Geistig Behinderte - auch in der allgemein-

69. Jahrgang • Heft 34 • 10. Dezember 1993

gemeinmedizm 34/93

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HIPPOKRATES VERLAG GMBH STUTTGART

Geistig Behinderte - auch in der allgemein-

medizinischen Praxis vernachlässigt?

Ärztliche Betreuung beim Down-Syndrom

Krankheitsspektrum bei geistig Behinderten

- was ist häufig?

Liebe, Partnerschaft und Sexualität:

erlauben oder verhindern?

Geistig Behinderte beim Zahnarzt

Kongreß Extra:

Stufentherapie der

Polyneuropathie

Gelomyrtol

I

forte wirkt

bei Bronchitis und Sinusitis

Die Wirkung von Gelomyrtol® forte durch in den Atemwe­

gen putzende ätherische Geister zu symbolisieren wurde durch das Ergebnis von NEURATH angeregt, der die Bio­

verfügbarkeit der ätherischen Komponente nicht nur im Blutplasma, sondern auch im Exhalat ermittelt.

ULMER und SCHOTT finden bei chronisch-obstruktiver Bronchitis eine Besserung der Parameter Husten und Aus­

wurf.

DOROW et al. weisen lungenszintigraphisch die Steige­

rung der mukoziliären Clearance nach.

WILDE stellt in drei Studien eine etwa auf die Hälfte ver­

kürzte Krankheitsdauer bei Bronchitis, eine Verbesserung der Lungenparameter, eine lokal antibakterielle und sekretnormalisierende Wirkung fest.

DOBROWOLSKI berichtet in drei Veröffentlichungen über eine bessere Wirkung gegenüber zwei anderen Medi- kamententypen, einen hohen therapeutischen Erfolg bei guter Verträglichkeit in der Langzeitbehandlung chroni­

scher Formen sowie eine parallel zu den verbesserten Meßwerten erreichte Hustendämpfung und Atmungser­

leichterung.

GSTALTNER beschreibt als Ergebnis seiner Untersuchun­

gen das breite Wirkungsspektrum mit antibakteriellen, fungiziden, abschwellenden, sekretolytischen und bron- chodilatatorischen Eigenschaften.

LASZIG et al. objektivieren die schnellere Besserung der Röntgenbefunde nach Behandlung mit Gelomyrtol® forte bei akuten Sinusitiden sowohl gegen Plazebo, als auch gegen Ambroxol.

SIMM faßt seine positiven Ergebnisse eines Jahres in bezug auf Schmerz, eitrigen Schnupfen, Kopfschmerz und Auswurf zusammen und weist auf die genutzte Unterstüt­

zung der Regeneration nach operativen Eingriffen in den Nebenhöhlen hin.

STUSSAK und SCHUMANN zeigen systematisch, daß unter Gelomyrtol® forte 10 Tage nach entsprechenden Operationen in 90 % der Fälle eine Besserung zu verzeich­

nen war, bei der Plazebogruppe trotz Operation in nur 30%.

KREUTLE registriert in 18 Monaten bei 546 Patienten eine Ausheilquote bei akuten Sinusitiden von 97,48 %, bei subchronischen von 99,1 % und bei chronischen von 70%.

STRAEHLER-POHL und BURMEISTER vergleichen die Behandlung von Gelomyrtol® forte mit Therapiekonzepten unter Anwendung eines Antibiotikums und beschreiben die Wirkung als so positiv, daß auf die Antibiotikagabe oft verzichtet werden kann.

Gelomyrtol® forte Videoservice

Literatur: DOBROWOLSKI, L. A., Fortschritte der Medizin, 83 (1965) 208- 211, Der informierte Arzt, 2 (1974) 153-167, Der deutsche Apotheker, 29 (1977) 438-440, DOROW, P. et al., Arzneim.-Forsch./Drug Res. 37 (II), 12 (1987), 1378-1381, GSTALTNER, H., Ärztliche Praxis, XX (1968) 3829- 3830, KREUTLE, O., Therapiewoche 30 (1980) 2109-2111, LASZIG, R., HESSE, G., LÜTGEBRUNE, T., Zeitschrift für Allgemeinmedizin 65, 1/2 (1989), 19-21, NEURATH, G. B., Gutachten, Hamburg, 22.06.1979, SIMM, K.-J., Zeitschrift für Allgemeinmedizin 64, 30 (1988), 959-964, STRAEH- LER-POHL, H. J. und BURMEISTER, G., Zeitschrift für Allgemeinmedi­

zin, 54 (1978) 611-615, STUSSAK, G. und SCHUMANN, K., Zeitschrift für Allgemeinmedizin 63, 29 (1987), 869-871, ULMER, W. T. und SCHOTT, D., Fortschritte der Medizin, 109 (1991) 547-550, WILDE, W., Eortschritte der Medizin, 83 (1965) 865-867, Ärztliche Praxis, XXV (1973) 3101-3103, Gutachten Königsfeld, 11/1978

"Die Therapie der chronischen Sinusitis."

Video und Literatur bitte anfordern unter:

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Gelomyrtol forte. Zus.: 1 Kapsel enthält 300 mg Myrtol standardisiert auf mindestens 75 mg Limonen, 75 mg Cineol und 20 mg a-Pinen. Anw.-Geb.: Bei akuter und chronischer Bronchitis und Entzündungen der Nasennebenhöhlen (Sinusitis). Gegenanz.: Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Myrtol standardisiert. Obwohl keine Hinweise auf eine fruchtschädigende Wirkung von Gelomyrtol® forte vorliegen, sollte aufgrund allgemeiner Sicherheitsenwägungen das Arzneimittel insbesondere in den ersten drei Monaten der Schwangerschaft nur auf ausdrückliche Anweisung des Arztes eingenommen werden. Nebenw.: In Einzelfällen können Unverträglichkeitser­

scheinungen im Magen-Darm-Bereich hervorgerufen und vorhandene Nieren- und Gallensteine in Bewegung gesetzt werden. Wechselw.: Keine bekannt. Dos./Anw.:

Bei akuten entzündlichen Krankheitsbildern 3 bis 4 x täglich 1 Kapsel 1/2 Stunde vor dem Essen mit einem kalten Getränk, die letzte Dosis vor dem Schlafengehen zur Erleichterung der Nachtruhe einnehmen. Zur Weiter- bzw. Dauerbehandlung neh­

me man 2 x 1 Kapsel täglich ein. Für Kinder empfehlen wir die Anwendung von Gelomyrtol’. Ältere Kinder können auch die _

Hälfte der Erwachsenen-Dosis von Gelomyrtol’ forte einnehmen Handelst.; NI 20 Kapseln DM 8,75; N2 50 Kapseln DM i OHL IjOSKAMP

19,88; N3 100 Kapseln DM 35,35; Klinikpackungen. G. Pohl-Boskamp GmbH & Co., 25551 Hohenlockstedt. (1.93/2972).

^ -Sfr

»Das Normale gibt der Welt

ihren Bestand, das Ungewöhnliche ihren Wert«

Menschliche Beziehungen sind stabiler, wenn alle Beteiligten etwas vonein­

ander bekommen. Einseitiges Geben, ja auch einseitiges Nehmen trägt bekanntermaßen eine Beziehung auf längere Sicht nicht. Dies gilt auch für die Patienten-Arzt-Beziehungen. Nur die Bezahlung für unsere ärztlichen Tätigkeiten von Patienten zu bekommen - also auch etwas aus der Bezie­

hung zu beziehen -, das reicht erfahrungsgemäß nicht für eine gute Arzt- Patienten-Beziehung.

Nur, was bekommt man von geistig Behinderten, wenn man sie betreut, also mit ihnen eine Patient-Arzt-Beziehung eingeht? - Lange Zeit dachte ich, daß ich hier nur der Gebende bin, ich also nur einen Samariterdienst für andere tue, die mir in ihren Reaktionen unverständlich sind, mich teilweise sogar ängstigen. Entsprechend kurz, bündig und, bei Schluß der Behandlung, erleichtert verhielt ich mich dem jeweilig Behinderten gegenüber. Begleit­

personen der geistig Behinderten erlebte ich - was mich in anderen Situa­

tionen mit Begleitpersonen nicht stört - als irritierende Beobachter meiner Unsicherheit.

Erst als ich mehrmals bei meinem Freund, Christian Gaedt, dem wir für das Zustandekommen dieses Heftes danken können, zu Besuch in der von ihm geleiteten Anstalt gewesen war, da änderte sich dies: Die Anstalt, ein Dorf mit rund 1000 geistig Behinderten, ist ein Ort zum Leben mit all den Einrichtungen, die wir ansonsten auch kennen: Läden, Kneipe, Disco am Wochenende, einem kleinen Zoo, Arbeitsstätten etc. Um einen herum sind die Behinderten, sprechen einen an, fassen einen an, benehmen sich eigen­

artig. Zunehmend mehr ließ ich mich einbeziehen: da ist jemand, der das Schnürsenkelbinden gerade gelernt hat, da ist jemand, der phantastisch dem Rhythmus der Disco-Musik in seinem Tanz Ausdruck gibt, und da ist jemand, der staunend und glücklich den Apfel-fressenden Wildschweinen zuschaut.

Fragen bewegen mich: Warum ist es eigentlich wichtig, Schnürsenkel zu binden; wie fühlt man so den Rhythmus, daß man so tanzen kann; was ist unser, was ist mein Glück?

Auf einmal und dann immer wieder bringen mich die Behinderten ins Nachdenken; mein Alltägliches beginne ich zu hinterfragen, ja meine Werte- Welt wird mir zum Problem. Kurzum: ich lebe bewußter - wenn vielleicht auch nur für Augenblicke.

Ich komme mir ziemlich egoistisch mit all diesen Gedanken vor: Die Behin­

derten sind für mich eine Bereicherung geworden - das kann man doch eigentlich nicht denken. Ich gestatte es mir erst laut zu äußern, als ich den in der Überschrift wiedergegebenen Satz gelesen habe. Er stammt aus der Todesanzeige eines geistig behinderten Mädchens, geschrieben ihren Eltern.

Ihr

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Dr. med. Heinz-Harald Abholz Arzt für Allgemeinmedizin Lehrbeauftragter, FU Berlin Apostel-Paulus-Straße 39 10823 Berlin

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card® nicht anwenden bei Nisoldipin-Überempfindlichkeit, im Schock, während der Schwan­

gerschaft, in der Stillzeit. Aus Tierexperimenten mit sehr hoher Dosierung liegen Hinweise auf Mißbildungen vor. Baymycard® nicht einsetzen bei Patienten mit schweren Leberfunk­

tionsstörungen, da die Wirkung verstärkt und verlängert werden kann. Bei ausgeprägt nied­

rigem Blutdruck (systolisch unter 90mm Hg) ist Vorsicht geboten. Wegen fehlender Erfahrungen sollen Kinder nicht mit Baymycard® behandelt werden. Nebenwirkungen treten vorzugsweise zu Behandlungsbeginn oder bei hoher Dosierung auf und sind meist leichter und vorübergehender Natur. Gelegentlich kann es zu Kopfschmerzen, Gesichts­

rötung und Wärmegefühl kommen. Es wurden Schwindel, Herzklopfen, Müdigkeit, Atem­

beschwerden und beschleunigter Puls beobachtet. Flüssigkeitsansammlungen in Händen und Füßen, die auf einer Erweiterung der Blutgefäße beruhen, bilden sich spätestens nach Absetzen des Medikaments spontan zurück, ln seltenen Fällen kann es zu Blutdrucksenkung unter die Norm, Kribbeln in Armen und Beinen, allergischen Hautreaktionen und zu Magen-Darm-Beschwerden kommen. Wie bei anderen gefäßaktiven Substanzen können auch unter Baymycard® nach der Einnahme Schmerzen im Bereich der Brust (unter Um­

ständen Angina-pectoris-artige Beschwerden) auftreten. In Einzelfällen wird eine vermehrte Harnausscheidung beobachtet, es kann in Einzelfällen zu Leberfunktionsstörungen, Gingiva- Hyperplasie und zu einer Gynäkomastie kommen, die sich nach Absetzen der Behand­

lung zurückbilden. Hinweis: Die Behandlung mit Baymycard bedarf der regelmäßigen ärztlichen Kontrolle. Durch individuell auftretende unterschiedliche Reaktionen kann die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt werden. Dies gilt insbesondere bei Behandlungsbeginn, bei Präparatewechsel

und im Zusammenwirken mit Alkohol. Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Der blutdrucksenkende Effekt von Baymycard® kann durch andere blutdrucksenkende Arznei­

mittel sowie durch trizyklische Antidepressiva verstärkt werden. Dies gilt insbesondere für die gleichzeitige Anwendung mit Betarezeptorenblockem, auch können in diesem Fall in Einzelfällen Zeichen einer Herzinsuffizienz auftreten. Die Wirkung von Nisoldipin kann durch eine gleichzeitige Cimetidin-Behandlung erhöht werden. Bei gleichzeitiger Digoxin- Behandlung kann eine Erhöhung des Digoxin-Plasmaspiegels um ca. 10% auftreten, die jedoch klinisch nicht bedeutsam sein muß. Bayer/Bayropharm GmbH, Leverkusen.

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empfohlen. Bei Bedarf kann die Dosis auf 2 x täglich 10 mg Nisoldipin erhöht werden. Dafür steht Baymycard® 10 mit je 10 mg Nisoldipin pro Filmtablette zur Verfügung. Handels­

formen und Preise: Baymycard®, Baymycard®10: (NI) DM 32,29; DM 45,25; (N2) DM 50,65; DM 71,02; (N3) DM 93,32; DM 130,86. (OP 200) DM 171,91; DM 241,10.

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Weitere Einzelheiten enthalten die Fach- bzw. Gebrauchsinformationen, deren aufmerksame' Durchsicht wir empfehlen.

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Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 69. Jahrgang, Heft 34

Schwerpunkt

Die allgemeinmedizinische Betreuung

geistig Behinderter 1001

Ch. Gaedt

Besondere medizinische Probleme von

Menschen mit geistiger Behinderung 1007 A. Schlosser

Menschen mit Down-Syndrom 1011

K. P. Brücker

Sexualität und Partnerschaft von Menschen

mit geistiger Behinderung 1016

D. Schäfer

Zahnärztliche Behandlung geistig behinderter Menschen

H. Isermann, H. Munsel und W. Zehr

1021 Wasserintoxikation bei geistig Behinderten 1023 M. Banzhaf und M. Pinent

Service Box 1022

Therapiestudie

Retardierte NSAR bei aktivierten Arthrosen 1033 B. Pelster

Behandlung der Hypertonie S. Saeger, U.Reinken und A. Löw

1043

Serie

Ultraschallphänomene (27)

Rabenschnabel- oder Vogelschnabel­

phänomen H. D. Bundschu

1041 1025 1028 1039, 1049 1029 Buchbesprechungen 1015, 1021, 1024, 1028, 1048

Medizinische Raritäten -25-

Online -7-

Impressum -7-

INHALT *** INHALT *** INHALT >K*>K

Magazin Pharma-News Kongreß Extra Kongreßberichte

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Prostatasyndrom mit Harnver­

haltung, Miktionsbeschwerden und Restharn, Reizbiase,

auch bei Frauen

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Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung, 77736 Zell-Harmersbach/Schwarzwald

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Auch geistig behinderte Menschen brauchen einen Hausarzt, wenn sie in der Gemeinde leben - und das ist immer häufiger der Fall. Eine neue Heraus­

forderung für den Arzt: erhöhter Zeitaufwand, weniger Routine und ungewohnte Gefühlsreaktio­

nen können ganz schön zu schaffen machen!

Die allgemeinmedizinische Betreuung geistig Behinderter Seite 1001

Geistig behinderte Menschen haben das gleiche Recht auf exakte Diagnose und sachgerechte Therapie wie Menschen ohne Behinderungen. Kennen Sie die häufigsten Krankheitsbilder und die be­

sonderen medizinischen Probleme von Menschen mit geistigen Behinderungen?

Besondere medizinische Probleme von Menschen mit geistiger Behinderung

Seite 1007

Verliebt, verlobt, verheiratet - Sexualität und Partnerschaft trotz geistiger Behinderung? Für viele Menschen eine schockierende Vorstellung!

Trotzdem muß das Bild vom geistig Behinderten als ewigem Kind revidiert werden.

Sexualität und Partnerschaft von Menschen mit geistiger Behinderung

Seite 1016

Abbildungen:

Titelbild: WaltraudHerbatsch, „Beate«, 1988. Seite-6-oben:/?o/and Wagner, 1980, Mitte: Martin Schaal, 1985, unten: Bernd Bukowski

»Mann und Frau tanzen - Bernd geht's gut«, 1990. Alle Werke sind in der Kreativen Werkstatt der Anstalt Stetten entstanden .

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Heparin-lnhalation; ein neuer Ansatz bei Beiastungsasthma

Heparin kann Inositoltriphosphat-Rezep- toren blockieren, so daß ITP-vermittelte Prozesse in verschiedenen Zellarten ge­

hemmt werden. So hemmt es z. B. in vi­

tro die Histaminfreisetzung menschlicher Mastzellen. Auch wenn die Rolle von Mast­

zell-Mediatoren bei der Genese des Bela­

stungsasthmas umstritten ist, vmrde in einer randomisierten Einfachblindstudie der Effekt inhalierten Heparins bei 12 Patienten mit dokumentiertem bela­

stungsinduzierten Asthma untersucht.

An drei verschiedenen Tagen wurden die Patienten 45 min nach Inhalation von Heparin (1000 U/kg), Chromoglicinsäure (20 mg) oder Plazebo einem Belastung­

stest ausgesetzt. Vor und während der Belastung beeinflußten Heparin und Cro­

moglicinsäure Puls und Lungenparame­

ter nicht. Der Erhöhung des Atemwegs­

widerstandes nach der Belastung wurde am wirkungsvollsten mit Heparin begeg­

net. Bei neun Patienten verhinderte Heparin die Erhöhung der Resistance (< 10%); bei drei Patienten war es wir­

kungslos. Cromoglicinsäure war bei drei Patienten wirksam, bei fünf einge­

schränkt wirksam (10-25%) und bei vier Patienten wirkungslos. Die Gerinnung wurde durch Heparin-Aerosol nicht be­

einflußt. Ob sich hier, wie es scheint, wirklich eine neue Perspektive in der Be­

handlung des Belastungsasthmas eröff­

net, müssen weitere Studien zeigen.(ChR) Ahmed, T., et al: Preventing broncho- constriktion in exercise-induced asthma with inhaled heparin. N. Engl. J. Med.

1993; 329: 90-95.

Laparoskopisches und offenes Voi^ehen bei akuter Appendizitis

Laparoskopische Operationstechniken finden zur Zeit eine rasche Verbreitung.

Die Vorteile bei der Cholezystektomie sind deutlich, doch wie sieht es etwa bei einer akuten Appendizitis aus?

In einer prospektiven randomisierten Studie an 140 Patienten mit Verdacht auf akute Appendizitis wurden laparoskopi­

sches und offenes Vorgehen miteinander verglichen. Beide Verfahren wurden von ähnlich erfahrenen Chirurgen durchge­

führt. Beide Gruppen mit je 70 Patienten waren statistisch vergleichbar, histolo­

gisch bestätigte Appendizitiden lagen gleich häufig vor. Die durchschnittliche Operationszeit betrug bei laparoskopi­

scher und offener Appendektomie 70 bzw. 47 min (p < 0,001). Schwere Komp­

likationen gab es in beiden Gruppen nicht. Bei 14 (20%) der laparoskopierten Patienten mußte zum offenen Vorgehen gewechselt werden, vor allem wegen ent­

zündlicher Verklebungen oder fortge­

schrittener Entzündungsprozesse. Be­

züglich postoperativer Schmerzen, er­

neuter Nahrungsaufnahme und Dauer des Klinikaufenthaltes bestanden zwi­

schen beiden Gruppen keine Unter­

schiede. Bei je 7 Patienten verzögerte sich die Klinikentlassung. 46 bzw. 42 Patien­

ten konnten drei Wochen nach der Ope­

ration erneut untersucht werden. Ähn­

lich viele Patienten arbeiteten wieder (79 bzw. 74%). Beschwerden im Wundbe­

reich waren bei den offen Operierten leicht, aber nicht signifikant häufiger.

Insgesamt betrachtet bietet das laparo­

skopische Verfahren keinen substantiel­

len Vorteil gegenüber dem herkömmli­

chen. (ChR)

Tate, J., et al: Laparoscopic versus open appendicectomy. Lancet 1993; 342:633- 637.

Zeitschrift für Allgemeinmedizin

German Journal of General Practice. Ehemals: Der Landarzt. Zugleich Organ der Vereinigung der Hoch­

schullehrer und Lehrbeauftragten für Allgemeinmedizin e.V. und der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allge­

meinmedizin).

Schriftleitung (V.i.S.d.P ): Dr. med. Heinz Harald Ab­

holz, Ceciliengärten 1, 12159 Berlin • Prof. Dr. med.

Winfried Hardinghaus, Chefarzt der Med. Abt., Kran­

kenhaus St. Raphael, 49179 Ostercappeln. AG Gesund­

heitswissenschaften Universität 49069 Osnabrück • Prof.

Dr. med. Michael M. Kochen, MPH, Abteilung für Allge­

meinmedizin der Georg-August-Univ., Robert-Koch-Str.

40, 37075 Göttingen ■ Dr. mod. Wolfgang Mahringer, Schelztorstr. 42, 73728 Esslingen • Priv.-Doz, Dr. med.

U. Marsch-Ziegler, St. Gertrauden-Krankenhaus, Paret- zerstr. 12, 10713 Berlin • Dr, med. Gertrud Volkert, Traubergstr. 16, 70186 Stuttgart.

Verlag: Hippokrates Verlag GmbH, Rüdigerstr, 14, 70469 Stuttgart, Postfach 300504, 70445 Stuttgart, Tel.

(0711) 8931-0, Telefax (0711) 8931-453.

Geschäftsführung: Dipl.-Biol. Hartmut Fandrey, Dipl.- Kaufmann Albrecht Hauff.

Anzeigen: Günter Fecke, Tel. (0711) 89 31-448.

Redaktion/Produktion: Günther Buck (Ltg.), Tel. (0711) 8931-446. Ruth Auschra (Stellv. Ltg.), Tel. (07 11) 89 31- 442. Dipl.-Wirt.-Ing. (FH) Ingrid Schaul (Herstellung).

Tel. (0711) 8931-445.

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co, Stuttgart. - Printed in Germany 1993. - © 1993 Hippokrates Verlag GmbH.

Die Zeitschrift erscheint dreimal monatlich.

Die Kartei der praktischen Medizin ist jedem 3. Heft der Kombi-Ausgabe zum Heraustrennen beigeheftet.

Diese Kartei referiert aus maßgebenden Fachzeitschrif­

ten des In- und Auslandes unter den Aspekten: kritisch, kurz und praxisnah. Alle Preise und Versandspesen ent­

halten 7% Mehrwertsteuer. Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbestellung bis zum 30. September vorliegt. Das Abonnement wird zum Jahresanfang berechnet und zur Zahlung fällig. Die Beilage »Die Arzthelferin« erscheint unregelmäßig.

14. Jahrgang 1993.

Bezug: Durch jede Buchhandlung oder eine vom Verlag beauftragte Buchhandlung. - Postscheckkonto: Stuttgart 6025-702. - Bankverbindung: Dresdner Bank, Filiale Stuttgart, Nr. 9014731.- Baden-Württembergische Bank Stuttgart, Nr. 1004527600. - Zahlungs- und Erfül­

lungsort für beide Teile: Stuttgart und Hamburg.

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preise Abonnements- Versand­

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ZFA-Zeitschrift für Allgemeinmedizin (Ausgabe A) Inland DM 150,00 DM 32,30 DM 182,30 Ausland DM 150,00 DM 56,10 DM 206,10 Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 46,00 DM 32,30 DM 78,30 Ausland DM 46,00 DM 56,10 DM 102,10 ZFA + Kartei der praktischen Medizin (Ausgabe B) Inland DM 162,00 DM 32,30 DM 194,30 Ausland DM 162,00 DM56,10 DM218,00 Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 60,60 DM 32,30 DM 92,90 Äusland DM 60,60 DM56,10 DM116,70 Einzelheft (Ausgabe A) DM 12,00, (Ausgabe B) DM 12,50 zuzüglich Versandkosten ab Verlagsort. Alle Preise sind unverbindlich empfohlene Preise.

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dalitäten zu erfragen sind.

Wichtiger Hinweis:

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Ent­

wicklungen unterworfen. Forschung und klinische Er­

fahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe­

langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, daß Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, daß diese Angabe dem Wissenstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Appli­

kationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwen­

deten Präparate und gegebenenfalls nach Kosultation eines Spezialisten, festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wich­

tig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosie­

rung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Be­

nutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benut­

zer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, daß es sich um einen freien Warennamen handele, Hinweis für unsere Leser:

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post, die neue Anschrift dem Verlag mitzuteilen. Abon­

nenten, die mit diesem Vorgehen nicht einverstanden sind, werden gebeten, dies dem Verlag mitzuteilen.

DEGAM

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin

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I tk Mitglied der Arbeitsgemein- B schaff Leseranalyse medizinischer

* ^ Zeitschriften e.V.

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Rektale Temperaturmessung wird von Eltern abgelehnt

»Baby Check« ist ein in England ent­

wickeltes Punktesystem, mit dem Eltern die Schwere einer Erkrankung ihres bis zu 6 Monate alten Babys feststellen kön­

nen. Die Popularisierung dieses sinnvol­

len Hilfsmittels verläuft allerdings nicht sehr erfolgreich, vor allem weil die Eltern gebeten werden, die Temperatur ihres Kindes mit einem beigegebenen Digi­

talthermometer rektal zu messen. Die rektale Messung gilt als genauer als die axilläre. Eine Untersuchung an 42 El­

ternteilen von 34 Babies in Unter­

schichtshaushalten zeigt, daß viele El­

tern große Hemmungen haben, die Tem­

peratur rektal zu messen. 15 Eltern wei­

gerten sich ganz, 16 maßen nur einmal rektal und nur 11 taten es öfter. Die El­

tern meinten, das Kind könne verletzt werden oder es sei ihm unangenehm.

Manche äußerten Angst, sexuellen Miß­

brauchs beschuldigt zu werden, andere fanden die Meßmethode einfach schreck­

lich und abnorm. Die meisten meinten, die rektale Messung sollten nur profes­

sionelle Kräfte durchführen.

Während die meisten Organisationen von Schwestern und Ärzten »Baby Check«

unterstützen, lehnt ihn das Royal College of Midwives, eine Hebammenorganisa­

tion, vehement ab. Versuche, die Hebam­

men von der Harmlosigkeit und Genau­

igkeit der rektalen Messung zu überzeu­

gen, gelangen nicht. Sie meinen, diese Methode könnte zu Verletzungen und Be­

schuldigungen sexuellen Mißbrauchs führen. Auch könnten Eltern verunsi­

chert werden. Tatsächlich fürchten die Hebammen wohl eher, daß ihre Dienste weniger beansprucht werden. Und das Thema bietet die Möglichkeit, sich als eigenständige Berufsgruppe zu profilie­

ren. (ChR)

Kai, J.: Parents' perceptions of taking babies' rectal temperature. BMJ 1993;

307: 660-662. Handysides, S.: Taking babies' temperatures: science versus so­

cial taboos in battle over Baby Check, ebd.: 673-675.

Magenepitheldysplasie und Karzinomentstehung

In einer prospektiven, multizentrischen Studie an 49 Patienten mit hochgradiger (mittlerer oder schwerer) Magenepithel­

dysplasie wurde das Risiko einer Kar­

zinomentstehung untersucht. Endosko­

pisch und histologisch lagen keine Hin­

weise auf ein Karzinom vor. In 16 Fällen (33%) entwickelte sich ein Magenkar­

zinom, wobei es sich in 10 Fällen um ein

Magenfrühkarzinom handelte. 22 Pati­

enten mit mäßiger und 10 Patienten mit schwerer Dysplasie konnten im Schnitt 19 (1-70) Monate lang beobachtet und mindestens alle drei Monate endosko­

pisch untersucht werden. Die mäßigen Dysplasien regredierten in 6, persistier- ten oder progredierten in 8 Fällen und entwickelten sich bei 8 Patienten zu ei­

nem Karzinom. Bei schwerer Dysplasie wurden eine Regression, eine Persistenz und 8 Karzinome festgestellt. D. h., bei 36% der mäßigen und 80% der schweren Dysplasien entstand ein Karzinom. Da ein Großteil der Karzinome - sieben bei schwerer Dysplasie - schon im ersten Nachbeobachtungsjahr diagnostiziert

■wurden, ist es gut möglich, daß sie bei der ersten Untersuchung übersehen wor­

den waren. Bei schwerer Dysplasie sollte deshalb rasch eine Kontrollendoskopie vorgenommen werden. Wird diese Dia­

gnose bestätigt, so sollte nach Meinung der Autoren bereits operiert werden. Bei mäßiger Dysplasie empfehlen sie endo- skopisch-bioptische Kontrollen alle drei

Monate. (ChR)

Farinati, F.. et al: Early and advanced gastric cancer in the follow-up of mode­

rate and severe gastric dysplasia pati­

ents. Endoscopy 1993; 25: 261-264.

Dexamethason bei bakteriel­

ler Meningitis im Kindesalter

In mehreren klinischen Studien wurde gezeigt, daß bei der bakteriellen Menin­

gitis im Kindesalter eine initiale Gabe von Dexamethason die neurologischen Folgeerscheinungen vermindern kann.

Da jedoch das Design all dieser Studien nicht völlig überzeugen kann, wurde eine multizentrische prospektive Doppel­

blindstudie zu dieser Thematik durchge­

führt.

115 Kinder (53% < 2 Jahre, 85% < 5 Jahre alt) mit akuter bakterieller Menin­

gitis wurden, je nach Erreger, 7-9 Tage lange mit Ceftriaxon (täglich 100 mg/kg) behandelt. 60 Kinder erhielten zusätzlich während der ersten beiden Tage alle 12 Stunden Dexamethason (0,4 mg/kg i.v.), zum ersten Mal 10 min vor der ersten Antibiotikuminfusion. 55 Kinder erhiel­

ten Plazebo. Alle Liquorkulturen in bei­

den Gruppen waren nach 48 h Therapie steril. Alle Patienten erholten sich rasch, und in beiden Gruppen traten ähnlich häufig Komplikationen auf (15 bzw.

12%). Inzidenz und Muster transienter Hörstörungen wurden durch Dexamet­

hason nicht signifikant beeinflußt. 15 Monate nach der Krankenhausentlas­

sung zeigten 9 Patienten der Plazebo­

gruppe (16%) und 3 in der Dexametha- son-Gruppe (5%) neurologische oder au- diologische Folgen der Meningitis. Auch wenn der Unterschied zwischen beiden

Gruppen keine statistische Signifikanz erreicht (p = 0,066), empfehlen die Auto­

ren eine Zusatztherapie mit Dexametha­

son bei der antibiotischen Behandlung bakterieher Meningitiden. Die Dexame- thasongabe zeigte keine negativen Fol­

gen. (ChR)

Schaad, U.. et al.: Dexamethason the­

rapy for bacterial meningitis in children.

Lancet 1993; 342: 457-461.

Wärmeanwendung - neue Einsatzgebiete für ein uraltes therapeutisches Prinzip

Wärmeanwendung ist ein uraltes thera­

peutisches Prinzip. Eine aktuelle Version ist die milde Infrarot-A-Hyperthermie, bei der die Körperkerntemperatur auf maximal 38,5 °C erhöht wird. Der kurz­

wellige Anteil der Wärmestrahlung (In­

frarot-A) durchdringt die oberflächlichen Hautschichten und wird erst im blutge­

fäßführenden Korium in Wärme umge­

wandelt. Von dort wird die Wärme mit dem ließenden Blut rasch verteilt, worauf der Organismus mit Weitstellung der kleinen Blutgefäße reagiert.

In einer offenen Studie mit unbehandel­

ter Kontrollgruppe wurden die Auswir­

kungen serieller Infrarot-A-Behandlun- gen auf leichte arterielle Hypertonien un­

tersucht. Bei 35 von 40 Patienten mit Hypertonie (Stadien I und II nach WHO) normalisierte sich der diastolische Blut­

druck während der Bestrahlungsserie (2mal wöchentlich über 6 Wochen) und verblieb auf diesem Niveau bis zur 6. Woche nach Behandlungsende.

Auch bei der systemischen Sklerodermie wirkte sich die Infrarot-A-Hyperthermie positiv aus.

15 Patientinnen (Typ II n. Holzmann) mit seit 8-35 Jahren bestehender Erkran­

kung, schwerer Raynaud-Symptomatik und Befall innerer Organe, wurden 2mal wöchentlich, insgesamt 15mal, für je­

weils 30 min. bestrahlt. Alle Patientinnen gaben nach jeder Behandlung ein 1-2 Tage anhaltendes Gefühl wohliger Wärme an. Im Nachbeobachtungszeit­

raum von bisher zwei Jahren haben sich bei sieben Frauen Frequenz und Schwere der Raynaud-Anfälle anhaltend stark ver­

mindert. Ob die Hyperthermie den Basis­

defekt der Erkrankung zu beeinflussen vermag, müssen künftige Untersuchun­

gen zeigen. Bedenkliche Nebenwirkun­

gen wurden nicht beobachtet.

Die Autoren sehen bei zahlreichen Er­

krankungen mit veränderter peripherer Durchblutung Anwendungsmöglichkei­

ten für ihre Methode. Den Nutzen müs­

sen unabhängige Studien klären. (ChR) Meffert, H., et al: Milde Infrarot-A-Hy­

perthermie. Akt. Dermatol. 1993; 19:

142-148.

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beschwerden durch Diätfehler oder Medikamente; zur Behandlung der Symptome Sodbrennen, saures Aufstoßen, Völlegefühl und Schmerzen im Oberbauchbereich. Gegenanzeigen: Bei Ausscheidungsstörungen der Nieren hochdosierte Daueranwendung ver­

meiden. Nebenwirkungen: Bei hoher Dosierung kann es zu breiigem Stuhl und erhöhter Stuhlfrequenz

kommen. Unter der empfohlenen Dosierung sind derartige Erscheinungen jedoch sehr selten. Handels- _J L,

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Fortbildung

Christian Gaedt

Die allgemeinmedizinische

Betreuung geistig Behinderter

Geistige Behinderung - eine neue Herausforderung

Im Zuge der fortschreitenden Normalisierung und Integration von Menschen mit geistiger Behinderung spielt die ambulante ärztlich-me­

dizinische Versorgung eine wichtige Rolle. Es ist schwer, eine Vorstellung über den Umfang der zu bewältigenden Aufgaben zu vermitteln, weil für die Bundesrepublik keine differenzier­

ten statistischen Daten zur Verfügung stehen.

Schon über die Häufigkeit der geistigen Behin­

derung gibt es keine verläßlichen Zahlen, weil es keine Meldepflicht gibt und die Definition der geistigen Behinderung umstritten ist (vgl. 11). Es ist ein guter Kompromiß, von ei­

nem Anteil von 2% geistig behinderter Men­

schen an der Gesamtbevölkerung auszugehen, wobei man sich auf Angaben aus England stüt­

zen kann (8). Es ist dabei wichtig zu betonen, daß der Anteil von schwer geistig behinderten Menschen, die Gruppe also mit einem beson­

ders hohen Krankheitsrisiko, nur einen Anteil von 0,3-0,4% ausmacht. In einer durchschnitt­

lichen allgemeinärztlichen Praxis ist also mit etwa 50 geistig behinderten Patienten zu rech­

nen, davon wären etwa 7 Patienten schwer gei­

stig behindert.

Die neuen Herausforderungen ergeben sich je­

doch nicht nur aus der steigenden Anzahl von in der Gemeinde lebenden geistig behinderten Menschen mit zunehmend schwierigeren ge­

sundheitlichen Problemen. Bedingt durch die Fortschritte der Medizin, gerade auch bei Er­

krankungen, die häufig mit einer geistigen Be­

hinderung auftreten, aber auch durch die neuen Belastungen, die ein normalisiertes Le­

ben mit sich bringt, haben sich die Anforde­

rungen an die Medizin grundsätzlich geändert (7, 13). Während früher die Medizin eher eine Notfallfunktion hatte, werden jetzt viel mehr präventive und gesundheitsfördernde Leistun­

gen gefordert. Früher kaum beachtete Bagateli­

erkrankungen, wie z.B. Refraktionsanomalien oder Obstipation, bekommen für den geistig Behinderten in seiner normalisierten Lebens­

weise einen ganz anderen Stellenwert. Sie ent­

scheiden mit darüber, ob er den Anforderun­

gen dieser Lebensweise gerecht werden kann oder nicht. Die gestiegenen Erwartungen wer­

den eher selten von Behinderten selbst, häufi­

ger aber von ihren in der Regel gut informier­

ten, gesundheitsbewußten Angehörigen oder pädagogischen Betreuern an den Arzt heran­

getragen.

Unerkannte Unterversorgung?

Bisher wurden diese neuen Anforderungen in der Fachöffentlichkeit nicht thematisiert. In der eigenen Praxis findet man vor allem bei er­

wachsenen geistig Behinderten häufig nicht diagnostizierte bzw. nicht ausreichend behan­

delte medizinische Probleme, und entspre­

chend häufig stößt man in Gesprächen mit An­

gehörigen und pädagogischen Betreuern auf

Eine qualifizierte allgemeinärztliche Betreu­

ung ist für viele Menschen mit einer geistigen Behinderung die Voraussetzung für ein Leben unter normalisierten Bedingungen. Vor allem die häufige Multimorbidität, das veränderte Krankheitsverhalten, die sehr häufig gestörte Kommunikation und die notwendige Einbezie­

hung Dritter in das Arzt-Patienten-Verhältnis können Befunderhebung, Diagnostik und The­

rapie in oft entscheidender Weise verändern.

Um dieser Herausforderung gerecht werden zu können, sind nicht nur Eortbildungsangebote für Allgemeinärzte auf diesem Gebiet auszu­

weiten, sondern auch die strukturellen Vor­

aussetzungen in der Praxis zu schaffen, die den erhöhten Zeitaufwand und die gesteigerte Kooperationsarbeit absichern.

In der Bevölkerung rechnet.man mit 2% geistig Behinderten - dies schließt leichte Formen ein

Behinderte sind medizinisch unterversorgt!

Zum Inhalt

Z. Allg. Med. 1993; 69:1001-1006. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1993

Al LgemtMnmedizini sc hr Mr t ro ii u n g

Die erhöhte Morbidität ist nicht allein aus klassischen Risikofaktoren oder Belastun­

gen zu erklären

Läßt die Dia­

gnose »geistige Behinderung«

jede weitere Abklärung pathologischer Befunde überflüssig erscheinen?

eine wachsende Unzufriedenheit. Auch hierzu gibt es in Deutschland keine Untersuchungen, auf die man sich stützen könnte. Unzurei­

chende Frequenz von Arztbesuchen, hohe Häufigkeit von nicht diagnostizierten Erkran­

kungen und mangelhafte Verlaufskontrollen bei gleichzeitig hoher Belastung mit medizini­

schen Problemen sind jedoch die wichtigsten Ergebnisse von Untersuchungen in englisch­

sprachigen Ländern (2, 3, 4, 10, 14). Im Hin­

blick darauf, daß diese Länder einerseits eine langjährige Erfahrung mit den gemeindeinte­

grierten Konzepten haben und andererseits die ärztliche Versorgung in die Reformplanung von Anfang an integriert war, überrascht es, daß die beschriebenen Mängel nicht vermieden bzw. noch nicht überwunden werden konnten.

Man kann davon ausgehen, daß dies nicht oder nicht nur an möglichen Schwächen des Sy­

stems ambulanter Versorgung in diesen Län­

dern liegt, sondern daß die Schwierigkeiten sich auf Besonderheiten bei der ärztlichen Ver­

sorgung dieser Personengruppe zurückführen lassen. Die meisten dieser Besonderheiten sind allerdings nicht rein medizinischer Natur, sie ergeben sich vielmehr aus den vielfältigen mit der geistigen Behinderung zusammenhängen­

den Einschränkungen, die zu einem besonde­

ren Lebensstil, zu einem veränderten Gesund- heits- bzw. Krankheitsverhalten und zu einer hohen Belastung durch gesundheitliche Risi­

ken führen.

Erhöhte gesundheitliche Risiken

Daß Menschen mit einer geistigen Behinde­

rung besonderen gesundheitlichen Risiken aus­

gesetzt sind, wird schon an den im Vergleich zur Gesamtbevölkerung noch immer erhöhten Mortalitätsraten deutlich (5, 6, 12). Anders als das bei anderen Bevölkerungsgruppen der Fall war, hat dieser Befund bisher nicht zu einer Problematisierung der ärztlich-medizinischen Versorgung geführt. Beange et al. (3) erklären dies unter Bezug auf Reiss (1982) damit, daß die Diagnose »geistige Behinderung« jede wei­

tere Erklärung von pathologischen Befunden unnötig erscheinen läßt (»diagnostic oversha­

dowing«). Das darin deutlich werdende Desin­

teresse ist als Ausdruck von Entwertungsten­

denzen anzusehen, die einer Verbesserung der gesundheitlichen Situation dieser Bevölker­

ungsgruppe im Wege stehen.

Die klassischen Risikofaktoren können die er­

höhte Mortalität nicht erklären (3). Zwar ist Übergewichtigkeit in dieser Bevölkerungs­

gruppe deutlich häufiger, die anderen Risiko­

faktoren, wie zum Beispiel ein erhöhter Chole­

sterinspiegel oder Bluthochdruck, zeigten je­

doch keinen signifikanten Unterschied, Alko­

holkonsum und Rauchen waren sogar wesent­

lich seltener (3). Auf der anderen Seite findet man bei dieser Bevölkerungsgruppe eine Fülle von mehr oder weniger relevant erscheinen­

den ungünstigen Faktoren, wie zum Beispiel verminderte körperliche Aktivität, Ernäh­

rungsprobleme, übermäßige Medikation, man­

gelhafter Zahnstatus, Schlafstörungen, psychi­

sche Störungen, genetisch bedingte Störungen (Lit. bei 3, 4). Es ist wahrscheinlich diese Kom­

bination von vielen, sich gegenseitig verstär­

kenden Faktoren, die das erhöhte Risiko ver­

ursacht. Diese Vielzahl von kleineren Proble­

men wird auf dem Hintergrund der einge­

schränkten Fähigkeit, gesundheitliche Störun­

gen rechtzeitig wahrzunehmen und darauf an­

gemessen zu reagieren, zu einer ernstzuneh­

menden Gefahr. Die Tatsache, daß Infektionen des Respirationstraktes bei Menschen mit ei­

ner geistigen Behinderung immer noch mit großem Abstand an erster Stelle der Todesur­

sachen stehen (5, 9), läßt sich möglicherweise durch eine chronische Überlastung des Ab­

wehrsystems erklären und wäre dann ein Hin­

weis für die Notwendigkeit besonders intensi­

ver präventiver Maßnahmen gerade bei dieser B evölkerungsgrupp e.

Häufige gesundheitliche Probleme

Gesundheitliche Probleme bei Menschen mit einer geistigen Behinderung spielen während der ärztlichen Ausbildung nur eine untergeord­

nete Rolle. Wenn überhaupt, werden die im Zusammenhang mit geistiger Behinderung auf­

tretenden genetisch bedingten Stoffwechselstö­

rungen oder schwersten Mißbildungen behan­

delt. Diese Besonderheiten sind jedoch selten und im Rahmen der Früherkennung und Früh­

behandlung eher eine Aufgabe des Pädiaters.

Im Krankheitsspektrum bei geistig behinder­

ten Patienten in der allgemeinärztlichen Praxis finden sich vorwiegend übliche Krankheiten.

Auffallend sind dabei allerdings Häufigkeit, Ausprägung, Verlauf und Kombinationen, also die Multimorbidität. Einen orientierenden Überblick über die in einer allgemeinärztlichen Praxis zu erwartenden Probleme vermittelt Ta­

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gen, Wadenkrämpfe) ist. Gegenanzeigen: Bei Nierenfunktionsstörungen nur unter ärztlicher Kontrolle einnehmen. Bei schweren Nieren­

funktionsstörungen und bei AV-Blocksoll das Arzneimittel nicht angewendet werden. Nebenwirkungen: Bei hoher Dosierung kann es zu weichen Stühlen kommen, die jedoch unbedenklich sind. Müdigkeitserscheinungen. Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Wechsel­

seitige Behinderung der Resorption mit Tetrazyklinen. Beeinträchtigung der Eisen-Auf­

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taadenom mit Restharnbildung, mechanische Stenosen im Bereich des Magen-Darmkanals, Tachyarrhythmie, Megacolon, akutes Lungenödem, Hypertonie, Thyreotoxikose, Phäochromozytom, Anwendung beim Säugling, schwere Leberfunktions­

störungen. Nebenwirkungen: Gelegentlich Abnahme der Schweißdrüsensekretion (Wärmestau!), Hautrötung, Akkommodationsstörungen, Glaukomauslösung (Engwinkelglaukom), psychische Störungen (z. B. Unruhe, Halluzinationen) vorwiegend bei Überdosierung, Mundtrockenheit, Tachykardie, Miktionsbeschwerden, Muskeltremor, zentrale Erregung, Herzklopfen, ventrikuläre Rhythmusstörungen, Magen­

sekretionssteigerung, Hyperreflexie. Wechselwirkun­

gen: Bei gleichzeitiger Gabe von Amantadin, Chinidin, DvSUrOSl"

tri- und tetrazyklischen Antidepressiva, Neuroleptika b«:Reichte..oysune kann die anticholinerge Wirkung verstärkt werden. Bei

gleichzeitiger Gabe von Guanethidin kann die direkte a-sympathomimetische Wirkung verstörkt/Guanethi- din-Wirkung antagonisiert werden. Mit Halothan

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Allgemeinmedizimsche Betreuung Fortbildung

Tabelle 1: Prävalenz medizinischer Probleme bei Menschen mit geistiger Behinderung (Zusammenfas­

sung von 9 Studien, gekürzt nach 4)

Störungen Häufigkeiten

(%)

Sehstörungen u. a. 23-57

Hörstörungen 3-24

andere HNO-Probleme 15-27

zahnärztliche Probleme 11-27 ’

Epilepsie 21-34

andere neurologische Störungen 15-55 psychiatrische Störungen 10-14

Verhaltensstörungen 17-56

Fettsucht 10-22

Herz-Kreislauf-Störungen 5-23 urologische/gynäkologische Störungen 5-11 gastrointestinale Störungen 1-22 orthopädische Störungen 13-54 endokrinologische Störungen 3-11 dermatologische Störungen 4-35 Störungen der Atmungsorgane 7-13

Aus den in Tabelle 1 aufgeführten Häufigkeits­

angaben wird eine weitere Besonderheit in der allgemeinärztlichen Versorgung geistig behinderter Menschen deutlich. Es ist die Not­

wendigkeit zu einer vielfältigen Kooperation mit verschiedenen Fachgebieten. Weder An­

gehörige noch pädagogische Betreuer sind in der Lage, zu mehreren Ärzten ein kooperati­

ves Verhältnis mit der notwendigen Intensität aufzubauen, ln einem viel stärkeren Ausmaß als bei anderen Patienten bleibt der Allge­

meinarzt Ansprechpartner in allen gesund­

heitlichen Fragen. Man erwartet von ihm, daß er die notwendige lebensbegleitende, multi­

disziplinäre, ärztlich-medizinische Betreuung organisiert, ln der Praxis ist diese Zuordnung der Verantwortlichkeit keineswegs immer klar erkennbar. Von seiten der Ärzte wird die Rolle, die pädagogische Einrichtungen oder die Fa­

milien dabei spielen können, oft überschätzt, so daß es leicht zu einem unkontrollierten Nebeneinander von fragmentierten Verant­

wortlichkeiten kommt.

Mehr Zeitaufwand, mehr Reflexion, weniger Routine

Was dem Arzt nach einer Begegnung mit ei­

nem geistig behinderten Patienten als erstes auffallt, ist der erhöhte Zeitbedarf bei gleich­

zeitig anderer Aufteilung der aufgewandten Arbeitszeit. Bei der Erhebung der Vorge­

schichte ist er in viel stärkerem Maße auf schriftliche Unterlagen und mündliche Infor­

mationen von Kollegen angewiesen; zudem sind wegen der meist vorliegenden Kommuni­

kationsstörung bei dem Patienten Gespräche mit den begleitenden Angehörigen bzw. den pädagogischen Mitarbeitern notwendig. Die oft sehr zeitraubende direkte Kommunikation mit dem Patienten bleibt trotzdem unentbehrlich.

Sie ist im Sinne eines respektvollen Umganges mit dem Patienten notwendig und ergibt meist wichtige, wenn auch oft verschlüsselte Hin­

weise auf die Befindlichkeit. Dabei fällt auf, daß diagnostische Beurteilung nicht nur durch Sprachstörungen, sondern oft auch durch ein gestörtes Körpererleben erschwert werden.

Der Arzt kann sich nicht auf typische Beschwer­

debilder verlassen, die den diagnostischen Pro­

zeß lenken und abkürzen würden.

Gerade weil bekannt ist, daß geistig behinderte Patienten Beschwerden oft nicht angeben oder nicht angeben können (»under-reporting«) und ihre Hinweise oft mißverständlich sind, ist eine umfassende klinische Untersuchung wichtig.

Hier stößt der Arzt auf weitere Schwierigkei­

ten. Es sind nicht nur die bereits beschriebe­

nen Verständigungsschwierigkeiten, die oft nur mit viel Phantasie überwunden werden kön­

nen. Länger als bei anderen Patienten muß der Arzt sich um die notwendige angstfreie Koope­

ration bemühen, um die Untersuchung über­

haupt durchführen zu können, ln vielen Fällen gelingt dies nicht und er muß auf wichtige Elemente des Untersuchungsganges verzich­

ten. Der Arzt ist dann gezwungen, diagnosti­

sche Entscheidungen auf wenige und dazu noch unsichere Befunde der klinischen Untersu­

chung zu stützen. Um so mehr wird er versu­

chen, diesen Mangel durch objektive Befunde, also durch Einsatz von Labor und diagnosti­

schen Apparaten, auszugleichen. Dabei stößt er möglicherweise wieder auf Schwierigkeiten mit der Kooperation, deren Überwindung zeitaufwendig ist oder aber auch unmöglich sein kann.

Manchmal muß er auf eine Untersuchung un­

ter starker Sedierung oder sogar in Vollnar­

kose dringen, was intensive Gespräche mit den Angehörigen oder den Betreuern zur Folge hat.

Spätestens dann, wenn sich diese Frage stellt, wird eine weitere Besonderheit im Umgang mit volljährigen Patienten mit einer geistigen Be­

hinderung deutlich. Jede ärztliche Maßnahme kann eine juristische Implikation haben. Das ist bei jedem Patienten so, nur bei einem geistig behinderten Patienten liegt die Schwelle viel

Nicht »über den Kopf« des Patienten hinweg verhandeln!

Die Betreuung von Behinder­

ten erfordert die Koopera­

tion mit ande­

ren Berufs­

gruppen

Vom Allge­

meinarzt er­

wartet man die Organisation der lebensbe­

gleitenden mul­

tidisziplinären Betreuung

1004

Man muß sich auch seiner negativen Gefühle dem Behinderten gegenüber klar sein!

Entscheidungen mit Risiko er­

fordern ein aufwendiges Verfahren

Auch die Bezie­

hung zu den Betreuern des geistig Behin­

derten ist oft problematisch

niedriger. Der Arzt muß sich klar darüber wer­

den, ob ein Patient »einwilligungsfähig« ist. Ist er es nicht, so ist nach dem Betreuungsgesetz bei Maßnahmen, die mit einem ernsthaften gesundheitlichen Risiko verbunden sind, das Gespräch mit dem Patienten bzw. mit den An­

gehörigen oder den Betreuern nicht ausrei­

chend. In diesen Fällen ist vielmehr eine ge­

richtliche Zustimmung notwendig, die sich dann oft auf gutachterliche Stellungnahmen stützen muß. Was ein »ernsthaftes Risiko« ist, läßt sich gerade bei geistig behinderten Men­

schen mit ihren oft vielfältigen Erkrankungen und Vulnerabilitäten nicht leicht bestimmen.

Der Arzt kann sein Vorgehen also nicht in der üblichen Weise mit seinem Patienten abspre­

chen, sondern ist mit schwierigen, ungewohn­

ten juristischen Fragen konfrontiert. Oft steht er vor der Wahl, riskante Entscheidungen zu treffen, um im Interesse des Patienten hand­

lungsfähig zu bleiben, oder in einen zeitrau­

benden Genehmigungsprozeß einzusteigen oder aber auf wichtige diagnostische oder the­

rapeutische Maßnahmen zu verzichten.

Ungewohnte Gefühlsreaktionen

Die Begegnung zwischen dem Arzt und dem geistig behinderten Patienten findet oft in einer gespannten Atmosphäre statt. Da ist einmal das Problem, daß störende Verhaltensauffällig­

keiten bei Menschen mit geistiger Behinderung sehr häufig sind (Lit. in 11). Das macht einen Arztbesuch oft unberechenbar. Begleitende Bezugspersonen sind meist auf diese Situation gut eingestellt, was man von dem Praxisperso­

nal, aber auch von anderen Patienten im War­

tezimmer nicht erwarten kann. Neben Mitleid wird man in diesen Fällen auch untergründige Gefühlsregungen wie Verwirrung, Angst und aggressiv getönte Ablehnung vermuten dürfen.

Die Spannung wird sich auch auf den Arzt übertragen. Bei schwerst- und mehrfachbehin­

derten Patienten kann diese Spannung auch eine andere Ursache haben. Auch bei einem Arzt, der von der Gleichheit und der Würde aller Menschen überzeugt ist, können abweh­

rende Gefühle geweckt werden, wenn er mit schwer und mehrfach behinderten Menschen in ihren oft aussichtslos erscheinenden Lebens­

situationen konfrontiert wird. Es sind dann nicht nur Gefühle von Hilflosigkeit und Über­

forderung, die dem Arzt zu schaffen machen.

Eindringlicher stellt sich hier die Frage nach dem Sinn seines ärztlichen Handelns. Es ist

schwierig, für jemanden, der seine Interessen nicht vertreten kann und in dessen Erlebens­

weise man sich nicht einfühlen kann, Entschei­

dungen zu treffen. Ist man dann, angesichts einer vielleicht aussichtslos erscheinenden Le­

benssituation eines schwer und mehrfachbe­

hinderten Patienten, wirklich frei von negati­

ven Gefühlen? Sowohl die Verweigerung als auch die Empfehlung risikoreicher Maßnah­

men könnten manchmal so interpretiert wer­

den. Es ist die Konfrontation mit diesem Ta­

buthema, die es dem Arzt schwer macht, ein unbefangenes und wohlwollendes Interesse beizubehalten und zur Grundlage seines Han­

delns zu machen.

Es kommt hinzu, daß nicht nur die Beziehung zu dem Patienten, sondern auch das Verhältnis zu den begleitenden Bezugspersonen durch ungewohnte Gefühlsreaktionen belastet sein kann. Die ständige Auseinandersetzung mit dem Phänomen der geistigen Behinderung und den damit verbundenen erlebten Enttäuschun­

gen, Verweigerungen und Abwertungen macht es verständlich, daß in der Begegnung mit dem Arzt, als dem in ihrer Phantasie omnipotent erlebten Vertreter der »Heilsmacht Medizin«, intensive Gefühlsreaktionen bei den Bezugs­

personen mobilisiert werden. Sie reichen von überhöhten Erwartungen mit entsprechender Enttäuschungs- und Abwertungsbereitschaft bis hin zu einem aggressiven, vorwurfsvollen Mißtrauen. Auf der anderen Seite findet man gerade bei Angehörigen häufig eine von Schuld­

gefühlen geprägte Haltung und entsprechen­

den reaktiven Einstellungen, die z. B. zu uner­

füllbaren Forderungen an den Arzt führen.

Man kann von einem Arzt erwarten, daß er die bei ihm ausgelösten abwehrenden Gefühle er­

kennen und verarbeiten kann. Das ist jedoch im Alltagsbetrieb einer Praxis nicht einfach.

Die Arztscheu bei vielen geistig behinderten Patienten und deren Angehörigen, aber auch die häufig zu findende unkontrollierte Überme­

dikation und eine extensive Diagnostik lassen vermuten, daß es nicht immer in ausreichen­

der Weise gelingt, negative Gefühlsreaktionen unwirksam zu machen.

Das Arzt-Betreuer-Patient-Verhältnis

Der Arzt ist in ganz besonderer Weise auf die Kooperation mit den Bezugspersonen angewie­

sen, seien sie nun Angehörige oder pädagogi-