in der Grundlagenliteratur zu finden sind, und wird im Folgenden vorgestellt (Wied, Warmbrunn 2012, S. 885).

Air: Hierbei geht es darum, den Wärmestau zu beseitigen und durch das Weglassen der Windel Luft an die betroffenen Stellen zu lassen. Zu bedenken dabei ist, dass Kinder, welche keine Windeln tragen, keine Windeldermatitis entwickeln (Höger 2011, S. 98).

Barriers: Dabei sollen zur Regeneration der Hautbarriere Salben nach ärztlicher Anordnung verwendet werden. Weitere Produkte, welche zusätzlich verwendet werden, müssen auf die

Behandlung abgestimmt sein (Wied, Warmbrunn 2012, S. 885–

886).

Cleansing: Häufigeres Windelwechseln, das Säubern mit alkalifreien Präparaten sowie das Abtrocknen der betroffenen Hautstellen ohne mechanische Reizung stehen hier im Vordergrund (Wied, Warmbrunn 2012, S. 886). Dabei kann auch der Föhn zum Trocknen verwendet werden, es ist jedoch unbedingt darauf zu achten, diesen vorsichtig und in nötigem Abstand zur Haut zu verwenden, um keinesfalls Verbrennungen herbeizuführen (Höger 2011, S. 98). Es wird auch darauf hingewiesen, dass bei einer Windeldermatitis kein Öl zur Reinigung verwendet werden darf, da dies auf der beschädigten Haut brennt und das

Pilzwachstum begünstigt (Wagner 2008, S. 388). Konträr dazu findet sich in der Literatur der Hinweis, bei einer Windeldermatitis mit Öl, insbesondere mit Olivenöl, zu reinigen. Ebenfalls

unterschiedliche Angaben gibt es zur Reinigung mit

Feuchttüchern. Es besteht auch die Möglichkeit, Sitzbäder mit Schwarztee oder anderen Produkten nach ärztlicher Verordnung durchzuführen (Höger 2011, S. 98). Abschließend können

Leinen- oder Mullläppchen auf die betroffenen Stellen gelegt werden, um Reibung zu vermeiden (Bieber, Steen 2007, S. 1748).

Diaper: Auch in diesem Punkt wird in der Literatur gegensätzlich argumentiert. Einerseits werden Einwegwindeln mit

Superabsorber empfohlen, da diese viel mehr Flüssigkeit aufnehmen können (Höger 2011, S. 98–99). Andererseits wird mit der Luftundurchlässigkeit ebendieser wiederum gegen sie argumentiert und ein Wechseln zu Stoffwindeln empfohlen (Wagner 2008, S. 388).

Education: Hier steht die Aufklärung der Eltern über die Pathogenese der Windeldermatitis im Vordergrund (Höger 2011, S. 99), und es geht auch um die Anleitung der Eltern, die Pflegemaßnahmen an ihrem Kind selbst durchzuführen und Risikofaktoren zu erkennen (WHO 1998 zit. n. Hochscheid 2008, S. 3). Dabei tritt besonders das präventive Wirken der Pflegepersonen in den Vordergrund (International Council of Nurses 2010).

Aus dem ABCDE-Prinzip lassen sich Hauptfaktoren, welche auf die Entwicklung einer Windeldermatitis wirken können, ableiten. So spielen Hautreinigungsmittel eine wichtige Rolle. Das bekannteste ist wohl die Seife. Hierbei ist zu beachten, dass die Alkalisalze in der Seife das Hautfett entfernen und die Hornhaut aufquellen lassen. Bei trockener Haut eignen sich daher besser synthetische Detergenzien, sogenannte Syndets, die aus waschaktiven Tensiden bestehen und pH-neutral sind. Bei Reinigungsmitteln ist zu berücksichtigen, dass zugesetzte Duft- und Parfümstoffe zu allergischen Reaktionen führen können. Reines Wasser wird ebenfalls als Hautreinigungsmittel gesehen. Zu beachten ist hierbei, dass bereits klares Wasser den Säureschutzmantel der Haut angreift und warmes Wasser die Haut stärker auslaugt als kaltes. Für die Reinigung im Windelbereich wird bei zu wickelnden Kindern gerne Öl für die Hautreinigung verwendet, da dies nicht nur Schmutz entfernt, sondern auch eine Schutzschicht hinterlässt. Nach jeder Hautreinigung unabhängig vom Hautreinigungsmittel ist unbedingt darauf zu achten, dass Stellen, an denen Haut auf Haut liegt, sehr gut getrocknet werden, um eine Mazeration zu vermeiden. Diese Hautstellen können speziell bei Säuglingen Achseln,

Halsfalten, Leistenbeugen sowie Finger- und Zehenzwischenräume sein (Wagner 2008, S.

365).

Ein weiterer wichtiger Aspekt sind Hautpflegemittel. Es kann sich dabei um eine Öl-in- Wasser-Emulsion oder eine Wasser-in-Öl-Emulsion handeln. Ersteres bildet keinen Fettfilm auf der Haut, hat einen hohen Wasseranteil und lässt die Epidermis aufquellen, was zum Verlust von Hautfeuchtigkeit führen kann. Durch das zügige Eindringen in die Haut ist es auch als Trägersubstanz von Medikamenten geeignet. Die Wasser-in-Öl- Emulsion dagegen dringt langsam in die Haut ein und bildet einen Schutzfilm. Beide Emulsionen sind als Creme oder Lotion erhältlich, Duft- und andere Zusatzstoffe können auch hier allergische Reaktionen hervorrufen. Des Weiteren gibt es das reine Pflanzenöl, das je nach Art des Öles verschiedene Eigenschaften hat. Zu beachten ist, dass eventuell Allergien durch das Öl hervorgerufen werden können, daher sollte die Anwendung nur nach Absprache mit den Eltern erfolgen. Öl sollte nur in sehr guter Qualität verwendet und lichtgeschützt unter 20 °C gelagert werden. Zu nennen sind auch Salben, wie beispielsweise Vaseline und Schafwollfett. Salben haben einen hohen Fettanteil bei einem geringen Wassergehalt, dies kann zum Abdichten der Hautporen führen und den Wärmeaustausch verhindern, was bei einer großflächigen Anwendung einen Wärmestau bewirken kann. Abschließend sind noch Pasten zu erwähnen, diese sind eine Mischung aus Puder und Salbe, haften an der Hautoberfläche und haben einen wasserabstoßenden Effekt. Je nach Art der Paste kann diese auf die Haut fettend oder austrocknend wirken.

Salben und Pasten sowie Emulsionen, die Medikamente beinhalten, sind nur nach ärztlicher Anordnung anzuwenden (Wagner 2008, S. 366).

Eine zentrale Rolle bei der Thematik Windeldermatitis im Kindesalter spielt die Windel.

Allein in Deutschland werden täglich sechs Millionen Windeln verwendet. Als Erstes sei hier die wiederverwendbare Windel genannt, diese ist in Form von sogenannten Stoffwindeln zu finden und geschichtlich betrachtet schon lange bekannt. Stoffwindeln bestehen heutzutage aus verschiedenen Elementen und können aus unterschiedlichen Textilien gefertigt sein. Es gibt derzeit eine Vielzahl an verschiedenen Systemen, die je nach Bedarf miteinander kombiniert werden können. Die Mehrwegwindeln aus Stoff weisen eine umweltfreundlichere Bilanz als Einmalwindeln auf. Die Amerikanerin Marion Donovan entwickelte um 1950 die erste Alternative zur Mehrwegwindel. So schnitt sie aus einem Duschvorhang aus Kunststoff kleine Windeln zurecht und legte dies mit Papier aus.

Victor Mills, welcher für Procter&Gamble arbeitete, entwickelte schließlich die ersten kommerziellen Windeln, welche 1961 unter dem Namen „Pampers“ vorgestellt wurden, und so begann das Zeitalter der Einmalwindeln. Einmalwindeln, welche auch oft Wegwerfwindeln genannt werden, bestehen aus mehreren Schichten. Ein saugendes Polster, das aus Superabsorbern besteht, bildet dabei das Kernstück. Der Urin wird darin in Gel umgewandelt und sorgt so für eine trockene Haut (Kreisel, Zemme 2010, S. 30–38).

Um es im besten Fall gar nicht erst zu einer Windeldermatitis kommen zu lassen, stellt die Prävention, das Vermeiden von Krankheiten, einen bedeutenden Punkt dar. An dieser Stelle ist zuvorderst die Primärprävention zu nennen, welche darauf abzielt, eine Krankheit zu vermeiden, bevor sich erste Zeichen dieser bemerkbar machen. Im Zusammenhang mit der Windeldermatitis kann eine solche Prävention eine Anleitung durch eine professionelle Pflegeperson zur korrekten Säuglingspflege sein. Zweitens gibt es die Sekundärprävention, hierbei wird beim ersten Auftreten einer Gesundheitsstörung der Krankheitsverlauf günstig zu beeinflussen versucht. Dies können zum Beispiel das Beobachten der Haut im Windelbereich und das Einleiten geeigneter Erstmaßnahmen beim Auftreten von Auffälligkeiten sein. Abschließend ist die Tertiärprävention zu erwähnen. Hier geht es darum, das Wiederauftreten einer Krankheit zu vermeiden oder abzumildern und den Umgang mit dieser zu erleichtern. In dieser Situation kann eine Einweisung in längerfristige Pflegemaßnahmen erfolgen (Hoehl 2008, S. 96–101).

4. Einblick in die Bewertung und den Inhalt der Studien

Für die vorliegende Arbeit konnten vier Studien ausfindig gemacht werden. Bei der Literaturrecherche in den Datenbanken zeigte sich, dass es zu dem Thema Windeldermatitis bei bis zu Zweijährigen durchaus viel Literatur gibt, allerdings handelt es sich hierbei meist um ärztliche Behandlungsmaßnahmen wie beispielsweise Salben mit einem bestimmten Wirkstoff. Als Beispiel seien hier Davies, Dore et al. 2005 genannt.

Auffällig waren auch Studien, welche die Messinstrumente, die angewandt werden, um den Hautzustand im Windelbereich zu evaluieren, untersuchten. So ist dies beispielsweise bei Fader, Clarke-O’Neill et al. 2009 der Fall. Da Studien dieser Art allerdings nicht Untersuchungsgegenstand der Arbeit sind, wurden diese ausgeschlossen. Für die Pflege

selbst ergab sich nur wenig relevante Literatur. Die für diese Arbeit ausgewählten Studien werden im Folgenden vorgestellt.

4.1 Disposable nappies for preventing napkin dermatitis in infants (Review) (Bear, Davies, Easterbrook, 2006)

Diese systematische Übersichtsarbeit¹ wurde durchgeführt, um die allgemeine Meinung, Einwegwindeln seien für die Prävention einer Windeldermatitis besser als wiederverwendbare Windeln, zu fundieren. Das primäre Forschungsziel war die Bewertung der präventiven Wirkung der Einwegwindel auf die Windeldermatitis.

Eingeschlossen wurden randomisierte kontrollierte Studien², in denen Einwegwindeln mit anderen Arten von wiederverwendbaren Windeln oder Einwegwindeln verglichen wurden.

Die Ein- und Ausschlusskriterien der Studien im Zusammenhang mit den Teilnehmern und Teilnehmerinnen, Arten der Interventionen und Messergebnissen sind klar definiert. Die Datenbanken Skin Group’s Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE und CINAHL wurden für eine umfassende Suche verwendet. Die Suchstrategie mit den Suchbegriffen ist für jede Datenbank einzeln dargestellt und gut nachvollziehbar. Gesucht wurde je nach Datenbank bis zu den Jahren 2003 oder 2004. Die Auswahl der Studien erfolgte durch zwei Forscher, welche Titel und Abstract prüften. Anschließend wurden die Volltexte der Studien nach möglicher Relevanz begutachtet und danach, ob sie den Ein- und Ausschlusskriterien entsprachen. Unstimmigkeiten wurden durch Gespräche zwischen zwei, an der Studie beteiligten, Forschern geklärt. Fehlten Daten, wurden die zugehörigen Autoren kontaktiert. Die Qualität der Methode wurde durch dieselben Forscher geprüft und erfolgte anhand zuvor festgelegter Kriterien. Insgesamt wurden siebzehn Studien inkludiert, davon untersuchten elf Studien verschiedene Arten von absorbierendem Material, drei Studien unterschiedliche Arten des Innenfutters, zwei

1 Eine systematische Übersichtsarbeit ist eine Synthese oder ein Zusammenschluss von mehreren Studien (Davies, Logan 2011, S. 54).

2 Eine randomisierte kontrollierte Studie ist ein experimentelles Studiendesign, um die Auswirkung einer neuen Behandlung oder Intervention, mit zufälliger Zuordnung der Teilnehmer in eine Kontroll- oder Interventionsgruppe, zu testen (Davies, Logan 2011, S. 53).

Studien verschiedene Außenhüllen, und eine Studie analysierte nicht näher definierte unterschiedliche Windelarten. In dieser Systematischen Übersichtsarbeit wurde kurz auf den Inhalt der Studien sowie auf die methodische Qualität eingegangen. Ursprünglich sollte bei der Arbeit eine Metaanalyse³ durchgeführt werden. Die inkludierten Studien aus dieser Übersichtsarbeit konnten jedoch aufgrund der hohen Heterogenität der Studien und generell unzulänglicher Auswertungen nicht miteinander verglichen werden.

Das Ergebnis dieser systematischen Übersichtsarbeit zeigt, dass es keine randomisierten kontrollierten Studien von guter Qualität gibt, die für oder gegen Einwegwindeln zur Vorbeugung von Windeldermatitis sprechen. Die Autoren der Studie wünschen sich mehr qualitativ hochwertige randomisierte kontrollierte Studien, welche Einwegwindeln zur Prävention von Windeldermatitis beurteilen, und zusätzlich eine Kostenanalyse, die die Zufriedenheit der Eltern oder Pflegepersonen und Auswirkungen auf die Umwelt miteinbeziehen. Anzumerken ist, dass in dieser Studie Grafiken und Tabellen zur Übersicht wünschenswert gewesen wären, um dem Leser einen Überblick zu ermöglichen.

4.2 Effect on skin hydration of using baby wipes to clean the napkin area of newborn babies: assessor-blinded randomized controlled equivalence trail

(Lavender, Furber, Campbell, Victor, Roberts, Bedwell, Cork, 2012)

Da es wenige Daten aus klinischen Studien gibt, welche bei der Wahl des Hilfsmittels zur Reinigung des Gesäßes von gesunden Neugeborenen helfen, wurde diese Arbeit durchgeführt. Es handelt sich dabei um eine randomisierte kontrollierte Studie mit dem Ziel zu testen, ob Feuchttücher einen gleichwertigen Effekt auf den Windelbereich von Neugeborenen haben wie die übliche Reinigung mit Watte und Wasser.

Dafür wurden gesunde Neugeborene, welche in einem Lehrkrankenhaus im Nordwesten Englands mit einem Gestationsalter⁴ von 37 Wochen oder mehr geboren sowie mit

3 Eine Metaanalyse ist ein besonderes statistisches Verfahren zur Auswertung vergleichbarer Studien, um deren Ergebnisse zusammenzufassen (Weiß 2010, S. 325).

4 Das Gestationsalter des Kindes ist synonym auch die Schwangerschaftsdauer der Frau und gibt die Zeit der Befruchtung der Eizelle bis zum Tag der Geburt an (Wied, Warmbrunn 2012, S. 744).

Einwegwindeln gewickelt wurden, eingeschlossen. Die Ausschlusskriterien der Kinder wurden ebenfalls genau definiert worden. Die Studie hält sich bezüglich ethischer Belange an die Deklaration von Helsinki und hat die Zustimmung des Nord-West-11 Forschungs- Ethikkomitees erhalten. Eine schriftliche Zustimmung der Mütter wurde auch eingeholt.

Der Vorgang der Rekrutierung und Randomisierung⁵ wird in der Studie detailliert beschrieben. So handelt es sich um eine computergenerierte telefonische Randomisierung, welche nach dem Vorkommen von Neurodermitis in der Familie stratifiziert⁶ wurde. Die 280 Kinder wurden in zwei Gruppen zu je 140 Säuglingen aufgeteilt, wobei für eine Gruppe die Feuchttücher „JOHNSON’S Baby Skincare Fragrance Free Wipe“ und für die andere Watte und Wasser verwendet wurde. Die Vorgehensweise der Reinigung des Windelbereiches wurde genau festgelegt und den Mütter erklärt.

Als hauptsächliche Ergebnisse wurden von den Forschern der Feuchtigkeitsgrad der äußersten Lage der Oberhaut mithilfe eines Corneometers gemessen, wie auch der transepidermale Wasserverlust mit einem Mexameter festgestellt wurde. Des Weiteren wurde auf das Auftreten von Windeldermatitis mittels der „Diaper Area Rash grading scale“ geachtet und ein semistrukturiertes Tagebuch von den Müttern geführt, welches in der Studie genauer erklärt wird. Allerdings ist aus den Angaben nicht ersichtlich, ob die Mütter in Bezug auf die Bewertungsskala eine Einschulung erhielten und diese korrekt anwenden konnten. Die Kontrollmessungen wurden von Hebammen aus der Forschung zu Hause bei den jeweiligen Teilnehmern und Teilnehmerinnen durchgeführt, die Hebammen waren verblindet⁷ und wussten nicht, zu welcher Gruppe die Kinder gehörten.

Gemessen wurde innerhalb der ersten 48 Stunden nach der Geburt und vier Wochen später.

Austritte und Abbrüche von Teilnehmer und Teilnehmerinnen sind in der Studie nachvollziehbar aufgezeigt und werden begründet. Analysiert wurden letztendlich 124

5 Die Randomisierung ist eine auf Zufall beruhende Zuteilung der Teilnehmer und Teilnehmerinnen in die Studiengruppen (Davies, Logan 2011, S. 53).

6 Beim Stratifizieren, auch Schichten genannt, werden mehrere Beobachtungseinheiten die sich in einem oder mehreren Merkmalen ähneln, zusammengefasst. Durch die dadurch geschaffene homogene Schicht reduzieren sich zufällige Fehler (Weiß 2010, S. 255).

7 Verblindung bedeutet, dass Personen, welche an einer Studie teilnehmen, nicht wissen, zu welcher Gruppe sie gehören. Dies können Studienteilnehmerinnen und Studienteilnehmer sein, Personen, welche die Daten erheben, oder jene, welche sie auswerten. Dieses Vorgehen wird

Kinder in der Gruppe, in welcher Feuchttücher, und 130 in der Gruppe, in der Watte und Wasser verwendet wurden. Die Charakteristika dieser Kinder in den Gruppen waren in der Ausgangslage ähnlich.

Die Daten der beiden Gruppen wurden mithilfe des Programmes SPSS von verblindeten Statistikern analysiert. Die Messergebnisse, welche sich nach vier Wochen zeigten, wurden mittels Kovarianz-Analyse⁸ als Intention-to-Treat-Analyse⁹ berechnet. Der Mann- Whitney U-Test¹⁰ und der Chi-Quadrat-Test¹¹ wurden verwendet, um weitere Variablen zu analysieren wie coliforme Bakterien- und Kandida-Arten um den Analbereich sowie das Beobachten der Mütter und Hebammen von Windeldermatitis.

Die Ergebnisse wiesen keinen Unterschied zwischen den Gruppen beim Feuchtigkeitsgehalt der Haut sowie dem transepidermalen Wasserverlust auf. Der Mittelwert befand sich bei einem Konfidenzintervall¹² (KI) von 95% immer im definierten Äquivalenzbereich¹³ von -5,8 bis +5,8. Das einzige Ergebnis mit einem p-Wert¹⁴ kleiner 0,05 war die etwas häufigere Beobachtung der Mütter von Windeldermatitis bei ihren Kindern, die sich in der Kontrollgruppe befanden (n = 108 zu n = 116). Allerdings deckte

8 Die Kovarianz zeigt den Zusammenhang zweier Variablen auf (Weiß 2010, S. 82–83).

9 Bei einer Intention-to-Treat-Analyse werden alle Teilnehmer und Teilnehmerinnen in die statistische Analyse einbezogen und in der Gruppe bewertet, der sie am Anfang der Studie zugeteilt waren (Weiß 2010, S. 313).

10 Der Mann-Whitney U-Test ist für unabhängige Stichproben geeignet. Es wird dabei überprüft, ob die zentrale Tendenz von zwei verschiedenen Stichproben unterschiedlich ist (Weiß 2010, S. 208– 210).

11 Chi-Quadrat-Tests eignen sich zur Analyse von Häufigkeitsunterschieden (Weiß 2010, S. 219).

12 Konfidenzintervall = KI = gibt Anhaltspunkte über die Genauigkeit der Schätzung eines Studienergebnisses. Bei einem 95%-Konfidenzintervall bedeutet dies, es ergibt sich mit einer Wahrscheinlichkeit von 95% ein Konfidenzintervall, dass den unbekannten Erwartungswert µ überdeckt (Weiß 2010, S. 164–165).

13 Der Äquivalenzbereich ist der durch einen Äquivalenztests berechnete Bereich, der dem Nachweis dient, dass zwei Verfahren miteinander übereinstimmen und die gleichen Ergebnisse liefern (Weiß 2010, S. 188).

14 Der p-Wert drückt die Wahrscheinlichkeit aus, mit der ein Ergebnis auf Zufall beruht. Als statistisch signifikant gilt ein p-Wert kleiner 0,05 (Weiß 2010, S. 185).

sich dieses Ergebnis nicht mit den Beobachtungen durch die Hebammen und ist daher zu diskutieren. Die Grafiken und Tabellen der Studie sind übersichtlich gestaltet. Es ist darauf hinzuweisen, dass in dieser Studie nur eine Art von Feuchttüchern getestet wurde und die Ergebnisse daher nur für diese Tücher und für die Reinigungsart mit Watte und Wasser gültig sind. Die Studie selbst wurde von „Johnson and Johnson“ finanziert, die Autoren versichern jedoch, dass dies keine Auswirkung auf die Daten hatte, was näher zu eruieren wäre.

4.3 Skin Care in the NICU Patient: Effects of Wipes versus Cloth and Water on Stratum Corneum Integrity

(Visscher, Odio, Taylor, White, Sargent, Sluder, Smith, Flower, Mason, Rider, Huebner, Bondurant, 2009)

Tücher mit Wasser sind für das Reinigen des Windelbereiches weitverbreitet, allerdings ist dies alleine oft nicht ausreichend, um Verunreinigungen zu entfernen. Diese Tatsache und fehlende Daten für Neugeborene zu diesem Thema sind unter anderem Grund dieser Studie. Das Ziel der Studie war es, den Zustand der Haut im Windelbereich, während der Behandlung und täglichen Pflegeroutine durch Pflegepersonal, zu evaluieren und den Effekt zwischen der Reinigung mit Feuchttüchern und mit Tüchern in Verbindung mit Wasser zu vergleichen.

Dafür wurden 130 Säuglinge, davon 97 mit einem Gestationsalter von < 38 Wochen und 33 mit ≥ 38 Wochen, in drei Gruppen aufgeteilt. Die Ein- und Ausschlusskriterien der Teilnehmer und Teilnehmerinnen sind in der Studie genau beschrieben, die Eltern oder Vormunde gaben ihre schriftliche Zustimmung. Die Einteilung in die Gruppen erfolgte per Randomisierung und wurde in der Studie genauer erläutert. Als Ergebnis wurde der Hautzustand beurteilt, dafür wurde die Hautrötung mithilfe einer standardisierten numerischen Skala bewertet, der transepidermale Wasserverlust mit einem Vapometer festgestellt sowie der pH-Wert gemessen. Die Geräte, die Vorgangsweise bei der Messung sowie die weitere Behandlung und Pflege der Kinder wurden in der Studie detailliert festgelegt und geschildert, um außer bei den zu untersuchenden Reinigungsprodukten eine Gleichbehandlung der Gruppen zu erreichen. Die Gruppe A wurde mit Feuchttüchern, welche einen pH-Wert von 5,2 aufwiesen, die Gruppe B mit

wurde mit Tüchern und destilliertem Wasser, welches einen pH-Wert von 5,2 aufwies, gereinigt. Das Forschungspersonal, welches die Beurteilung der Haut vornahm, war verblindet. Die drei Gruppen zeigten keinen signifikanten Unterschied (p ≤ 0,05) in den demografischen Charakteristika.

Für die Analyse wurden die Programme SPSS und SigmaStat verwendet.

Basismessungen und Gruppencharakteristika wurden mit ANOVA analysiert. Angewandt wurde das linear gemischte Modell, welches eine Analyse von Messungen, die zu verschiedenen Zeitpunkten vorgenommen wurden, und das Einschließen von unvollständigen Fällen ermöglicht. Eine Kovarianz-Analyse und die Bonferroni-Korrektur¹⁵ wurden ebenfalls verwendet.

Die Ergebnisse zeigen, dass die Hautrötung ab dem fünften Tag nach Beginn der Maßnahmen bei Gruppe A und Gruppe B signifikant weniger war als bei der Gruppe C.

Der transepidermale Wasserverlust war ab dem siebten Tag der Behandlung bei der Gruppe A und B ebenfalls signifikant niedriger als bei der Gruppe C. Der pH-Wert war bei der Gruppe B mit einem p-Wert von ≤ 0,002 am niedrigsten. Ein weiteres hoch signifikantes Ergebnis zeigte eine positive Korrelation zwischen der Stuhlhäufigkeit und einer Rötung um den kindlichen After (p = 0,000). Dies bedeutet, dass das Auftreten einer Rötung am After des Kindes mit einer vermehrten Stuhlfrequenz zusammenhängt, und zwar bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit von null Prozent. Die Studie enthielt einige Tabellen und Grafiken, mittels derer die Ergebnisse vorgestellt wurden, die übersichtlich gestaltet sind. Die Autoren der Studie gaben an, darin nur medizinisch stabile Kinder in die Gruppen aufgenommen zu haben, was daher die Gültigkeit der Studie auf diese Population begrenzt. Außerdem konnte nicht aufgezeigt werden, welche Bestandteile der Feuchttücher oder der Tücher mit destilliertem Wasser eigentlich die beobachteten Effekte ausmachten. Ebenfalls anzumerken ist, dass ein Autor der Studie ein Mitarbeiter der Procter&Gamble Company war, aus denen die Feuchttücher der Gruppe A und B stammten.

15 Nach der Bonferroni-Korrektur wird erst bei einem p-Wert, der kleiner als α/k ist, ein einzelnes Testergebnis als signifikant gewertet. Mit dieser Methode wird der p-Wert nach unten korrigiert, und β-Fehler werden stark begünstigt. Bei Fehlern zweiter Art, sogenannten β-Fehlern, wird

4.4 Efficacy of petrolatum jelly for the prevention of diaper rash: A randomized clinical trial

(Alonso, Larburu, Bon, González, Iglesias, Urreta, Emparanza 2013)

Diese randomisierte kontrollierte einfachverblindete Studie wurde durchgeführt, da eine einheitliche Vorgehensweise bei der Prävention von Windeldermatitis fehlt und eine große Auswahl an Produkten mit dem gleichen Zweck vorliegt. Das Ziel dieser Studie war es festzustellen, ob Vaseline effektiv zur Prävention von Windeldermatitis dient, und zu evaluieren, ob bestimmte Behandlungen und die Ernährung mit dem Auftreten der Windeldermatitis zusammenhängen.

Die Rekrutierung sowie die Ein- und Ausschlusskriterien der Teilnehmer und Teilnehmerinnen werden in der Studie genau beschrieben. Demnach wurden nach einer Stichprobenberechnung 229 Neugeborene aus einer spanischen Neugeborenenstation mit einem Gewicht von 1500 Gramm oder schwerer in die Studie eingeschlossen. Keines der Kinder durfte zum diesem Zeitpunkt Hautprobleme haben. Das Einschlussverfahren, welches ebenfalls detailliert geschildert wurde, beinhaltete die Aufklärung und Zustimmung der Eltern. Die Kinder wurden per Blockrandomisierung in zwei Gruppen aufgeteilt, eine erhielt neben der üblichen Pflege Vaseline bei jedem Wechseln der Windeln, die Kontrollgruppe weiterhin die übliche Pflege. Die exakte Vorgehensweise wurde in der Studie genauer geschildert. Die modifizierte Lane and Drost Skala, vorgeschlagen von Kiechl-Kohlendorfer, Berger und Inzinger (2008), wurde verwendet, um sicherzustellen, dass die Bewertung objektiv war. Wenn ein Kind einen Wert von drei auf dieser Skala hatte, wurde dies als Windeldermatitis vermerkt. Zum Sammeln der Daten wurden sogenannte Research Nurses eingesetzt, welche die Daten auch in eine Datenbank eingaben. Sechzehn Kinder wurden aus der Studie ausgeschlossen, was in der Studie genauer erläutert wurde. In der Gruppe, welche mit Vaseline versorgt wurde, waren etwas mehr Kinder, die mit Antibiotika und 50% Glucose behandelt wurden, und weniger Kinder, welche gestillt wurden.

Die Daten wurden mit dem Programm IBM SPSS auf Basis einer Intention-to-Treat- Analyse bewertet. Berechnet wurden unter anderem das Relative Risiko¹⁶ und das 95%-

16 Das Relative Risiko (RR) stellt einen Quotienten dar, um den sich das Risiko erhöht. Beträgt RR gleich 1, dann ist das Risiko (von beispielsweise zwei Behandlungen XY zu erleiden) gleich hoch.

Konfidenzintervall, ebenso wurden der Chi-Quadrat-Test sowie der t-Test für unabhängige Stichproben¹⁷ angewandt.

Die Ergebnisse wiesen nach einer deskriptiven Analyse keinen signifikanten Unterschied (p = 0,39) zwischen der Behandlung mit Vaseline und der üblichen Pflege auf. Statistisch signifikante hingegen zeigt sich, dass die Fototherapie (p = 0,03; RR = 0,44; KI 0,20 bis 1,00) und das Stillen (p = 0,02; RR = 0,51; KI 0,30 bis 0,87) protektiv auf die Windeldermatitis wirken. Eine Behandlung mit Antibiotika (p = 0,00; RR = 2,47; KI 1,44 bis 4,23) dagegen bedingt ein erhöhtes Risiko der Windeldermatitis. An dieser Stelle wäre es wünschenswert gewesen, wenn auch die absolute Risikoreduktion¹⁸ berechnet worden wäre. Da dies nicht der Fall war, erfolgte dies mithilfe der Rohdaten aus der Studie, ersichtlich in Tabelle 1 bis 3.

Tabelle 1: Rohdaten Antibiotikatherapie

Windeldermatitis JA NEIN Summe

Antibiotika JA 23 a 47 b 70

Antibiotika NEIN 19 c 124 d 143

Summe 42 171 213

(Visscher, Odio et al. 2009)

EER = => EER = = 0,32857

CER = => CER = = 0,13287

17 Der t-Test für zwei unabhängige Stichproben ist ein Signifikanztest. Es wird anhand der Mittelwerte zweier Stichproben geprüft, ob die Mittelwerte zweier Grundgesamtheiten gleich sind (Weiß 2010, S. 197–200).

18 Die absolute Risikoreduktion ARR gibt die Risikodifferenz zwischen den Ereignisraten an. Die Berechnung erfolgt aus CER–EER, wobei CER die Ergebnisrate in der Kontrollgruppe und EER die Ergebnisrate in der Interventionsgruppe darstellt. Die Ergebnisraten können aus den Rohdaten errechnet werden:

EER =

CER =

ARR = CER – EER => ARR = 0,13287 – 0,32857 = – 0,1957 ARR% = ARR * 100 = – 0,1957 * 100 = –19,57%

Aus den Rohdaten konnte somit die absolute Risikoreduktion errechnet werden. Das negative Ergebnis veranschaulichte, dass sich durch eine Antibiotikagabe das Risiko, eine Windeldermatitis zu bekommen, um 19,57% erhöht.

Tabelle 2: Rohdaten Fototherapie

Windeldermatitis JA NEIN Summe

Fototherapie JA 6 a 52 b 58

Fototherapie NEIN 36 c 119 d 155

Summe 42 171 213

(Visscher, Odio et al. 2009)

EER = => EER = = 0,10345

CER = => CER = = 0,13287

ARR = CER – EER => ARR = 0,13287 – 0,10345 = 0,1288 ARR% = ARR * 100 = 0,1288 * 100 = 12,88%

Es zeigte sich, dass bei Kindern, welche eine Fototherapie erhalten, das Risiko einer Windeldermatitis um 12,88% gesenkt werden kann.

Tabelle 3: Rohdaten Stillen

Windeldermatitis JA NEIN Summe

Stillen JA 25 a 133 b 158

Stillen NEIN 17 c 38 d 55

Summe 42 171 213

(Visscher, Odio et al. 2009)

EER = => EER = = 0,15823

CER = => CER = = 0,30909

ARR = CER – EER => ARR = 0,30909 – 0,15823 = 0,1509 ARR% = ARR * 100 = 0,1509 * 100 = 15,09%

Laut Berechnung der vorhandenen Daten senkt Stillen das Risiko, an Windeldermatitis zu erkranken, um 15,09%.

Weitere Ergebnisse der Studie zeigten, dass die Anzahl der Stühle pro Tag eine Wirkung auf die Häufigkeit der Windeldermatitis hat: je mehr Stühle, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, eine Windeldermatitis zu entwickeln (p < 0,05). Die Tabellen und Grafiken, in welchen die Ergebnisse dargestellt wurden, sind übersichtlich und nachvollziehbar gestaltet. Zu diskutieren sind in dieser Studie die Unterschiede der Charakteristika der Teilnehmer und Teilnehmerinnen sowie der stetige Wechsel der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen auf den Stationen.

5. Tabelle 4: Die Ergebnisse der bewerteten Studien im Überblick

Studie Jahr Design Stichprobe Setting Ergebnisse

Disposable nappies for preventing napkin dermatitis in infants (Review) (Bear, Davies et al.)

2006

Systema- tische Über- sichts- arbeit

17 randomisierte kontrollierte Studien, mit ca.

3186 Kindern bis zu zwei Jahren

Verschiedene Settings durch die Studien,

Genaueres ist unklar

Es gibt derzeit keine randomisierten kontrollierten Studien von guter Qualität, die für oder gegen Einwegwindeln zur Vorbeugung von Windeldermatitis sprechen.

Effect on skin hydration of using baby wipes to clean the napkin area of newborn babies: assessor-blinded randomized controlled equivalence trail (Lavender, Furber et al.)

2012

Rando- misierte Kontrol- lierte Studie

280 Kinder mit einem

Gestationsalter von 37 Wochen oder mehr

Zu Hause

Die Ergebnisse zeigen keinen Unterschied zwischen den Reinigungsarten Wasser versus Feuchttuch beim Feuchtigkeitsgehalt der Haut sowie dem transepidermalen Wasserverlust.

Skin Care in the NICU Patient: Effects of Wipes versus Cloth and Water on Stratum Corneum Integrity (Visscher, Odio et al.)

2009

Rando- misierte Kontrol- lierte Studie

130 Säuglinge, davon 97 mit einem

Gestationsalter von < 38 Wochen und 33 mit ≥ 38 Wochen

Frühgeborenen- Intensivstation

Der Hautzustand im Windelbereich ist bei den Kindern, welche mit Feuchttüchern versorgt wurden, besser.

Es zeigt sich ein positiver Zusammenhang zwischen Stuhlhäufigkeit und Rötung am kindlichen After.

Efficacy of petrolatum jelly for the prevention of diaper rash: A randomized clinical trial (Alonso, Larburu et al.)

2013

Rando- misierte Kontrol- lierte

229 Neugeborene mit einem Gewicht von 1500 Gramm oder mehr

Neugeborenen- Station

Es gibt keinen Unterschied zwischen der Behandlung mit Vaseline und der üblichen Pflege.

Fototherapie und das Stillen wirken protektiv, Antibiotika und häufige Stühle pro Tag negativ auf

6. Diskussion

Die derzeit aktuelle wissenschaftliche Literatur zeigt, dass es im Bereich der Pflegeinterventionen zum Thema Windeldermatitis einige Empfehlungen aus der Grundlagenliteratur zu relativieren gilt. So kann nicht bestätigt werden, dass Einwegwindeln oder wiederverwendbare Windeln besser oder schlechter für das Vorbeugen von Windeldermatitis sind (Davies Easterbrook 2006). Vielmehr sollte dem Rat gefolgt werden, den Wärmestau zu beseitigen und das zeitweise oder komplette Weglassen der Windel zu fördern (Höger 2011, S. 98), und zwar am besten nicht erst dann, wenn sich schon eine Windeldermatitis entwickelt hat. An dieser Stelle sei die windelfreie Methode erwähnt. Bei dieser Methode macht das Kind ab seiner Geburt mit natürlichen und angeborenen Signalen auf sich aufmerksam, wenn es Stuhl oder Harn lassen muss, und es wird dann über ein geeignetes Gefäß oder die Toilette gehalten (Lindmayer 2013). Ob diese Methode in der alltäglichen Praxis für Eltern umsetzbar ist, ist allerdings zu hinterfragen und wäre zu untersuchen. Zusätzlich muss erwähnt werden, dass beim Weglassen von Bekleidung und Windel auf einen ausreichenden Wärmeschutz für das Kind geachtet werden sollte (Wagner 2008, S. 389).

Bei den Feuchttüchern kommt es immer auf das Produkt an, welches verwendet wird. So kann ein weiches Feuchttuch mit einem eher niedrigen pH-Wert zum Vorbeugen einer Windeldermatitis durchaus besser geeignet sein als reines Wasser, vorausgesetzt, das Kind hat keine Allergie auf Bestandteile des Feuchttuches. Die Ergebnisse sind außerdem mit dem Wissen zu betrachten, dass die zwei gefundenen Studien zu diesem Bereich von den Firmen, von denen die untersuchten Artikel stammten, unterstützt wurden und die Ergebnisse nur für das jeweilige Produkt gelten (Visscher, Odio et al. 2009; Lavender, Furber et al. 2012).

Der Risikofaktor der erhöhten Stuhlfrequenz, welcher in zwei Studien bestätigt wird, deckt sich mit den Angaben aus der Grundlagenliteratur (Höger 2011, S. 98; Alonso, Larburu et al. 2013; Visscher, Odio et al. 2009). Des Weiteren konnte die Gabe von Antibiotika als Risikofaktor ausgemacht werden. Als präventiver Faktor hingegen konnten das Stillen und die Fototherapie eruiert werden (Alonso, Larburu et al. 2013). Die Fototherapie ist eine ärztliche Behandlungsmaßnahme bei Hyperbilirubinämie, der sogenannten Gelbsucht

(Pschyrembel 2012), und daher als Vorbeugemaßnahme bei Windeldermatitis bisher unbekannt und zu diskutieren (Alonso, Larburu et al. 2013).

Studien, welche Assessmentinstrumente für die Pflege zum Untersuchungsgegenstand hatten, konnten unter den vorgegebenen Ein- und Ausschlusskriterien nicht gefunden werden. Allerdings wurden in einigen Studien solche als Messinstrument verwendet.

6.1 Assessmentinstrumente in der Pflege

Magaret Lunney, die Vorsitzende des Forschungskomitees NANDA International, nennt als ersten Teil des Pflegeprozesses das Assessment (Lunney 2010, S. 24). Der Pflegeprozess in sechs Schritten nach Fiechter und Meier 1992, welcher in Abbildung 4 dargestellt ist, beginnt die Pflegeplanung ganz konkret mit der Informationssammlung (Hochscheid 2008, S. 37).

Abbildung 4: Der Pflegeprozess nach Fiechter und Meier 1992 (Hochscheid 2008, S. 37) Um das systematische Sammeln von Informationen und die anschließende Auswertung der Daten zu ermöglichen, gibt es sogenannte Assessmentinstrumente. Mithilfe dieser können zum Beispiel Risiken eingeschätzt werden, ein bestimmtes Pflegephänomen zu erleiden (Wied, Warmbrunn, 2012, S. 59–60). Die Assessmentinstrumente, welche in den Studien verwendet wurden, werden im Folgenden betrachtet.

Bei der „Skin condition grading scale“ handelt es sich um eine modifizierte Skala von Kiechl-Kohlendorfer, Berger et al. 2008 nach der ursprünglichen Version von Lane und Drost 1993, angewendet in der Studie Alonso, Larburu et al. 2013. Tabelle 5, welche den Inhalt des Erhebungsinstrumentes wiedergibt, veranschaulicht, dass mit dieser Skala der Zustand der Haut eingeschätzt werden kann (Kiechl-Kohlendorfer, Berger et al. 2008).

Tabelle 5: „Skin condition grading scale“

1 Normal, no sign of dry or irritated skin 2 Dry skin with few to moderate visible scales

3 Dry skin with darker scales, increased areas of mild erythema, skin has a rough texture with superficial fissures

4 Dry, crusted skin on erythematous base with dark scales and fissures (Kiechl-Kohlendorfer, Berger et al. 2008)

In der Studie von Visscher, Odio et al. 2009 und Lavender, Furber et al. 2012 wird die

„Diaper Area Rash grading scale“ zum Einschätzen einer Windeldermatitis verwendet. Mit diesem Erhebungsinstrument lässt sich, wie in Tabelle 6 ersichtlich, der Hautzustand genau ermessen (Odio, O’Conner et al. 2000).

Tabelle 6: „Diaper area rash grading scale“

Score Degree Definition

0 None Skin is clear (may have some very slight dryness and/or single papule but no erythema)

0,5 Slight Faint to definite pink in a very small area (< 2%); may also have single papule and/or slight dryness

1,0 Mild

Faint to definite pink in a small area (2–10%) or definite redness in a small area (< 2%) and/or scattered papules and/or slight dryness/scaling

1,5 Mild/moderate

Faint to definite pink in a larger area (10%) or definite redness in a small area (2–10%) or very intense redness in a small area (<

2%) and/or scattered papules (< 10% area) and/or moderate dryness/scaling

2,0 Moderate Definite redness in a larger area (10%–50%) or very intense

several areas of papules (10–50%) with 0–5 pustules, may have slight desquamation or edema

2,5 Moderate/severe

Definite redness in a very large area (> 50%) or very intense redness in a small area (2–10%) without edema and/or larger areas (> 50%) of multiple papules and/or pustules; may have moderate desquamation and/or edema

3,0 Severe

Very intense redness in a larger area (> 10%) and/or severe desquamation, severe edema, erosion and ulceration; may have large areas of confluent papules or numerous pustules/vesicles (Odio, O’Conner et al. 2000)

Da keine der Studien eine solche Assessmentskala zum Untersuchungsgegenstand hatte, kann nichts über deren Qualität ausgesagt werden. Es ist zu bedenken, dass diese Skalen zwar zum Einschätzen des Hautzustandes geeignet sind, allerdings Faktoren, welche eine Windeldermatitis begünstigen, nicht berücksichtigen. Für die Pflege allerdings wäre ein Erhebungsinstrument wünschenswert, welches auch die Risikofaktoren beinhaltet, wie es dies für Mangelernährung und Dekubitus bereits gibt (Wied, Warmbrunn 2012, S. 59–60).

Zur Risikoeinschätzung kann derzeit demnach kein Assessmentinstrument empfohlen werden.

6.2 Einschränkungen

Die Haupteinschränkung dieser Arbeit liegt hauptsächlich in der geringen Anzahl der relevanten Studien, die verwendet werden konnten, um die Forschungsfragen zu beantworten. Gründe dafür sind, dass nur frei zugängliche Studien aus zwei Datenbanken verwendet wurden und es zum Thema Windeldermatitis im Kindesalter derzeit wenig pflegerelevante Studien gibt.

6.3 Schlussfolgerung – Empfehlungen für die Pflegepraxis und Forschung

Für Pflegepersonen ist festzuhalten, dass es vor allem Risikofaktoren zu erkennen gilt, welche eine Windeldermatitis auslösen. Dies können nach Erkenntnis dieser Arbeit eine hohe Stuhlfrequenz oder eine Antibiotikagabe sein. Für die Pflege geeignete Assessmentinstrumente, welche die Risikofaktoren berücksichtigen, wären