Aufklärung über Zweitmelanome und Spätmanifestationen
Den Autoren ist für ihre wissenschaft- liche Arbeit zu danken, die einer Ak- tualisierung der Nachsorgerichtlinien für das maligne Melanom eine stärke- re Evidenzbasis verschafft. Zu dem Text der Grafik 1 („Das maligne Me- lanom ist ein frühzeitig metastasie- render Tumor“) ist aber kritisch an- zumerken, dass gerade bei dem malig- nen Melanom das Auftreten eines er- sten Rezidivs oder Metastasierung mehr als zehn Jahre nach dem Primär- tumorereignis gut dokumentiert ist.
Nach neueren deutschen Daten sind solche Spätmanifestationen bei 0,49 Prozent (31 von 6298) (2) beziehungs- weise 0,70 Prozent (10 von 1463) (3) der nachbeobachteten Melanompati- enten dokumentiert worden. Aktuelle Daten aus Schottland belegen dort ei- ne Häufigkeit von 0,65 Prozent (25 von 3822) (1).
Aufgrund dieser seltenen, aber an- gesichts der zunehmenden Inzidenz des malignen Melanoms nicht irrele- vanten Spätmanifestationen sollten Patienten im Rahmen der Melanom- nachsorge entsprechend informiert und zur Selbstbeobachtung angeleitet werden. Diese Aufklärung sollte nicht nur die häufigeren, im Artikel genann- ten Zweitmelanome umfassen.
Literatur
1. Leman JA, MacKie RM: Late (> 10 years) recurrence of melanoma: the Scottish experience. Br J Dermatol 2003; 148: 372–373.
2. Schmid-Wendtner MH, Baumert J, Schmidt M, et al.:
Late metastases of cutaneous melanoma: an analy- sis of 31 patients. J Am Acad Dermatol 2000; 43:
605–609.
3. Steinmann A, Schuler G, von den Driesch P: Spätma- nifestationen maligner Melanome – erstes Auftreten von Rezidiven 10 oder mehr Jahre nach Primärexzisi- on. Hautarzt 1999; 50: S137.
Dr. med. Alexander Steinmann Bavariaring 12
80336 München
E-Mail: Steinmann-Rueckersdorf@t-online.de
Unterschied von Rezidiv und Metastase
Unter einem Rezidiv ist das Wieder- auftreten eines Tumors nach der The- rapie am gleichen Ort zu verstehen.
Ein Melanomrezidiv kann sich nur nach unvollständiger Entfernung des Primärtumors entwickeln und ist leicht vom Patienten oder vom Arzt als sol- ches erkennbar, ohne besonderen technischen oder finanziellen Auf- wand. Melanomrezidive sind extrem selten und spielen hierzulande kaum eine Rolle, weil meist vorsorglich nach- exzidiert wird.
Tumormetastasen sind keine Rezi- dive, sondern von völlig anderer Qua- lität. Metastasen sind vom Primärtu- mor räumlich abgesetzt, sie entstehen im Gegensatz zum Rezidiv nicht erst nach Exzision des Primärtumors, son- dern sind schon vorher da, auch wenn sie erst später entdeckt werden (ein vollständig exzidiertes Melanom kann keine Metastasen mehr bilden).
Ganz im Gegensatz zum Rezidiv entspricht Metastasierung de facto ei- nem Quantensprung im biologischen Verhalten und bedeutet eine erheb- liche Verschlechterung der Progno- se. Vermeintliche Zahl und Lokalisati- on der Metastasen zum Zeitpunkt ih- rer Entdeckung sind dabei von nach- rangiger Bedeutung. Der synonyme Gebrauch von Rezidiv und Metasta- se verbietet sich aus den genannten Gründen.
„Der morphologische Gedanke ist das Spezifikum der abendländischen Heilkunde“ (Paul Ernst). Dazu müs- sen die Begriffe stimmen.
Dr. med. Otto von Hansen Kieler Straße 389 a 22525 Hamburg
Tumorwachstum beachten
Die Interpretation der gezeigten Da- ten in der Grafik 2 durch die Autoren, die einen prognostischen Unterschied zwischen „früh“ und „spät“ erkannten Rezidiven zeigt, ist für mich nicht nachvollziehbar.
Die Autoren zeigen lediglich, dass kleine Rezidive mit der Möglichkeit der R0-Entfernung eine bessere Pro- gnose haben als größere Rezidive – entsprechend der jeweiligen Aggressi- vität des Melanoms.
Sollte die Deutung der Autoren zu- treffen, dass im Rahmen einer engma- schigen Nachsorge zeitlich früh er- kannte Rezidive eine bessere Progno- se haben als „spät“ erkannte Rezidive, müssten sie dem Nachsorgekollektiv eines von nicht nachgesorgten Patien- ten gegenüberstellen.
Ein biologisch aggressiver Tumor kann sehr schnell wachsen, so schnell, dass die engmaschigsten Kontrollin- tervalle an dieser Tatsache nichts än- dern würden. Dies gilt im gleichen Maße für die Prognose des davon be- troffenen Patientenkollektivs.
Dr. med. Siegmar Mende Montfortweg 6
88214 Ravensburg E-Mail: SCMende@web.de
Schlusswort
Wir stimmen mit dem Kollegen Stein- mann überein, dass beim malignen Melanom auch noch nach sehr langen Zeitspannen Rezidive des Tumors auf- treten können. In der internationalen Literatur finden sich Ergebnisse, die von Zeitperioden von bis zu 25 Jahren nach dem Auftreten des Primärtumors berichten.
Da die Frequenz dieser Ereignisse unterhalb von einem Prozent liegt, ist allerdings eine Verlängerung der Nachsorge über den Zeitraum von zehn Jahren hinaus kaum zu rechtfer- tigen. Aus diesem Grund ist der Hin- weis von Herrn Steinmann, dass die Patienten vom behandelnden Arzt über die prinzipielle Möglichkeit von Spätmanifestationen aufgeklärt und zur Selbstbeobachtung angeleitet werden sollen, sinnvoll.
M E D I Z I N
A
A436 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 713. Februar 2004
zu dem Beitrag
Malignes Melanom – neue Daten und
Konzepte zur Nachsorge
von
Prof. Dr. med. Claus Garbe Prof. Dr. med. Dirk Schadendorf in Heft 26/2003
DISKUSSION
M E D I Z I N
Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 713. Februar 2004 AA437
Herr Kollege von Hansen spricht in seinem Beitrag die zurzeit verwendete Nomenklatur an und möchte die Be- griffe Rezidiv und Metastasen unter- schieden sehen. Wir würden eine begriffliche Unterscheidung zwischen Rezidiv und Lokalrezidiv an diese Stelle setzen.
In der internationalen Literatur hat sich der Begriff des rezidivfreien Überlebens allgemein durchgesetzt und damit werden alle Rezidive einge- schlossen, ob es sich um ein Lokalrezi- div, ein lokoregionäres Rezidiv oder auch um eine Fernmetastasierung handelt. Wir sind uns jedoch darüber bewusst, dass diese in klinischen Stu- dien verwandte Nomenklatur von der in der Pathologie üblichen Begriffs- verwendung abweicht.
Herr Kollege Mende kommentiert kritisch die in unserem Beitrag abge- bildete Grafik 2, in der eine deutlich günstigere Prognose für die „früh“ als für die „spät“ erkannten Rezidive dar- gestellt wird. Diese Auswertung zeigt, dass beim malignen Melanom die Aus- dehnung der Tumorrezidive einen starken Einfluss auf die gesamte Überlebenswahrscheinlichkeit hat.
Die Früherkennung von Rezidiven ist daher ein lohnenswertes Ziel. Zutref- fend ist jedoch die Kritik von Herrn Mende, dass es sich dabei weniger um ein zeitliches Phänomen handelt als um die Tumorausdehnung und die Möglichkeit zur R0-Resektion. Trotz des vergleichsweise engen Nachsorge- schemas beim Melanom haben wir die Hälfte der im Rahmen dieser Untersu- chungen erkannten Rezidive als
„spät“ klassifiziert. Bei biologisch ag- gressiv wachsenden Tumoren bringt daher offenbar engmaschige Nachsor- ge für den betroffenen Patienten kei- nen wirklichen Vorteil.
Prof. Dr. med. Claus Garbe Universitäts-Hautklinik Liebermeisterstraße 25 72076 Tübingen
Prof. Dr. med. Dirk Schadendorf Universitäts-Hautklinik
Theodor-Kutzer-Ufer 1 68135 Mannheim
Kinder nicht in Bauchlage schlafen las- sen und der Gebrauch geeigneter Bett- utensilien, kein gemeinsames Schlafen in einem Bett von Babys und rauchen- den oder Alkohol trinkenden Müttern sind die grundlegenden Vorsichtsmaß- nahmen, um den plötzlichen Kindstod zu verhindern. Dies sind die Ergebnisse einer Fall-Kontroll-Studie in 20 Regio- nen Europas, durchgeführt von Robert G. Carpenter et al., London.
Die Autoren des EACS (European Concerted Action on SIDS) verglichen anonymisierte Daten von 745 Fällen des plötzlichen Kindstods mit 2 400 Kontrollen. Grund für diese Studie war die Beobachtung, dass um 1990 die Anzahl der Kinder in Europa, die am plötzlichen Kindstod starben, deutlich zunahm. Damals wurde in vier großen Fall-Kontroll-Studien die Epidemiolo- gie dieses Syndroms untersucht. Die EACS verglich Daten dieser und neue- rer Studien, um Risikofaktoren zu iden- tifizieren. In der jetzt vorliegenden Stu- die wurden über 60 Variablen in allen Studien betrachtet. Es zeigte sich, dass das Risiko für Kinder, deren Mütter auch während der Schwangerschaft rauchten und mit ihnen in einem Bett schliefen, am höchsten war, auch wenn die Kinder schon sechs Monate alt wa- ren, im Gegensatz zu Kindern von Müt- tern, die während der Schwangerschaft nicht geraucht hatten. Für diese war das Risiko assoziiert mit dem gemeinsamen Schlafen in einem Bett nur signifikant erhöht, wenn die Säuglinge jünger als acht Wochen waren. Hatte die Mutter in den letzten 24 Stunden Alkohol kon- sumiert, war das Risiko ebenfalls erhöht, wenn Mutter und Kinder in einem Bett schliefen. Reduziert war das Risiko für plötzlichen Kindstod, wenn die Kinder zwar im selben Raum schlie- fen wie die Eltern, jedoch nicht im selben Bett. Warum dies so ist, so Car- penter, ist bislang unklar.
Das gemeinsame Schlafen wird oft in Zusammenhang mit der Förderung des Stillens genannt; in der Studie, so die Autoren, konnte nicht festgestellt
werden, dass Mütter, die ihr Kind mit im Bett schlafen lassen, häufiger stil- len. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass vermeidbare Risikofakto- ren, die mit ungeeigneten kindlichen Schlafpositionen, Art des Bettzeugs und Schlafplatzes einen Ansatz bieten für eine Reduktion der Inzidenzrate des plötzlichen Kindstods. et Carpenter RG, Irgens LM, Blair PS, England PD, Fleming P, Huber J, Jorch G, Schreuder P: Sudden unexplained infant death in 20 regions in Europe: case control study. Lancet 2004; 363: 185–191.
Prof. R. G. Carpenter, Medical Statistsics Unit, Department of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London WC1E 7HT, Großbritannien, E-Mail: bob.carpenter@lshtm.ac.uk
Weitere Risikofaktoren für den plötzlichen Kindstod gefunden
Referiert
Etwa 75 bis 90 Prozent aller Patienten mit einem Morbus Crohn müssen sich innerhalb von zehn Jahren nach Er- krankungsbeginn einer Operation un- terziehen, die mitunter in einem Ileo- stoma mündet. Unangenehm dabei ist der signifikante Flüssigkeitsverlust, der dabei zu beobachten ist. Die Autoren berichten über den Einsatz von dreimal 3 mg Budesonid oral zur Verbesserung der Wasserresorption bei Crohn-Pati- enten mit Ileostoma. Im Vergleich zu ei- ner Placebomedikation nahm der Flüs- sigkeitsverlust um 30 Prozent ab, sodass die Autoren empfehlen, bei Patienten mit einem hohen intestinalen Output- Syndrom Budesonid einzusetzen, das offensichtlich neben seiner antiinflam- matorischen Eigenschaft die Resorpti- onskapazität der intestinalen Schleim- haut für Wasser positiv beeinflusst. w
Echer, K-W, Stallmach A, Seitz G et al.: Oral budesonide significantly improves water absorption in patients with ileostomy for Crohn disease. Scand J Gastroenterol 2003;
38: 288–293.
Prof. Dr. K.-W. Ecker, Chirurgische Universitätsklinik, Ab- teilung für Allgemeine Chirurgie, Abdominal- und Ge- fäßchirurgie, Oskar Orth Straße, 66421 Homburg/ Saar, E-Mail: checker@uni-saarland.de
