A 1794 Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 110|
Heft 39|
27. September 2013Ein Patienten- wunschzettel
„Entgegen den Erwartungen wurden Fachärzte . . . nicht häufiger aufge- sucht“. Was erwarten wir denn ande- res? War doch vorher die Überwei- sung nicht etwa ein scharfes Schwert gegen unnütze Inanspruchnahme, sondern sie wurde in 90 Prozent als
„Patientenwunschzettel“ eingesetzt.
. . . Was war und ist denn, wenn Sie eine offensichtlich unnötige Wunsch- überweisung nicht ausstellen? Das macht dann schon ein anderer und nimmt dafür gerne die KVK des – bislang Ihres – Patienten. Auch die
kommunikationsverbessernde Funk- tion bezweifle ich – bedenke ich den geringen Prozentsatz der eintreffen- den Berichte an der Gesamtzahl der ausgestellten Überweisungen. Daher bin ich beinahe schon dankbar für je- den Patienten, der heute ohne Über- weisung zum Facharzt seiner Wahl geht – so kann ich in den Fällen, da ich einen Patienten aktiv zum Fach- arzt schicke, das Ü-Formular gezielt nutzen, um Informationen zu über- mitteln und zurückzuerbitten. Wenn diese Berichte dann noch häufiger kämen, ohne dass man sie explizit anmahnen muss . . .
Der freie Zugang zu allem und je- dem, was sich der „mündige Bür- ger“ als notwendig einbildet, ist ein großer Teil dessen, was unser System ruiniert – und eine Pflicht- überweisung, die dann vor allem beim Hausarzt erpressbar einfor- derbar ist, wird hieran nichts än- dern. Solange Politik und Kassen den Patienten nur Rechte suggerie- ren, aber kaum (sichtbar) Regeln auflegen, . . . kann sich der Bürger weiterhin „all inclusive“ bedienen und über steigende Beiträge jam- mern.
Dr. med. Sven Heidenreich, 90518 Altdorf
QUA LITÄ T SS ICHERUNG
Peer Reviews ver- breiten sich immer mehr. Die Abgren- zungen zu anderen Instrumenten des Qualitätsmanage- ments werden un- schärfer (DÄ 26/2013: „Instrumente der kollegialen Qualitätsförderung“ von Christoph Griem, Susanne Kleudgen und Franziska Diel).
Veränderungen von innen heraus
Mit großem Interesse haben wir den Artikel gelesen. Den Ansatz, die Instrumente der Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung als Teile des internen und externen Quali- tätsmanagements darzustellen, um so eine eineindeutige Diskussion über aktuelle und künftige Instru- mente zu ermöglichen, halten wir für dringend erforderlich und sinn- voll.
Die Darstellung der Instrumenta- rien in der Arbeit von Griem et al.
bezieht sich sämtlich auf externe Maßstäbe und Kriterien, die zur Qualitätssicherung und zur Umset- zung eines kontinuierlichen Ver- besserungsprozesses genutzt wer- den. Die Aufgabe der Institutionen besteht darin, diese extrinsischen Methoden zu adaptieren, zu nutzen und mit Leben zu füllen . . . Wir möchten die Diskussion um ei- nen primär intrinsischen Ansatz er- gänzen, der auch und gerade im
medizinischen Kontext von großem Nutzen ist, die Organisationsent- wicklung (OE).
OE ist ein organisationstheoreti- sches Konzept, um geplanten sozia- len Wandel in Organisationen um- zusetzen. OE ist ein geplanter, ge- lenkter und systematischer Prozess zur Veränderung der Kultur, der Systeme und des Verhaltens der Or- ganisationsmitglieder mit dem Ziel, die Effizienz und Humanität der Or- ganisation zu steigern. Sie bietet ge- rade im Gesundheitssektor, der ei- nerseits zahlreichen Veränderungen und Anforderungen von außen aus- gesetzt ist und andererseits große Beharrungskräfte in den Strukturen zeigt, eine Möglichkeit, Verände- rungen von innen heraus durchzu- führen.
Organisationsentwicklung ist ein breit angelegter, andauernder, mit- tel- bis langfristiger prozessorien- tierter Ansatz, der einem humanisti- schen Weltbild folgt. Da OE vom Grundprinzip partizipativ ist, bedarf sie einer professionellen Moderati- on und allparteilichen Begleitung in kritischen Phasen organisatorischer Veränderung. Gegenstand der Ver- änderungen in OE-Prozessen sind nicht nur technische und organisa- torische Strukturen und Abläufe – wie in dem Artikel von Griem et al.
beschrieben –, sondern auch zwi- schenmenschliche Kommunikati- ons- und Verhaltensmuster. Damit bietet sich aus unserer Sicht die OE besonders zur effektiven Strukturie- rung von Krankenhäusern, Praxen
und anderen medizinischen Dienst- leistern an.
Ein OE-Prozess ist – wie wir aus ei- gener Erfahrung sagen können – ar- beitsaufwendig und anstrengend. Es ist aber eine lohnende Investition, da neben der Optimierung von Arbeitsabläufen eine Erhöhung der Flexibilität, Veränderungsbereit- schaft und Innovationsfähigkeit zu beobachten sind. Diese sind ver- bunden mit einer höheren Identifi- kation und Selbstverwirklichung der Beteiligten . . .
Literatur bei den Verfassern
Prof. Dr. Dr. Lutz S. Freudenberg, Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin im Kreiskranken- haus Grevenbroich, 41515 Grevenbroich Dipl.-Ing. Uwe Henke, SynerGain Management Consultants, 41352 Korschenbroich
Wichtiger Beitrag
Den Autoren ist für die sehr gute Übersicht aktueller Instrumente zur Qualitätsförderung in der Medizin zu danken. Die Darstellung unter- stützt in sehr konstruktiver Weise die aktuelle Diskussion um die Wei- terentwicklung von Verfahren und Instrumenten der externen Quali- tätssicherung nach §§ 135–137 SGB V (Klakow-Franck 2012).
Nicht ganz zutreffend erscheint al- lerdings die Darstellung der Auto- ren in der Tabelle, in der der
„Strukturierte Dialog“ gemäß der Richtlinie des Gemeinsamen Bun- desausschusses über Maßnahmen zur Qualitätssicherung in Kranken- häusern (QSKH-Richtlinie) als
QU SS
P b m z I Q m schärfer (DÄ 26/201
B R I E F E
Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 110|
Heft 39|
27. September 2013 A 1795 sanktionsbewehrt bezeichnet wird(Gemeinsamer Bundesausschuss 2012). Eine Sanktionierung ist im Rahmen des Strukturierten Dialo- ges nicht vorgesehen (§§ 12 und 13 QSKH-Richtlinie). Aufgabe des Strukturierten Dialoges ist es, Po- tenzial zur Qualitätsverbesserung zu erkennen und dieses bei Bedarf gezielt umzusetzen. Diese Umset- zung kann gegebenenfalls im Rah- men einer Zielvereinbarung erfol- gen. Die (gemeinsame) Vereinba- rung von erforderlichen Maßnah- men zur Qualitätsverbesserung als
„Sanktion“ zu bezeichnen, er- scheint nicht sachgerecht. Eine Sanktionierung im Rahmen der QSKH-Richtlinie ist lediglich dann vorgesehen, wenn ein Krankenhaus seiner Verpflichtung zur Lieferung von Datensätzen oder der Sollstatis- tik nicht nachkommt (§ 24).
Unscharf erscheint die Differenzie- rung in Instrumente der „Qualitäts- sicherung“ und „Qualitätsförde- rung“. Es erscheint insgesamt frag- lich, ob eine solche Trennung auf- rechterhalten werden kann: Quali- tätsförderung ist zwangsläufig im- mer qualitätssichernd, und bei Maß- nahmen zur Qualitätssicherung eine
„Verbesserung“ oder „Förderung“
durch die semantische Trennung scheinbar ausschließen zu wollen, ist wohl nur theoretisch möglich. In der Praxis wird eine solche Tren- nung nicht möglich sein und ist si- cher nicht gewollt . . .
Literatur bei den Verfassern Dr. med. Klaus Döbler, Prof. Dr. med. Johannes Giehl,
KCQ Kompetenzzentrum Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement des GKV-Spitzenverbandes und der MDK-Gemeinschaft, 70176 Stuttgart Dipl.-Med. Hans-Werner Pfeifer, GKV-Spitzenverband, 10117 Berlin
Es gibt auch Nebenwirkungen
Den Kollegen ist Dank geschuldet, dass sie die vielfältigen Begriffe und Instrumente der kollegialen Qualitätsförderung einmal in einer Übersicht darstellen. Peer Reviews sind ohne Frage von allen Quali- tätssicherungsinstrumenten die bes- ten, da sie zum einen von Experten durchgeführt werden, die aus eige- ner Betroffenheit wissen, wovon
die Rede ist, und da sie zum zweiten ermöglichen, auch die Komplexität medizinischer Entscheidungen adä- quat zu erfassen.
Der Artikel lässt jedoch zwei As- pekte vermissen:
●
Qualitätssicherung und Risiko- vermeidung sind seit Hippokrates ein Thema in der Medizin. Chef- und Oberarztvisiten, Teambespre- chungen, Kurvenführung, Apothe- kenlisten und Apothekenbegehun- gen, Konsiliardienste, Mitbehand- lung durch Kollegen, begleitendes Monitoring durch MFA oder Kran- kenschwestern, Leistungsmonito- ring durch KV und MDK, Rück- meldungen durch Patienten und Angehörige und vieles mehr sind alles auch Instrumente der kolle- gialen Qualitätsförderung. Sie wer- den in dem Artikel aber nicht er- wähnt. Statt ständig neue „Instru- mente“ zu erfinden und zu propa- gieren, wäre eine Bestandsaufnah- me und gegebenenfalls Optimie- rung der etablierten und erprobten Verfahren angezeigt, damit sich die Qualitätssicherungsdiskussionnicht zu weit von der klinischen Wirklichkeit abhebt.
●
Instrumente des Qualitätsmanage- ments müssen als Interventionsver- fahren verstanden werden, da sie dar auf abzielen, ärztliches Handeln zu verändern. Empirische Studien deuten darauf hin, dass QM-Inter- ventionen erhebliche unerwünschte Wirkungen haben können. Gut ge- meinte Intentionen schützen nicht vor Negativfolgen. Dieses Problem wird nicht erwähnt. Zu fordern ist, dass eine, sich auf Evidenz berufen- de Qualitätssicherung in empiri- schen Studien prüft, ob empfohlene Interventionen tatsächlich die erhoff- ten positiven Wirkungen oder nicht auch oder sogar mehr Nebenwirkun- gen als Hauptwirkungen haben. Die Methodik, um zu solchen Daten zu kommen, liegt in Form „interventi- ver Anwendungsbeobachtungen“vor. Die Prüfung der „Anwendbar- keit im ambulanten Sektor“ alleine ist nicht hinreichend. Ungeprüfte Verfahren sollten mit mehr kritischer Vorsicht kommentiert werden.
Prof. Dr. med. Michael Linden, 12209 Berlin
SUB STITUTION
Die rechtlichen Rah- menbedingungen er- schweren die seit Jahrzehnten erfolg- reiche Substitutions- behandlung (DÄ 25/2013: „Ohne Re- formen kein ärztlicher Nachwuchs“ von Christoph von Ascheraden, Wilfried Kunstmann und Norbert Scherbaum).
Wichtig für HIV-infizierte Opiatabhängige
In ihrem Artikel zur Substitutions- behandlung in Deutschland geben die Autoren einen wertvollen Hin- weis auf die rückläufigen Zahlen von HIV-Neuinfektionen unter Opi- atkonsumenten innerhalb der letzten zehn Jahre. Für Menschen mit HIV- Infektion steht ein noch wichtigerer Effekt im Vordergrund: Erst die Substitutionsbehandlung schafft die Voraussetzung, um die klinischen Erfolge der antiretroviralen Thera- pie (ART) von HIV-infizierten Opi- atabhängigen zu ermöglichen. Die
ART ist zur Verhinderung von Aids und anderen klinischen Ereignissen sowie zur Verbesserung der Lebens- qualität und Lebenserwartung von Menschen mit HIV-Infektion unent- behrlich und sehr erfolgreich. Die Substitutionstherapie ermöglicht opiatabhängigen Patienten unter ART die erforderliche hohe Adhä- renz und verhindert die Resistenz- entwicklung von HIV. Regelmäßige medizinische Betreuung und ART fördern zudem die Prävention ande- rer Erkrankungen in dieser Patien- tengruppe und reduzieren über die Absenkung der HI-Viruslast im Blut auch die Infektiosität der Patienten.
Die Kombination von Substitutions- therapie und ART ist somit Voraus- setzung für den klinischen Erfolg der HIV-Therapie. Diese Botschaft gilt für Deutschland und noch mehr für osteuropäische Länder mit einer hohen Prävalenz von drogenabhän- gigen Menschen mit HIV.
Prof. Dr. Georg Behrens, Präsident der Deutschen AIDS-Gesellschaft e.V., Klinik für Immunologie und Rheumatologie, Medizinische Hochschule Hannover, 30625 Hannover
SUB STITUTI
D m s J r b 2 formen kein ärztlich
