in der Praxis!

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Ä/fW:

Zeitschrift für Ällgemeinmedizin

71. Jahrgang . Heft 19*5. Oktober 1995

19/95

^ .

Problematisch: Die Anwendung der ICD-10

in der Praxis!

Wie wichtig ist die Arzt-Patient-Bezie- hung im Praxisalltag?

Achten Sie mal auf die Schlüsselwörter Ihrer

Patienten!

Gerontopsychiatrie - erstmal eine Bezie­

hung hersteilen...

Werden psychische Störungen in der Praxis verkannt?

r.:.

PsyclK^iMiatische

Krankheiten in der Praxis

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wirrtheit, Ängstlichkeit, Schlafstörung, Allergie (vor allem an der Haut), Müdigkeit am Morgen. Toleranz und Abhängigkeit sind nicht völlig auszuschließen.

Beeinträchtig, der aktiven Verkehrsteilnahme oder Maschinenbedien. möglich, insbesondere zusammen mit Alkohol. Wechselw.: Wirkverstärkung durch Sedativa und Alkohol. Wirkbeeinflussung von Cuma- rin-Antikoagulantien. DosJAnw.: Individuell 250 bis 2.000 mg einnehmen. TMD = 2 g. Handelst.: 15/30 Kapseln DM 7,39/14,45. Klinikpackung.

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Glosse

Der neue EBM -

Versagen durch Kompromisse

KBV und Spitzenverbände der Krankenkassen waren angetreten, komplexere Honorierungsformen - neben Teilbereichen weiterbestehender Einzelleistungs­

vergütung - zu schaffen. Dies geschah unter der Einsicht, daß das bisherige Ver­

gütungssystem finanziell unsteuerbar geworden war, daß es zu einer unnötigen und gefährlichen Medikalisierung über das medizinisch Notwendige hinaus ge­

führt hat. Der neue EBM läßt sich wie folgt strukturiert beschreiben:

1. Die Ordinationsgebühr entspricht einer Fallpauschale pro behandeltem Pa­

tienten. Je nach Arztgruppe wird diese zwischen 10 und 60% des bisherigen Umsatzes einer Praxis ausmachen. Sie enthält eine Vielzahl von bisherigen Einzelleistungen, die nun nicht mehr abrechenbar sind.

2. Die Konsultationsgebühr ist mit 50 Punkten je Konsultation abrechenbar.

3. Einzelleistungen ohne Limitierungen oder »einmal im Behandlungsfall abre­

chenbar«.

4. Einzelleistungen mit degressiver Abstaffelung bei zunehmender Häufigkeit des Ansatzes (z.B. Sonographie)

5. Laborpauschale: wie bisher

Der neue EBM stellt somit eine Mischung von Pauschal-, Einzelleistungsvergütung und Steuerung durch Abstaffelung dar. Er folgt damit dem Ansatz, identifizier­

te Fehlsteuerungselemente zu reduzieren. Was wird aber geschehen?

Immer dann, wenn bisher unsinnige Serien von Injektionen, Bestrahlungen oder auch Wiedereinbestellungen durchgeführt wurden (dies war ein wesentliches Moment, das zur Notwendigkeit eines neuen EBM führte), dann wird in Zukunft die Konsultationsgebühr abgerechnet werden: Nichts vom gewünschten Effekt der Leistungsreduzierung in Richtung auf das medizinisch Notwendige ist damit erreichbar. Außer: Jetzt werden alle sich hinter der Konsultationsgebühr ver­

bergenden Leistungen besser honoriert. Nehmen wir die Injektion als Beispiel:

Die durchschnittliche Injektionsfrequenz je Arztgruppe steckt schon in der Ho­

norierung der Ordinationsgebühr, er bekommt sie hierüber honoriert. Nun kann aber zusätzlich die Konsultationsgebühr mit 50 Pkt. berechnen, was pro Injek­

tion 50 Pkt. mehr, also idealtypisch jetzt 90 anstelle der bisherigen 40 Pkt. pro Injektion einbringt. Kommt es einmal nur zu einer Konsultation, dann wird sich der Arzt - berechtigt - für seine Konsultation massiv unterbezahlt erleben, wird sich genötigt sehen, dann »wenigstens« noch eine Leistung aus dem Bereich der Einzelleistungen - z.B. ein EKG - durchführen zu lassen. Der Medikalisierung sind die Bahnen geebnet.

Was wird der neue EBM also erreichen? Eine Einnahmegarantie in Abhängig­

keit von der Zahl der Patienten sowie - darauf aufgesetzt - eine bisher schon be­

kannte Mengenentwicklung im Sektor der Einzelleistung. Einzige Limitierungen sind hierbei die Abstaffelungen für einzelne Leistungen. Ob sie das System ret­

ten werden, bezweifele ich. Ich gehe vielmehr davon aus, daß das geschaffene Werk in seinem Kompromißcharakter völlig versagen wird, die primär gesehen Ziele zu erreichen.

In unserem Gesundheitssystem mußte es auch so kommen, weil eine Vielzahl der Kompromisse auf den unterschiedlichsten Ebenen häufig nur die schlechte­

ste aller Lösungen erlaubt. Die KBV muß einen Kompromiß zwischen den ver­

schiedenen Arztgruppen finden, sie muß mit dem Länderausschuß einen Kom­

promiß finden. Daneben nehmen sich die Einflüsse rein sachlicher Kompromis­

se eher gering aus. Und dann muß man noch mit den Krankenkassen einen Kom­

promiß finden, die ihrerseits intern Kompromisse zu finden hatten. Ist so über­

haupt noch Gesundheitspolitik zu machen? Oder sollte man im Ausland nach anderen Modellen hierzu Ausschau halten?

Ihr

I)r. mod. Heinz-Harald Abhol/

Arzt für Allgemeinmedizin Lehrbeauftragter FU Berlin Apostel-Paulus-Straße 39 10823 Berlin

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gebiete: Bronchialasthma aller Schweregrade, nicht zur Akutbehandlung eines Asthmaanfalles. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen anderen Bestandteil. Keine ausreichenden Erfahrungen bei Kindern un­

ter 6 Jahren. Bei Schwangeren und Stillenden Indikation besonders streng stellen, da bisher keine Erfahrungen vorliegen. Patienten mit aktiver oder inaktiver Lungentuberkulose gleichzeitig mit gegen die Tuberkulose wirksamen Arzneimitteln

|C8SC8iIl| behandeln. Nebenwirkungen; Bei nxrichen Patienten Fleiserkeit oder Soorbefall (Candida) der Mund- und Rochenschleimhaut.

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Sehr selten paradoxer Bronchospasmus mit rasch einsetzender Atemnot. Dann»

fort bronchialerweitemdes Medikament mit schnellem Wirkungseintritt inhalieren. Ä '<

Nebennierenrinden (NNR)-Funktion bleibt im allgemeinen im Nomibereich. Beiar zelnen Patienten kann es vor allem bei Behandlung über längere Zeit mit hohen Dos*' zu einer Einschränkung der NNR-Funktion kommen. Noch Umstellung von ondes*

inhalativen oder oralen Kortikoiden kann die NNR-Funktion noch für längere Zests' geschränkt sein. Selten Überempfindlichkeitsreaktionen mit Hautbeteiligung. LW*

Behandlung mit Fluticason sind erhöhte Blutzuckerspiegel und in Einzelfällen es«

Zuckeraussdieidung in (Jen Urin beobachtet worden. Damekhungsformen: Does*

Aerosol (mit mindestens 120 Sprühstößen) atemur junior 25 DM 30,72;

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Einzeldosen + 1 Diskhaler) atemur junisx 50 DM 42,67; atemur - 250 DM 100,04; AVP incl. 15% MwSt. (Stand: März 1995) cascapW®

I« ^ r-—Lu o z c/w: \A/:,«ctvvk^

INHALT INHALT INHALT 1409

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 71. Jahrgang, Heft 19

Schwerpunkt

Die Arzt-Patient-Beziehung in der Allgemeinarztpraxis

K. Fritzsche, A. Hartmann und M. Wirsching Schlüsselwörter

J. Faude

Gerontopsychiatrie H. Wormstall

Psychosomatische Grundversorgung U. Brucks

Psychosomatische Patienten in der .\llgemeinpraxis

H. Haltenhof

1415 1422 1428 1439

1449

Therapiestudie

Eradikation von Helicobacter pylori .\. Sieg

1476

Serie

Die ICD-10 in der Allgemeinmedizin G. Fischer

1480

Online 1411

Leserbriefe 1468

Magazin 1463

Pharma News 1469

Termine 1471

Kongreßberichte 1472

Forum Qualität 1491

Buchbesprechungen Medizinische Raritäten Impressum

1426, 1479, 1488 1495 1470

PROSTAMED

Prostatasyndrom mit Harnver­

haltung, Miktionsbeschwerden und Restham, Reizblase,

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1410

Was macht eigentlich die Besonderheit einer gerontopsychiatrische Anamnese aus? Da gibt es zum einen die Fülle an Material, den größeren Zeit­

rahmen, über den berichtet wird. Aber auch auf der Beziehungsebene ist einiges anders. Was ist es wohl für ein Gefühl, wenn der Therapeut z.B. nur halb so alt ist wie man selbst?

Gerontopsychiatrie Seite 1428

Zusammenarbeit ist bei der Integration der Psychosomatik in die medizinische Ausbildung gefragt: Allgemeinmedizin, Psychosomatik, Psychotherapie und Psychiatrie sollten hier an einem Strang ziehen. Profitieren werden davon die Patienten!

Psychosomatische Patienten in der Allgemeinpraxis

Seite 1449

Seit Anfang 1994 gelten die KBV-Richtlinien zur Qualifizierung in Psychosomatischer Grundversor­

gung. Wie könnten solche Fortbildungsveranstal- tungen eigentlich gestaltet werden, um wirklich praxisnah zu sein? Ein ganz wichtiger Aspekt, der von Teilnehmern immer wieder genannt wird, ist der Umgang mit eigenen Gefühlen wie Wut,

Ohnmacht oder Angst!

Die Arzt-Patient-Beziehung in der Allgemeinarztpraxis Seite 1415

Abbildungsnachweise:

Titel: U. Lärz.

S. 1410 oben P. ThuL, Mitte: H.-J. Klemann, unten: U. Lärz

onliiiB onlinG online online online *** online ¹⁴¹¹

Obdachlose besonders unfreundlich behandeln?

Obdachlose suchen notärztliche Ambu­

lanzen relativ häufig, oft wegen nicht le­

bensbedrohlicher Zustände, auf und sind häufig mit der Behandlung unzufrieden.

Mitunter werden sie besonders rüde be­

handelt, damit sie es nicht »gemütlich«

finden und vielleicht zu rasch wiederkeh­

ren.

ln einem Innenstadtteil Torontos, Cana­

da, wurde an 133 aufeinander folgenden Obdachlosen, die in einem Notfali-Cen- ter Hilfe suchten und die medizinisch nicht akut gefährdet waren, untersucht, welche Auswirkungen eine verständnis­

volle, mitfühlende Behandlung hat. Die Hälfte der Patienten wurde zufällig und ohne Wissen der behandelnden Ärzte einem Gespräch mit einem Studenten, der im Umgang mit Obdachlosen beson­

ders unterwiesen worden war, zugeteilt.

Die Studenten hörten den Patienten auf­

merksam zu und notierten ihre Be­

schwerden; mit der medizinischen Be­

handlung, die für alle Patienten gleich war, hatten die Studenten nichts zu tun.

Besprochen wurde vor allem die Lebens­

oder die Familiensituation, seltener die Erfahrungen in anderen Krankenhäu­

sern. Meist fanden mehrere Gespräche statt. Während der 12 Monate nach der Notfallbehandlung suchten die Patienten durchschnittlich siebenmal erneut eine Notarztstelle auf. Die Patienten, die einen Gesprächskontakt hatten, taten das si­

gnifikant seltener als die Kontrollpatien- ten (0,43 bzw. 0,65 Kontakte pro Monat).

Eine einfühlsame Behandlung Obdach­

loser scheint also das wiederholte Auf­

suchen von Notfalleinrichtungen eher zu reduzieren als zu fordern. (ChR) Redelmeier D et al: A randomised trial of compassionate care for the homeless in an emergency department. Lancet 1995; 345; 1131-34.

Homöopathische Schmerz­

mittel wirkungslos!

Können homöopathische Mittel die Schmerzen nach einem chirurgischen Eingriff signifikant beeinflussen? Dieser Frage wurde in einer randomisierten Doppelblind-Crossover-Studie an 24 Per­

sonen nachgegangen, denen prophylak­

tisch beidseitig die unteren Weißheits- zähne entfernt wurden. So waren bei jedem Patienten zwei durch mehrere Wo­

chen getrennte »identische« Operationen möglich, durchgeführt vom selben Arzt zur gleichen Tageszeit und am gleichen Wochentag. Vor dem Eingriff erhielten

die Patienten ein Lokalanästhetikum.

Drei Stunden nach der Operation begann die homöopathische bzw. Plazebobe­

handlung. Für jeden Patienten wählte ein Homöopath eines von sechs Medikamen­

ten aus (Arnika, Hypericum, Stiiphisa- gria. Ledum, Phosphorus und Plantago in D30-Potenz), von dem jeweils drei Ta­

bletten während drei Stunden viertel­

stündlich, anschließend stündlich, am zweiten Tag dreistündlich einzunehmen war. 24 Stunden nach dem Eingriff un­

tersuchte der Homöopath die Patienten erneut und änderte gegebenenfalls die Therapie. An diesem Tag waren weitere vier, an den folgenden fünf Tagen je drei Dosen einzunehmen. Die Patienten be­

urteilten ihre Schmerzen auf einer visu­

ellen Analogskala, am ersten Tag stünd­

lich, danach morgens und abends. Der postoperative Schmerzverlauf war unter Verum und Plazebo effektiv gleich. 23 Codein-Tabletten wurden während der Verum-, 16 während der Plazebo-Gabe eingenommen. Mit einem speziell ange­

fertigten Gerät wurde die GesichLs- schwellung im Operationsbereich ge­

messen; auch hier fand sich kein Unter­

schied, ebensowenig bezüglich postope­

rativer Blutungen oder der Wundheilung.

13 der 24 Patienten schätzten den Ver­

lauf unter Plazebo als günstiger ein. Un­

geachtet des Ausbleibens eines positiven Effekts der homöopathischen Behand­

lung setzten die Patienten unverändert großes Vertrauen in die Homöopathie.

Zwar war das Studienkollektiv relativ klein, doch zeichnete sich andererseits noch nicht einmal ein Trend zugunsten eines der beiden Mittel ab. (ChR) Lökken P et al: Kffect of homoepathy on pain and other events after acute trau­

ma. RMJ 1995; 310: 1439-42.

Jugendliche Raucher nehmen auch häufiger Drogen!

Jugendliche, die regelmäßig rauchen, nehmen Alkohol oder Drogen wesentlich häufiger zu sich als nichtrauchende Mit­

schüler. Dieser empirische Eindruck wurde durch eine im Winter 1991/92 durchgeführtc Befragung von 2979 Schülern aller 7. Klassen in zwei Groß­

städten (Offenbach und Hanau; 98,2%

aller 12-13jährigen Schüler) bestätigt.

Wie aus anderen Untersuchungen zu er­

warten, ging das Rauchverhalten mit dem Schultyp einher: 2% der Gymnasia­

sten, 4% der Realschüler. 9% der Schü­

ler integrierter Gesamtschulen und 15%

der Hauptschüler hatten »heute oder ge­

stern geraucht«. Ähnliche Häufigkeits­

verteilungen ergaben sich beim Älkohol- und Drogenkonsum: Mindestens ein (ilas Bier pro Woche tranken 7 bzw. 13 bzw.

12 bzw. 16%, ein Glas Wein pro Woche 5 bzw. 10 bzw. 10 bzw. 11%. Drogen (Ha­

schisch, Marihuana, Lösungsmittel, l.SD) hatten 4% der Gymnasiasten, je 5% der Real- und Gesamtschüler und 9% der Hauptschüler schon einmal ausprobiert.

Der Anteil rauchender Schüler, der angab, pro Woche mindestens ein Glas Bier zu trinken, lag 6mal so hoch wie bei den nichtrauchenden Schülern. Minde­

stens ein Glas Wein pro Woche tranken 4mal. mindestens ein Glas Schnaps 7mal mehr Raucher als Nichtraucher. Ebenso hatten 6nial mehr rauchende als nicht­

rauchende Schüler Drogen ausprobiert.

Die statistisch hochsignifikanten Ergeb­

nisse zeigen klar, daß die verschiedenen Risikoverhalten überwiegend gemein- .sam auftreten. Somit kann das Rauch­

verhalten als Ausdruck einer grund­

legenden Bereitschaft. Suchtmittel zu sich zu nehmen, angesehen werden.

(ChR) Scholz Met al; Zigaretten-, Alkohol- und Drogenkonsum bei 12- bis 13jährigen Ju­

gendlichen. (lesundh-VVes 1995; 57:

339-344.

»Mangelhafte Berufsaus­

übung«: Zulassungsentzug

Wegen mangelhafter Berufsausübung kamen jetzt zwei F'aehärzte in Großbri­

tannien in die Schlagzeilen. Wegen eines

»Katalogs von Mißerfolgen« und einem

»ungeheuren« Unterschreiten des Stan­

dards, den Patienten erwarten dürften, entzog das General Medical Council einem seit 19 Jahren als Konsiliarius ar­

beitenden Gynäkologen die Zulassung.

Besonderes Ungeschick bewies der Arzt im Umgang mit laproskopischen Eingrif­

fen. Er gab zu, diese Technik lediglich durch das Beobachten von Videos und Operationen erlernt haben zu wollen.

Symptomatisch ist der Fall einer Patien­

tin, bei der er das Kolon perforierte und versuchte, den Schaden ohne Hinzuzie­

hung eines Chirurgen zu beheben; die Pa­

tientin bekam eine Darmfistel. Sieben ähnliche Fälle ließ der Gynäkologe sich zu Schulden kommen. Mehrfach küm­

merte er sich nicht um postoperative Komplikationen, und er stellte telepho­

nisch Diagnosen. Im anderen Fall han­

delt es sich um einen in Dar es Salaam ausgebildeten Histopathologen, der seit 1990 Mitglied des Royal College of Pa­

thologists war. ln einem Krankenhaus, in dem er knapp ein Jahr lang beschäf­

tigt war. hatte er 474 von 2750 Gewe­

beschnitten falsch beurteilt. Meistens handelte es sich um kleinere Irrtümer.

doch in 74 Fällen mußten mit den Pa­

tienten therapeutische Konsequenzen neu besprochen werden. Seit 1993 ar-

1412

online *** online online *** online

beitete der Histopathologe an der Uni­

versität Leicester in der Datenanalyse;

er wurde jetzt vorerst vom Dienst sus­

pendiert. (ChR)

Dyer 0; Gynaecologist struck off for ca­

talogue offailures. Court C: Consultant suspended after hundreds of errors. BMJ 1995:311:213-214.

Pankreaskarzinom als Diabetes-Komplikation

In die lange Liste der Komplikationen des Diabetes mellitus muß das Panreaskar- zinom aufgenommen werden, ln einer Metaanalyse der während der letzten 20 Jahre publizierten Fall-Kontroll- und Ko­

hortenstudien zum gemeinsamen Auf­

treten von Diabetes mellitus und Pankre­

askarzinom wurde jetzt gezeigt, daß ein Diabetes das Pankreaskarzinomrisiko erhöht. Analysiert wurden 20 Studien, deren Patienten vor der Karzinomdia­

gnose mindestens ein Jahr lang dia­

betisch gewesen waren. 18 Studien zeig­

ten einen Zusammenhang zwischen vor­

bestehendem Diabetes und dem Auftre­

ten eines Pankreakarzinom. Das relati­

ve Risiko gegenüber nichtdiabetischen Patienten wurde mit 2,1 (1,6-2,8) errech­

net. In nur zwei Studien wurde klar zwi­

schen insulinabhängigem und -unab­

hängigem Diabetes unterschieden; alle Patienten mit Pankreaskarzinom und Diabetes hatten einen nicht-insulin­

pflichtigen Diabetes. Hier spielt mögli­

cherweise die lang bestehende Hyperin- sulinämie eine wichtige Rolle in der Pa­

thogenese des Pankreaskarzinoms.

(ChR) Everhart J et al: Diabetes mellitus as a risk factor for pancreatic cancer. JAMA

1995; 273:1605-09.

Rotaviren - auch für Erwach­

sene nicht immer harmlos!

Rotaviren als Auslöser von Gastroente­

ritiden im Säuglings- und Kleinkindalter gelten als harmlos für Erwachsene. Doch der Bericht über zwei Ausbrüche von Ga­

stroenteritiden in Altersheimen zeigt, daß Rotaviren auch im höheren Erwach­

senenalter bedeutsam sein können.

Im einen Fall bekamn am selben Tag 20 von 78 Bewohnern eines Alten- und Pfle­

geheimes Brechdurchfälle, ln der Folge­

zeit erkrankten noch einige weitere Be­

wohner und auch Angestellte. Eine Be­

wohnerin erkrankte lebensbedrohlich, 5 Bewohner benötigten Infusionsthera­

pien. Im anderen Fall erkrankten in einem Altersheim innerhalb einer Woche

mehrere Heimbewohner, Pflegerinnen und Küchehilfen. In allen Fällen wurden Rotaviren im Stuhl nachgewiesen. Wei­

tere Infektionen konnten durch Hygie­

nemaßnahmen vermieden werden: Se­

parierung der erkrankten und Viren aus­

scheidenden Heimbewohner; Pflege mit Handschuhen, Kittelwechsel und laufen­

der Desinfektion bei diesen Bewohnern;

keine Tätigkeit von erkranktem oder vi- rusausscheidendem Personal; strikte Trennung von reiner und unreiner Wä­

sche; tägliche Desinfektion in der Umge­

bung der Erkrankten und der Virusaus­

scheider. Rotaviren zeigen bei auch küh­

len Temperaturen (4-22°C) eine bis zu wochenlange hohe Stabilität und In-

fektiösität. (ChR)

Lederer P et al: Rotavirus-Gastroenteri­

tiden im Altersheim - in wenig beachte­

tes Problem? Gesundh-Wes 1995; 57:

326-328.

Syphilis-Anstieg in Rußland

In Rußland ist seit dem Zusammenbruch der Sowjetunion die Zahl der an Syphi­

lis erkrankten Erwachsenen um das 1 Sfache gestiegen. Die Erkrankungsrate bei Kindern erhöhte sich sogar um das 20fache.

Das russische Gesundheitsministerium teilte mit, daß im letzten Jahr 126.500 Fälle von Syphilis registriert worden seien, gegenüber 7.900 Fällen 1990. Bei Kindern stieg die Rate von 38 auf 761 Fälle; meistens sei die Krankheit sexuell übertragen worden. »Die völlige Perver­

sion der Moral in unserer Gesellschaft«

ist laut Lilia Tikhonova, Referentin am Gesundheitsministerium für sexuell übertragbare Krankheiten, einer der Hauptgründe für diese Entwicklung.

Neben Kinderprostitution und dem Zu­

strom von Nichtseßhaften und Flüchtlin­

gen in die Städte macht Tikhonova auch unverantwortliche »Wunderkuren« für die Ausbreitung der Syphilis verantwort­

lich.

In der Sowjetunion wurden persönliche Daten von Patienten mit Syphilis und deren frühere sexuelle Kontakte regi­

striert. Künftige sexuelle Aktivitäten wur­

den für eine Zeit verboten; bei Zuwider­

handlung drohten bis zu fünf Jahre Ge­

fängnis. Nach der jetzt gültigen Gesetz­

gebung werden nur noch Strafen ver­

hängt, wenn ein Kranker wissentlich einen Sexualpartner infiziert. In der Ukraine, wo eine ähnliche Entwicklung wie in Rußland zu verzeichnen ist, wer­

den auch Kondome vom Schwarzmarkt für die Ausbreitung der Syphilis verant­

wortlich gemacht. (ChR)

Ingram M: Syphilis soars in Russia. BMJ 1995:311: 78.

Boyotensin''/-mite Wirkstoff: Nitrendipin

Zusimimeflsetzuiig: Arzneilich wirksome Bestondteile: I Toblette Boyo.

tensin enthält 20 mg Nitrendipin; 1 Toblette Bayotensin mite enffiölt 10 mg Nitrendipin. Sonstige Bestondteile: Moisstntke, miktokristnlline Cellolose, Poly(l-vinyT2-pvtrolidon) 25, Notriomdodecylsulfot, Mngnesiumsteornt;

Boyotensin mite zosötzlich: Lnctose -1 HyO, Eisenoxid rot (E172).

Anwendungsgebiete: BluHiochdtiKk.

Gegenonzeigen; bekannte N'itrendipinfibetempbndrichkeä, Schwonger^

sthoEt u. Sbllzeit.

Nebenwirkungen: HBoba (insbes. zu Beginn der Behondl. u. meist vor­

übergehend): Gesichts- (Elusb) bzw. Hautrötung mit Wörmegetübl (Ery­

them). Gelegentlich: Kopfschmetzen, Tochykatdie, Pnlpitationen, Unter- schenkelödeme (aufgrund Erweiterung der BkitgeEöffe), Schwindel, Müdig­

keit, Parüsthesien, hypotone kreisloufteoktionen oder MagenDormstönm- gen (Übelkeit, Völlegefühl, Dutchfall). Selten: Nervosität, Houtüherempfind- lichkeifsreoktionen (Pruritus, Urtikaria, Exantheme), Mehtousscheidung der täglichen Urinmenge (in den ersten Behandlungswochen), Myalgie, Tremor, geringfügige vorübergehende Änderungen der optischen Wohtnehmung, .paradoxe* Zunahme von pektanginösen Beschwerden Cn diesem Eal sd te dos Medikament abgesetzt werden, sofern ein kausaler Zusammenhang zu vermuten ist). In Einzelfällen: Gingiva-Hypetplosie (unter längerer Be­

handlung; vollständige kückbildung nach Absetzen des Medikamentes zu etworten), Gynäkomastie (vor ollem bei ölteren Patienten unter einet Enrig- zeittherapie; voBstöndige Rückbildung noch Absetzen des Medikomentes), leberenzymerhähungen (alkalische Phosphatose und/odet SGOT, SGPT;

noch Absetzen tevetsibel).

Wechselwirkungen: BovotensinZ-tnite/blutdrucksenkende Atzneimit- teh Verstärkung des blutdrucksenkenden Effektes. -/Betn-Rezeotorenblok- ker: verstärkte blutdrucksenkende Wirkung; tegelmäBige Überwachung der Patienten nngezeigt. -/Cimetidin, Ranitidin (in geringerem Ausmoff): Vet- stätkung der Nittendipin-Wirkung. -/Digoxin: Ansheg der DigoxinThasmo- spiegel mögl.; votsorgl. auf Symptome einet Digoxinjlberdosierung echten, ggf. Digoxin-Plosmospiegel beshmmen u. - falls notwendig - Reduzierung der GlykoskTOosis vornehmen. -/Rdomoicin: könnte die Witksomkeä von Nitrendipin abschwöchen; Dosisanpossung von Nitrendipin, ggf. auch eite Theropieergönzung könnte notwendig werden. -/GtoneftuihSoff: verstärkte Blutdrucksenkung.

Dosierung: Individuell noch dem Schweregtad der Erkrankung. Erw.: bei Bluthochdruck 1 x tögl. (morgens) 1 Tabl. Bayotensin oder 2 x tögl. (mor­

gens u. obends) 1 TaU. Bayotensin mffe. Ealls höhere Dos. notwendig sind, ist stufenweise Erhöhung der Togesdosis ouf 2 x I Tobl. Boyotensin (insge­

samt 40 mg Nitrendipin) mögl. Bei Patienten mö chton. lebeterktank. insbes.

bei nheten Pnhenten (übet 65 Jahre), kann der Abbau des Medikomentes verzögert sein, wodurch es zu urverwünschter Hypotension kommen kann.

Die Dos. bei Patienten mö eingeschränkter lebetfunkhon sollte dohet zu­

nächst mö Boyotensin mite (10 mg Nitrendipin) unter höufiget Blutdruck- kontrolle erfolgen. Sollte dennoch det Blutdruck zu stark obsinken, ist ggfs, ein Prnporatewechsel etfotderlich.

Handelsformen und Preise: 20 Tbl. (NI) DM 41,06,50 Tbl. (N2) DM 90,75, 100 Tbl. (N3) DM 165,35, 20 Tbl. möe (NI) DM 28,00, so TH. mite (N2) DM 61,87,100 TH. möe (N3) DM 112,73.

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Supraviran* 200,400 und 800, Tabletten Wirkstoff: Aciclovir Zusammensetzung:

1 Tablette Supraviran 200/ Supraviran 400/

Supraviran 800 enthält 2C)0 / 400 / 800 mg Aciclovir. Andere Bestandteile: Supraviran 200 / 400 / 800, Tabletten; Poly iOCar- boxymethyl) stärke, Natriumsalz, Copolyw- don, Magnesiumstearat, hochdisperses Sili­

ciumdioxid. Supraviran 200: Zusätzlich Laktose x H2O. Anwendungsgebiete:

Supraviran Herpes-simplex-lnfektio- nen der Haut und der Schleimhäute, Ver­

such der prophylaktischen Behandlung von Patienten mit sch\weren Verlaufsformen häuf^ rezidivierenden Herpes^nitalis-Infek- tionen. Supraviran 400: Herpes zoster. Pro­

phylaxe von schweren Herpes-simptex Infek­

tionen bei stark immunsupprimierten erwachsenen Patienten. Supraviran 800;

Herpes zoster. Gegenanzeigen: Überemp­

findlichkeit gegenüber aciclovirhaltigen Arz­

neimitteln. Behandlung in der Schwanger­

schaft nur nach Nutzen-Risiko-Abwägung.

Stillzeit. Patienten mit eingeschränkter Nie­

renfunktion oder Anurie, wenn Supraviran zur prophylaktischen Therapie eingesetzt wird. Nebenwirkungen: Gelegentlich Hautausschläge, Magen- Darmstörungen wie Übelkeit. Erbrechen, Durchfall. AWo- minalschmerz. Gelegentlich neurologisdie Erscheinungen (Schwindel. Verwirrtheits­

zustände, Halluzinationen, Schläfi^keit), vor allem bei Patienten mit eingeschränkter Nie­

renfunktion. Se/fen; vorübergehender Biliru­

bin-, Leberenzym-, Serumhamstoff- und Kera­

tininanstieg sowie leichtes Absinken hämatologischer Parameter.

Verschreibungspflichtig.

Wechselwirkungen: Probenecid verzö­

gert die Ausscheidung von Aciclovir. Wir­

kungsweise: Virustatikum durch Hem­

mung der Virusproteinsynthese, Dosierung:

Erwachsene und Kinder über 2 Jahre bei Herpes-simplex-lnfektionen: 5x täglich 200 mg Aciclovir. Prophylaxe von rezidivieren­

den genitalen Herpes-simplex-lnfektionen:

Immunologisch gesunde Patienten: 4x täg­

lich 200 mg bzw, 2x täglich 400 mg Aciclo­

vir. In Einzelfällen auch 3x täglich 200 mg Aciclovir oder 2x täglich 200 mg Aciclovir.

Immunsupprimierte Patienten: 4x täglich 200 mg Aciclovir. Stark immunsupprimier­

te Patienten: 4x täglich 400 mg Aciclovir.

Kinder unter 2 Jahren erhalten die Hälfte der Erwachsenendosis. Herpes Zoster: 5x täglich 800 mg Aciclovir. Handelsformen und Preise: Supraviran 200: Packung mit 25 Tabletten (N 1) DM 99,99; Supraviran 400: Packung mit 35 Tabletten {N 21 DM 199,99: Supraviran 800; Packung mit 35 Tabletten IN 2) DM 299,00.

Stand: 4/95 Supraviran*, Creme

Wirkstoff: Aciclovir Zusammensetzung:

1 g Creme enthält 50 mg Aciclovir. Ande­

re Bestandteile: Glycerol-, Macrogolstearat Dimeticon 350, weißes Vaselin, Cetylalko- hol, dickflüssiges Paraffin, Propylenglycol.

gereinigtes Wasser. Anwendungs­

gebiete: Zur lindernden Behandlung von Schmerzen und Juckreiz bei rezi- divierendern Herpes labialis. Gegen­

anzeigen: Überemphndlichkeit gegen Aciclovir oder die Hilfsstoffe. Nicht auf Schleimhäute (z.B. in der Mundhöhle, am Auge oder in der Scheide) auftragen. Bei Vorliegen schwerer Störung der körperei­

genen Immunabwehr ist vor Behandlungs­

beginn ein Arzt zu konsultieren, Neben­

wirkungen: Gelegentlich; Rötungen, Eintrocknung, Juckreiz, Abschuppungen sowie vorübergehendes Brennen oder Ste­

chen auf den behandelten Hautabschnitten, Setten: Kontaktdermatitis.

Dosierung: 5mal täglich alle 4 Stunden auf die infizierten und unmittelbar benachbarten Hautbereiche dünn auftragen. Behand­

lungsdauer im allgemeinen 5 Tage. Weite­

re Informationen siehe Fachinformation.

Handelsformen und Preise: Supraviran, Creme: 1 Tube zu 2 g (rezeptfrei) (N1) DM _ Stand:6/95 GRUNEKTHAL Grünenthal GmbH, 52078 Aachen

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Fortbildung

Kurt Fritzsche, Armin Hartmann, Michael Wirsching

Die Arzt-Patient-Beziehung in der Aligemeinarztpraxis

Probleme aus Sicht der Teilnehmer und Gruppenleiter eines Curriculums zur psychosomatischen Grundversorgung

Einleitung

Welche Bedeutung der Beziehung zwischen dem Patienten und seinem Arzt und den dar­

aus resultierenden Problemen zugestanden wird, hängt von dem zugrundegelegten Krank­

heitsverständnis ab. In einer mehr natur­

wissenschaftlichen Sicht, die Krankheit nach einem komplexen Maschineninodell interpre­

tiert und dem Gehirn Reglerfunktion zuweist, hat die zwischenmenschliche Beziehung von Arzt und Patient einen geringen Stellenwert.

Dieses Modell wird auch durch die noch herr­

schenden ökonomischen Zwänge in der Allge­

meinarztpraxis begünstigt, das die apparative Diagnostik und das medizinisch-instrumentel- le Handeln höher honoriert als das ärztliche Ge­

spräch und die damit verbundene emotionale Beziehungsarbeit.

Ärzten, die mit einem psychosomatischen Krankheitsverständnis arbeiten, gelingt es besser, den Stellenwert emotionaler Prozesse im Krankheitsgeschehen zu erkennen und dem Patienten bei der Beratung und Behandlung sei-

Die Ergebnisse der Begleitevaluation dos Fortbildungsprogramms in Psychosomati­

scher Grundversorgung belegen die besondere Bedeutung der Inter­

aktionen zwischen Arzt und Pa­

tient. Die häufigsten Problembereiche wer­

den exemplarisch dargestellt: Der Umgang mit eigenen Gefühlen wie Hilllosigkeit, Ohn­

macht, Ärger und Wut, vor allem bei schwie­

rigen Patienten, der Widerstand gegen das Bewußtwerden seelischer Probleme und die Schwierigkeiten bei der Motivierung für eine psychotherapeutische Behandlung bei Patienten, die stark auf körperliche Ursachen ihrer Beschwerden fixiert sind. Empfehlun­

gen für die Fort- und Weiterbildung schlie­

ßen sich an.

Zum Inhalt

ner körperlichen und seelischen Beschwerden gerecht zu werden. Kooperation und Zufrie­

denheit des Patienten nehmen zu (9). Die Pa­

tienten wissen die persönliche Zuwendung ihres Arztes zu schätzen bzw. reagieren mit Arztwechsel, wenn diese nur unzureichend er­

folgt (1).

Fragestellung

Die Einführung der psychosomatischen Grund­

versorgung als Kassenleistung im Jahre 1987 hat einen wichtigen Beitrag zur Integration psychosomatischen Denkens in die Allge­

meinmedizin geleistet. In der Folge wurden in verschiedenen Bundesländern Curricula zum Erwerb psychosomatischer Kompetenz entwik- kelt. Die wichtigsten Problomfelder und l,prn- ziele der uns bekuniiteii Gurricula sind in Ka­

sten 1 aufgeführt. Der Arzt-Patient-Interaktion und dem Erlernen der Gesprächsführung wird dabei großer Kaum eingeräumt. Auch die seit Januar 1994 gültigen Richtlinien der KBV zur Qualifizierung in Psychosomatischer Grundver­

sorgung fordern »reflektierte Erfahrungen über * • 1

Leriiinhiilte und Problemfelder eines Curricu­

lums in psychosomati.scher Grundversorgung

• Kenntnisse der wichtigsten psychischen und psychosomatischen Störungen und Krank­

heitsbilder.

• Frühzeitiges Erkennen des psychosomati­

schen Anteils einer Erkrankung und Motivie­

rung zur Verhaltensänderung.

• Gestaltung und Nutzung der Arzt-Patient-Be­

ziehung.

• Gesprächsführung, z. B. aktives Zuhören und Wahmehmen der nonverbalen Kommunikati­

on.

• Patienten, und praxisbezogene Selbsterfah­

rung, z. B. Balint-Gruppe.

• Integration des erlernten Wissens, der Fertig­

keiten und Fähigkeiten in den Praxisalltag.

Z. Allg. Med. 1995; 71: 1415-1420. 0 Mippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1995

1416 ZüA

vanz der Arzt-Patient-Beziehung« (3). Unsere Arbeitsgruppe interessierte, ob eine solche Ge­

wichtung der Interaktionsprobleme berechtigt ist, ob sich darin der Praxisalltag der Kursteil­

nehmer widerspiegelt und welches die vorran­

gigen Problemfelder sind, in denen Fortbil­

dungsbedarf besteht.

Datenbasis

Die vorgestellten Problembereiche beruhen auf der Auswertung des zweijährigen Fort­

bildungsprogramms Psychosomatische Grund­

versorgung in Südbaden (4). Die Teilnehmer setzten sich zu über 70% aus niedergelassenen Allgemeinärzten und Internisten zusammen.

Methodisch stand die Arbeit der Kleingruppen anhand von Fallbeispielen der Teilnehmer im Mittelpunkt. Bei der Auswertung der Dokumen­

tationsbögen der Gruppenleiter und der Teil­

nehmer fanden sich Probleme in der Inter­

aktion zwischen Arzt und Patient deutlich an erster Stelle. Die schriftlichen Protokolle von 154 Kleingruppen, die in der Regel jeweils drei Doppelstunden umfaßten, wurden vom Erst­

autor anhand eines selbstentwickelten Kategoriensystems nach Themenbereichen un­

terteilt und die Hauptthemen herausgefiltert.

Weitere Ergebnisse der Begleitevaluation sind in Vorbereitung. Über die Auswirkungen des Fortbildungsprogrammes auf den Praxisalltag wurde an anderer Stelle berichtet (5).

Ei^ebnisse

Die Haupttbemen, die in den Kleingruppen regelmäßig zur Sprache kamen, sind über­

sichtsartig aufgeführt (Kasten 2). Die am häu­

figsten genannten Themen werden heraus­

gegriffen und exemplarisch dargestellt.

Ilauptthemen der Gruppenarbeit in Rangfol­

ge der Häufigkeit

1. Umgang mit eigenen Gefühlen wie Hilflosig­

keit, Ohnmacht, Angst und Wut.

2. Widerstand beim Patienten gegen Bewußtwer­

den seiner seelischen Probleme.

3. Motivierung für eine Psychotherapie.

4. Kooperationsprobleme bei schweren chro­

nischen Krankheiten.

5. Recht auf Abgrenzung und Schutz vor Über­

engagement.

32 Jahre, »unerträglich stechender Druck« in der linken Stirnhälfte

Der 32jährige schlanke, sportliche und körper­

lich gesund wirkende Patient W. K. sucht den Hausarzt wiederholt wegen »unerträglichem ste­

chenden Druck« in der linken Stirnhälfte auf.

Eine im letzten Jahr ohne ausreichende Indika­

tion durchgeführte Stirnhöhlenoperation er­

brachte nur eine kurzfristige Besserung.

Neurologische und weitere HNO-ärztliche Un­

tersuchungen einschließlich CT waren ohne pa­

thologischen Befund. Der referierende Kollege fühlte sich durch Forderung nach weiteren Un­

tersuchungen sehr bedrängt. Alle Versuche, das Gespräch und die Intervention mehr auf seelische oder soziale Belastung wie z. B. seinen berufli­

chen Ehrgeiz zu lenken, scheiterten.

Anfänglich versuchte der Patient sehr einsichtig und in einer fast idealisierenden Haltung gegen­

über dem Arzt aufzutreten. Der Kollege fühlte sich aufgewertet und bestätigt. Wenn er sich je­

doch mit seinen Vorstellungen nicht durchsetzen konnte, wandelte sich das Blatt; Er wurde for­

dernd, aggressiv und entwertend. Wenige Tage vor der Vorstellung in der Gruppe erschien der Patient triumphierend in der Praxis und teilte das Ergebnis einer erneuten HNO-ärztlichen Unter­

suchung mit: Er habe eine Sinusitis, zwar nur eine leichte, aber ihm seien Nasentropfen und Inhalationen verordnet worden. Endlich habe man nun die Ursachen seiner Beschwerden ent­

deckt. Der Kollege fühlte sich ohnmächtig und hilflos, aber auch wütend und aufgebracht.

Die Falldiskussion brachte noch ein weiteres wichtiges Detail zutage: Der jüngere Bruder des Patienten ist ein erfolgreicher Arzt im benach­

barten Klinikum. Unbewußte Neid- und Konkurrenzgefühle lassen den Patienten immer wieder Situationen konstruieren, in denen er sich mit dem Arzt zunächst freundschaftlich und fast unterwürfig verbündet. Schon nach kurzer Zeit wird jedoch dem Nichtsahnenden Versagen vor­

geworfen und sein ärztliches Handeln entwer­

tet. Auf diese Weise gelingt es dem Patienten, sich über den Arzt, der stellvertretend für seinen Bruder steht, zu erheben.

Patienten lösen beim Arzt - wie das Beispiel oben zeigt - angenehme und unangenehme Ge­

fühle aus. Sie übertragen unbewußte Wünsche und Sehnsüchte auf den Arzt, bringen ihre ei­

gene konflikthafte Persönlichkeit im Rahmen der Interaktion in der Sprechstunde mit ein und provozieren damit Reaktionen beim Behand­

ler.

Patient W. K. löste zuerst Hilflosigkeit und Ohn­

macht aus, die dann umschlug in Ärger und

d

ZFA 1417

Wut. Immer wieder tauchte die Frage auf: »Wie berechtigt sind diese Gefühle? Wie verhalte ich mich, wenn ich wütend bin? Oder auch, wenn mir der Patient Angst macht?«

In unserem Beispiel ist es dem Kollegen gelun­

gen, seine Enttäuschung und seinen Ärger erst einmal zurückzuhalten und nicht auf den Pa­

tienten abzuladen. Dadurch gewann er Zeit, um die Inszenierung des Patienten zu verstehen.

Ein Mitagieren, d. h. ein Handeln ohne bewuß­

te Überlegungen würde dem Patienten nur er­

neut wieder bestätigen, daß ihn doch keiner versteht, und zum Abbruch der Beziehung füh­

ren. Beim Arzt bleiben Kränkung über die Ent­

wertung seiner ärztlichen Kunst sowie Scham und Trauer über sein unüberlegtes Verhalten zurück.

Lernen, die eigenen Gefühle ern.st zu nehmen!

Ziel des Gruppengespräches war es, die Kolle­

gen zu ermutigen, die eigenen Gefühle ernst zu nehmen, ihre Beteiligung an der Inszenierung des Patienten zu erkennen, sich nicht weiter verwickeln zu lassen, sondern im Verhalten des Patienten dessen unbewußtes Problem verste­

hen zu lernen. Erst aus einer wiedergewon-

Alle wissen es, keiner spricht darüber!

Beispiel: Von einem Kollegen wird die Fall­

geschichte eines jungen Lehrers mit einer herz­

phobischen Symptomatik eingebracht. Als Haus­

arzt der Familie, ist er gut über die Verhältnisse unterrichtet und weiß, daß der verheiratete Pa­

tient vor einiger Zeit eine Liebesbeziehung zu einer Schülerin aufgenommen hat. Der zeitliche Zusammenhang zum Auftreten der Herz­

beschwerden legt eine Verbindung nahe. Darauf angesprochen reagiert sowohl der Patient als auch in späteren Gesprächen die Ehefrau mit großer Abwehr. Alle wissen es, aber niemand wagt darüber zu sprechen.

Daraus ergaben sich nun in der Gruppe folgen­

de Fragen:

• »Wie bringe ich den Patienten dazu, daß er sich auf ein Gespräch über sich und seine Le­

benssituation einläßt?«

• »Welche Gefahren bestehen beim Ansprechen psychischer Hintergrundprobleme?«

• »Muß ich fürchten, den Patienten zu verlieren, wenn ich ihn zu stark mit seinen psychischen Problemen konfrontiere?«

• »Wie verhalte ich mich, wenn der Patient keine Einsicht in seine seelische Problematik zeigt?«

.Abwarten und erst eine ver­

trauensvolle Beziehung zum Patienten her­

steilen nenen Position der wohlwollenden Neutralität heraus ist dann eine Intervention möglich.

Das Erkennen einer psychischen Symptomatik oder des psychosomatischen Anteils an einer organischen Erkrankung stellt den Arzt vor das Problem, seine diagnostischen Überlegungen auch dem Patienten zugänglich zu machen, ln unserem Beispiel wurde dem Kollegen geraten ruhig zu warten, den Patienten häu­

figer einzubestellen und durch Her­

stellung einer vertrauensvollen Be­

ziehung dem Patienten zu ermögli­

chen, über seine sicherlich vorhan­

denen inneren Ängste in seiner jet­

zigen Lebenssituation zu sprechen.

Im Idealfall folgen begrenzte psycho­

therapeutische Gespräche in der Pra.xis, im Sinne der sogenannten Basistherapie oder bei bestimmten Krankheitsbildern Überweisung in ambulante oder stationäre Fachpsycho­

therapie.

Gesprächsführung

Zur Beherrschung dieser Probleme und Kon­

fliktsituationen in der Sprechstunde oder beim Hausbesuch wurde von den Teilnehmern immer wieder das Erlernen von »Gesprächs­

technik« eingefordert. Hier bestehen die mei­

sten ünsicherheiten. Aktives Zuhören ohne gleich zu handeln fällt schwer. Gewohnt, durch sofortiges Handeln Probleme schnell und wir­

kungsvoll zu beherrschen und zu lösen, wird die diagnostische und heilende Bedeutung des Gespräches zuerst unterschätzt. Bei dem Ver­

such, das Gespräch als Therapeutikum ein­

zusetzen, wird dann die mangelnde Kompetenz erkannt.

Diskussion und Schlußfolgerungen

Die Themen zeigen grundsätzliche Probleme, die mit der unzureichenden Ausbildung des Arztes in bezug auf Gesprächsführung, Selbst­

erfahrung und Beziehungswahrnehmung Zusammenhängen. Den oft sehr hohen, über­

menschlich anmutenden Idealforderungen in körperlich und emotional sehr belastenden Si­

tuationen kann kein Arzt nachkommen. Das Problem ist, daß sich unsere Kultur diese üto- pien erschaffen hat und daß der Arzt sie sich selbst gern zu eigen macht, obwohl er täglich erlebt, daß er ihnen in nicht ausreichendem

1418 ZBA.

Maß nachkommen kann (12). Resultat ist der schwer erträgliche Widerspruch von hoher ärztlicher Kompetenz und Gefühlen von Hilflosigkeit und Ohnmacht bei den schwieri­

gen, sogenannten »widerständigen Patienten«

und bei körperlich Schwerkranken (14). ln den Kleingruppen und im geschützten Rahmen wurden diese Gefühle von Gespaltenheit im ärztlichen Handeln mit erstaunlicher Offenheit diskutiert und nach Wegen gesucht, die hohen Ansprüche abzubauen und den Schutzfaktoren im ärztlichen Alltag mehr Raum zu geben. Zu offensichtlich sind die Zusammenhänge zwi­

schen Unzufriedenheit, Arbeitsüberlastung und dem eigenem Gesundheitszustand der Ärzte (6, 15).

Fort- und Weiterbildung des Arztes

Zum Verständnis der Arzt-Patient-Beziehung und deren Nutzung für die Diagnostik und The­

rapie sind Kenntnisse und Erfahrungen in Psy­

choanalyse und den daraus abgeleiteten Ver­

fahren wichtig. Psychoanalyse versteht sich in erster Linie als »Beziehungswissenschaft«. Mit ihrer Hilfe können die unbewußten Anteile in der Arzt-Patient-Beziehung erkannt und poten­

tiell lösbar gemacht werden. Gerade für das Verständnis von sogenannten schwierigen Pa­

tienten sind Elemente der psycho-analytischen Behandlungstechnik (Übertragung, Gegen­

übertragung, Widerstand, unbewußter Kon­

flikt) zum Verstehen, Deuten und Handeln nütz­

lich (7, 13). Dazu bedarf es keiner umfassen­

den psychoanalytischen Ausbildung. Gerade Unsicherheit in der Gesprächsführung läßt sich durch eine gezielte Ausbildung, die Psychoanalyse auf die Probleme in der allge-

versteht sich meinärztlichen Sprechstunde zuge- zuallerersl als schnitten ist, beheben (10). Im Ge-

»Beziehungs- gensatz zum Beobachterstatus der Wissenschaft« naturwissenschaftlichen Medizin und der klassischen Verhaltensthe­

rapie ist die Einbeziehung der Persönlichkeit des Arztes in den Behandlungsprozeß der entscheidende Beitrag aller tiefenpsycholo­

gisch orientierten und psychodynamisch denkenden Behandlungsansätze. Sie fördert den partnerschaftlichen Dialog, ermöglicht dem Patienten eine Entwicklung zu Selbstver­

antwortung und Selbstbestimmung. Der wechselseitige Prozeß greift auf den Arzt über und führt auch bei ihm zu einem besseren und tieferen Verständnis seiner Persönlichkeit und seines Handelns (2). Für die Curricula zur Psy­

chosomatischen Grundversorgung ergeben sich daraus folgende Empfehlungen: Theorie

und Praxis der Arzt-Patient-Beziehung und der daraus resultierenden Probleme sollten im Mit­

telpunkt der Fortbildung stehen. In Kleingrup­

pen sollte dem Arzt ermöglicht werden, seine Schwierigkeiten in der Behandlung von psy­

chosomatischen Störungen, sowohl behand­

lungstechnisch als auch von emotionaler Seite, darstellen zu können. Die Arbeit in den Klein­

gruppen sollte fallzentriert, hand­

lungsorientiert und auf die Lösungs- Arbeit in Klein­

möglichkeiten im ärztlichen Alltag gruppen: Fall- zugeschnitten sein. In Form von Rol- zentriert, lenspielen können Übertragungs- handlungs- und Gegenübertragungsprozesse orientiert, auf sichtbar gemacht, Gesprächsfüh- Praxis rung und therapeutisches Handeln zugeschnitten geübt werden, ln der kontinuierlich

begleitenden Balintgruppe werden diese Aspekte weiter vertieft (11). Den darüber hin­

aus interessierten Ärzten steht die dreijährige berufsbegleitende Weiterbildung in Psychothe­

rapie offen, ln zunehmendem Umfang haben sich Kollegen durch das absolvierte Curricu­

lum von der Psychosomatischen Medizin be­

geistern lassen und nehmen diese Möglichkeit wahr. Schon länger gehegte Utopien könnten dann Realität werden:

»Es ist zu hoffen, daß der psychotherapeutische Ansatz als etwas Allgemeines und Verbinden­

des in die Medizin integriert wird... Psy­

chotherapie und Allgemeinmedizin gehören zusammen, sind notwendigerweise aufein­

ander bezogen und werden zu einer grund­

legenden Wandlung unserer Patientenversor­

gung führen« (8).

Literatur

1. Billinghurst B, Whitfield: »Why do patients change their general practitioner? A postal questionnaire study of patients in Avon. British Journal of General Practice 1993; 43 (373): 336-338.

2. Clyne MB: Arzt-Patient-Beziehung als Therapiehilfe.

Therapiewoche 1975; 27, 50: 9219-9222.

3. Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 51-52, 1993.

4. Fritzsche K, Wirsching M: Psychosomatische Grundversorgung: Konzept, Umsetzung, erste Erfah­

rungen. Z Allg med 1993; 69: 294-298.

5. Fritzsche K, Schwoerer P, Wirsching M: Psychosoma­

tische Grundversorgung: Strukturiertes Fortbildungs­

programm im Praxisalltag. Deutsches Ärzteblatt 1994;

46: 3174-3178.

6. Heim E: Stressoren der Heilberufe. Z Psychosom Med 1992; 38: 207-226.

7. Helmich P, Hesse E, Kohle K, Mattem HJ, Pauli H, Uexküil Th von, Wesiack W: Psychosoziale Kompetenz in der ärztlichen Primärversorgung, Seite 37-89. Sprin­

ger Verlag, Berlin/Heidelberg/New York/Tokyo 1991.

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??r?'»"«iffia«er9ie nicht arxjezeWNcbemvkkungerx In Einzelfällen sirxlalergische Reaktionen v(»nSolorttjroso««e»o^ des Ver^uingsliBkles nach Eirm 2" fjrtireatin beschrieben Bei Patienten mit Mukoviszidose ist in Einzelfälen nach Gabe hoher PoMn^von Pankie^jte Bilduig von Strikturen der Jr®5*ogion und des Colon ascendens beschrieben worden. Bei Patienten mit Mukoviszidoae kann vor afcmixtterder&mehme hoher Dosen von Panzytrateno erhöhte

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