schönen kleinen Eingriff, welcher uns Jungassistenten nun wohl immer mehr vorenthalten bleiben wird.
Die Diskussion operative oder konservative Therapie ist zwar nicht neu, auch daß hierbei nahezu gleich- wertige Ergebnisse erzielt werden, wird schon seit längerem vermutet.
Neu ist allerdings die von der MHH entwickelte Orthese. Hier scheint uns ein in seiner Einfachheit verblüf- fendes aber trotzdem äußerst wir- kungsvolles Instrument in die Hand gegeben zu werden. Allerdings muß sich in der alltäglichen Praxis erst einmal zeigen, ob man das hohe Maß an Kooperation, welches sich im Rahmen einer Studie sicherlich er- reichen läßt, auch im „normalen"
Patientengut erwarten darf. Proble- matisch ist, daß im Regelfall die Schmerzen schon vor Erreichen sta- biler Gelenkverhältnisse verschwun- den sein dürften und sich dann die Klettverschlüsse der Orthese im Vergleich zu einer Entfernung des zirkulären Gipsverbandes o. ä. als geringere Hemmschwelle erweisen könnten. Bei der konservativ-funk- tionellen Behandlungsalternative könnten also zu kurze Behandlungs- zeiten die Folge sein. Die Orthese wird dementsprechend höhere An- forderungen an die Patientenfüh- rung stellen.
Im Rahmen der Veröffentli- chung dieser Studie wäre eine aus- führlichere Nennung der diagnosti- schen Kriterien, welche letztendlich zur Entscheidung Distorsion/Ruptur führen, wünschenswert gewesen.
Meines Erachtens liegt das Problem der Behandlung der Supinations- traumata nämlich vielmehr auf die- sem Gebiet. Ist die Diagnose Band- ruptur erst einmal gestellt, kann der Patient bei allen adäquaten Behand- lungsalternativen zu 90 Prozent mit einem guten Ergebnis rechnen. In meiner alltäglichen Praxis muß ich immer wieder feststellen, daß sich die überwiegende Zahl der Diagno- sen Distorsion oder Ruptur völlig losgelöst vom klinischen Aspekt (Schwellung, Hämatom, DS loco ty- pico, eingeschränkte Funktion, sei- tenungleich vermehrter auslösbarer Talusvorschub, meist klinisch unauf- fällige ossäre Verhältnisse) einzig und allein auf die absolut uneinheit-
liche radiologische Diagnostik stützt, was häufig genug zu einer simplen Messung der lateralen Aufklappbar- keit führt. Nicht selten wird die seit- liche Ebene vergessen oder es wer- den nur unilaterale Aufnahmen an- gefertigt. Mal wird das Sprunggelenk von Hand gehalten, mal wird hierzu der Einspannrahmen benutzt. Beim Einspannen selbst werden die unter- schiedlichsten Angriffspunkte und Gewichteinstellungen gewählt. Häu- fig genug kommt bei derlei Diagno- stik die Diagnose Distorsion vor, um sich dann bei einer Kontrolle des ra- diologischen Befundes unter verbes- serten Bedingungen — alternativ: ei- nige Tage später oder in Anästhesie (N. peronaeus in der Kniekehle) — als eindeutige Bandruptur herauszu- stellen.
Aus der Ungleichheit der dia- gnostischen Kriterien beziehungs- weise deren unkorrekter Anwen- dung ergibt sich meines Erachtens eine nicht zu vernachlässigende An- zahl falsch negativer Diagnosen, was aufgrund der daraus folgenden un-
Schlußwort
Zu 1:
Da das Durchschnittsalter aller Studienpatienten bei 20,8 Jahren lag, sich viele Schüler und Studenten darunter fanden, sind relativ viele Patienten mit zunehmender Zeit (Studienplatz, Heirat etc.) weit ent- fernt oder unbekannt verzogen. Des- halb konnten nach 24 Monaten nur 69,5 Prozent der Patienten kontrol- liert werden. Die gruppenbezogene Nachuntersuchungsquote betrug bei der 2-Jahres-Kontrolle 69,5 Prozent
± 5,9 Prozent. Vergleichsaufnah- men wurden stets durchgeführt. Pa- tienten mit früheren Traumen wur- den von der Studie ausgeschlossen (siehe Studienausschluß). Frühere Untersuchungen zur radiologischen Stabilität (Zwipp et al. 1982: Zur ra- diologischen Diagnostik der antero- lateralen Rotationsinstabilität im.
oberen Sprunggelenk. Unfallheil- kunde 85:419) hatten gezeigt, daß Taluskippwinkel bis 7° und ein Ta- lusvorschub bis 7 mm im Bereich der 95. Perzentile „knöchelbandgesun- der" Menschen liegen.
angemessenen Behandlung fibulare Bandinsuffizienzen fast zwangsläufig zur Folge hat. Dieses wird durch die Erfahrung aus meiner alltäglichen Praxis erhärtet. Nahezu bei jedem Patienten mit einer fibularen Band- insuffizienz läßt sich in der Anamne- se ein auslösendes Trauma erurie- ren, bei dem die klinischen Kriterien für eine Kapselbandruptur gespro- chen haben (soweit diese erfragbar sind), eine Behandlung aber nicht erfolgt ist, meist weil bei der radiolo- gischen Diagnostik die Diagnose
„Distorsion" lautete.
Das Problem der chronischen Bandinstabilitäten liegt meines Er- achtens also nicht in den vielfältigen Behandlungsmöglichkeiten des dia- gnostizierten Bänderrisses, sondern vielmehr in der wohl doch nicht so einfachen Diagnostik, welche dann das therapeutische Vorgehen nach sich zieht.
Dirk-Friedrich Klagges In der Wölpke 14 4970 Bad Oeynhausen
Der Zeitpunkt der Arbeitsunfä- higkeitsperiode wurde bei Schülern und Studenten als abgeschlossen festgelegt, wenn die Patienten min- destens 10 Stunden pro Tag schmerzfrei ohne Unterarmgehstüt- zen laufen konnten und selbst Stra- ßenbahn-, Fahrrad- oder Autofahren konnten. Patienten mit Bürotätig- keiten konnten bereits nach 8 bis 10 Tagen nach primär-funktioneller Be- handlung arbeiten und Schwerstar- beiter (weniger als 10 Prozent im Kollektiv) nach ca. 6 Wochen. Nach der Streßtenographie fand sich eine etwa gruppengleiche Verteilung von 63 Prozent Doppelbandläsionen. Al- le Patienten mit Vorschaden kamen zum Studienausschluß, wobei noch- mals der Begriff „second stage-Rup- tur" = Riß in alter Narbe definiert werden soll.
Zu 2:
Das Hauptanliegen der Studie war nicht die Ausarbeitung des Ko- stenvergleiches zweier verschiedener Therapieprinzipien, sondern viel- mehr die Überprüfung einer operati- ven Notwendigkeit des Knöchelbän- Dt. Ärztebl. 86, Heft 37, 14. September 1989 (71) A-2555
derrisses. Der Benefit einer primär- funktionellen Behandlung ist für den Patienten vor allem in dem entfallen- den Narkose- und Operationsrisiko und in der früheren Arbeits- und Sportfähigkeit zu sehen. In der noch operativen Phase der eigenen Klinik waren die Patienten im Mittel ein bis zwei Tage stationär. Die in der Ar- beit erwähnten 12,6 Tage beziehen sich auf den Bundesdurchschnitt (BG und GUV) nach der Reha-Stati- stik 85. Ein Schwachpunkt der ambu- lanten Operation in Leitungsanästhe- sie ist sicher die Intoleranzbreite der unseres Erachtens notwendigen Blut- sperre, um eine subtile Bandrekon- struktion sicher durchführen zu kön- nen. Unzuverlässige Patienten sollten auch nach unserer Meinung eher ei- nen nicht abnehmbaren Verband (z. B. Gehgips in Pronation/Ever- sionsstellung) erhalten.
Zu 3:
Gerade mit der vorgelegten Stu- die sollte Klarheit darüber gewon- nen werden, ob grundsätzlich bei ei- ner fibularen Bandruptur (Erstver- letzung!) dem Patienten zur Opera- tion geraten werden sollte. Bei dem wissenschaftlich zugrundegelegten modifizierten 100-Punkte-Kontroll- schema und der exakten prospekti- ven und zufallsbedingten Auswahl von vier verschiedenen Therapie- gruppen ist nach biometrischen Prin- zipien eine n-Zahl von 50 in jeder Gruppe ausreichend (Prof. Schnei- der, Zentrum Biometrie, Medizini- sche Informatik und Medizintechnik der Medizinischen Hochschule Han- nover), um eine statistische Signifi- kanz-Analyse durchzuführen.
Zu 4:
Für den Erfahrenen ist die Dia- gnose „frische fibulare Bandruptur"
in der Regel immer klinisch feststell- bar. Für den weniger Erfahrenen ist die gehaltene Aufnahme unter Lei- tungsanästhesie des N. cutaneus dor- salis intermedius (Ast des N. perona- eus superficialis) und des N. cuta- neus dorsalis lateralis (Ast des N. su- ralis) handbreit oberhalb des Knö- chels ein hilfreiches diagnostisches Adjuvans. Aus forensischen, gutach- terlichen und klinischen Dokumen- tationsgründen erscheint auch heute
noch eine solche Aufnahme sinnvoll, und zwar möglichst in zwei Ebenen und im Seitenvergleich. Nach eige- nen Erfahrungen an über 1600 Pa- tienten mit apparativ gehaltenen Aufnahmen in Leistungsanästhesie (gelegentlich auch durch Blockade des Nervus peroneus communis im Wadenbeinköpfchenbereich) sind entweder Werte über 7° Taluskip- pung und über 7 mm Talusvorschub oder Werte von mehr als 5° und 5 mm im Vergleich zur Gegenseite bei
Toxische Organ- schädigungen
Der Mensch ist ständig aggressi- ven äußeren Einflüssen ausgesetzt, die zu toxischen Wirkungen im Or- ganismus führen können. Außerdem können sich mehrere Noxen in ihrer Wirkung potenzieren. Bei der Begut- achtung dieser toxischen Organschä- den spielt der pathohistologische Be- fund eine wichtige Rolle.
An der Spitze der anerkannten, toxisch bedingten Berufserkrankun- gen steht die Asbestose mit ihren Komplikationen. Im Trend zwischen 1965 und 1985 zeigt sich für Schäden durch Blei, Arsen, Kobalt und bis zu einem gewissen Grad auch für aro- matische Kohlenwasserstoffe eine abnehmende Häufigkeit, eine Sta- gnation wird für Quecksilber, Chrom, aromatische Amine und Benzol verzeichnet. Über Atemwe- ge, Magen-Darm-Trakt und Haut ge- langen die toxischen Substanzen in den Organismus und verteilen sich mit dem Blutstrom. Toxische Schä- den äußern sich an den Zellen in Form von Nekrosen (zum Beispiel bei alkoholbedingter akuter Pan- kreatitis), Funktionsstörungen (zum Beispiel bei alkoholtoxischer Fettle- ber), einer Proliferationshemmung (zum Beispiel durch Radiatio oder Zytostase) oder — als Spätkomplika- tion — einer malignen Transforma- tion (zum Beispiel Mesotheliome bei Asbestose oder Harnblasenkarzino- me bei anilinexponierten Personen);
an extrazellulären Strukturen zeigen
bestehender Instabilität der akut nicht verletzten Seite bei zusätz- licher klinischer eindeutiger Sympto- matik als Hinweis für eine frische fi- bulare Bandruptur zu werten.
Für die Verfassen
Privatdozent
Dr. med. Hans Zwipp Unfallchirurgische Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover
Konstanty-Gutschow-Straße 8 3000 Hannover 61
sich Degradationserscheinungen in der bindegewebigen Matrix.
Das Lysosomensystem ist an den intrazellulären Reparationsvorgän- gen beteiligt. Bei Nekrosen ist oft ei- ne Regeneration möglich, wenn das Bindegewebsgerüst erhalten bleibt.
Sonst erfolgt — wie zum Beispiel bei der alkoholbedingten Leberzirrhose
— häufig ein fibrotischer, also repara- tiver Umbau des Organs.
Wegen des meist unspezifischen Ablaufes kann pathohistologisch oft nicht auf die auslösende Noxe ge- schlossen werden. Einige Beispiele toxischer Schäden mit pathognomo- nisch-histologischem Befund sind die Asbestose („Asbestnadeln"), die Si- likose, die Chloroquinkardiomyopa- thie (zum Beispiel bei Patienten mit Malaria oder Kollagenosen), die Aluminiumosteopathie bei Langzeit- Dialyse-Patienten und die frühkind- liche — durch kupferhaltiges Trink- wasser bedingte — Leberzirrhose.
Zur Beurteilung toxischer Or- ganschäden setzen neue morphologi- sche Techniken an: der immunzyto- chemische C5b_9-Nachweis, die in-si- tu-Hybridisierung, die Entwicklung neuer Spezialfärbungen, die Rönt- genmikroanalyse, das elektronen- spektroskopische Imaging und die Laser-Mikrostrahl-Massenspektro- skopie. mle
Schäfer, H.: Toxische Organschädigungen.
Versicherungsmedizin 2/1989.
Prof. Dr. H. Schäfer, Martinistraße 52, 2000 Hamburg 20.
A-2556 (72) Dt. Ärztebi. 86, Heft 37, 14. September 1989
