Archiv "Qualitätssicherung im Krankenhaus: Indikatoren für die Bewertung von Komplikationsraten" (12.10.2012)

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A 2026 Deutsches Ärzteblatt

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12. Oktober 2012

QUALITÄ TSSI

CHERUNG IM KRANKENHAUS

Indikatoren für die Bewertung von Komplikationsraten

In US-amerikanischen Kliniken wird der Diagnosestatus des Patienten bei Aufnahme erfasst. Für später hinzugekommene Diagnosen gibt es kein Geld. Auch für

Deutschland wird die Einführung von „Present-on-Admission“-Indikatoren diskutiert.

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b 2007 wurde in den USA be- gonnen, ein Kennzeichen in die klinischen Routinedaten ein - zuführen, das den Diagnosestatus eines Patienten bei Aufnahme be- schreibt. Present-on-Admission-In- dikatoren (POA-Indikatoren) werden unter anderem im US-amerika - nischen Medicare-Datensatz ange- wandt und spezifizieren die ICD- 9-CM-Kodierung. Diese Erweiterung der Routinedaten dient der Risiko- einschätzung stationärer Fallkol - lektive und ist verpflichtend zu erheben.

Liegt eine Diagnose bereits bei Aufnahme eines Patienten vor, er- hält diese ein positives Kennzei- chen. Wird allerdings zum Beispiel durch ein Ereignis eine Diagnose im Krankenhaus „erworben“, so ist dies anhand der Datensätze doku-

mentiert. Folgende Ausprägungen sind festgelegt:

●

Y – POA-Indikator zutreffend (Yes)

●

N – kein POA-Indikator (No)

●

U – Kodierung reicht für Zu- ordnung nicht aus (Unknown)

●

W – Es ist nicht möglich, eine Aussage über das Vorhandensein der Diagnose bei Aufnahme zu stellen (Clinically Unterminated)

●

1 – nicht meldepflichtig Wichtig ist hierbei anzumerken, dass nicht für alle Diagnosen eine Dokumentation sinnvoll ist. Aus diesem Grund ist eine Ausschluss- liste definiert worden, die festlegt, für welche ICD-9-CM-Kodes der Indikator nicht erhoben werden soll. So sind Erkrankungen und Verletzungen, die grundsätzlich bei Aufnahme vorliegen, Faktoren, die

die Inanspruchnahme des Gesund- heitswesens beeinflussen, oder Fak- toren, die den Gesundheitszustand beeinflussen, ohne eine Erkrankung oder Verletzung darzustellen, nicht erhebungspflichtig.

Ziel ist eine bessere Ergebnisqualität

Die Einführung einer solchen Kennzeichnung wird derzeit auch für Deutschland diskutiert. So gibt es klare positive Aussagen der ein- zelnen Fachgesellschaften sowie bereits beim Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Rahmen des Vorschlagsverfahrens einge- reichte Änderungsvorschläge zur Einführung eines entsprechenden Indikators. Diese bieten für die Gesundheitsversorgung weitreichen - de Chancen, allerdings auch einige Herausforderungen für die Leis- tungserbringer.

Insbesondere für die Bewertung von Komplikationsraten sind POA- Indikatoren gut geeignet, weil im Rahmen der Überprüfung der Er- gebnisqualität leichter festgestellt werden kann, ob ein Klinikum hohe Anteile hochmorbider Patienten behandelt oder eher Defizite in der innerklinischen Prozesssteuerung bestehen. Derzeit in Deutschland erhobene Qualitätsindikatoren er- möglichen zwar eine Gegenüber- stellung verschiedener Behand- lungsergebnisse unterschiedlicher Einrichtungen, dennoch besteht die Möglichkeit, dass der Fallmix in den Kliniken divergiert, so dass trotz vergleichbarer Behandlungs- qualität zweier Leistungserbringer unterschiedliche Ergebnisse zu er- warten sind. Die Einführung von GRAFIK 1

Finanzieller An- reiz zur Qualitäts- verbesserung:

Zieht sich der Pa- tient erst im Klini- kum eine Fraktur zu, gibt es weniger Geld.

Bewertung von Komplikationsraten Bewertung von Komplikationsraten

Beispiel 1

Aufnahme - diagnose:

Synkope/Kollaps

Diagnose:

Femurfraktur

DRG A Relativgewicht:

1,692

Beispiel 2

Aufnahme - diagnose:

Synkope/Kollaps

Diagnose:

Femurfraktur

DRG 2 Relativgewicht:

0,525 POA = ja

+

POA = ja

POA = ja POA = nein

=

+ =

POA = ja POA = ja

POA = ja POA = nein

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12. Oktober 2012 POA-Indikatoren kann also helfen,

die Ergebnisqualität in den Kran- kenhäusern zu verbessern, weil ver- meidbare Komplikationen besser identifiziert werden können.

Daneben gibt es in den USA allerdings auch eine gesundheitsöko- nomische Betrachtungsweise. Denn nachdem der Indikator 2007 einge- führt wurde, folgte zwei Jahre spä- ter die Einbindung einer finanziel- len Komponente: Für die Leistungs- erbringer wurde der Anreiz zur Qua litätsverbesserung dahingehend erhöht, dass die Vergütung für im Krankenhaus hinzugekommene Di- agnosen seither nicht mehr erfolgt.

Das heißt, die Kostenträger müssen nicht mehr für die entsprechenden DRG(Diagnosis Related Groups)- relevanten, vergütungsseitig erschwe - rend wirkenden Nebendia gnosen aufkommen. Dies erhöht den Druck auf die Leistungserbringer, ihre Pro- zesse zu optimieren, um das Risiko von Komplikationen zu senken.

Die Kodierqualität ist entscheidend

Zieht sich der Patient also beispielsweise erst im Klinikum eine Fraktur zu, gibt es weniger Geld. Durch eine Abwertung der kalkulierten DRG um die betreffenden Diagnosen der im Krankenhaus erworbenen Frak- tur wird der Erlös nach unten korri- giert (Grafik 1). Dies würde zum Beispiel für eine Klinik in Schles- wig-Holstein mit einem Landes - basisfallwert ohne Ausgleiche von 2 930,79 Euro einen Erlösverlust von 3 420 Euro, also einem Drittel des Erlöses durch die DRG be - deuten. Somit besteht für Kliniken die Notwendigkeit, die Quote von im Krankenhaus hinzugekommenen Diagnosen oder Ereignissen auf ein Mindestmaß zu beschränken. Dies reduziert die im Gesundheitssystem insgesamt entstehenden Kosten, die durch Komplikationen entstehen.

Bei der Einführung von POA- Indikatoren ist es wichtig, klar definierte Kodierregeln aufzustellen. Ver- gleicht man die Erfahrungen aus Kalifornien und New York, so wird deutlich: Je klarer diese Kodierregeln definiert sind, umso stabiler und ver- wertbarer ist die daraus resultierende Datenqualität. Positiver Nebeneffekt

für die Datenqualität: Die Kodier- dichte wird gesteigert. Länder, die POA-Indikatoren nutzen, verfügen über eine bessere Dokumentation von Komorbiditäten in den Routinedaten als Länder, die dieses Kennzeichen (noch) nicht nutzen. Zu beachten ist, dass für eine flächendeckende Ein- führung von POA-Indikatoren in Deutschland die Kompatibilität zu den bestehenden Kodierregeln detail- liert geprüft werden müsste, um Widersprüche zu den Regelungen des G-DRG-Systems zu vermeiden.

Unerwünschte Wirkungen ausschließen

Kritisch ist, dass die Kopplung der POA-Indikatoren an die Vergütung Anreize setzen könnte, bestimmte riskante Patienten gar nicht erst auf- zunehmen. Hier gilt es, Mechanis- men zu entwickeln, die eine solche ungewünschte Steuerungswirkung minimieren.

POA-Indikatoren sind in Deutsch- land kein unbekanntes Instrument der Dokumentation:

●

Bereits 2008 wurde der erste Present-on-Admission-Kode als se-

kundäre Schlüsselnummer in der ICD-10-GM eingeführt. Für die Zwecke der externen Qualitätssiche- rung wird die U69.00 „anderenorts klassifizierte, im Krankenhaus er- worbene Pneumonie bei Patienten von 18 Jahren und älter“ verwendet.

Die Schlüsselnummer ist nur von Krankenhäusern, die zur externen Qualitätssicherung nach § 137 Sozial - gesetzbuch V verpflichtet sind und nur für vollstationäre Fälle anzuge- ben. Sie dient als Abgrenzungskrite- rium in der Qualitätssicherung am- bulant erworbener Pneumonien.

●

Ab 2013 wird die externe Qualitätssicherung im Bereich De- kubitus über Routinedaten abgebil- det. Zunächst erhöht sich für die Kliniken jedoch der Dokumentati- onsaufwand: Bis auf weiteres müs- sen sie die Daten für alle Patienten ab dem 20. Lebensjahr erheben (bisher ab dem 75. Lebensjahr) und für das ganze Jahr dokumentieren (bisher nur das erste Quartal). Zu- dem wird ein Teilbogen eingeführt, der neben dem Basisbogen einen Teilbogen enthält, in dem für jeden Dekubitus das Vorhandensein bei

GRAFIK 2 Nicht unbekannt

in Deutschland:

Der Erfassungsbo- gen des Jahres 2013 enthält einen Teilbogen, in dem für jeden Dekubitus das Vorhandensein bei Aufnahme („Present on Admis- sion“ [POA]) und das Vorhandensein bei Entlassung

„Present on Dis charge“ [POD]) festgehalten wird.

Externe Qualitätssicherung in Deutschland

Erfassung Dekubitus

Jahr: 2012 Jahr: 2013 wünschenswertes

Planungsziel 2014

> 75 Jahre

Min. 1 definierte ICD aus dem

Bereich L89 (www.sqg.de)

1. Quartal

Erfassungsbogen Dekubitus

> 20 Jahre > 20 Jahre

Min. 1 definierte ICD aus dem

Bereich L89 (www.sqg.de)

gesamtes Jahr

Routinedaten Min. 1 definierte

ICD aus dem Bereich L89 (www.sqg.de)

gesamtes Jahr

Erfassungsbogen Dekubitus

Teilbogen:

Present on Admission/Present

on Discharge

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12. Oktober 2012 Aufnahme („Present on Admis -

sion“ [POA]) und dem Vorhanden- sein bei Entlassung („Present on Discharge“ [POD]) festgehalten wird. In aggregierter Form werden diese Daten dann einmal jährlich an die Projektgeschäftsstelle weiterge- leitet. Kurzfristig ist eine Automati- sierung der Dokumentation durch Rückgriff auf Routinedaten ange- strebt. Eine direkte Abbildung über ICD-Kodes ist im Jahr 2013 noch nicht gegeben (Grafik 2).

POA-Indikatoren dürften an Bedeutung gewinnen

Ob diese Entwicklung eine schritt- weise Einführung der POA-Indi - katoren über deutlich größere Kollektive in Deutschland nach sich zieht, ist bislang offen. Eine frühzeitige Beschäftigung mit der- artigen Systematiken kann aus Sicht des Autors aber nur emp - fohlen werden. Hierzu gehören so- wohl der Umgang mit veröffentli- chungspflichtigen Parametern und die daraus ableitbaren Maßnahmen zur Optimierung der Behandlungs- abläufe als auch die haftungsrecht- lichen Fragestellungen, die sich aus möglichen Schadensersatzansprü- chen ergeben könnten.

Fragen zum Dokumentationsauf- wand und die Korrelation bestehen- der abrechnungsrelevanter Kodier- regeln mit den Regelwerken der Qualitätssicherung im Rahmen der Erfassung von Present-on-Admis - sion“-Indikatoren sind ebenfalls im Vorfeld genau zu bewerten.

Sobald es in Deutschland mög- lich ist, eine Vergleichbarkeit der Parameter sowie eine Validität der Dokumentation über alle Kliniken sicherzustellen, ist dies auch für die Forschung und die Weiterentwick- lung von spezifischen Leitlinien von besonderem Interesse. Erfah- rungen aus den USA zeigen, dass mit Present-on-Admission-Indika- toren eine verbesserte Risikoein- schätzung der positiv prädiktiven

Werte möglich ist.

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Björn-Ola Fechner, Qualitätsmanagement, Westküstenklinikum

Brunsbüttel und Heide gGmbH, Heide

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Literatur im Internet:

www.aerzteblatt.de/lit4112

INFORMATIONEN FÜR PATIENTEN

Keine Angst vor Zahlen

Der IQWiG-Patiententag klärte darüber auf, wie man mit Informationen aus dem Internet umgeht.

Z

unehmend suchen Menschen bei körperlichen und seeli- schen Beschwerden im Internet nach Informationen und müssen sich dabei durch ein Dickicht von Angebo- ten klicken. Die Websites sind zu- weilen mit einer Fülle an „ver- meintlich“ neuesten Erkenntnissen zu Krankheitsbildern bestückt und halten zum Teil sogar statistische Zahlen zum Thema bereit. Doch wie verlässlich sind solche Zahlen?

Und welche Schlüsse kann man aus diesen für sich selbst ziehen? „Zah- len sind wichtig und Sie können uns helfen, Entscheidungen zu tref- fen“, sagte die TV-Moderatorin und promovierte Biologin Dr. Ulrike Brandt-Bohne während des Patien- tentages des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesund- heitswesen (IQWiG) Ende Septem- ber in Köln dazu. „Doch es müssen in jedem Fall gute Zahlen, also ver- lässliche Zahlen sein.“ Die Quellen der Studien sollten nachvollzieh- bar und seriös sein. Knapp hundert Interessierten erläuterte Brandt- Bohne den Unterschied zwischen Daten, die auf reiner Beobachtung fußen, und Daten, die aus randomi- sierten kontrollierten Studien ge- wonnen werden und wissenschaft - lichen Standards entsprechen. Gute Aussagen würden in der Regel durch Experimente gestützt.

Das IQWiG bietet hochwertige Inhalte im Internet

Die Veranstaltung versuchte, die Be- sucher auch für die Angemessenheit einer Therapie zu sensibilisieren.

Dabei spiele der Unterschied zwischen relativen und absoluten Zah- len eine Rolle. Wenn beispielsweise bei einer normnahen Blutzuckersen- kung 3,6 Prozent der Probanden einer Studie einen Herzinfarkt erlitten, bei einer weniger strengen Blut - zuckersenkung dagegen 4,6 Prozent, dann bedeute dies in relativen Zah-

len einen Unterschied von 22 Pro- zent, in absoluten Zahlen mache die Differenz jedoch nur einen Prozent- punkt aus – das höre sich gleich anders an. Zahlen könnten positiver ausgedrückt werden, als sie es vielleicht tatsächlich seien. Die Ent - scheidung einer Therapie sollte idealer weise zusammen mit dem Arzt auf Basis einer individuellen Risikoeinschätzung erfolgen, er- klärte Brandt-Bohne. Sich allein auf Ergebnisse von Studien zu stüt- zen, sei schwierig.

Was sollte ein Patient aber grund- sätzlich tun, wenn er im Internet auf seine Frage Hunderte Antworten findet, die zudem auch noch wider- sprüchlich sind? Dr. med. Andreas Waltering, der stellvertretende Lei- ter des Ressorts Gesundheitsinfor- mation für die Öffentlichkeit beim IQWiG, empfiehlt, einen kritischen Blick auf die Angebote zu werfen.

„Stellen Sie sich immer die Frage:

Geht es hier vielleicht um geschön- te Fakten oder sogar schlichtweg um Werbung?“ Höchste Vorsicht gelte auch bei Heilungsversprechen oder Angeboten, die eine nebenwir- kungsfreie Therapie versprechen.

Das Impressum der Websites sollte konkrete Angaben zum Anbieter der Dienste und bestenfalls Infor- mationen zu den Autoren und deren Funktion selbst liefern.

Das IQWiG betreibt seit circa sechs Jahren die Internetseite www.

gesundheitsinformation.de. Die Sei- te richtet sich an die Öffentlichkeit, ist werbefrei und stützt sich auf die aktuellsten Forschungsergebnis- se zu den jeweiligen Krankheits - bildern. Der Patiententag sollte auch auf die qualitativ hochwertigen Inhalte dieses Webangebots auf- merksam machen. Die Anzahl der Seitenaufrufe im Internet sei durch- aus noch „ausbaufähig“, bemerkte

Waltering dazu.

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Johanna Protschka

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LITERATURVERZEICHNINS HEFT 41/2012, ZU:

QUALITÄTSSICHERUNG IM KRANKENHAUS

Indikatoren für die Bewertung von Komplikationsraten

In US-amerikanischen Kliniken wird der Diagnosestatus des Patienten bei Aufnahme erfasst. Für später hinzugekommene Diagnosen gibt es kein Geld. Auch für die Deutschland wird die Einführung von „Present-on-Admission“-Indikatoren diskutiert.

LITERATUR

1. AOK Bundesverband, FEISA, HELIOS Klini- ken, WIdO: Qualitätssicherung der statio- nären Versorgung mit Routinedaten (QSR):

Abschlussbericht, Bonn 2007, 1. Auflage.

2. Canadian Institute for Health Information:

Acute Care Grouping Methodologies: From Diagnosis Related Groups to Case Mix Groups Redevelopment Background Paper for the Redevelopment of the Acute Care Inpatient Grouping Methodology Using ICD-10-CA/CCI Classification Systems February 2004, available: http://secure.

cihi.ca/cihiweb/products/Acute_Care_

Grouping_Methodologies2004_e.pdf 3. Centers for Disease Control and Preventi-

on: ICD-9-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, Effective October 1, 2010 Available: http://www.cdc.gov/nchs/

data/icd9/icdguide10.pdf, S. 95–105.

4. Coffey, R., Milenkovic, M., Andrews R.M.:

The case for the Present-on-Admission (POA) Indicator. 2006. HCUP Methods Se- ries Report #2006–01 Online. June 26, 2006. U.S. Agency for Healthcare Re- search and Quality. Available: http://www.

hcup-us.ahrq.gov/reports/methods.jsp.

S. 1–17.

5. Courtney H. Lyder, Elizabeth A. Ayello: An- nual Checkup: The CMS Pressure Ulcer Present-on-Admission Indicator in: AD- VANCES IN SKIN & WOUND CARE VOL.22 NO.10

6. DIMDI: Änderungsvorschlag für die ICD-10 GM 2011; 37 Wissenschaftliches Institut der AOK Einführung eines Zusatz- kennzeichens für ,bei Aufnahme vorhanden’ in: http://www.dimdi.de/dynamic/de/

klassi/downloadcenter/icd-10-gm/

vorschlaege/vorschlaege2011/037-icd- poa.pdf

7. DIMDI: Änderungsvorschlag für die ICD-10 GM 2012; 69 WIdO GbR Einfüh- rung eines Zusatzkennzeichens für ’bei Aufnahme vorhanden’ in: http://www.dim di.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/

icd-10-gm/vorschlaege/vorschlaege2012/

8. Drösler S.: „Facilitating Cross National Comparisons of Indicators for Patient Safety at the Health System Level in the OECD Countries”, OECD Health Technical

Papers, No. 19, OECD Publishing, 2008, doi: 10.1787/242227845345.

9. Fischer W.: Bei Eintritt noch nicht vorhan- dene Diagnosen Erweiterung des amerikanischen Medicare-Minimaldatensatzes um einen «Present on Admission»-Indika- tor available: http://www.fischer-zim.ch/

streiflicht-pdf/POA-Indikator-0711.pdf 10. George J., Stukenborg PhD MA: Hospital

Mortality Risk Adjustment for Heart Failure Patients Using Present on Admission Di- agnoses – Improved Classification and Calibration in: Medical Care Volume 00, Number 00, 2011 available: www.ww- medicalcare.com

11. Hart, A.C., Stegmann, M.S., Ford, B.:

ICD-9-CM Expert for Hospitals Volumes 1, 2, & 3 – International Classification of Diseases 9th Revision Clinical Modificati- on Sixth Edition, 2009.

12. Hongsoo Kim, PhD, MPH, Elizabeth Cape- zuti, PhD, Christine Kovner, PhD, Zhonglin Zhao, MD, MPH, and Kenneth Boockvar, MD, MS: Prevalence and Predictors of Ad- verse Events in: Older Surgical Patients:

Impact of the Present on Admission Indi- cator in: The Gerontologist Vol. 50, No. 6, 810–820 doi:10.1093/geront/gnq045 13. Pine M., Jordan, H. S., Elixhauser A., Fry

D.E., Hoaglin D. C., Jones B., Meimban R., Warner D, Gonzales, J.: Enhancement of Claims Data to Improve Risk Adjustment of Hospital Mortality in: JAMA, January 3, 2007—Vol 297, No. 1

14. Becker, A.: Present-On-Admission-Kenn- zeichen (POA) für administrative Routine- daten in Krankenhäusern – Literaturüber- sicht und Handlungsempfehlungen Availa- ble: http://www.gqmg.de/Seminar_Doku mente/Positionspapiere/GQMG-POA-Aus- arbeitung-Stand-2012–03–12.pdf 15. Present on Admission Reporting Guideli-

nes Available: http://www.nhanet.org/pdf/

data/UB04/POAguideSep06.pdf 16. Romano, Patrick S.: Validity of Present on

Admission Data and Implications for the AHRQ QIs, Available: http://www.qualityin dicators.ahrq.gov/Downloads/Resources/

Presentations/2010/Roma-

no%20AHRQ%20POA%20for%20Annual- Conference2010.pdf

17. ICD-9-CM Official Guidelines for Coding and Reporting Effective October 1, 2010 Narrative changes appear in bold text Items underlined have been moved within the guidelines since October 1, 2009 18. Laurent G. Glance, MD, Turner M. Osler,

MD, FACS, Dana B. Mukamel, PhD, and Andrew W. Dick, PhD: Impact of the Pre- sent-on-Admission Indicator on Hospital Quality Measurement Experience With the Agency for Healthcare Research and Qua- lity (AHRQ) Inpatient Quality Indicators in:

Medical Care Volume 46, Number 2, Feb- ruary 2008

19. Pine M, Jordan HS, Elixhauser A, Fry DE, Hoaglin DC, Jones B, Meimban R, Warner D, Gonzales J. Enhancement of claims data to improve risk adjustment of hospital mortality. JAMA. 2007; Vol. 297 No. 1:

S.71–76.

20. Present on Admission (POA) Indicator Re- porting by Acute Inpatient Prospective Payment System (IPPS) Hospitals in:

POA HAC December 2007 Available:

http://www.cms.hhs.gov/Hospita lAcqCond/

21. John S. Hughes, M.D., Richard F. Averill, M.S., Norbert I. Goldfield, M.D., James C.

Gay, M.D., John Muldoon, M.H.A., Eliza- beth McCullough, M.S., and Jean Xiang M.S.: Identifying Potentially Preventable Complications Using a Present on Admis- sion Indicator in: HealTH CaRe FINaNCINg RevIew/Spring 2006/Volume 27, Number 3 22. Kathleen M. White, Judy Brown: “Present

on admission” impacts everyone’s practi- ce-Policymakers, healthcare insurers, and the general public wonder why healthcare-acquired conditions continue to be a problem: CMS Solutions, June 2009