Stadt bauamt
Abteilung Straßenverwaltung
Hausanschrift: Stadtverwaltung Gotha, AbteilungStraßenverwaltung, Ekhofplatz 24, 99867 Gotha
FBL 1609
Alle in diesem Formblatt enthaltenen Personenbezeichnungen sind geschlechtsneutral zu verstehen. Seite 1 von 2
Antrag auf Sondernutzung im öffentlichen Verkehrsraum
Telefonnummer: 03621 222 810 Faxnummer: 03621 222 177
Ich E-Mail: tiefbauamt@gotha.de
☐ Privatperson Geschlecht
☐ weiblich ☐ männlich ☐ divers
Name Vorname Geburtsdatum
Anschrift (Straße, Nummer, PLZ, Ort)
☐ Einzelunternehmen (Personengesellschaft)
Name (Inhaber) Vorname (Inhaber) Geburtsdatum
Anschrift (Straße, Nummer, PLZ, Ort)
Gewerbe-/Betriebsbezeichnung Handelsregister-Nr.
Betriebsstätte (Straße, Nummer, PLZ, Ort)
☐ Firma (Kapitalgesellschaft)
Name laut Handelsregister Handelsregister-Nr.
Anschrift (Straße, Nummer, PLZ, Ort)
☐ Verein/Partei
Name (bei Vereinen laut Vereinsregister)
Anschrift (Straße, Nummer, PLZ, Ort) der Geschäftsstelle, des Vorsitzenden oder des Kreisverbandes
Weitere Angaben Telefonnummer E-Mail-Adresse
beantrage hiermit die Genehmigung einer Sondernutzung für:
Sondernutzungsart Zeitraum Länge Breite
am/von bis [in Metern] [in Metern]
☐ Aufstellen eines Straßencafés
☐ Aufstellen von Infoständen Thema des Infostandes:
Posteingangsstempel
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Sondernutzungsart Zeitraum Länge Breit
am/von bis [in Metern] [in Metern]
☐ Aufstellen eines Straßenstoppers oder einer Beachflagge
☐ Aufstellen einer Warenpräsentation
☐ Aufstellen von Fahrradständern
☐ Aufstellen von Blumenkübeln
☐ Plakatierung
☐ Sonstige Sondernutzung Beschreibung der Nutzung:
Beanspruchte Fläche : m²
Genaue Lage/Bezeichnung des Aufstellortes:
☐
Ein Lageplan oder eine Lageskizze mit der eingezeichneten Sondernutzung ist diesem Antrag beigefügt.
Erklärung:
Hiermit befreie ich die Stadt Gotha von allen Ansprüchen – auch gegenüber Dritten – bei Ausübung der Son- dernutzung. Des Weiteren erkläre ich mich bereit, die Sicherungsmaßnahmen gegenüber dem ruhenden und fließenden Verkehr zu übernehmen und beschädigte und zerstörte Flächen auf meine Kosten wiederherzustel- len.
Hinweis:
Der Antrag ist gemäß der Sondernutzungssatzung der Stadt Gotha in der jeweils gültigen Fassung mindestens 14 Tage vor dem gewünschten Beginn der Ausführungen der Sondernutzung bei der Stadtverwaltung Gotha abzugeben. Ergeht der Eingang zu einem späteren Zeitpunkt, kann nicht garantiert werden, dass die Erstel- lung der Sondernutzungserlaubnis bis zu dem eingetragenen Beginn der Maßnahme abgeschlossen ist.
Datenschutzhinweis:
Informationen über die Verarbeitung personenbezogener Daten im Stadtbauamt der Stadtverwaltung Gotha und über Ihre Rechte nach der Datenschutz-Grundverordnung sowie über Ihre Ansprechpartner in den Daten- schutzfragen entnehmen Sie bitte unserem Merkblatt zur Erhebung von personenbezogenen Daten. Dieses Merkblatt finden Sie unter www.gotha.deunter der Rubrik „Datenschutz -> Informationspflichten -> FBL 1609“oder erhalten Sie in der Stadtverwaltung Gotha, Abteilung Straßenverwaltung, Ekhofplatz 24, 99867 Gotha.
Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers ggfs. Firmenstempel
