re jedoch nur dem behandelnden Arzt zuzubilligen.
Natürlich muß man bei der Be- urteilung des Winkels einer Talus- kippung den Gesamtzustand des Bandapparates, vor allem auch den der gesunden Seite, berücksichtigen.
Es gibt sehr lockere Sprunggelenke, gerade bei Jugendlichen und Mäd- chen, so daß man den ursprüngli- chen Kippwinkel miteinberechnen muß, das heißt bei einer Taluskip- pung am gesunden Gelenk von 5 Grad und sogar 13 Grad wird man natürlich ganz andere Winkelbeur- teilungen am verletzten Gelenk an- setzen. Normalerweise beträgt die Taluskippung bei einem gesunden kräftigen sportlichen Mann 2 bis 3 Grad.
Es gibt falsch positive Befunde oder partiell falsch positive Befunde (wie zum Beispiel bei der Appendici- tis) die jedoch bei den möglichen Folgen des Bandrisses nicht ernstlich ins Gewicht fallen.
Die Orthese hat sicher im Hin- blick auf die ambulante Behandlung und die Kosteneinsparung sowie die frühere Arbeitsfähigkeit große Vor- teile. Sie wird jedoch nicht 24 Stun- den getragen, so daß die Bandhei- lung automatisch unterbrochen wird.
Dies ist zu vergleichen mit der Ru- higstellung einer Faktur, die ich vor Ablauf der Knochenfestigung unter- breche. Allenfalls ein Gehverband aus Dynacast sichert die konsequen- te Ruhigstellung und erlaubt zusam- men mit der abnehmbaren Gehwiege eine frühzeitige Arbeitsaufnahme.
Nun zu den Kosten, die in dem Artikel entscheidend in den Vorder- grund gestellt worden sind: Ich habe zahlreiche Patienten, sowohl statio- när als auch ambulant, mit Knöchel- bandrissen operativ behandelt. Was ist das Ergebnis? Fast jeder Knöchel- bandriß kann in Leitungs- bezie- hungsweise Lokalanästhesie, eventu- ell mit leichter Sedierung, ambulant behandelt oder operiert werden. Als Ausnahme würde allenfalls eine schwere Allgemeinerkrankung, viel- leicht auch eine soziale Indikation zählen. Die Kosten der ambulanten Behandlung betragen bekanntlich nur einen Bruchteil der stationären Behandlung. Eine stationäre Be- handlung — wie im Artikel angeführt
— von 12,6 Tagen bei einer Knöchel- bandruptur erscheint mir in keiner Weise vertretbar.
Natürlich gibt es in der Behand- lung die verschiedensten Variatio- nen, je nach Ausmaß des Bandrisses und nach Wunsch des Patienten (Hochlagerung mit elastischer Bin- de, Orthese, Gehverband aus Dyna- cast, OP, Stützschuh nach Dr.
Spring). Es ist jedoch durchaus irre- führend, einerseits von den hohen und lange dauernden stationären Kosten (12,6 Tage) zu reden, ande- rerseits die ambulante Behandlung hauptsächlich mit der Orthese zu verbinden. Richtiger wäre es für den Leser gewesen, eine kurze Klarstel- lung zu bringen:
C) Bei einem Bandriß, erkenn- bar an einer Taluskippung von 10 Grad und mehr, muß grundsätzlich eine operative Behandlung in Erwä- gung gezogen werden.
C) Der Patient sollte seine Be- wegungsansprüche, seinen Sport,
Bei der Lektüre des Artikels wird bei vielen vor allem nicht chir- urgisch tätigen Kolleginnen und Kol- legen der Eindruck entstehen: wir haben eine genaue Klassifizierung der Knöchelbandrisse; jetzt ist eine genaue Einteilung in zu operierende und nicht zu operierende Kapsel- bandläsionen des Außenknöchels möglich.
Die große Zahl derzeit laufen- der Studien aber zeigt in ihrer Fülle von diagnostischen Methoden und der ebenso großen Anzahl von Ban- dagen und Knöchelschienen, daß so- wohl in der Diagnostik als auch in der Therapie und Behandlung noch viele Fragen offen sind und eventuell auch bleiben werden. Der anatomi- sche Formenreichtum, zum Beispiel intra- beziehungsweise extrakapsulä- rer Verlauf der Bänder, führt bei al- len bisher bekannten diagnostischen Wegen oft zu Fehlinterpretationen.
Die geringe Fallzahl der vorgestell- ten Studie mit 50 Probanden je Stu- diengruppe kann höchstens eine Tendenz widerspiegeln.
seine persönlichen Wünsche bei der Besprechung der Behandlung vor- bringen.
0 Der Patient muß über die Folgen einer Bandschwäche und über eine eventuelle Knorpelabsche- rung aufgeklärt werden.
Eine Untersuchung des ge- sunden Sprunggelenkes ist zum Ver- gleich des Bandapparates empfeh- lenswert.
Eine stationäre Behandlung ist nur in wenigen Ausnahmefällen zu verantworten, und dann auch we- niger als 12,6 Tage.
C) Eine Reihe von Patienten ist mit einem Gehverband aus Dynacast und Gehwiege nach 12,6 Tagen, aber auch schon früher, bei einem Beruf ohne körperliche Belastung arbeits- fähig.
Dr. med. Gebhard. Proske Arzt für Chirurgie
Schlößlgartenweg 17 8415 Nittenau
Die Indikationsstellung zur Operation wird auch in Zukunft von Fall zu Fall entschieden werden müssen. Sowohl für den einzelnen Patienten als auch für die sozioöko- nomische Situation ist nicht die In- stabilität des oberen Sprunggelen- kes, sondern die nachfolgende Früh- arthrose das eigentlich fatale Ergeb- nis. Zur Lösung dieses Problemes sind noch viele große Studien, besser noch Multicenterstudien notwendig.
Dr. med. G.-J. Schillings Chirurg
Kurzenrieder Straße 6 8922 Peiting
4 Ungleiche
diagnostische Kriterien
Vielen Dank für die Veröffentli- chung dieser Studie. Die gesamte Aufmachung ist zum raschen Ver- ständnis sowie zum Umsetzen in die tägliche Praxis sehr gut geeignet.
Auch zeigt diese Studie einmal mehr, daß selbst „überzeugte" Chir- urgen ihrer bisherigen Arbeit kri- tisch gegenüberstehen können. Scha- de ist es eigentlich nur um diesen
3 Studien
III noch nicht ausreichend
A-2554 (68) Dt. Ärztebl. 86, Heft 37, 14. September 1989
schönen kleinen Eingriff, welcher uns Jungassistenten nun wohl immer mehr vorenthalten bleiben wird.
Die Diskussion operative oder konservative Therapie ist zwar nicht neu, auch daß hierbei nahezu gleich- wertige Ergebnisse erzielt werden, wird schon seit längerem vermutet.
Neu ist allerdings die von der MHH entwickelte Orthese. Hier scheint uns ein in seiner Einfachheit verblüf- fendes aber trotzdem äußerst wir- kungsvolles Instrument in die Hand gegeben zu werden. Allerdings muß sich in der alltäglichen Praxis erst einmal zeigen, ob man das hohe Maß an Kooperation, welches sich im Rahmen einer Studie sicherlich er- reichen läßt, auch im „normalen"
Patientengut erwarten darf. Proble- matisch ist, daß im Regelfall die Schmerzen schon vor Erreichen sta- biler Gelenkverhältnisse verschwun- den sein dürften und sich dann die Klettverschlüsse der Orthese im Vergleich zu einer Entfernung des zirkulären Gipsverbandes o. ä. als geringere Hemmschwelle erweisen könnten. Bei der konservativ-funk- tionellen Behandlungsalternative könnten also zu kurze Behandlungs- zeiten die Folge sein. Die Orthese wird dementsprechend höhere An- forderungen an die Patientenfüh- rung stellen.
Im Rahmen der Veröffentli- chung dieser Studie wäre eine aus- führlichere Nennung der diagnosti- schen Kriterien, welche letztendlich zur Entscheidung Distorsion/Ruptur führen, wünschenswert gewesen.
Meines Erachtens liegt das Problem der Behandlung der Supinations- traumata nämlich vielmehr auf die- sem Gebiet. Ist die Diagnose Band- ruptur erst einmal gestellt, kann der Patient bei allen adäquaten Behand- lungsalternativen zu 90 Prozent mit einem guten Ergebnis rechnen. In meiner alltäglichen Praxis muß ich immer wieder feststellen, daß sich die überwiegende Zahl der Diagno- sen Distorsion oder Ruptur völlig losgelöst vom klinischen Aspekt (Schwellung, Hämatom, DS loco ty- pico, eingeschränkte Funktion, sei- tenungleich vermehrter auslösbarer Talusvorschub, meist klinisch unauf- fällige ossäre Verhältnisse) einzig und allein auf die absolut uneinheit-
liche radiologische Diagnostik stützt, was häufig genug zu einer simplen Messung der lateralen Aufklappbar- keit führt. Nicht selten wird die seit- liche Ebene vergessen oder es wer- den nur unilaterale Aufnahmen an- gefertigt. Mal wird das Sprunggelenk von Hand gehalten, mal wird hierzu der Einspannrahmen benutzt. Beim Einspannen selbst werden die unter- schiedlichsten Angriffspunkte und Gewichteinstellungen gewählt. Häu- fig genug kommt bei derlei Diagno- stik die Diagnose Distorsion vor, um sich dann bei einer Kontrolle des ra- diologischen Befundes unter verbes- serten Bedingungen — alternativ: ei- nige Tage später oder in Anästhesie (N. peronaeus in der Kniekehle) — als eindeutige Bandruptur herauszu- stellen.
Aus der Ungleichheit der dia- gnostischen Kriterien beziehungs- weise deren unkorrekter Anwen- dung ergibt sich meines Erachtens eine nicht zu vernachlässigende An- zahl falsch negativer Diagnosen, was aufgrund der daraus folgenden un-
Schlußwort
Zu 1:
Da das Durchschnittsalter aller Studienpatienten bei 20,8 Jahren lag, sich viele Schüler und Studenten darunter fanden, sind relativ viele Patienten mit zunehmender Zeit (Studienplatz, Heirat etc.) weit ent- fernt oder unbekannt verzogen. Des- halb konnten nach 24 Monaten nur 69,5 Prozent der Patienten kontrol- liert werden. Die gruppenbezogene Nachuntersuchungsquote betrug bei der 2-Jahres-Kontrolle 69,5 Prozent
± 5,9 Prozent. Vergleichsaufnah- men wurden stets durchgeführt. Pa- tienten mit früheren Traumen wur- den von der Studie ausgeschlossen (siehe Studienausschluß). Frühere Untersuchungen zur radiologischen Stabilität (Zwipp et al. 1982: Zur ra- diologischen Diagnostik der antero- lateralen Rotationsinstabilität im.
oberen Sprunggelenk. Unfallheil- kunde 85:419) hatten gezeigt, daß Taluskippwinkel bis 7° und ein Ta- lusvorschub bis 7 mm im Bereich der 95. Perzentile „knöchelbandgesun- der" Menschen liegen.
angemessenen Behandlung fibulare Bandinsuffizienzen fast zwangsläufig zur Folge hat. Dieses wird durch die Erfahrung aus meiner alltäglichen Praxis erhärtet. Nahezu bei jedem Patienten mit einer fibularen Band- insuffizienz läßt sich in der Anamne- se ein auslösendes Trauma erurie- ren, bei dem die klinischen Kriterien für eine Kapselbandruptur gespro- chen haben (soweit diese erfragbar sind), eine Behandlung aber nicht erfolgt ist, meist weil bei der radiolo- gischen Diagnostik die Diagnose
„Distorsion" lautete.
Das Problem der chronischen Bandinstabilitäten liegt meines Er- achtens also nicht in den vielfältigen Behandlungsmöglichkeiten des dia- gnostizierten Bänderrisses, sondern vielmehr in der wohl doch nicht so einfachen Diagnostik, welche dann das therapeutische Vorgehen nach sich zieht.
Dirk-Friedrich Klagges In der Wölpke 14 4970 Bad Oeynhausen
Der Zeitpunkt der Arbeitsunfä- higkeitsperiode wurde bei Schülern und Studenten als abgeschlossen festgelegt, wenn die Patienten min- destens 10 Stunden pro Tag schmerzfrei ohne Unterarmgehstüt- zen laufen konnten und selbst Stra- ßenbahn-, Fahrrad- oder Autofahren konnten. Patienten mit Bürotätig- keiten konnten bereits nach 8 bis 10 Tagen nach primär-funktioneller Be- handlung arbeiten und Schwerstar- beiter (weniger als 10 Prozent im Kollektiv) nach ca. 6 Wochen. Nach der Streßtenographie fand sich eine etwa gruppengleiche Verteilung von 63 Prozent Doppelbandläsionen. Al- le Patienten mit Vorschaden kamen zum Studienausschluß, wobei noch- mals der Begriff „second stage-Rup- tur" = Riß in alter Narbe definiert werden soll.
Zu 2:
Das Hauptanliegen der Studie war nicht die Ausarbeitung des Ko- stenvergleiches zweier verschiedener Therapieprinzipien, sondern viel- mehr die Überprüfung einer operati- ven Notwendigkeit des Knöchelbän- Dt. Ärztebl. 86, Heft 37, 14. September 1989 (71) A-2555
