Stadtbauamt
Abteilung Straßenverwaltung
Hausanschrift: Stadtverwaltung Gotha, Abt. Straßenverwaltung, Ekhofplatz 24, 99867 Gotha FBL 1588 Alle in diesem Formblatt enthaltenen Personenbezeichnungen sind geschlechtsneutral zu verstehen. Seite 1 von 2
Antrag auf
☐ Anlegung
☐ einer Zufahrt im Bereich der öffentlichen Verkehrsfläche Ansprechpartner:
☐ eines Zugangs im Bereich der öffentlichen Verkehrsfläche Frau Muhs
☐ bauliche Änderung Zimmer: 421
☐ einer vorhandenen Zufahrt Telefon: 03621 222 407
☐ eines vorhandenen Zugangs Fax: 03621 222 177
Antragsteller
☐ Privatperson
Name, Vorname Geburtsdatum
Anschrift (Straße, Nummer, PLZ, Ort)
☐ Einzelunternehmen (Personengesellschaft)
Name, Vorname (Inhaber) Geburtsdatum
Anschrift (Straße, Nummer, PLZ, Ort)
Gewerbe-/Betriebsbezeichnung Handelsregister-Nr.
Betriebsstätte (Straße, Nummer, PLZ, Ort)
☐ Firma (Kapitalgesellschaft, wie z. B. AG, GmbH)
Name laut Handelsregister Handelsregister-Nr.
Anschrift (Straße, Nummer, PLZ, Ort)
☐ Verein/Partei
Name (bei Vereinen laut Vereinsregister)
Anschrift (Straße, Nummer, PLZ, Ort) der Geschäftsstelle, des Vorsitzenden oder des Kreisverbandes
Weitere Angaben Telefonnummer E-Mail-Adresse
Hinweis: Ist der Antragsteller nicht der Grundstückseigentümer des nachfolgenden Grundstücks ist die schriftliche Zustimmung des Grundstückseigentümers dem Antrag beizufügen.
Grundstück
Straße Hausnummer
Gemarkung, Flur, Flurstück
Posteingangsstempel
FBL 1588 Seite 2 von 2 Die Zufahrt/der Zugang befindet sich an der im Lageplan und umseitiger Skizze angegebenen
Stelle.
Die Zufahrt bzw. der Zugang wird benötigt/genutzt als:
☐ Garagenzufahrt für ☐ Personenkraftwagen
☐ Stellplatzzufahrt ☐ Lastkraftwagen t
☐ Hof- bzw. Firmenzufahrt ☐ Landwirtschaftliche Fahrzeuge
☐ Haus-, Grundstückszugang Erklärung
Für den Fall der Anlegung oder Änderung einer Zufahrt/eines Zuganges wird ein einmaliges Entgelt in Höhe von 61,40€erhoben. Ich bin gleichzeitig bereit, die entstehenden Mehrkosten gegenüber den normalen Erschließungsbeiträgen nach erfolgter Ausführung zu übernehmen.
Mit meiner Unterschrift erkläre ich, darüber belehrt worden zu sein, dass jede bauliche Veränderung an der Zufahrt, bzw. dem Zugang (z. B. Breite, Länge der Bordabsenkung, Art der Befestigung) einer erneuten Gestattung bedarf und deshalb vorher bei der Abteilung Straßenverwaltung der Stadt Gotha beantragt werden muss.
Datenschutzhinweis:
Informationen über die Verarbeitung personenbezogener Daten im Stadtbauamt der Stadtverwaltung Gotha und über Ihre Rechte nach der Datenschutz-Grundverordnung sowie über Ihre Ansprechpart- ner in den Datenschutzfragen entnehmen Sie bitte unserem Merkblatt zur Erhebung von personen- bezogenen Daten. Dieses Merkblatt finden Sie unterwww.gotha.deunter der Rubrik„Datenschutz -> Informationspflichten -> FBL 1588“oder erhalten Sie in der Stadtverwaltung Gotha, Abteilung Straßenverwaltung, Ekhofplatz 24, 99867 Gotha.
Ort, Datum Unterschrift Antragsteller
Anlagen
☐ Lageplan der Zufahrt/des Zugangs (maßstäblich)
☐ ggfs. schriftliche Zustimmung des Grundstückseigentümers
