handen. Demente Personen zeigen außerdem eine Umkehrung des Schlaf-Wach-Rhythmus mit nächtli- cher Verwirrtheit.
Neue, operationale Klassifikati- onssysteme psychischer Erkrankun- gen wie DSM-IV und ICD-10 haben die Diagnostik sicherer und einfacher gemacht. Beim ICD-10-System sind Anzahl und Gewichtung der Sympto- me die diagnostische Leitlinie. Für den Praxisalltag erleichtern Check-Listen die Diagnosestellung (siehe Kasten).
Eine sinnvolle Therapie eines De- pressions-Syndroms ist nur im Rah- men eines Gesamtbehandlungskon- zeptes durchführbar, in dem die Gabe von antidepressiv wirkenden Substan- zen nur eine der tragenden Säulen ist.
Die anderen beiden Säulen bestehen aus psychotherapeutischen Verfahren und der im höheren Alter oft notwen- digen internistischen Begleittherapie.
Meistens kann man heute auf die klas- sischen tri- und tetrazyklischen Anti- depressiva verzichten, da die Seroto- nin-selektiven Antidepressiva ebenso effektiv, aber sehr viel besser verträg- lich sind und weniger Nebenwirkun- gen provozieren. Siegfried Hoc
B
eim Auftreten von Nebenwir- kungen sollte vor allem der„Arzneimittel-Gebrauch“
nach folgenden Kriterien überprüft werden:
1. empfohlener bestimmungs- gemäßer Gebrauch nach Zulassung, Herstellerangaben, Packungsbeilage, Fachinformation,
2. von 1. abweichender, wissen- schaftlich anerkannter Gebrauch,
3. von 1. und 2. abweichender, im größeren Umfang praktizierter Fehl- gebrauch der Ärzte,
4. naheliegender, vorauszusehen- der Fehlgebrauch von Ärzten und
5. nicht vorhersehbarer Miß- brauch oder Abusus von Patienten.
Beim „Verdacht einer Nebenwir- kung“ sollten vom beobachtenden Arzt folgende Fragen geklärt werden:
● Besteht eine zeitliche Assozia- tion zwischen Ereignis und Arznei- mittelgabe (Früh- und/oder Spätschä- den)?
●Ist bei der Ursachenermittlung das Arzneimittel auszuschließen?
●Wie ist der Ausgang eines Aus- laßversuches oder einer Reexpositi- on?
Wichtig ist, daß „andere Ursa- chen“ für das Auftreten der Neben- wirkungen ausgeschlossen werden können und die Häufigkeit bestimm- ter unerwünschter Arzneimittelwir- kungen sowie die Veränderung stati- stischer Häufigkeiten festgehalten werden. Als „Wahrscheinlichkeits- grade“ für Nebenwirkungen sollten bewertet werden:
➤ „Sicher“ für das Ereignis: Art und Zeitverlauf typisch und wahr- scheinlich und/oder durch Reexpo- sition/Auslaßversuch wiederholbar (das heißt „mit an Sicherheit grenzen- der Wahrscheinlichkeit“).
➤ „Wahrscheinlich“ für das Er- eignis: Art und Zeitverlauf sind typisch und wahrscheinlich.
➤ „Möglich“ für das Ereignis:
Art und Zeitverlauf sind ungewöhn- lich, andere Ursachen sind denkbar.
➤„Unerwartet“ für das Ereignis:
Nebenwirkung bisher vom Arznei- mittel/Wirkstoff nicht bekannt, nicht berichtet, oder andere Ursachen sind definitiv ausschließbar.
Eine „andere Nebenwirkung“, das heißt eine nicht schwerwiegende Nebenwirkung, liegt dann vor, wenn die Gesundheit nur vorübergehend beeinträchtigt wird ohne unmittelba- re Bedrohung von Leben/Gesundheit oder wenn nur eine ambulante Be- handlung beziehungsweise keine in- tensive ambulante Behandlung erfor- derlich ist. Weiterhin, wenn keine Be- handlung erfolgen muß oder der Pati- ent wiederhergestellt ist.
Mit der 3. Bekanntmachung des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)
„Zur Anzeige von Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Mit- teln und Arzneimißbrauch“ wurde die bisherige Differenzierung in be- kannte Verdachtsfälle (deklariert in Packungsbeilage und Fachinformati- on) und unbekannte Verdachtsfälle abgelöst durch die Differenzierung in
A-1044
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
(28) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 16, 18. April 1997 Checkliste Depression:
cAnamnese:
– Erkrankungsbeginn – Krankheitsverlauf – Risikofaktoren – Selbstcharakterisierung – frühere Episoden
– Konsum von Alkohol, Drogen, und Nikotin
– Medikamenteneinnahme (Zeit, Dauer, Verträglichkeit) – Familienanamnese
cDepressives Syndrom – psychische Symptome
(Suizidalität)
– psychomotorische Symptome – somatische Symptome cDiagnostische Zuordnung – depressive Anpassungsstörung – unipolare Depression
– bipolare Depression – Dysthymia
– schizodepressive Störung cSchweregrad der Depression – leicht, mittelgradig, schwer cSomatischer Status – Zusatzuntersuchungen:
Schilddrüsenwerte (T3, T4, TSH) Elektrolyte, Laborwerte etc.
Vitamin B12, Folsäure Luesserologie HIV-Test, CCT
Arzneimittelsicherheit
Nebenwirkungen
müssen gemeldet werden
Claus Kori-Lindner
Nach der Berufsordnung für die deutschen Ärzte ist „der Arzt verpflichtet,
ihm aus seiner Verordnungstätigkeit bekannt werdende unerwünschte Arznei-
mittelwirkungen (UAW) der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzte-
schaft mitzuteilen“. Über Erfassung, Dokumentation, Weiterleitung und
Meldung solcher Nebenwirkungen gibt der folgende Beitrag einen Überblick.
„schwerwiegende und andere“, wenn durch sie die Gesundheit der Patien- ten unmittelbar gefährdet werden kann. Die 3. Bekanntmachung wen- det sich primär an die pharmazeuti- schen Unternehmen. Die dargestell- ten Begriffe und Definitionen, die Er- fordernisse der Erkennung, Doku- mentation und Weiterbildung sind je- doch für alle Ärzte, die Arzneimittel verordnen oder abgeben, nützlich.
Definition von Nebenwirkungen
„Nebenwirkung bedeutet eine Reaktion, die schädlich und unbeab- sichtigt ist, und bei Normaldosierun- gen beim Menschen zur Prophylaxe, Diagnose oder Therapie von Krank- heiten oder für die Änderung einer physiologischen Funktion verwendet
werden kann. Keine Nebenwirkung ist die absichtliche Intoxikation. Ein genereller Zweifel an der Wirksam- keit eines Arzneimittels ist zu melden, ebenso ein Wirkungsverlust, wenn er aufgrund einer Wechselwirkung auf- tritt. Bei Sera, Impfstoffen, Blutzube- reitungen, Testallergenen sowie zu- lassungspflichtigen Testsera und Test- antigenen ist die fehlende oder unzu- reichende Wirkung zu melden, sowie
der begründete Verdacht besteht, daß hieraus gesundheitliche Schäden re- sultieren.“ Der „Tod“ wird nicht als Nebenwirkung bezeichnet. Er ist eine Krankheitsfolge beziehungsweise der Ausgang eines Krankheitsgesche- hens, das die Folge einer Nebenwir- kung sein kann und immer sorgfältig ermittelt werden sollte. Von einem
„unerklärbaren plötzlichen Tod“ wird nur dann gesprochen, wenn die Todesursache trotz sorgfältiger Re- cherchen unbekannt bleibt. Aus- nahmsweise können auch uner- wünschte Begleiterscheinungen, die bei nicht bestimmungsgemäßem emp- fohlenen Gebrauch (Fachinformati- on, Packungsbeilage) beobachtet werden, als Nebenwirkungen melde- pflichtig sein, wenn dieser Gebrauch wissenschaftlich anerkannten Thera- piekriterien genügt oder sonst bei den Anwendern verbreitet ist oder nicht
durch entsprechende Hinweise (zum Beispiel in Fachinformationen) aus- geschlossen worden ist. Das gilt auch für den naheliegenden Fehlgebrauch.
„Eine schwerwiegende Neben- wirkung liegt vor, wenn sie tödlich oder lebensbedrohend ist, zu Arbeits- unfähigkeit oder zu einer Behinde- rung führt oder eine stationäre Be- handlung oder Verlängerung einer stationären Behandlung zur Folge
hat.“ Die Schwere einer Nebenwir- kung wird weitgehend bestimmt durch die Folge des Krankheitsge- schehens, zum Beispiel Arbeits- unfähigkeit als bleibende Schädigung der Gesundheit, nicht im Sinne einer Arbeitsunfähigkeitsbescheini- gung für Arbeitgeber oder Kranken- kasse.
„Eine unerwartete Nebenwir- kung besteht, wenn sie in der Zu- sammenfassung der Merkmale des Arzneimittels (Fachinformation, Packungsbeilage) nicht erwähnt wird.“
„Unerwartete schwerwiegende Nebenwirkung bedeutet eine Neben- wirkung, die sowohl unerwartet als auch schwerwiegend ist.“ Der Ver- dachtsfall einer Nebenwirkung liegt immer dann vor, wenn die
1. beim Patienten
2. beobachtete Meldequelle (zum Beispiel Arzt, Heilberufler, Literatur) 3. schädliche und unbeabsichtig- te Reaktion
4. mit der Gabe des Arzneimit- tels
5. im zeitlichen Zusammenhang steht
6. und sie nicht nach angemesse- ner Recherche als evident und nicht auf andere Weise als durch das Arz- neimittel verursacht angesehen wer- den muß.
Wird ein Zusammenhang zwi- schen der schädlichen und unbeab- sichtigten Begleiterscheinung und der Gabe eines Arzneimittels vermutet und diese Vermutung spontan vom Arzt zum Ausdruck gebracht, wird in der Regel ohne weiteres vom Ver- dachtsfall einer Nebenwirkung ausge- gangen. Sie ist dann meldepflichtig!
Bei dem erforderlichen zeitlichen Zu- sammenhang muß jedoch beachtet werden, daß nicht nur eine akute Re- aktion, sondern auch ein Spätschaden (zum Beispiel Leberschaden) auftre- ten kann.
Ausgeschlossen von einer Mel- depflicht sind alle unbeabsichtigten Reaktionen, die evident (mit an Si- cherheit grenzender Wahrscheinlich- keit) andere Ursachen als die Gabe des Arzneimittels haben wie Sym- ptome, die eindeutig Ausdruck einer Grund- oder Begleiterkrankung des Patienten sind. Eine Krankheitsver- schlimmerung ist deshalb sorgfältig zu A-1046
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
(30) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 16, 18. April 1997
Fragen zur Risikominimierung von Nebenwirkungen
● Stimmt die Diagnose mit der Verordnung überein?
● Besteht eine strenge Indikation für die Therapiemaßnahme? (Ist das Medika- ment zweckmäßig?)
● Welche nichtmedikamentöse Behandlungsalternative bietet sich an? (Ist das Medikament notwendig?)
● Welche Behandlungspriorität besteht bei Multimorbidität? (Welches Arznei- mittel kann abgesetzt werden?)
● Welches Therapieschema reduziert Einnahmefehler? (Weniger Medikamente, kürzere Einnahmezeit, niedrige Dosis?)
● Erfolgt die Therapieanleitung des Patienten/Betreuers angemessen und gründ- lich, patienten- und krankheitsbezogen?
● Wann wurde in der Langzeitbehandlung der Therapieplan auf aktuelle Gültig- keit und Dosisanpassung überprüft?
● Welche Arzneimittel nimmt der Patient insgesamt ein? (Durch mitbehandelnde Kollegen, aufgrund der Klinikempfehlung, wegen Multimorbidität, in der Selbstmedikation [auch Ovulationshemmer]).
● Wurden die in der Fachinformation empfohlenen Maßnahmen/Parameter zur Therapieüberwachung und Interaktionsverhütung berücksichtigt?
● Bestehen Interaktionen mit Nahrungs-/Genußmitteln (Auch Nahrungsaller- gie)?
● Welche Nebenwirkungen sind aufgrund der Krankheit selbst zu erwarten?
● Ist die „Nebenwirkung“ eine „Nichtwirksamkeit“ des Arzneimittels?
prüfen! Weiterhin, wenn die Sym- ptome nachweislich in gleicher (oder stärkerer) Intensität bereits vor der Arzneimittelgabe auftraten oder wenn sich herausgestellt hat, daß das Arzneimittel nachweislich nicht ein- genommen wurde.
Wechselwirkung mit anderen Mitteln
Wechselwirkung mit anderen Mitteln bedeutet die Beeinflussung der pharmakodynamischen oder pharmakokinetischen Eigenschaften eines Arzneimittels durch gleichzeiti- ge oder in einem zeitlichen Zusam- menhang stehende Gabe eines ande- ren Stoffes. (Diese ist anzeigepflich- tig! Es sind Früh- und Spätreaktionen zu bedenken.)
Fehlgebrauch von Arzneimitteln liegt vor, wenn Ärzte sie vorsätzlich falsch anwenden. Anzeigepflichtig ist der häufige oder im Einzelfall in er- heblichem Umfang beobachtete Ver- dacht eines Mißbrauches durch Pati- enten, sofern durch ihn die Gesund- heit von Menschen unmittelbar oder mittelbar gefährdet werden kann. Die Art der Schädigung ist mitzuteilen!
Der „15-Tage-Bericht“ der Un- ternehmer an die Überwachungs- behörde ist die Einzelfalldokumenta- tion einer schwerwiegenden Neben- wirkung, Wechselwirkung oder eines beobachteten erheblichen Mißbrau- ches. Er muß innerhalb von 15 Tagen vom Unternehmer an das BfArM übersandt werden. Er wird erforder- lich, wenn die Reaktion als schwer- wiegend eingestuft wurde. Die 15-Ta- ge-Frist ist in Kalendertagen ab dem Tage zu berechnen, ab dem die Mini- malkriterien des Arztes dem pharma- zeutischen Unternehmer vorliegen.
Der 15-Tage-Bericht ist ausschließ- lich für schwerwiegende Verdachts- fälle von Nebenwirkungen erforder- lich. Die beobachtenden Ärzte müs- sen in ihrem Bericht alle relevanten Aspekte erfassen, dokumentieren und unverzüglich weiterleiten.
Für die Primärmeldung des Arz- tes ist es notwendig, daß die Minimal- informationen (-kriterien) einer Ein- zelfalldokumentation bei der Mel- dung erfüllt werden, ansonsten erfol- gen Nachfragen, die man sich erspa-
ren kann. Die Minimalkriterien einer Einzelfalldokumentation sind:
(1) der identifizierbare Patient, das heißt mindestens zwei Angaben aus: Initialen, Geburtsdatum bezie- hungsweise Alter, Geschlecht,
(2) das verdächtige Arzneimittel, hilfsweise zum Beispiel bei Generika auch wirksamer Bestandteil,
(3) die beobachtete Nebenwir- kung (Definition siehe oben),
(4) die identifizierbare Daten- quelle (zum Beispiel Arzt).
Exakte Primärmeldung erspart Nachprüfung
Sind die Angaben für das Unter- nehmen nicht näher identifizierbar (beispielsweise Bemerkungen wie
„bei mehreren Patienten“, oder „bei x Prozent der Patienten“) müssen von den Firmen sorgfältige Nachprüfun- gen vorgenommen werden, die man sich durch eine exakte Primärmel- dung ersparen kann. Ist das Arznei- mittel nicht identifizierbar, ist zum Beispiel bei Generika hilfsweise die
Angabe der wirk- samen Bestandtei- le (auch bestimm- ter Hilfsstoffe) ausreichend. Die Chargenbezeich- nung sollte, wo möglich, auch mit- geteilt werden. Für die Bewertung der Nebenwirkung sind oft weitere Angaben erforder- lich, die über die Minimalangaben hinausgehen wie Wirkstoff-Tagesdo- sis (zum Beispiel:
mg/Tag oder An- zahl der Tablet- ten), Behandlungs- dauer (in Mona- ten, Tagen, Stun- den), beobachtete Reaktion (mit sei- ner Klassifizierung in: wahrschein- lich, möglich und unwahrscheinlich sowie den Aus- gang der Neben- wirkung). Die Bewertung des Einzel- fallberichtes umfaßt auch die Beurtei- lung des Kausalzusammenhanges, insbesondere ob die Nebenwirkung erwartet oder unerwartet war, ob eine Änderung des wissenschaftli- chen Erkenntnisstandes vorliegt, ob weitere Maßnahmen erforderlich sind. Die Minimaldifferenzierung in
„A“ (wahrscheinlich), „B“ (möglich),
„O“ (unwahrscheinlich) ist aus Sicht des Arztes bei jeder Meldung erfor- derlich. Bestimmungen des Daten- schutzes werden bei allen Meldungen beachtet, insbesondere im Hinblick auf die, die der Bundesoberbehörde (BfArM) direkt zugehen (Berichten- der, insbesondere Anonymität der Patienten).
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-1044–1048 [Heft 16]
Anschrift des Verfassers
Dr. med. Claus Kori-Lindner Med.-Wiss.-Service
Thalkirchner Straße 88 80337 München
A-1048
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
(32) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 16, 18. April 1997
Warum Ärzte nicht oder selten über Nebenwirkungen berichten:
1. Geringes Verdachtsniveau, falsches Vertrauen (nur si- chere Arzneimittel sind zugelassen), „Man sieht, was man erwartet!“
2. Ununterscheidbarkeit von Nebenwirkungen zu Spon- tanereignissen im Krankheitsverlauf
3. Unsicherheit und Unkenntnis über einen Kausalzu- sammenhang (zu wenig Daten, zu wenig Informatio- nen)
4. Nicht-vertraut-Sein mit fremdverordneten Arzneimit- teln (Klinik, Kollege, Selbstmedikation)
5. Furcht vor Eingeständnis eigener Fehler und Schaden- ersatzforderungen (wegen falscher Diagnose/Wirk- stoff/Dosierung)
6. Mangelnder Mut, reine Vermutungen zu berichten, mit denen man sich lächerlich machen könnte
7. Vermeidung von Rückfragen seitens der Behörden, Kommissionen, Hersteller
8. Unkenntnis des Berichtens – wie melden? was melden?
wem melden? wohin melden?
9. Fehlendes Interesse, „keine Zeit“ zum Ausfüllen der Berichtsbögen, Nichtauffinden der UAW-Berichtsbö- gen, zu großer Aufwand, Informationen zusammenzu- tragen
10. Ungenügende Rückmeldung seitens der Behörde, Arz- neimittelkommissionen, Hersteller (Arzt sieht seine Leistung nicht gewürdigt)
