Teil A.P 9.FB 01
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Name, Vorname: Geburtsdatum:
Anschrift: Geburtsort:
Telefon:
Landesverwaltungsamt Referat 307 – Verkehrswesen Ernst-Kamieth-Straße 2 06112 Halle (Saale)
Luftfahrerschein- Verlustanzeige / Eidesstattliche Versicherung und Antrag auf Ausstellung einer Zweitschrift
Hiermit melde ich den Verlust/Diebstahl meines Luftfahrerscheines:
LAPL A B H S
PPL A H
SPL
BPL
Lizenznummer:
Ausstellende Behörde:
Wo wurde der Luftfahrerschein aufbewahrt?
Wann und bei welcher Gelegenheit ist der Luftfahrerschein in Verlust geraten?
Wann wurde der Verlust festgestellt und be- steht der Verdacht eines Missbrauches?
Was haben Sie wegen des Verlusts unter- nommen?
(Bitte Nachweise beifügen!)
Meldung beim Fundbüro
Meldung bei der Polizeidienststelle in ---
Sonstiges:
Teil A.P9.FB 01
Sind alle Versuche zum Wiedererhalt des Luftfahrerscheins erschöpft?
ja
nein
Liegt der Verlust längere Zeit zurück:
Begründung, weshalb der Verlust erst jetzt gemeldet wird
Erklärung des Luftfahrers
Hiermit erkläre ich durch Unterschriftsleistung, dass ich bei Wiedererlangung des verlorenen Luftfahrescheines diesen sofort bei der zuständigen Luftfahrtbehörde abgeben werde.
Ich erkläre ferner, dass der Luftfahrerschein nicht sichergestellt bzw. durch ein Gericht vorläu- fig entzogen ist.
Ich versichere an Eides statt, dass ich die vorgenannten Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und dass die Angaben der reinen Wahrheit entspreche und ich nichts verschwiegen habe. Die Strafbarkeit einer unrichtigen oder unvollständigen eidesstatt- lichen Versicherung ist mir bekannt (namentlich die Strafandrohung gemäß § 156 StGB bis zu drei Jahren Freiheitsstrafe oder Geldstrafe).
--- --- Ort, Datum Unterschrift
Antrag auf Ausstellung einer Zweitschrift:
Ich beantrage, mir einen Ersatz-Luftfahrerschein (Zweitschrift) auszustellen.
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Datum Unterschrift
