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17. August 2012STUDIEN IM FOKUS
Erstmals ist in einer Studie unter- sucht worden, ob es einen Zu - sammenhang zwischen Alkohol- konsum und trockenem Auge (Sicca -Symptomatik) gibt. In der südkoreanischen Studie haben zehn gesunde männliche Probanden in den Abendstunden exakt 0,75 g Äthanol pro Kilogramm Körper - gewicht aufgenommen. Vor der Alkoholingestion , um Mitternacht (4 Stunden nach dem Trinken) so- wie am anderen Morgen um 6 Uhr und um 8 Uhr wurden Untersu- chungen zu Qualität und Quantität des Tränenfilms sowie der vorde- ren Augenabschnitte durchgeführt.
Im Vergleich zu einer Kontroll- gruppe gleicher demografischer Zusammensetzung, die keinen Al- kohol erhalten hatte, konnte bei den Testpersonen nach Alkoholgenuss bei allen 3 Messungen nach Zufuhr
eine deutlich erhöhte Tränenfilm - osmolarität von 332,7 mOsm/l ge- genüber einem Durchschnittswert von 295,7 mOsm/l vor dem Trin- ken gemessen werden. Die Trä - nenfilmaufrisszeit (BUT = Break- up Time), einer der wichtigsten klinischen Parameter bei Testung auf Sicca-Symptomatik, sank von im Schnitt 12,1 Sekunden vor der Alkoholzufuhr drastisch ab auf 6,7 Sekunden (Mitternacht), 6,6 Sekunden (6 Uhr morgens) und 7,9 Sekunden (8 Uhr morgens). Bei den Kontrollpersonen lag die BUT stets unverändert bei 11 Sekunden.
Parallel dazu kam es bei der Testgruppe zu einem deutlichen Anstieg von Schmerzwerten, Emp- findungen, die ihre Entsprechung im klinischen Bild fanden: die Fluoreszeinfärbung von Horn- hautstippungen (Miniverletzungen) TROCKENES AUGE
Alkoholkonsum unterbricht den Tränenfilm
Melanomzellen sind eigentlich hochgradig immunogen, aber die T-Lymphozyten, die sie bekämpfen könnten, sind in ihrer Aggressivität gehemmt, u. a. durch das „cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen 4 (CTLA-4). Der humane monoklo- nale Antikörper Ipilimumab, der CTLA-4 blockiert, ist seit einem knappen Jahr zur Behandlung des vorbehandelten, nichtresezierbaren oder metastasierten malignen Me- lanoms zugelassen, weil er in einer Phase-III-Studie die Ein- und Zweijahresüberlebensraten beinahe verdoppeln konnte. Langzeitdaten gibt es aus dieser Studie noch nicht, aber Kollegen am National Cancer Institute der USA in Be- thesda präsentieren nun Daten aus drei frühen, nichtrandomisierten Studien mit Ipilimumab, die zwi- schen 2002 und 2005 durchgeführt wurden.
Die insgesamt 177 Patienten hat- ten den Antikörper in unterschied - lichen Protokollen und in Kombi - nation mit entweder einer Peptid- vakzine (gp100) oder Interleukin 2 erhalten. Die Fünfjahresüberlebens- raten liegen zwischen 13 % und 25 %, interessanter jedoch sind die Daten für das Ansprechen: In 2 Stu- dien erzielten 6 % bzw. 7 % der Pa- tienten eine komplette Remission, in der dritten Studie, in der Ipilimu- mab mit Interleukin 2 kombiniert worden war, verschwand der Tumor sogar bei 17 % der Patienten voll- ständig. In einigen Fällen stellte sich die Komplettremission erst Monate bis Jahre nach Ende der Therapie ein. 14 der insgesamt 15 Komplettremissionen dauern mitt- lerweile zwischen 54 und 99 Mona- te an, nur einer der Patienten erlitt bisher ein Rezidiv.
Fazit: Diese Langzeitdaten zeigen, dass der Antikörper offenbar bei einer kleinen Anzahl von Patienten mit fortgeschrittenem Melanom
dauerhafte Remissionen erzeugen kann, die möglicherweise sogar ei- ner Heilung entsprechen. Ob das unter der Kombination mit Interleu- kin 2 wirklich häufiger vorkommt, muss in randomisierten Studien überprüft werden. Unter den Exper- ten werde derzeit sowieso viel spe- kuliert, ob und welchen Kombina- tionen mit Ipilimumab die Zukunft gehören werde, sagt Prof. Dr. med.
Carola Berking, Dermatologische Klinik der Ludwig-Maximilians- Universität München. Als Partner würden u. a. BRAF-Inhibitoren, Chemotherapien und andere Im- muntherapien (z. B. anti-PD-1-An- tikörper) genannt. Zum Teil liefen dazu bereits Studien, andere seien geplant, limitierend seien aber (ab- gesehen von den Kosten) die Toxi- zitäten, die bei Kombinationen von
Immuntherapien nicht vorhersagbar seien. Hier sei also Skepsis ange- bracht, erklärt Berking, wie weit man gehen könne. Josef Gulden
Prieto PA, et al.: CTLA-4 blockade with ipili- mumab: Long-term follow-up of 177 patients with metastatic melanoma. Clin Cancer Res 2012; 18: 2039–47.
FORTGESCHRITTENES MELANOM
Langzeitremissionen für einige Patienten
GRAFIK
Gesamtüberleben für alle Patienten mit fortgeschrittenem malignem Melanom in Abhängigkeit vom Behandlungsprotokoll
Monate
Überlebensrate
DE: Dosiseskalation
modifiziert nach:Clin Cancer Res 2012; 18: 2039–47
M E D I Z I N R E P O R T
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17. August 2012 Die Gabe von Epinephrin (Adre-nalin) wird häufig als eine der ersten Maßnahmen bei der Wie- derbelebung von ambulanten Pa- tienten mit Herzstillstand einge- setzt. Verschiedene Untersuchun- gen zur Wirkung von Epinephrin in der kardiopulmonalen Reani- mation haben jedoch zu uneinheit- lichen Ergebnissen geführt.
In einer prospektiven nichtran- domisierten japanischen Propensi- tätsscore-Analyse wurden die Da- ten von 417 188 Patienten, die zwi- schen 2005 und 2008 außerhalb der Klinik einen Herzstillstand erlitten hatten und als Notfall in die Klinik eingeliefert worden waren, unter- sucht. Endpunkte waren das Wie- dereinsetzen einer spontanen Herz-
aktion vor Ankunft im Kranken- haus, Überleben einen Monat nach dem Herzstillstand, Überleben mit guter oder mäßig guter Zerebral- funktion (Cerebral Perfomance Ca- tegory – CPC 1 oder 2) und Überle- ben ohne, mit leichten oder mode- raten neurologischen Beeinträchti- gungen (Overall Performance Cate- gory – OPC 1 oder 2). Während im Jahr 2005 190 Patienten Epinephrin und 100 514 Patienten kein Epi- nephrin erhielten, wurden im Jahr 2008 8 124 mit Epinephrin behan- delt, 103 017 kamen ohne Vorbe- handlung mit dem Sympathomime- tikum ins Krankenhaus.
Signifikant mehr mit Epinephrin behandelte Patienten hatten vor der Ankunft im Krankenhaus wieder ei- ne spontane Herzaktion als Patien- ten ohne Epinephrin-Behandlung (p < 0,001). Allerdings war das Überleben nach einem Monat insgesamt sowie mit CPC 1/2 oder OPC 1/2 mit Epinephrin in allen Analysenmodellen signifikant schlechter.
Die prähospitale Gabe von Epi- nephrin hat zwar einen kurzfristi- gen Nutzen, der jedoch durch die erhöhte Morbidität und Letalität nach einem Monat wieder zunichte- gemacht wurde. Dieser paradoxe Effekt könnte auf den Wirkungsme- chanismus von Epinephrin zurück- zuführen sein. Es erhöht den koro- naren Perfusionsdruck, indem es die Durchblutung der anderen Organe drosselt. Die ß-adrenerge Stimula - tion kann Rhythmusstörungen aus- lösen und den Sauerstoffverbrauch des Herzmuskels erhöhen.
Fazit: Epinephrin ist bislang Stan- dard bei der Wiederbelebung von ambulanten Patienten mit Herzstill- stand. Diese Praxis muss nun in einer entsprechenden klinischen Studie überprüft werden, die nicht mehr länger als unethisch angese- hen werden kann.
Dr. rer. nat. Susanne Heinzl
1. Hagihara A, et al.: Prehospital epinephrine use and survival among patients with out- of-hospital cardiac. JAMA 2012; 307:
1161–8.
2.Callaway CW: Questioning the use of epi- nephrine to treat cardiac arrest. JAMA 2012; 307: 1198–200.
HERZSTILLSTAND
Ist Epinephrin bei der Wiederbelebung sinnvoll?
TABELLE
Regressionsanalyse für den Vergleich einer prähospitalen Therapie mit oder ohne Epinephrin von Patienten mit Herzinfarkt außerhalb des Krankenhauses
*1 = Propensität, *2 = Propensität und ausgewählte Variablen, *3 = alle Kovariablen; Gesamtzahl: n = 26 802 modifiziert nach: JAMA 2012; 307: 1161–8.
Spontane Herzaktion Nichtadjustiert Adjustiert für 1*
Adjustiert für 2*
Adjustiert für 3*
Einmonatsüberleben Nichtadjustiert Adjustiert für 1*
Adjustiert für 2*
Adjustiert für 3*
CPC 1 oder 2 Nichtadjustiert Adjustiert für 1*
Adjustiert für 2*
Adjustiert für 3*
OPC 1 oder 2 Nichtadjustiert Adjustiert für 1*
Adjustiert für 2*
Adjustiert für 3*
Epinephrin 2 446 (18,3 %)
687 (5,1 %)
173 (1,3 %)
178 (1,3 %)
Kein Epinephrin 1 400 (10,5 %)
944 (7,0 %)
413 (3,1 %)
410 (3,1 %)
Odds Ratio (95-% KI)
1,91 (1,78–2,05) 2,01 (1,83–2,21) 2,24 (2,03–2,48) 2,51 (2,24–2,80)
0,71 (0,64–0,79) 0,71 (0,62–0,81) 0,60 (0,49–0,74) 0,54 (0,43–0,68)
0,41 (0,34–0,49) 0,41 (0,33–0,52) 0,40 (0,26–0,63) 0,21 (0,10–0,44)
0,43 (0,36–0,51) 0,43 (0,34–0,54) 0,43 (0,28–0,66) 0,23 (0,11–0,45)
war nach Alkoholgenuss sehr deut- lich erhöht.
Fazit: Oral aufgenommener Alko- hol kann bis in die Tränenflüssig- keit vordringen und deren Zusam- mensetzung so verändern, dass – bei Gesunden – eine zeitweise Sicca -Symptomatik, eine relative Trockenheit der vorderen Augen - abschnitte, ausgelöst wird. Da der Alkohol wahrscheinlich die Fett-
schicht des Tränenfilms zerstört und außerdem in die Zytokinpro- duktion eingreift, halten es die süd- koreanischen Autoren einer aktuel- len Studie für wahrscheinlich, dass regelmäßiger Konsum bei Men- schen mit manifestem trockenem Auge die Beschwerden verstärkt.
Dr. med. Ronald D. Gerste Kim JH, Kim JH, Nam WH, et al.: Oral Alcohol Administration Disturbs Tear Film and Ocular Surface. Ophthalmology 2012; 119: 965–71.