Aus der Forschungs- und Lehreinheit Medizinische Psychologie
der Medizinischen Hochschule Hannover -
in Zusammenarbeit mit der Stoffwechselambulanz der Kinderklinik der Medizinischen Hochschule Hannover
Entwicklung, Erprobung und Evaluation eines Gruppenschulungsprogramms
für Familien von Kindern mit Phenylketonurie (PKU)
im Rahmen des Projektes:
„Fit für ein besonderes Leben: Modulares Schulungsprogramm für chronisch kranke Kinder und Jugendliche sowie deren Familien ‚ModuS’“
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von
Linda Weber
aus Bremen Hannover 2014
Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am: 08.10.2014
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover
Präsident: Prof. Dr. med. Christopher Baum Betreuerinnen der Arbeit: Prof.‘in Dr. rer. nat. Karin Lange, Dr. rer. biol. hum. Gundula Ernst
Referent: Prof. Dr. med. Ulrich Hermann Baumann Korreferent: Prof. Dr. rer. biol. hum. Uwe Hartmann
Tag der mündlichen Prüfung: 08.10.2014
Prüfungsausschussmitglieder:
Prof. Dr. phil. Siegfried Geyer Prof. Dr. med Nils Schneider
Prof.‘in Dr. rer. biol. Hum. Marie-Luise Dierks
für meinen Opa Bernhard
Inhaltsverzeichnis
1 EINLEITUNG ... 4
2 GRUNDLAGEN... 6
2.1 PKU ... 6
2.1.1 Geschichte ... 6
2.1.2 Definition ... 7
2.1.3 Epidemiologie ... 7
2.1.4 Klassifikation ... 7
2.1.5 Diagnostik ... 9
2.1.6 Therapie ... 10
2.1.7 Prognose bei PKU ... 14
2.1.8 Information und Schulung der Familien ... 15
2.1.9 Psychosoziale Aspekte ... 15
2.2 PATIENTENSCHULUNG ... 17
2.2.1 Grundlagen der Patientenschulung ... 17
2.2.2 Stand der Patientenschulung bei PKU ... 19
2.2.3 Schulungen für Kinder und Jugendliche mit Typ 1 Diabetes und deren Eltern ... 20
2.2.4 Schulungen für Kinder und Jugendliche mit Asthma und deren Eltern ... 21
2.2.5 Schulung bei anderen chronischen Krankheiten im Kindes- und Jugendalter ... 22
2.2.6 Bisher nicht gedeckter Schulungsbedarf ... 22
2.3 KRANKHEITSÜBERGREIFENDE SCHULUNGSKONZEPTE –MODUS ... 24
2.3.1 Hintergrund ... 24
2.3.2 Ziel und Nutzen ... 24
2.3.3 Arbeitsplan und Meilensteine ... 27
2.3.4 Praktische Durchführung der Schulungen ... 27
2.3.5 Schulung zur PKU nach dem ModuS Konzept ... 28
3 FRAGESTELLUNGEN ... 29
4 METHODEN ... 30
4.1 STUDIENDESIGN ... 30
4.1.1 Konzeption ... 31
4.1.2 Didaktik und Methodik ... 35
4.1.3 Durchführung der PKU-Schulung ... 36
4.1.4 Konzeptpapier ... 37
4.2 DATENERHEBUNG UND MESSINSTRUMENTE ... 37
4.2.1 Zeitlicher Ablauf ... 37
4.2.2 Wissenstests ... 37
4.2.3 Fragebogen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität und –zufriedenheit ... 40
4.2.4 Fragebogen zur Schulungszufriedenheit ... 41
4.2.5 Fragebogen zum sozioökonomischen Status der Familien ... 43
4.3 BEFRAGUNG DES SCHULUNGSTEAMS ... 44
4.4 DATENSCHUTZ UND EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG ... 44
4.5 STATISTIK ... 45
5 ERGEBNISSE ... 46
5.1 ENTWICKLUNGSVERFAHREN ... 46
5.1.1 Handbuch zur Schulung ... 46
5.2 DURCHFÜHRUNG DER SCHULUNGEN ... 46
5.2.1 Personeller Aufwand ... 46
5.2.2 Zeitlicher Aufwand ... 47
5.3 PATIENTENSTICHPROBE (T0) ... 48
5.3.1 Erste Elternschulung (Hannover) ... 48
5.3.2 Zweite Elternschulung (Schmitten) ... 48
5.3.3 Vergleich der Elternschulungsgruppen ... 49
5.3.4 Jugendlichenschulung ... 52
5.3.5 Kinderschulung ... 52
5.4 FRAGEBOGENRÜCKLAUF (T3) ... 53
5.5 KRANKHEITSSPEZIFISCHES WISSEN ... 53
5.5.1 Eltern ... 53
5.5.2 Jugendliche und Kinder ... 55
5.6 LEBENSQUALITÄT ... 57
5.6.1 Ergebnisse der Befragung der Eltern ... 57
5.6.2 Ergebnisse der Befragung der Kinder / Jugendlichen ... 64
5.7 SCHULUNGSZUFRIEDENHEIT ... 69
5.7.1 Schulungszufriedenheit der Eltern ... 69
5.7.2 Schulungszufriedenheit Kinder und Jugendliche ... 70
5.8 DURCHFÜHRBARKEIT UND ANGEMESSENHEIT DES PROGRAMMS ... 71
5.8.1 Einschätzung des Schulungsteams ... 71
5.8.2 Einschätzungen der Eltern ... 72
5.8.3 Vergleich der Einschätzungen ... 73
6 DISKUSSION ... 74
7 ZUSAMMENFASSUNG ... 86
8 LITERATURVERZEICHNIS ... 88
9 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ...106
10 ABBILDUNGSVERZEICHNIS ...107
11 TABELLENVERZEICHNIS ...109
12 DANKSAGUNG ...110
13 LEBENSLAUF ...111
14 ERKLÄRUNG NACH § 2 ABS. 2 NRN. 6 UND 7 PROMO ...112
ANHANG A ETHIKVOTUM ...113
ANHANG B EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG ...114
ANHANG C HANDBUCH ZUR SCHULUNG ...117
ANHANG D VERWENDETE FRAGEBÖGEN ...121
D.1 WISSENSTEST ... 121
D.1.1 Wissenstest Eltern ... 121
D.1.2 Wissenstest Jugendliche ... 124
D.1.3 Wissenstest Kinder ... 126
D.2 LEBENSQUALITÄT ... 128
D.2.1 Lebensqualität Eltern ... 128
D.2.2 Lebensqualität Kinder ... 131
D.3 SCHULUNGSZUFRIEDENHEIT ... 134
D.3.1 Schulungszufriedenheit Eltern ... 134
D.3.2 Schulungszufriedenheit Kinder ... 136
D.4 SOZIOÖKONOMISCHER STATUS ... 137
D.5 BEFRAGUNG DES SCHULUNGSTEAMS ... 141
ANHANG E KOMMENTARE DER TEILNEHMENDEN ELTERN ZU DEM SCHULUNGSPROGRAMM ....144
1 Einleitung
Die Phenylketonurie (PKU) ist eine angeborene Stoffwechselstörung, bei der durch Fehl- funktionen des Enzyms Phenylalaninhydroxylase (PAH) die Aminosäure Phenylalanin nicht ver- stoffwechselt werden kann und im Körper akkumuliert (1).
Seit die Aminosäure Phenylalanin in den 40er Jahren als toxischer Stoff identifiziert wurde (2), konnte die eiweiß- und phenylalaninarme Diät als Therapie entwickelt werden (3). Bis heute ist sie, zusammen mit einer Supplementierung von Aminosäuren, Vitaminen und Mineralstoffen, der Goldstandard in der Therapie der PKU (4,5).
Bis zur Einführung des Neugeborenenscreenings in den 60er Jahren wurden die betroffenen Kinder erst durch irreversible Entwicklungsverzögerungen auffällig. Eine frühzeitige Diagnose durch das Neugeborenenscreening ermöglicht heutzutage einen postpartal zeitnahen Beginn der Diät, unter der sich PKU-Patienten aus somatischer Sicht ohne eine Gefahr von Spätschäden wie andere Gleichaltrige entwickeln können (6).
Die Therapieverantwortung zur Durchführung der anspruchsvollen Diät liegt von Anfang an in den Händen der Eltern. Viele Mütter und Väter sind bei der Diagnosestellung tief betroffen und im Bezug auf den Umgang mit dem Kind verunsichert. Die Einhaltung der strengen Diät stellt zudem für viele Familien eine große Belastung dar. Die heranwachsenden PKU-Patienten fühlen sich mit fortschreitendem Alter häufig schlecht in ihre Peergroup integriert und wachsen weni- ger selbstständig auf als Gleichaltrige, was sich negativ auf ihr Selbstbild auswirken kann (7).
Eine psychologische Betreuung zum Umgang mit der chronischen Erkrankung wäre wünschens- wert, um mögliche Defizite frühzeitig aufzufangen, steht aber regelhaft nicht zur Verfügung.
Es ist daher besonders wichtig, die Kompetenzen der Kinder und der ganzen Familie zu fördern, sie selber zu Experten ihrer Erkrankung zu machen und ihre Ressourcen zu stärken (8), da sich andernfalls eine chronische Krankheit in der Schule, der Freizeit und später im Berufsleben zu einer Teilhabestörung entwickeln kann (9).
Der Erfolg der Langzeitbehandlung einer jeden chronischen Krankheit hängt insbesondere da- von ab, wie es den Familien gelingt, neben den allgemeinen Entwicklungs- und Erziehungs- aufgaben, die Belastung durch die Therapie und andere Einschränkungen durch die chronische Erkrankung in den Alltag zu integrieren (10,11). Die medizinisch psychologische Schulung ist hier zu einem unverzichtbaren Therapieelement geworden, um neben der Vermittlung von Fachwissen und Fertigkeiten auch die Selbstmanagement-Kompetenzen der gesamten Familie zu fördern (12,13).
Für einige Indikationen wie Asthma bronchiale, Diabetes mellitus Typ I, Neurodermitis, Adiposi- tas und wenige andere gibt es gut evaluierte, strukturierte Schulungsprogramme. Für die Mehr- zahl der chronischen Erkrankungen steht ein solches qualitätsgesichertes Programm derzeit jedoch nicht zur Verfügung (14,15).
In der Versorgung von PKU-Patienten und deren Familien fehlen evaluierte und akkreditierte Schulungen, die regelhaft interdisziplinär durchgeführt werden. Ohne einen Wirksamkeits- nachweis ist gemäß des Sozialgesetzbuches V auch eine Finanzierung für mögliche Schulungs- programme durch Krankenkassen nicht gegeben, sodass Familien angebotene Programme, die psychosoziale Faktoren berücksichtigen und einen sichereren Umgang mit der chronischen Krankheit fördern, selbst finanzieren müssen.
Bei anderen chronischen Erkrankungen ist die Versorgungssituation ähnlich. Hier zeigt sich ein Ungleichgewicht in der Versorgung chronisch kranker Kinder.
Da die Förderung der gesundheitlichen Chancengleicheheit chronisch kranker Kinder ein erklär- tes Ziel der Bundesregierung ist (16), wurde das Projekt „Fit für ein besonderes Leben: Modula- res Schulungsprogramm für chronisch kranke Kinder und Jugendliche sowie deren Familien
‚ModuS‛“ mit finanzieller Förderung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) entwickelt.
Aufbauend auf qualitätsgesicherten Schulungskonzepten wurde ein modulares Schulungs- programm für chronisch kranke Kinder, Jugendliche und deren Familien konzipiert, welches krankheitsübergreifend eingesetzt werden kann. Generische (übergreifende) Module werden durch krankheitsspezifische Module ergänzt (17). Das modulare Schulungsprogramm wurde im Rahmen des ModuS-Projektes u. a. auch für die PKU erprobt. Hierfür wurden PKU-spezifische Module entwickelt und zusammen mit den generischen Modulen in einer Schulung angewandt.
Diese Gruppenschulung wurde zweimal für Eltern und je einmal für Kinder und Jugendliche er- probt.
Im Rahmen der vorliegenden Arbeit soll die Entwicklung der PKU-Schulung dargestellt und im Anschluss die Durchführbarkeit einer Gruppenschulung für Familien mit Kindern mit PKU als Pilotprojekt überprüft werden. Ein wichtiger Parameter hierfür ist die Akzeptanz durch die Ziel- gruppe. Zusätzlich soll die Frage nach dem Benefit einer solchen Intervention geklärt werden.
Hierfür werden ein potenzieller Zuwachs an Wissen und gesundheitsbezogener Lebensqualität als Maßstab gesetzt.
2 Grundlagen 2.1 PKU
2.1.1 Geschichte
Im Jahr 1934 wurde das Krankheitsbild der Phenylketonurie (PKU) erstmals von dem norwegi- schen Arzt Asbjörn Fölling beschrieben. Er wies bei Patienten mit geistiger Behinderung die Aus- scheidung von Phenylbrenztraubensäure im Urin nach und beschrieb das neue Krankheitsbild als „Imbezillitas phenylpyruvica“ (2). Ein Jahr später wurde es in Abhängigkeit von seinen be- deutenden metabolischen Nebenprodukten, den Phenylketonen, in „Phenylketonurie“ umbe- nannt (18). 10 Jahre später konnte Penrose belegen, dass die mentale Retardierung dieser nun als „genetisch“ erkannten Erkrankung durch chemische Abläufe zu erklären war (19).
1947 wurde der Gendefekt in der Verstoffwechselung von Phenylalanin zu Tyrosin bei Patienten mit Phenylketonurie durch G. A. Jervis nachgewiesen (20). Der Defekt in dem Enzym Phenylalan- inhydroxylase (PAH) blieb lange der einzig bekannte Grund für das Auftreten der PKU. Fast zeit- gleich in den 50er Jahren konnte Bickel nachweisen, dass eine Restriktion von L-Phenylalanin in der Nahrung die Hyperphenylalaninämie und somit auch die mentale Retardierung verhindern kann, wenn sie in der frühen postnatalen Periode begonnen wird (3).
1963 entwickelte Robert Guthrie den Früherkennungstest für PKU (21), welcher auf Grund sei- ner problemlosen Durchführbarkeit eine frühe Diagnose, Therapie und somit Prävention der Krankheit mit sich brachte. Dieser mikrobiologische Hemmtest wird seit Ende der 60er Jahre in Deutschland bei Neugeborenen als Screeningtest durchgeführt (20).
In den 60er und 70er Jahren wurde die PKU zum Prototyp einer Krankheit, welche das medizini- sche Denken änderte. Bis dato galten erbliche Erkrankungen als unbehandelbar. Die PKU bewies Gegenteiliges und im Laufe der Zeit wurden immer mehr Behandlungsverfahren für andere ge- netische Erkrankungen entwickelt (19).
Erst in den 1970er Jahren wurden andere Mutationen als die der Phenylalaninhydroxylase be- kannt. Diese erklärten den Phänotypen einer Subgruppe von Patienten, die zunächst „Maligne Hyperphenylalaninämie“ genannt wurde (22). Diese Patienten haben eine Störung in der Syn- these oder im Recycling des Tetrahydrobiopterins (BH4) (19), welcher als Kofaktor der PAH essentiell für deren Funktionsfähigkeit ist.
Bis heute wird die Genetik der Hyperphenylalaninämie kontinuierlich weiter erforscht. Aktuell sind 388 Mutationen der PAH bekannt und 38 in Erforschung (23), hinzu kommen 38 Mutatio- nen im BH4 Stoffwechsel die zu einer Hyperphenylalaninämie führen (24).
2.1.2 Definition
Die Hyperphenylalaninämie ist definiert als eine Plasmaphenylalaninkonzentration über 2 mg/dl (120 μmol/l). Sie entsteht durch einen Defekt mit Restriktion des Enzyms Phenylalan- inhydroxylase (PAH) oder durch den Mangel/Defekt an dem Kofaktor BH4, der für die Umwand- lung von Phenylalanin zu Tyrosin benötigt wird (1,24).
2.1.3 Epidemiologie
Die Phenylketonurie / Hyperphenylalaninämie ist mit einer Prävalenz von 1:5.022 (135 bestä- tigte Fälle) nach der Hypothyreose (Prävalenz 1:3275, 207 bestätigte Fälle) die häufigste durch das Neugeborenenscreening erfasste Erkrankung im Neugeborenenalter (25) und der häufigste genetische Defekt im Aminosäurestoffwechsel. Etwa 98% dieser Patienten leiden an einem De- fekt der Phenylalaninhydroxylase, bei etwa 2% besteht ein Mangel des Kofaktors Tetrahydrobi- opterin (BH4). Die Heterozygotenfrequenz für alle Formen der Hyperphenyl-alaninämie liegt bei ca. 1:40 (1).
2.1.4 Klassifikation
2.1.4.1 Biochemische Grundlagen
Eine Fehlsteuerung in der Hydroxylierung von Phenylalanin zu Tyrosin führt zur Akkumulation von Phenylalanin. Dadurch wird weniger Tyrosin gebildet, welches nun zur essentiellen Amino- säure wird. Das überschüssige Phenylalanin wird durch Aktivierung alternativer Stoffwechsel- wege zu den phenolischen Säuren Phenylpyruvat, Phenylazetat und Phenyllaktat abgebaut. Die Ausscheidung dieser Produkte, die bei Stoffwechselgesunden nicht in nennens-werten Mengen vorkommen, hat der Erkrankung den Namen Phenylketonurie gegeben.
Durch hohe Phenylalaninkonzentrationen wird zusätzlich die Aktivität der Tyrosin- und der Tryptophanhydroxylase gehemmt, wodurch es zu einem Defizit der Neurotransmitter Dopa, Dopamin und Serotonin sowie von Melanin kommt (1). Abbildung 1 gibt einen Überblick über die Verstoffwechselung von Phenylalanin und die Pathobiochemie bei der PKU.
Abbildung 1: Biochemische Tafel für Phenylalanin mit der Pathobiochemie bei PKU (26)
2.1.4.2 klassische PKU
Die Hyperphenylalaninämie (PKU und Nicht-PKU-Hyperphenylalaninämie[HPA]) folgt dem au- tosomal-rezessiven Erbgang nach Mendel. Das Gen der Phenylalaninhydroxylase liegt auf Chro- mosom 12, q22-q24.1. Bisher sind 388 verschiedene Mutationen im PAH-Gen bekannt, die zu unterschiedlichen Aktivitätsminderungen der Phenylalaninhydroxylase in der Leber führen (23). Die meisten Patienten sind compound-heterozygot, d.h. sie sind Träger von zwei unter- schiedlichen Mutationen des PAH-Gens. Da die Enzymaktivitätsminderung in Abhängigkeit der vorliegenden Mutation unterschiedlich stark ausfällt, führen verschiedene Mutations- kombinationen zu unterschiedlich stark ausgeprägten Aktivitätsminderungen der Phenylalanin- hydroxylase und damit zu unterschiedlich schweren Stoffwechseldefekten.
Die PKU erreicht unbehandelt Plasmaphenylalaninspiegel von > 1000 μmol/l (16 mg/dl) mit einer täglichen Phenylalanintoleranz von < 500 mg/Tag, während die Nicht-PKU Formen nur Plasmaphenylalaninspiegel von < 1000 μmol/l (16 mg/dl) erreichen mit einer täglichen Phe- nylalanintoleranz von > 500 mg/Tag (1).
2.1.4.3 atypische PKU
Zur Umwandlung von Phenylalanin zu Tyrosin wird die funktionstüchtige PAH benötigt, ebenso ihr Kofaktor, das Tetrahydrobiopterin (BH4).
Bei der atypischen PKU liegt die Störung im Stoffwechsel des BH4 vor. Das BH4-Defizit bildet eine heterogene Gruppe von Störungen in der Biosynthese oder der Regeneration von BH4. Phä- notypisch präsentieren sich fast alle mit einer Hyperphenylalaninämie und Defiziten der Neuro- transmitter Vorstufen L-Dopa und 5-Hydroxytryptophan und werden somit auch durch das Neugeborenenscreening detektiert (24). Da BH4 in der körpereigenen Synthese der Neuro- transmitter Serotonin und Dopamin eine zentrale Rolle spielt, weist die atypische PKU meist einen schwerwiegenderen Verlauf mit extrapyramidalen Symptomen, wie gesteigertem Muskel- tonus, posturaler Instabilität, Hypokinesien, choreatischen oder dystonen Bewegungs-mustern, Gangstörungen und Hypersalivation durch Schluckstörungen auf. Auch Ataxie, Hyperreflexie, Hypo- und Hyperthermie, Benommenheit, Irritabilität, gestörtes Schlafverhalten und Krampfan- fälle sind häufig beobachtete Symptome (27,28). In Langzeit follow-up Studien wurde gezeigt, dass eine möglichst frühzeitige und lebenslange Therapie mit BH4-Supplementation (2- 10mg/kg pro Tag) und Substitution der Neurotransmittervorstufen L-Dopa und 5- Hydroxytryptophan sowie Folsäure (24) weniger schwerwiegende Verläufe zeigt, als bei unbe- handelten Patienten. Höhergradige mentale und physische Retardierungen können so weitge- hend verhindert werden (29,30).
2.1.4.4 Maternale PKU
Eine unzureichend therapierte PKU einer werdenden Mutter während einer Schwangerschaft exponiert das ungeborene Kind erhöhten Phenylalaninblutkonzentrationen. Hierbei haben sich Phenylalaninlevel <330-360 μmol/l als ungefährlich für den Fetus erwiesen (31). Auch wenn das ungeborene Kind nicht von der PKU betroffen ist, sind diese hohen Phenylalaninlevel teratogen und führen zu einer intrauterinen Wachstums- und mentalen Retardierung, Mikroenzephalie und angeborenen Herzfehlern (32). Um eine bestmögliche Entwicklung des Ungeborenen zu ermöglichen, sollten Frauen mit PKU schon vor der Empfängnis eine strikte eiweißarme Diät einhalten, um die angestebten Phenylalaninwerte zu erreichen (33).
2.1.5 Diagnostik
2.1.5.1 Geschichte des PKU-Screenings
Robert Guthrie führte das erste Neugeborenenscreening für PKU in den USA ein. In den 1960er- Jahren entwickelte er einen bakteriellen Hemmtest, welcher zunächst mit venösem Blut (21) und später mit kapillärem Blut durchgeführt werden konnte (34) und somit eine Reihentestung gemäß eines Screenings ermöglichte. 1966 war das Screening bereits Vorschrift in fast allen Bundesstaaten der USA (35). Seit 1971 gehört der Test auf PKU auch deutschlandweit flächen- deckend zu den Standarduntersuchungen bei Neugeborenen (36). Der aktuellste Fortschritt im Neugeborenenscreening war die Entwicklung der Tandemmassenspektrometrie (TMS) Anfang der 90er-Jahre durch Millington, Roe und Chance (37), welche noch heute benutzt wird (38).
2.1.5.2 Aktueller Stand des Neugeborenenscreenings
Zur Prävention angeborener Krankheiten ist das Neugeborenenscreening seit Ende der 1960er- Jahre in Deutschland, Österreich und der Schweiz etabliert. Initial wurde lediglich die Phenylke- tonurie erfasst. Sukzessive fand eine Erweiterung aller Screeningprogramme um die die Krank- heitsbilder der Hypothyreose, des adrenogenitalen Syndroms (AGS), der Biotinidase-defizienz sowie der klassischen Galaktosämie statt (38). Aufgrund der Vorverlegung des Testzeitpunktes erforderte die Frühdiagnose der Hyperphenylalaninämie eine sensitivere und präzisere Labor- technik als bei dem bisher eingesetzten Guthrie-Test.
Die Einführung der Tandemmassenspektrometrie Ende der 90er-Jahre (39) erlaubte das gleich- zeitige Screening auf diverse Amino- und Organoazidopathien sowie einige Fettsäure- oxidationsdefekte, welches ohne zusätzlichen Aufwand möglich ist (38).
2.1.5.3 Gesetzliche Grundlagen des Neugeborenenscreenings
Die gesetzlichen Grundlagen zum Neugeborenenscreening regelt die Richtlinie des Bundes- ausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Früherkennung von Krankheiten bei Kin- dern bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres (Kinderrichtlinie).
Im Rahmen der U2-Früherkennungsuntersuchung muss sich der Arzt vergewissern, dass das Screening ordnungsgemäß durchgeführt wurde, andernfalls muss er es unverzüglich nachholen.
Aktuell wird eine Blutentnahme zwischen der 36. und 72. Lebensstunde empfohlen.
Nach § 5 der Kinderrichtlinie der DGNS (Deutsche Gesellschaft für Neugeborenescreening e.V.) wird im erweiterten Neugeborenen-Screening auf die nachfolgenden Zielkrankheiten gescreent (40):
• Hypothyreose
• Adrenogenitales Syndrom (AGS)
• Biotinidasemangel
• Galaktosämie
• Phenylketonurie (PKU) und Hyperphenylalaninämie (HPA)
• Ahornsirupkrankheit (MSUD)
• Medium-Chain-Acyl-CoA-Dehydrogenase-Mangel (MCAD)
• Long-Chain-3-OH-Acyl-CoA-Dehydrogenase-Mangel (LCHAD)
• 9. Very-Long-Chain-Acyl-CoA-Dehydrogenase-Mangel (VLCAD)
• Carnitinzyklusdefekte
a) Carnitin-Palmitoyl-Transferase-I-Mangel (CPT-I) b) Carnitin-Palmitoyl-Transferase-II-Mangel (CPT-II) c) Carnitin-Acylcarnitin-Translocase-Mangel
• Glutaracidurie Typ I (GA I)
• Isovalerianacidämie (IVA)
2.1.6 Therapie 2.1.6.1 Therapieziel
Das Ziel der Therapie von Patienten mit PKU ist ein normales neuropsychologisches und physi- sches Outcome. Alle publizierten Leit- und Richtlinien zur Therapie der PKU stimmen überein, dass die Untersuchung der Phenylalaninkonzentration im Blut und eine klinische, körperliche Untersuchung lebenslang wichtig sind, um die Therapie zu Überwachen, ggf. anzupassen und dadurch ein bestmögliches Outcome zu erreichen (41-45). Die toxische Wirkung des Phenylala- nins ist für das junge, sich noch entwickelnde Gehirn am schädlichsten, daher sollten die emp- fohlenen PHE-Konzentrationen so zeitnah wie möglich nach der Diagnosestellung erreicht und aufrechterhalten werden, um einer geistigen Behinderung oder einer Minderung des IQ vorzu- beugen (4,46). Aktuelle Empfehlungen gehen dahin, die Diät lebenslang einzuhalten, da es an- dernfalls zu irreversiblen Einbußen der kongnitiven Leistung kommt (47-49).
Die Zielwerte der Phenylalaninkonzentrationen in den verschiedenen Altersgruppen variieren aufgrund von fehlenden internationalen Leitlinien in den einzelnen Ländern Europas (50-53).
Gründe hierfür sind nicht ersichtlich und beruhen auf gewachsenen Strukturen.
2.1.6.2 Therapieempfehlungen der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Stoffwechselstörungen (APS)
Die Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Stoffwechselstörungen (APS) hat 2008 die Behand- lungsrichtlinien für Phenylketonurie in Deutschland überarbeitet (4). Die Empfehlung bezieht sich ausschließlich auf Patienten mit verminderter Aktivität der Phenylalanin-hydroxylase. Die Tabellen 2 und 3 zeigen den von der APS empfohlenen Untersuchungs-rhythmus sowie die an- gestrebte Plasmaphenylalaninkonzentration der jeweiligen Altersgruppe.
Tabelle 1: Häufigkeit laborchemischer und klinischer Untersuchungen (4)
Alter (Jahre) Laboruntersuchungen Klinische Untersuchungen
< 1 alle 1-2 Wochen alle 3 Monate
1-9 alle 2-4 Wochen alle 3-6 Monate
10-15 alle 4 Wochen alle 6 Monate
> 15 alle 2-3 Monate alle 6-12 Monate
Bei den klinischen Untersuchungen werden Wachstum und Entwicklung sowie der Allgemein- zustand kontrolliert. Eine Diätassistentin berät zur optimalen diätetischen Behandlung (54). Ist die diätetische Einstellung inadäquat sind häufigere Kontrollen der Serumphenylalanin- konzentration notwendig (4).
Tabelle 2: Empfehlung zu Therapiezielen (4)
Alter Angestrebte Plasmaphenylalaninkonzentration
1. - 10- Lebensjahr 0,7 - 4 mg/dl
11. - 16. Lebensjahr 0,7 - 15 mg/dl
16. Lebensjahr und älter < 20 mg/dl
2.1.6.3 Therapie erwachsener Patienten mit PKU
Bis vor wenigen Jahren wurde davon ausgegangen, dass erhöhte Phenylalaninlevel bei erwach- senen Patienten keinen oder nur geringen Schaden am zentralen Nervensystem anrichten (55).
Leitlinien zur Therapie von erwachsenen Patienten mit PKU existieren daher nicht und die vor- herrschende Versorgungssituation ist inhomogen. Die Patienten werden z.T. in pädiatrischen Ambulanzen oder von wenigen spezialisierten Internisten mitbetreut, bzw. erhalten keine adä- quate Therapie. Neuere Studien zeigen jedoch, dass auch erwachsene Patienten mit PKU von einer Restriktion der PHE-Aufnahme im Bezug auf das neuro-physiologische Outcome profitie- ren (47-49,56-58).
2.1.6.4 Langzeittherapie der PKU
Die Therapie der klassischen Phenylketonurie basiert auf zwei Säulen.
1. Der phenylalaninbilanzierten / eiweißarmen Diät
2. Der Eiweißsubstitution mit einer phenylalaninfreien Aminosäuremischung, versetzt mit Vitaminen, Mineralstoffen und Spuren-/Mengenelementen
Die phenylalaninbilanzierte / eiweißarme Diät basiert auf einem reduzierten und kontrol- lierten Verzehr von natürlichem Eiweiß, um Akkumulation von Phenylalanin im Blut zu verhin- dern. Proteinreiche Lebensmittel (z.B. Fleisch, Fisch, Milch- und Eiprodukte, Getreide, Hülsen- früchte) dürfen nicht oder nur in sehr geringen Mengen verzehrt werden, weniger PHE-reiche Lebensmittel wie Gemüse, Obst und Kartoffeln in abgemessenen Mengen.
Die tolerierte Menge an aufgenommenem Phenylalanin mit PHE Spiegeln im therapeutischen Bereich muss regelmäßig adaptiert werden. Beeinflussende Faktoren sind sowohl die Restaktivi- tät der PAH, als auch das Alter, Gewicht und das Wachstum des Patienten.
Die erlaubte tägliche Phenylalaninzufuhr ist bei Vorliegen einer klassischen Phenylketonurie mit fast vollständiger Aufhebung der Enzymaktivität der Phenylalaninhydroxylase sehr gering. Sie beträgt bei Säuglingen durchschnittlich 40–60 mg/kg und Tag, nach dem 1. Lebensjahr etwa 20–
40 mg/kg und Tag. (4,46,59).
Um ein normales Wachstum und eine altersentsprechende Entwicklung gewährleisten zu kön- nen, müssen die Defizite, die durch eine eiweißarme Ernährung auftreten, auf das durch die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfohlene Level ausgeglichen werden. Dabei muss eine ausreichende Proteinsubstitution erreicht werden. Säuglinge benötigen 1,1-2,7 g/kg KG/d, das entpricht 10-12g Protein pro Tag. Kinder im Alter von 1-15 Jahren benötigen 0,9-1 g/kg KG/d, was gewichtsadaptiert etwa 13-46g pro Tag entspricht und >15 Jahren beträgt die benötigte Proteinzufuhr 0,8 g/kg KG/d. Auch die empfohlene zugeführte Energie (kcal) und die Aufnahme von Fetten (35-45% der zugeführten Energie bei Säuglingen und 30-40% nach Beendigung des ersten Lebensjahres) müssen ausgeglichen werden, da u.a. Fleisch und Milchprodukte als Liefe- ranten entfallen. Ebenso müssen fehlende Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente ergänzt
werden (60). Dies geschieht durch eine Eiweißsubstitution mit einer phenylalanin-freien Ami- nosäuremischung. Diese Aminosäuremischung enthält alle Aminosäuren bis auf Phenylalanin, Vitamine, Mineralstoffe sowie Spuren- und Mengenelemente. Die erforderliche Menge des Ami- nosäuresupplementes wird abhängig vom Körpergewicht und der individuellen Phenylalaninto- leranz berechnet und muss zur Gewährleistung einer optimalen Verwertung verteilt auf 3 bis 4 Einzelportionen zu den Mahlzeiten eingenommen werden (59,61).
Die atypische PKU kann mit BH4 in Form von Tabletten behandelt werden. Zusätzlich wird noch eine Substitution der Neurotransmittervorstufen L-Dopa und 5-Hydroxytryptophan sowie Fol- säure benötigt (24).
2.1.6.5 Umsetzung im Alltag
Im Alltag müssen die Patienten ein detailliertes Wissen über den Phenylalaningehalt der Le- bensmittel besitzen, um daraus die tägliche Phenylalaninaufnahme zu berechnen. Um eine aus- reichende Energieaufnahme für normales Wachstum garantieren zu können, stehen den Patien- ten spezielle eiweißarme Produkte (Brot, Milch, Nudeln, Kekse etc.) zur freien Verfügung.
Zur Vereinfachung kann durch die/den DiätassistentInnen ein Ampelsystem angeboten werden.
„Grüne Lebensmittel“ enthalten <10-15mg PHE/100g und dürfen ohne Beschränkung verzehrt werden. Hierzu gehören unter anderem einige Obstarten, wie Apfel, Birne und Wassermelone, Konfitüre, Gelee und Honig, Zucker, Bonbons ohne den Süßstoff Aspartam, einige Weingummi- arten, die meisten Öle und Margarine sowie Fruchtsäfte, Limonaden ohne Aspartam, Tee und Wasser. Die Kategorie der „gelben Lebensmittel“ enthält Lebensmittel mit wenig PHE. Dazu zäh- len Obst, Gemüse, Kartoffeln und Reis sowie alle speziell hergestellen eiweißarmen Lebens- mittel. Diese Lebensmittel dürfen in gewissem Mengen verzehrt werden, ein Abschätzen/ Aus- rechnen der aufgenommenen PHE-Menge wird jedoch empfohlen, um die individuelle Tages- PHE-Toleranz nicht zu überschreiten. Eine Sättigung durch eiweißarme Lebensmittel sollte auf jeden Fall möglich sein. „Rote Lebensmittel“ enthalten viel PHE und sollten möglichst vermieden werden. Hierzu zählen Fleisch, Fisch und tierische Produkte sowie Hülsenfrüchte und Getreide- produkte. Es gibt in Deutschland bislang allerdings keine Richtlinien zur Durchführung der Diät.
Um Osteoporose, Vitaminmangelerscheinungen und neurologische Defizite auch auf lange Sicht zu vermeiden, sollten auch erwachsene Patienten mit PKU weiterhin eine eiweißarme Diät ein- halten und die Nahrungsergänzung mit Aminosäuremischungen einnehmen (62).
Die Nahrungsergänzungsmischungen sind in unterschiedlicher Form erhältlich. Fertigportions- pakete in verschiedenen Geschmacksrichtungen erscheinen im Alltag für viele Patienten un- komplizierter zu handhaben als Pulver zum Anrühren (63). Eine Verbesserung der Schmack- haftigkeit von eiweißarmen Lebensmitteln sowie der Aminosäuremischungen und eine verbes- serte Verbraucherfreundlichkeit konnten die Langzeit-Compliance der phenylalanin-armen Diät steigern (51,64).
2.1.7 Prognose bei PKU
Die Ergebnisse internationaler Studien zeigen, dass früh behandelte Patienten (Behandlungs- beginn < als 8 Wochen) mit Serum - Phenylalaninwerten von 0,7 bis 4 mg/dl bis zum 10. Lebens- jahr eine nahezu normale intellektuelle, motorische und physische Entwicklung aufweisen (4,6,65,66). Die Aufrechterhaltung stabiler PHE-Werte im empfohlenen Bereich ist besonders wichtig, um eine adäquate Entwicklung zu ermöglichen (67), da in einer Meta-Analyse gezeigt werden konnte, dass altersabhängige Grenzwertüberschreitungen der Phenylalaninblutlevel mit dem Verlust von 1-4 IQ Punkten je 100 μmol/l einhergehen (68).
Bei früh behandelten Kindern sind dennoch häufig Aufmerksamkeits- und Schulprobleme zu beobachten, ebenso eine verringerte Leistungsmotivation, ein vermindertes Selbstwertgefühl, reduzierte soziale Kompetenzen und verringerte Selbstständigkeit. Diese Probleme liegen in einer unzureichenden Diät und erhöhten PHE-Konzentrationen in sensiblen Entwicklungs- phasen des Gehirns begründet (55,65,67).
Analog zeigen früh behandelte Erwachsene häufig eine depressive Grundstimmung, generali- sierte Ängste und Phobien, verminderte positive Emotionen, ein vermindertes Selbstwertgefühl, soziale Isolation und eine verringerte Selbstständigkeit. Auch hier spielen erhöhte PHE- Konzentrationen während der ZNS-Entwicklung eine Rolle ebenso wie Diätpausen im Erwach- senenalter (57,58).
2.1.7.1 Verlauf einer unbehandelten PKU
Patienten mit PKU zeigen als Neugeborene keinerlei klinische Auffälligkeiten. Das Zurückbleiben der psychomotorischen Entwicklung bei hohen Phenylalaninblutspiegeln wird frühestens ab dem 3. Lebensmonat erkennbar (69). Patienten mit unbehandelter klassischer Phenylketonurie haben aufgrund der gestörten Melaninsynthese aus Tyrosin von Geburt an blondes Haar, helle Haut und blaue Augen. Außerdem leiden sie bei hohen Phenylalaninkonzentrationen über- durchschnittlich häufig an ekzematösen Hautveränderungen (1).
Der wichtigste Befund der unbehandelten PKU ist die mentale Retardierung mit einem IQ von weniger als 30. Bei der Hälfte aller Patienten kommt es zur Idiotie (IQ < 35), bei der anderen Hälfte zu Imbezillität (IQ < 50). Nur 5% der Patienten erreichen einen IQ > 70 (69).
Bei etwa 25% der unbehandelten PKU-Patienten treten zerebrale Krampfanfälle auf, EEG- Veränderungen sind in 75–90% der Fälle zu beobachten. Sowohl Pyramidenbahnzeichen (ge- steigerte Muskeleigenreflexe) als auch Zeichen einer extrapyramidalen Störung (erhöhter Mus- keltonus) sind häufig (56). Ebenso werden häufig aggressive, autistische und psychotische Ver- haltensstörungen bei hohen Phenylalaninblutspiegeln beobachtet (19). Eine tunesische Studie zeigte, dass bei einer Diagnosestellung >4 Jahren 88% der Patienten eine mentale Retardierung erleiden, motorische Schwierigkeiten traten ebenso bei 88% der Patienten auf, Spechstörungen bei 83% der Patienten. Eine Hypotonie (51%), Krampfanfälle (43%) und abnormes Verhalten mit Wutanfällen (68%) wurden ebenso beobachtet, wie eine ungewöhnliche Pigmentation
(62%) (70). Eine polnische Studie zur Selbstständigkeit un-behandelter PKU Patienten zeigte, dass alle Patienten Hilfe beim Baden/Duschen benötigten und 80% bei der restlichen Körper- pflege, 40% benötigten Hilfe beim Ankleiden, 20% bei der Nahrungsaufnahme und 10-20% wa- ren inkontinent (71).
Bis zur Einführung einer früh beginnenden, konsequenten Diättherapie Ende der 50er Jahre war das Schicksal vieler Patienten die Unterbringung in einer Behinderteneinrichtung (20).
2.1.8 Information und Schulung der Familien
Nach der Geburt eines vermeintlich gesunden Kindes wird durch das Neugeborenenscreening der Verdacht auf PKU gestellt. Es folgt die stationäre Aufnahme des Kindes in ein Krankenhaus zur weiteren Abklärung. Nach der Bestätigung der Diagnose durch laborchemische Tests erfolgt eine intensive Betreuung der betroffenen Familie durch ein Stoffwechselteam (Arzt, Diätassis- tentin, Kinderkrankenschwester, evt. Psychologe), welches die Familie über die PKU aufklärt und sie zur Therapie und insbesondere zur Ernährung berät und schult.
Eine besonders hohe Bedeutung kommt in den ersten Wochen nach Diagnosestellung den ein- gehenden Gesprächen des betreuenden Arztes und der Diätassistentin mit den Eltern zu. Es muss Aufklärungsarbeit über die vorliegende Erkrankung geleistet werden, da ohne ein Ver- ständnis der Erkrankung eine adäquate häusliche Betreuung der Kinder durch die Eltern nicht möglich ist. Zunächst lernen die Eltern, wie eine optimale Ernährung ihres Säugling erfolgt.
Wurde das Kind bis zur Diagnosestellung der PKU gestillt, wird auch weiterhin zum Stillen in Kombination mit phenylalaninarmer Säuglingsmilch geraten (72-74). Das Vorgehen bei den Füt- terungen des Kindes und eine Adaptation in Abhängigkeit der PHE-Werte werden intensiv be- sprochen. Außerdem erlernen die Eltern die Entnahme kapillären Blutes zur Kontrolle der Plasmaphenylalaninkonzentrationen, welche im ersten Lebensjahr ein bis zweimal wöchentlich erfolgen sollte (4). Die Beratung zur Gabe von Beikost sowie zum Abstillen und letztendlich zur Ernährung ohne Mutterlich erfolgt schrittweise zum relevanten Zeitpunkt.
Die Betreuung gestaltet sich ortsabhängig sehr unterschiedlich, regelhaft durchgeführte inter- disziplinäre Gruppenschulungen existieren nicht.
2.1.9 Psychosoziale Aspekte
Die meisten Familien werden im weiteren Verlauf in einem größeren Zentrum von einem Stoff- wechselteam betreut und individuell beraten.
Psychosoziale Aspekte kommen dabei kaum zum Tragen und die Qualität der Betreuung ist stark von den jeweiligen ÄrztInnen und DiätassistentInnen abhängig.
Bei vielen Eltern folgen auf die Diagnosemitteilung belastende Schuldgefühle, Ängste, Hilflosig- keit oder Trauer und starke Verunsicherung im Bezug auf den Umgang mit ihrem Kind. Diese können einem erfolgreichen Krankheitsmanagement entgegenwirken und zu deutlichen Einbu- ßen der Lebensqualität aller Beteiligten führen (75-77). Klinisch relevante Traumata traten in
einer Studie aus dem Jahr 2005 bei 12% der Mütter und 5% der Väter auf. Die meisten Eltern erlitten ein mildes Trauma. Die Reaktionen der betroffenen Eltern waren insgesamt eher zu- dringlich und Hilfe suchend als abwehrend oder verleugnend. Viele Eltern durchlaufen in dem ersten Lebensjahr des Kindes emotionale Krisen und erfahren Anpassungsschwierigkeiten an die unerwartete Situation (78).
Die Trauer darüber, kein gesundes Kind zu haben, wird von Problemen mit der Diätdurchfüh- rung begleitet (79). Der emotionalen Situation der Eltern mit der Frage nach Schuld sollte Raum in Gesprächen und Aufklärung gegeben werden. Durch Erläuterung der therapeutischen Mög- lichkeiten und den guten Outcome-Chancen von PKU Patienten sollte den Eltern Hoffnung im Bezug auf den Verlauf gemacht werden (80). Da sich das Wohlbefinden der Eltern auf die Le- bensqualität des Kindes auswirkt (81), ist es umso bedeutender, frühzeitig auch auf die Bedürf- nisse der Eltern einzugehen.
Neben diesen Konflikten der Eltern hat eine Studie aus Italien ein Paradoxon bei der Selbst- wahrnehmung von jungen (10-25 Jahre) Patienten mit PKU gefunden. So fühlen sie sich entwe- der normal aber isoliert oder sie fühlen sich anders, dafür aber integriert (82). Aus der Perspek- tive der erst jüngeren und später älteren PKU-Patienten ist das Hauptproblem also nicht von der PKU betroffen zu sein oder die Diät einhalten zu müssen, sondern vielmehr der fortwährende Konflikt, die stetige Balance zwischen dem oben Genanntem halten zu müssen. Offensichtliche, von der Allgemeinheit abweichende Verhaltensmuster bezüglich der Diät bei Menschen mit PKU können im Alltag zur Stigmatisierung, sozialen Ängsten und Isolation führen (83). Diese gilt es möglichst frühzeitig zu erkennen und aufzufangen, um ein gutes Coping zu ermöglichen.
Auch die Geschwister von PKU-Patienten sind von den alltäglichen Auswirkungen der chroni- schen Erkrankung betroffen und sind gefährdet, psychische Auffälligkeiten zu entwickeln (84).
Zusätzlich fehlt es den Patienten oft an detailliertem Wissen über die Erkrankung angepasst an die Bedürfnisse der jeweiligen Altersgruppe (82).
Um Patienten, deren Eltern und andere Familienangehörige adäquat über die Erkrankung zu informieren und um psychosoziale Aspekte zu fördern, wären interdisziplinäre, qualitäts
gesicherte Gruppeninterventionen wünschenswert.
2.2 Patientenschulung
2.2.1 Grundlagen der Patientenschulung
In einer Patientenschulung wird Expertenwissen patientengerecht und kompetent vermittelt.
Zielgruppenadaptiertes, didaktisch und ansprechend aufbereitetes Schulungsmaterial wird ziel- orientiert mit einer nachvollziehbaren Struktur vermittelt. Wesentliche Inhalte, Ziele, Methodik und Didaktik sind in einem Curriculum beschrieben. Durch dieses systematisch vermittelte neue Krankheits- und Behandlungswissen kann die Bewertung der Erkrankung durch die Patienten und somit auch der Umgang mit einer chronischen Krankheit verbessert werden. Eine differen- zierte Wahrnehmung der Einflussfaktoren auf die chronische Erkrankung ermöglicht den Pati- enten in vielen Fällen ein verbessertes Krankheitsmanagement. Der Ausdruck „Schulung“ steht dabei für ein strukturiertes Vorgehen in Gruppen. Mit vorbereiteten Materialien und Übungen, wie z.B. Rollenspielen, soll krankheits- und behandlungsbezogenes Wissen, Fertigkeiten und motivationale Faktoren sowie der Umgang mit der Krankheit im Alltag vermittelt werden, um ein besseres Selbstmanagement zu erreichen (85-87), wie auch die folgende Abbildung 2 ver- deutlicht.
Abbildung 2: Empowerment in der Patientenschulung (86)
Die aktive Mitwirkung der Patienten und ihrer Familien bei der Therapie der chonischen Er- krankung soll bei der erfolgreichen Alltagsbewältigung helfen. Die Akzeptanz der durch die Er- krankung bedingten Einschränkungen ist dabei genauso wichtig wie ein differenziertes Wissen und Handlungskompetenzen. Die psychosoziale Prognose der Patienten ist dabei von einem er- folgreichen Selbstmanagement abhängig (88).
Um dies zu erreichen beinhalten Patientenschulungen in der Regel folgende Komponenten (85,86):
• Informationen über die Erkrankung
• Training von Fertigkeiten zur Selbstdiagnostik und -behandlung
• Motivierung zu einem gesundheitsförderlichen Lebensstil / Reduktion von Risikoverhal- ten
• Verbesserung der Stressbewältigung
• Training von sozialen Kompetenzen
• Psychologische Unterstützung
Um ein möglichst erfolgreiches Krankheitsmanagement zu realisieren, haben sich seit den 90er- Jahren Schulungsprogramme als erfolgreich erwiesen, in denen der sogenannte Empowerment- /Selbstmanagement-Ansatz praktiziert wird (89-96). Das Empowerment stellt dabei einen in- teraktiven Prozess dar, bei dem Patienten durch neu erlangtes Wissen und Handlungs- kompetenzen dazu befähigt werden sollen, ihre Ressourcen im Bezug auf den Umgang mit der chronischen Erkrankung besser zu nutzen (90,97). „Motivationale Strategien und handlungs- bezogene Kompetenzen“ sollen hier vermittelt werden, damit die Patienten „informierte Ent- scheidungen und Selbstmanagement im Bezug auf Gesundheit und Lebensstil“ tätigen können.
Die Bedürfnisse der Schulungsteilnehmer sollten daher zu Beginn detektiert und im Verlauf da- rauf eingegangen werden, um den Transfer in den Alltag zu erleichtern (86,97).
Die Familien von chronisch kranken Kindern müssen also neben den allgemeinen Entwicklungs- aufgaben eine Therapie mit allen nötigen medizinischen Maßnahmen konsequent in ihren Alltag integrieren und die Einschränkungen des Kindes akzeptieren (11). Da Familien die Behandlung im Alltag weitestgehend eigenverantwortlich gestalten müssen, ist die medizinisch- psychologische Schulung ein unverzichtbares Therapieelement (98-100). Für die Kinder ist es nicht immer leicht, ihre Einschränkungen zu akzeptieren. Die Art und der Umfang der sozialen Unterstützung durch Freunde und Familie stellen wesentliche Faktoren dar, die das Therapie- verhalten von Kindern mit einer chronischen Krankheit beeinflussen. Dies ist auch ein wesentli- cher Grund, Bezugspersonen, vor allem auch nicht mehr ganz junger Patienten, in die Schu- lungsmaßnahmen mit einzubeziehen, um hier die Unterstützung und dadurch die Motivation der Patienten zu steigern.
Neben den vermittelten Inhalten in einer Gruppenschulung spielt auch der Austausch mit Gleichbetroffenen und bei Kindern in erster Linie auch Gleichaltrigen eine große Rolle bei der emotionalen Bewältigung der Erkrankung. Durch die Interaktion und Kommunikation mit ande- ren Patienten findet meist eine Selbstreflektion mit Neubewertung instrumenteller Hilfen statt.
Der Erfolg des in Schulungen praktizierten Empowerment-/Selbstmanagement- Ansatzes wird exemplarisch bei pädiatrischen Krankheitsbildern wie Asthma bronchiale und Typ 1 Diabetes deutlich. Hier wurden in der letzten Dekade strukturierte und qualitätsgesicherte Patienten- schulungen als ein integraler Bestandteil der Therapie anerkannt und in die Disease Manage- ment Programme (DMP) aufgenommen (101,102). Bei diesen Krankheitsbildern ist Deutschland im internationalen Vergleich bei den Patientenschulungen Beispiel gebend. Aus diesem Grund werden nach der Darstellung des aktuellen Standes der Patientenschulungen für die PKU die Schulungen zu diesen beiden Krankheitsbildern exemplarisch dargestellt.
2.2.2 Stand der Patientenschulung bei PKU
Bei Patienten mit PKU ist eine Therapie von Geburt an notwendig. Die Durchführung der Diät, von der die Entwicklung der Kinder maßgeblich abhängt, wird im Alltag durch die Eltern umge- setzt, welche hier von Anfang an eine große Verantwortung tragen. Um die Eltern zur Durchfüh- rung und Umsetzung dieser eiweißarmen Diät zu befähigen, ist eine ausgiebige Schulung der Eltern über den Stoffwechseldefekt und die korrekte Durchführung der Diät somit unabdingbar.
Ein „Stoffwechselteam“, welches meistens aus einem Arzt und einer Diätassistentin besteht (ggf.
auch einer Kinderkankenschwester und/oder einem Psychologen) begleitet die jungen Eltern auf dem Weg, selbst Experten im Bezug auf die PKU für den Alltag zu werden. Hierbei ist nicht nur das Wissen über den Phenylalaningehalt der Lebensmittel wichtig, sondern auch Kompeten- zen für den Umgang mit schwierigen Situationen im Alltag zu erlangen (103,104). Je älter die Kinder werden, desto mehr müssen sie in die tägliche Therapie mit einbezogen werden. Im Lau- fe der Jahre können die Kinder unterscheiden, welche Lebensmittel für sie geeignet sind und welche nicht. Ab diesem Zeitpunkt ist es sinnvoll, die Kinder in die Schulungsprogramme mit einzubeziehen. Durch den nicht vorhandenen Leidensdruck bei der PKU ist es um so wichtiger, die Patienten zum Einhalten der eiweißarmen Diät und zu der Einnahme der Aminosäuremi- schungen als präventive Maßnahme zu motivieren. Insbesondere für Kinder, die noch kein Krankheitsverständnis haben, ist es häufig schwer nachzuvollziehen, warum bestimmte Le- bensmittel für sie nicht erlaubt sind.
Da das Outcome bei der PKU direkt von der Adhärenz der Therapie abhängt, trägt der Therapie- verantwortliche eine große Verantwortungslast für den aktuellen und zukünftigen Gesundheits- status, was bei heranwachsenden Kindern wiederum zu innerfamiliären Konflikten bezüglich der Therapieverantwortung führen kann (83).
Um den Kindern mit PKU die bestmöglichen, auch psychosozialen Entwicklungschancen zu ge- ben, wäre auch für diese Patientengruppe und deren Familien ein an Selbstmanagement orien- tiertes Programm wünschenswert. Weder in Deutschland, noch europa- oder weltweit steht solch ein Programm zur Zeit zur Verfügung.
Es existieren zwar Trainingsprogramme wie „FIT für PKU“ (105) und „PKU gut erklären!“ (104) oder von regionalen Selbsthilfegruppen organisierte Wochenendseminare. Es fehlen jedoch eva- luierte und akkreditierte Schulungen, die regelhaft interdisziplinär durchgeführt werden. Damit wird auch die vom Gesetzgeber nach § 43 Nr. 2 SGB V eingeforderte Qualität nicht garantiert und die Voraussetzungen für eine Leistungsanerkennung durch Krankenkassen nicht erfüllt. Somit ist auch eine Finanzierung durch Krankenkassen nicht gegeben und die Familien müssen die Programme zum Umgang mit der chronischen Krankheit selbst bezahlen. Barrieren, die bisher verhindert haben, dass Schulungsmodelle für PKU entwickelt und evaluiert wurden, liegen ins- besondere in der kleinen Patientenzahl. Dadurch gestaltet es sich für den potenziellen Schu- lungsveranstalter schwierig, eine altershomogene Gruppe zusammenzustellen und insgesamt eine ausreichende Patientenzahl zu erreichen, um die durchgeführte Schulung wissenschaftlich
hinsichtlich des Benefits zu untersuchen. Hinzu kommt, dass die Entwicklung und Erprobung / Evaluation einer Schulung ein zeitintensives Projekt darstellt, für welches bis jetzt keine Gelder zur Verfügung standen, zumal die Folgefinanzierung zur Durchführung von Schulungen mit un- zureichender Evaluation nicht gesichert ist.
Für PKU-Schulungen ergibt sich zudem die Problematik, dass auf Grund der kleinen Patienten- zahlen keine Initialschulung als Guppenintervention stattfinden kann. Um den Benefit solch ei- ner Intervention dennoch zu überprüfen, wäre ein Studiendesign mit einer Warte-Kontroll- Gruppe wünschenswert. Um keine gesundheitlichen Risiken durch fehlende Therapie in Kauf nehmen zu müssen, wäre eine Warte-Kontroll Gruppe nur bei Patienten denkbar, die bereits bezüglich der Therapie gut instruiert sind. Um eine ausreichend große Patientenzahl für eine Interventionsgruppe und eine Warte-Kontroll-Gruppe zu erreichen, müssten die Patienten deutschlandweit rekrutiert werden. Das wiederum stellt die Aussagefähigkeit der Ergebnisse in Frage, da die vorbestehende krankheitsspezifische Bildung und Lebensqualität bedingt durch Bewältigung und Management der PKU stark von den betreuenden Spezialisten abhängt.
Unabhängig von einer Kontroll-Gruppe wäre für die PKU ein Wissenszuwachs an handlungs- relevantem Wissen, wie Lebensmittelkunde und Beeinflussung der PHE-Werte durch Ernäh- rung, Sport, Erkrankung etc. als Outcomeparameter denkbar. Außerdem wäre als Langzeitpara- meter auch der Verlauf der PHE-Werte interessant. Bei Patienten, bei denen vor einer Interven- tion immer wieder zu hohe PHE-Werte auffallen, wäre der Verlauf der Blut-PHE- Konzentrationen in Abhängigkeit vom Wissen ein interessanter Parameter. Würde die Studien- population hier über einen längeren Zeitraum verfolgt werden, könnten Ergebnisse im Bezug auf das Outcome und die Nachhaltigkeit einer Schulung erhoben werden.
Abgesehen von den somatischen Aspekten spielt die psychosoziale Komponente eine wichtige Rolle. Wie integrieren die Familien die Diät in den Alltag? Wie wird mit Konflikten im Bezug auf die PKU umgegangen? Wie stark wirkt sich die Therapie der PKU negativ auf den Alltag aus? In welchem Ausmaß belastet die PKU die innerfamiliären Strukturen? Welche Einschränkungen ergeben sich für alle Familienmitglieder aus der PKU? Wie stark ist das Leben des von der PKU Betroffenen eingeschränkt und führt dies zu einer Teilhabestörung? Diese Fragen lassen sich mit einer HrQoL (Health related quality of life) Befragung erfassen. Der Verlauf der HrQoL müsste möglichst über einen längeren Zeitraum stattfinden, um auch hier eine Aussage zur Nach- haltigkeit eines möglichen Benefits zu erhalten.
2.2.3 Schulungen für Kinder und Jugendliche mit Typ 1 Diabetes und deren Eltern
Diabetes mellitus Typ I ist die häufigste Stoffwechselerkrankung im Kindesalter. In Deutschland leben etwa 15.000 Kinder im Alter zwischen 0-14 Jahren mit einem Typ I Diabetes (106). Um eine gute Stoffwechseleinstellung bei hoher Lebensqualität erreichen zu können, ist sowohl die korrekte Durchführung einer patientenzentrierten intensivierten Insulintherapie, als auch die psychosoziale Situation des Patienten von großer Wichtigkeit. Das Erlernen dieser Therapieform
mit den entsprechenden Fertigkeiten zur Selbstbehandlung im Alltag und die Akzeptanz der Diagnose sind die Basis für ein erfolgreiches Krankheitsmanagement und eine somit gute Prog- nose (107). Als effektive Maßnahme zur Prävention von Folgeerkrankungen erwiesen sich ins- besondere multidisziplinäre, individuelle und zielgruppenorientierte Schulungen auf der Basis von strukturierten Schulungsprogrammen als sinnvoll (108-111). Inzwischen sind Patienten- schulungen in der Therapie des Diabetes Typ I der Goldstandard (12,13,98,100,112).
Durch neu erworbene Kenntnisse und Fertigkeiten soll die Diabetesschulung als systematischer und zielorientierter Prozess die Patienten dazu befähigen, die Behandlung des Diabetes eigen- verantwortlich in den Alltag zu integrieren und die Lebensqualität durch Vermeidung akuter oder langfristiger Komplikationen erhalten (107). Für die unterschiedlichen Altersgruppen der an Diabetes mellitus Typ I erkrankten Kinder fordern die evidenzbasierten Leitlinien spezifische Schulungskonzepte, die den körperlichen und geistigen Entwicklungsstand des Kindes berück- sichtigen. Für ihre Eltern ist ein eigenes, ebenfalls an das Alter der Kinder angepasstes Schu- lungskonzept notwendig, das zusätzlich zu dem jeweiligen Entwicklungsstand auch altersspezi- fische Probleme anspricht. Die Leitlinien sehen hier ebenfalls eine qualifizierte und evaluierte Schulung für die Eltern vor. Aus den altersadaptierten Schulungen ergibt sich auch die Notwen- digkeit von regelmäßigen Folgeschulungen, um die Therapie und den Umgang mit der Erkran- kung bzw. Erziehungsmethoden anzupassen (112).
Ziel einer Diabetesschulung sollte neben der Wissensvermittlung auch die Integration der The- rapie in den Alltag der Familie und ihre tägliche Umsetzung sein (113).
In Deutschland wurden Schulungsprogramme für Schulkinder und für Jugendliche von multipro- fessionellen Diabetesteams entwickelt und multizentrisch evaluiert (114). Die Ergebnisse dieser Studien führten zur Akkreditierung der Programme durch das Bundes-versicherungsamt im Rahmen des Disease Management Programms für Diabetes mellitus Typ I bei Kindern (102).
Dabei soll und darf eine Schulung keinesfalls mögliche psychosoziale Hilfen ersetzen. Vielmehr stehen schwerwiegende psychosoziale Probleme einem Schulungserfolg entgegen und müssen frühzeitig detektiert werden (112,115). Die Bedeutung der Diabetesschulung ist international unumstritten und ihre Umsetzung wird von vielen Leitlinien gefordert (12,98,100,107).
2.2.4 Schulungen für Kinder und Jugendliche mit Asthma und deren Eltern
In Deutschland leiden 10% aller Kinder und Jugendlichen an Asthma bronchiale. Damit ist es in dieser Altergruppe die häufigste chronische Erkrankung überhaupt (99).
Genau wie für den Diabetes mellitus Typ I gibt es auch für Asthma bronchiale ein Disease Ma- nagement Programm, das u.a. eine Patientenschulung für jeden Patienten vorsieht. So soll jeder Patient Zugang zu einem strukturierten, evaluierten, zielgruppenspezifischen und publizierten Schulungs- und Behandlungsprogramm erhalten (99,101).
Wichtige Bestandteile sind Verhaltenstraining, Verbesserung der Körperselbstwahrnehmung, Umgehen mit körperlich empfundenen insbesondere frühen Symptomen, eine Besserung im
Umgang mit den Gefühlen, wie der Angst vor den Asthmaanfällen sowie eine Verringerung der Auswirkungen im familiären und sozialen Umfeld (116).
Solch eine strukturierte, die Familie mit einbeziehende Patientenschulung bringt klinisch eine bedeutsame Verbesserung der Kompetenz im Umgang mit der Krankheit, also der Selbstma- nagementfähigkeiten, eine Verringerung der Zahl der Asthmaanfälle und Notfall-situationen sowie eine Verbesserung der Lebensqualität und Reduzierung von Krankenhaus-, Arbeitsunfä- higkeits- bzw. Schulfehltagen (94,99,117-120). Eine günstige Kosten-Nutzen-Relation konnte im Bezug auf die Maßnahme der Patientenschulung nachgewiesen werden (121,122). Diese positi- ven Effekte sind jedoch nur für Schulungsprogramme gesichert, bei denen Inhalte des Selbstma- nagements wie Selbstkontrolle (Symptomatik und Peak-Flow-Verlauf) und selbstständige An- passung der Medikation (Therapie- und Notfallplan) vermittelt werden, nicht hingegen für Pro- gramme mit reiner Wissensvermittlung ohne verhaltensmodifizierende Ansätze (121).
Eine Metaanalyse von Disease Management Programmen zeigte, dass sowohl eine gute Patien- tenschulung als auch eine korrekte Umsetzung der Leitlinien für eine gute Kontrolle des Asth- mas benötigt werden (120).
2.2.5 Schulung bei anderen chronischen Krankheiten im Kindes- und Jugendalter
Ähnlich gut evaluierte Programme, wie für Asthma und Diabetes Typ 1, gibt es auch für die Indi- kationen Neurodermitis(123-126) und Adipositas (127-129). Auch für AD(H)S (130,131) Epi- lepsie (132-134), Bauchschmerzen/Reizdarmsyndrom und Kopfschmerzen (135) liegen evalu- ierte Programme vor.
Eine positive Auswirkung auf den Verlauf und den Schweregrad der Erkrankungen konnte nach Patientenschulungen sowohl bei Neurodermitis (124,125,136,137), als auch bei der Psoriasis (138,139) belegt werden.
2.2.6 Bisher nicht gedeckter Schulungsbedarf
Darüber hinaus bedarf es jedoch eines Schulungsangebotes für die große Zahl weniger häufiger oder seltener Krankheiten, für die noch keine oder nur vorläufige Schulungskonzepte vorliegen (140,141). Die steigende Zahl chronisch kranker Kinder und Jugendlicher erhöht den Bedarf an Angeboten mit den entsprechenden Strukturen und qualifizierten Trainern weiter (142,143).
Für Krankheitsbilder wie Anaphylaxie, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Harn- inkontinenz, Immundefekte, nephrotisches Syndrom, chronische Niereninsuffizienz oder Stoff- wechselerkrankungen sind Programme lediglich in Erprobung oder in Konzeption. Bei anderen chronischen Erkrankungen liegen keine Angebote für eine strukturierte und evaluierte, interdis- ziplinäre Schulung vor (14,15). Grund hierfür ist insbesondere die kleine Patientenzahl, die eine Entwicklung, Durchführung und wissenschaftliche Evaluation schwierig gestaltet. Das Vorhan- densein eines wissenschaftlich, hinsichtlich der Wirksamkeit überprüften Schulungs- programmes ist jedoch nach SGB V Voraussetzung für eine Finanzierung.
Der wissenschaftliche ‚Goldstandard’ der Wirksamkeitsprüfung, die randomisiert kontrollierte Studie (RCT), wird jedoch bei weniger häufigen und seltenen Krankheiten als zu aufwändig ein- geschätzt, da sie mit den geringen Patientenzahlen nur schwer zu realisieren ist. Bei den Indika- tionen, bei denen von Diagnosestellung an eine konsequente Therapie notwendig ist, um ein gutes Outcome zu erreichen, ist eine Randomisierung in eine Interventions- und eine (Warte)- Kontrollgruppe bei Initialschulungen grundsätzlich nicht möglich, da die Schulung aus therapeu- tischen und ethischen Gründen unmittelbar stattfinden muss. Zusätzlich ist die Aussagekraft von RCT’s bei Gruppenschulungen kritisch zu hinterfragen, da sie trotz einer Standardisierung je nach Zusammensetzung sehr unterschiedlich verlaufen und nicht reproduzierbar sind (144).
Ohne eine gesicherte Finanzierung steht allerdings auch kein Personal zur Verfügung, um ein mögliches Schulungsangebot zu entwickeln – hier besteht ein circulus vitiosus, den es zu durch- brechen gilt, was im Rahmen des vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützten Projek- tes „Fit für ein besonderes Leben: Modulares Schulungs-programm für chronisch kranke Kinder und Jugendliche sowie deren Familien „ModuS““ angestrebt wurde.
Die überaus positiven Ergebnisse der Vorreiter Diabetes und Asthma, die zu einer Aufnahme in die nationalen DMP’s führten (101,102) machen deutlich, wie wichtig ein multidisziplinäres Vorgehen mit dem Schwerpunkt des Selbstmanagements ist. Auch wenn für die meisten chroni- schen Erkrankungen derzeit kein DMP zur Versorgungsoptimierung zur Verfügung steht, sollten auch für weniger häufige chronische Erkrankungen entsprechende Schulungsprogramme vor- handen sein, um die Fähigkeiten der Patienten im Umgang mit ihrer Krankheit zu verbessern.
Als möglicher Lösungsansatz, um die Schwierigkeit der wissenschaftlichen Auswertung bei klei- nen Studiengruppen zu umgehen, wurde bundesweit ein Programm für chronsich kranke Kinder und Jugendliche und deren Familien entwickelt, welches im Baukastensystem sowohl krank- heitsübergreifende, als auch krankheitsspezifische Module enthält. Die weitreichende Erpro- bung in mehreren Krankheitsbildern mit Outcomeparametern wie Lebensqualität, handlungsre- levantes Wissen und Selbstmanagementkompetenzen sollen hier eine RCT ersetzen.
2.3 Krankheitsübergreifende Schulungskonzepte – ModuS
„Fit für ein besonderes Leben: Modulares Schulungsprogramm für chronisch kranke Kinder und Jugendliche sowie deren Familien „ModuS““ ist ein Projekt, welches es Schulungsinitiativen und Trainern vereinfachen soll, angemessene medizinisch-psychologische Patientenschulungen ohne großen zeitlichen Aufwand und ohne spezielles pädagogisch-didaktisches Wissen zu generieren.
Betroffenen Familien soll hierdurch handlungsrelevantes Wissen und Fähigkeiten vermittelt werden, welche ihnen das Leben mit der chronischen Krankheit erleichtert (17). Solch ein Schu- lungsprogramm soll es möglich machen, eine adäquate Schulung basierend auf bestehenden Erfahrungen auch für weniger häufige chronische Erkrankungen anzubieten.
2.3.1 Hintergrund
Die aktuelle KiGGS-Studie (145) hat gezeigt, dass ein erheblicher Anteil der Kinder und Jugendli- chen unter 18 Jahren in Deutschland von einer chronischen Erkrankung betroffen ist. 13,7% der Kinder und Jugendlichen sind so schwer betroffen, dass sie einer besonderen Versorgung bedür- fen (140). Eine optimale Versorgung, die wie oben beschrieben eine Patientenschulung beinhal- ten sollte, um eine bestmögliche Entwicklung der Kinder zu ermöglichen, steht aber für viele Indikationen nicht zur Verfügung (140,141). Die Ergebnisse der KiGGS Studie führten dazu, dass das Bundesministerium für Gesundheit das ausdrückliche Ziel zur Chancengleichheit von chro- nisch kranken Kindern formulierte (16). Das Projekt „Fit für ein besonderes Leben: Modulares Schulungsprogramm für chronisch kranke Kinder und Jugend-liche sowie deren Familien „Mo- duS““ ist Teil der Strategie zur Förderung der Kindergesundheit durch die Bundesregierung und wurde finanziell durch das BMG gefördert.
2.3.2 Ziel und Nutzen
Das Ziel des Projektes war es, ein modularisiertes Schulungsprogramm zu entwickeln. Ein Teil der Module sollte möglichst für alle Schulungsindikationen übergreifend einsetzbar sein und somit nicht für jede Schulung neu entwickelt und evaluiert werden müssen. Ein anderer Teil der Module befasst sich krankheitsspezifisch mit den relevanten Inhalten und ist an das jeweilige Krankheitsbild angepasst.
Lange bestehende und bewährte Schulungsprogramme wie die für Asthma bronchiale, Diabetes mellitus Typ 1 und Neurodermitis bildeten hier die Grundlage zur Entwicklung neuer, krank- heitsübergreifender Module. Erfahrungen, u.a. im Bezug auf die Didaktik und thematische Inhal- te konnten genutzt werden, um Schwerpunkte für die jeweiligen Module zu definieren.
Die übergeordneten Ziele des Kompetenznetzes Patientenschulung ‚KomPaS‘, welches Experten für pädiatrische Patientenschulungen vereint, wurden dabei berücksichtigt (146):
• Vertiefung des alltagsrelevanten Krankheits- und Behandlungswissens
• Aufbau einer angemessenen Körperwahrnehmung (Selbstbeobachtung, Selbst- beurteilung)
• Förderung der Selbstwirksamkeitserwartung und Initiierung von systematischen Prob- lemlösekonzepten
• verbessertes Stressmanagement inkl. Akzeptanz von Bedingungen, die nicht veränder- bar sind
• verbesserter Umgang mit negativen Emotionen beim Patienten und seiner Familie
• Training von sozialen Kompetenzen beim Patienten und seiner Familie
• Förderung der Eigenverantwortlichkeit und Befähigung des Patienten, sich realistische Gesundheits-/Lebensziele zu setzen.
Zusätzlich konnte auf die Vorarbeiten von Noeker (88) aufgebaut werden. Er identifizierte Ge- meinsamkeiten in Schulungskonzepten bei heterogenen Krankheitsbildern und benannte fünf Leitprinzipien der Schulungspraxis:
• ein biopsychosoziales Störungskonzept
• ein interdisziplinäres Behandlungskonzept
• eine Bewältigungs- und Ressourcenorientierung
• eine Akzentuierung der Familie als bedeutsamer Risiko- bzw. Schutzfaktor für die Krankheitsbewältigung des Kindes
• eine Entwicklungsorientierung
Außerdem arbeitete die Projektgruppe Themenschwerpunkte übergeordneter Schulungsmodule heraus, die anhand von zugeordneten Lernzielen spezifiziert werden:
• Vermittlung von Wissen sowie Aufbau funktioneller Erwartungen zu Krankheit und Be- handlung
• Symptommanagement im Falle einer akuten Exazerbation
• Krankheits- und Selbstmanagement während des symptomarmen Intervalls
• Krankheitsbewältigung im Familiensystem.
Zusätzlich zu den krankheitsübergreifenden - gibt es bei ModuS indikationsspezifische Module, die aus einem Grundgerüst an Oberthemen bestehen. Die jeweiligen Experten können in diesen Modulen die krankheitsspeziefischen Inhalte ergänzen. Tabelle 3 gibt einen Überblick über den Aufbau der ModuS-Schulungen.
