Rekonstruktion nach Amputation
Die Autoren führen am Schluss ihres Artikels aus, dass in der Regel heute noch die Amputation der betroffenen Phalanx zu fordern ist. Dies ist sicher korrekt. Leider werden keine Hinweise zur Rekonstruktion gegeben wie bei- spielsweise die Transplantation von Ze- hen zur Wiederherstellung des Dau- mens oder bei älteren Patienten die so genannte Pollicisation, also die Rotati- on des Zeigefingers in die Daumenposi- tion.
Dies ist sicher ein wichtiger Gesichts- punkt, der den Schrecken der Amputa- tion funktionell unverzichtbarer Finger mildert und sollte deshalb Erwähnung finden.
Prof. Dr. med. Günter Germann
Klinik für Hand-, Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, Schwerbrandverletztenzentrum Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Ludwig-Guttmann-Straße 13
67071 Ludwigshafen
Ergänzung der
Therapiemaßnahmen
Der unbestreitbar große Nutzen der Publikation besteht darin, der Ärzte- schaft das zwar insgesamt seltene aber doch schwerwiegende Krankheitsbild nochmals ins Gedächtnis zu rufen. Er- gänzend darf ich dazu die Ergebnisse der zitierten aber nicht näher erläuter-
ten Untersuchung von 83 Patienten un- serer Klinik mit ALM (6) hinzufügen:
30 Prozent Fehldiagnosen und teils sehr lange Verzögerungen einer suffizienten Therapie (im Median 15 Monate). Wird also bei akralen Haut- und Nagelverän- derungen, vor allem auch bei solchen, die nicht pigmentiert sind, nicht an ein Melanom gedacht, sinkt die Zehn-Jah- res-Überlebensrate beträchtlich. Nach den Zahlen des Melanomregisters von circa 80 Prozent bei Tumoren mit 1 mm Dicke auf 40 Prozent bei denen mit 4 mm Dicke (3).
Einer weiteren Ergänzung bedürfen aus meiner Sicht die im Beitrag ledig- lich kasuistisch dargestellten Therapie- maßnahmen. Was bedeutet beispiels- weise weite Exzision im Gesunden: 1, 2 oder 3 cm? Unsere Arbeitsgruppe konnte nachweisen (1), dass das akral lentiginöse Melanom wie auch das Len- tigo-maligna-Melanom eine kontinu- ierliche subklinische, also nicht sichtba- re Ausbreitung des lentiginösen In- situ-Anteiles hat, die bis 40 mm vom kli- nisch sichtbaren Rand des Tumors rei- chen kann. Im Median reicht sie aller- dings nur 8 mm weit, meist nicht kon- zentrisch, sondern asymmetrisch. In- folge der kontinuierlichen Ausbreitung kann man den subklinischen horizon- talen Melanomanteil mittels lückenlo- ser Schnittrandhistologie im Paraffin- schnittverfahren sichtbar machen. Das erlaubt eine Erstexzision mit kleinem Sicherheitsabstand von wenigen Milli- metern. Die topographisch gezielte Nachresektion der Haut erfolgt ent- sprechend der Schnittrandhistologie bis zum Nachweis tumorfreier Schnitträn- der. Eine suffiziente lokale Entfernung des Tumors ist dadurch mit Sicherheits- abständen von weniger als 10 mm mög- lich (8). Die lückenlose Schnittrand- histologie scheint aber nur bei den lentiginösen Typen einsetzbar zu sein.
Wie wir nachweisen konnten, kommen akral auch in 30 Prozent der Melanome vom superfiziell spreitenden Typ und in neun Prozent vom nodulären Typ vor (1, 4). Bei diesen nicht lentiginösen akralen Typen, die sich eher an Fuß-, Handrücken und lateralen Kanten be- finden, scheint keine kontinuierliche subklinische laterale Ausbreitung vor- zuliegen. Es gelten für diese daher an- dere Behandlungsmodalitäten (2), auf
die in diesem Rahmen nicht näher ein- gegangen werden kann. Nach den vor- liegenden Daten erscheint es dennoch sicher, dass die im Beitrag geforderte Amputation von funktionell wichtigen Gliedmaßen keine Prognoseverbesse- rung ermöglicht und somit eine ver- stümmelnde Übertherapie bedeutet (2, 7, 8). Wir führen sie seit 1986 nicht mehr durch, und dennoch ist die Lokalrezidi- vrate nicht angestiegen.
Auch die erwähnte elektive Lymph- knotendissektion (ELND) ist heute beim Melanom verlassen und durch die Sentinel-Lymphknotenbiopsie bei Tu- moren ab 1 bis 1,5 mm Tumordicke er- setzt worden, nach derzeitigem Kennt- nisstand, wie bei anderen Malignomen auch, eher unter Staginggesichtspunk- ten (7).
Da bisher auch den Chemo-Immun- und Vakzinierungstherapien beim Mela- nom noch nicht der gewünschte Durch- bruch gelang, ist der wesentliche Fort- schritt bei den akralen Melanomen nur durch die frühzeitige richtige Differen- zialdiagnose auch bei nicht oder we- nig pigmentierten akralen Nagel- und Hautveränderungen zu erzielen, wozu diese Beiträge im Ärzteblatt mithelfen mögen.
Literatur beim Verfasser
Prof. Dr. med. Helmut Breuninger Universitäts-Hautklinik
Eberhard-Karls-Universität Liebermeisterstraße 25 72076 Tübingen
Schlusswort
Für die eingegangenen Diskussions- beiträge sind wir sehr dankbar. Auf- schlussreich war insbesondere der Hin- weis von Prof. Germann auf die vielfäl- tigen Möglichkeiten zur plastischen Re- konstruktion von amputierten Glied- maßen.
Herrn Prof. Breuninger stimmen wir insoweit zu, dass nicht immer eine voll- ständige Amputation funktionell wich- tiger Gliedmaßen erforderlich ist und eine schnittrandkontrollierte Exzision die Regel sein sollte. Doch auch bei ei- ner subklinischen Ausbreitung des Tu- mors bis zu 40 mm vom sichtbaren Tu- morrand (1) ist die Schnittrandhistolo- M E D I Z I N
A
A1838 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 27½½½½6. Juli 2001
zu dem Beitrag
Das akrolentiginöse Melanom
von
Priv.-Doz. Dr. med.
Rüdiger Hein
Dr. med. Anke Gauger Prof. Dr. med. Dr. phil.
Johannes Ring in Heft 3/2001
DISKUSSION
M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 27½½½½6. Juli 2001 AA1839
gie nicht immer ausreichend. Wie die von uns zitierte Arbeitsgruppe von Ba- stian et al. (2) aufzeigen konnte, fanden sich histologisch nicht nachweisbare Tumorzellen im Randgebiet des Tu- mors.
Unserer Meinung nach sind histolo- gische Schnittrandkontrollen wichtig und notwendig, da die Exzision gemäß den Richtlinien der Deutschen Derma- tologischen Gesellschaft (DDG) (3) an den Akren nicht immer durchführbar ist. Gemäß DDG sollte die operative Entfernung des malignen Melanoms in einer abgestuften Exzisionsstrategie er- folgen: Bei einer Tumordicke in situ sollte ein Sicherheitsabstand von 0,5 cm eingehalten werden, bei bis 1 mm ein Abstand von 1 cm, bei 1 bis 4 mm ein Abstand von 2 cm und über 4 mm Tu- mordicke 3 cm Abstand.
Eine Amputation an den Akren kann somit leider nicht immer vermie- den werden.
Herrn Prof. Breuninger ist weiterhin zuzustimmen, dass die so genannte elek- tive Lymphknotendissektion (ELND) nicht mehr zeitgemäß ist. Sie wurde in unserem Beitrag lediglich im Rahmen einer Fallkasuistik angesprochen. Bei der erwähnten Patientin wurde die ELND vor Einführung der standardi- sierten Sentinel-Lymphknotendissekti- on (SLND) durchgeführt. An unserer Klinik gehört die SLND zu den Routi- neverfahren bei malignen Melanomen ab 1 mm Tumordicke und ohne Nach- weis manifester Metastasen.
Literatur
1. Breuninger H, Schaumburger-Lever G, Schlagenhauff B, Stroebel W, Rassner G: Patterns of local horizontal spread of melanomas. Consequences for surgery and histopathologic investigation. Am J Surg Pathol 1999, 23 (12): 1493–1498.
2. Bastian BC, Kashani-Sabet M, Hamm H, Godfrey T, Moore DH 2nd, Brocker EB, LeBoit PE, Pinkel D: Gene amplifications characterize acral melanoma and per- mit the detection of occult tumor cells in the surround- ing skin. Cancer Res 2000, 60: 1968–1973.
3. Kaufmann R, Tilgen W, Garbe C: Malignes Melanom.
In: Garbe C (Hrsg): Diagnostische und therapeutische Standards in der Dermatologischen Onkologie. Zuck- schwerdt, München, 1998: 33–47.
Prof. Dr. med. Rüdiger Hein Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Technischen Universität München Biedersteiner Straße 29 80802 München
Die chronisch entzündlichen Darmer- krankungen sind gekennzeichnet durch immer wieder auftretende Schübe. Un- ter Placebomedikation liegt die Ein- Jahres-Rezidivrate zwischen 58 und 89 Prozent, unter einer 5-ASA-Medikati- on zwischen 12 und 58 Prozent.
Die Autoren versuchten herauszu- finden, welche Faktoren als Prädikto- ren eines Rezidivs gewertet werden können. Die Daten stützen sich auf 74 Patienten mit inaktiver Colitis ulcerosa, die ein Jahr lang nachbeobachtet wur- den. Bei 27 Prozent kam es zu einem Rezidiv; jugendliches Alter, Anzahl der früheren Rezidive sowie eine Plasmo- zytose in der Rektumschleimhautbiop-
sie erwiesen sich als signifikante Prädik- toren eines frühzeitig einsetzenden Re- zidivs.
Die Autoren folgern, dass bei Patien- ten in der Altersgruppe zwischen 20 und 30, insbesondere bei Frauen mit mehr als fünf vorausgegangenen Rezi- diven auf eine Dauermedikation zur Rezidivprophylaxe nicht verzichtet
werden kann. w
Bitton A, Peppercorn MA, Antonioli DA et al.: Clinical, biological, and histologic parameters as predictors of re- lapse in ulcerative colitis. Gastroenterology 2001; 120:
13–20.
Dr. A. Bitton, Royal Victoria Hospital, 687 Pine Avenue, West Montreal, Quebec, H3A1A1, Kanada.
Rezidivneigung bei Colitis ulcerosa
Referiert
Referiert
Exzessives Schwitzen kann mit intra- dermalen Botulinumtoxin-A-Injektio- nen erfolgreich behandelt werden.
Zu diesem Ergebnis kamen Münch- ner Forscher, die im Rahmen der deutschlandweiten Hyperhidrose-Stu- die die Wirkung von Botulinumtoxin A bei therapieresistenten Formen von axillärer Hyperhidrose untersuchten.
145 Patienten mit einer Schweißproduk- tion von mehr als 50 mg pro Minute wurden in die Studie aufgenommen und bekamen in einer ersten Untersu- chungsphase randomisiert und doppel- blind jeweils 200 Einheiten eines Botuli- numtoxin-A-Präparats in die eine Ach- selhöhle und ein Placebopräparat in die andere Achselhöhle injiziert. Schon zwei Wochen nach dieser ersten An- wendung ließ sich eine deutliche Re- duktion der Schweißproduktion von in- itial 192 ⫾136 mg auf 24 ⫾27 mg pro Minute auf der mit Verum behandelten Seite und auf 144 ⫾113 mg pro Minute auf der Placeboseite feststellen. Eine zweite, anschließende Injektion von 100 Einheiten Botulinumtoxin A auf der Placeboseite senkte die Produktion wei- ter auf 32 ⫾39 mg pro Minute und auch 24 Wochen nach dieser Injektion waren die Schweißbildungsraten auf beiden
Seiten noch immer deutlich gemindert (67 ⫾66 mg nach 200 Einheiten und 65
⫾64 mg nach 100 Einheiten).
Botulinumtoxin A blockiert durch Hemmung der neuronalen Acetylcho- linfreisetzung die Schweißproduktion.
Ob und in welcher Dosis nach Anwen- dung dieses Verfahrens jedoch noch wei- tere Injektionen erforderlich sein wer- den, um den Therapieerfolg zu erhalten, ist Gegenstand weiterer Forschung, so die Autoren, da noch ungeklärt ist, war- um es nach den Injektionen zu Rückfäl- len kommt. Diskutiert wird in diesem Zusammenhang das Neuwachstum von Nervenendigungen. Die so genannte Botulinumresistenz dagegen, die bei der Therapie von Dystonie-Patienten in fünf Prozent aller Fälle auftritt und auf einer Antikörperbildung gegen das Toxin be- ruht, wurde bei Hyperhidrose-Patienten
nicht beobachtet. goa
Heckmann M et al.: Botulinum toxin A for axillary hyper- hydrosis. N Engl J Med 2001; 344: 488–493.
Marc Heckmann, Abteilung für Dermatologie, Ludwig- Maximilians-Universität, München.
