LSA Kiel-
Klassifikation
Alte
Bezeichnung*) Lymphozytisches
Lymphom
CLL, LSA
M. Waldenström CLL, LSA Immunozytisches
Lymphom Zentrozytisches Lymphom cs)
Zentrozytisch-
zentroblastisches Lymphom Zentroblastisches
Lymphom
Immunoblastisches Lymphom
M. Brill-Symmers LSA
RSA
RSA Mal ig n itätsg rad
-C 0 0 _C
Lymphoblastisches Lymphom
RSA
Tabelle 1: Die häufigsten Untergruppen der Non-Hodgkin-Lym- phome nach der Kiel-Klassifikation und ihre Beziehung zur alten Bezeichnung der malignen Lymphome
") CLL: Chronische Lymphatische Leukämie; LSA: Lymphosarkom; RSA: Retikulosarkom
ÜBERSICHTSAUFSATZ
Definition
Alle malignen Iymphoproliferativen Erkrankungen, welche nicht die Kri- terien des Morbus Hodgkin (Lym- phogranulomatose) erfüllen, werden zu den Non-Hodgkin-Lymphomen (NHL) gerechnet. Diese Ausschluß- Definition deutet bereits die Hetero- genität dieser Krankheitsgruppe an.
Ätiologie
Die Ätiologie der NHL ist unklar. Das Risiko, an einem NHL zu erkranken, ist jedoch signifikant größer für Pa- tienten mit Immunglobulinabnorma- litäten und Autoimmunerkrankun- gen.
Für Nierentransplantatempfänger, die alle eine immunsuppressive The- rapie erhalten, besteht ein 35fach er- höhtes Risiko, ein NHL zu entwik- keln.
Häufigkeit, Alter, Geschlecht In westlichen Ländern beträgt die Häufigkeit der NHL zirka drei Pro- zent aller malignen Erkrankungen.
NHL sind eine Erkrankung des mitt- leren bis höheren Lebensalters. Aus- nahmen sind die vorwiegend im Kindes- und Jugendalter auftreten- den NHL des Ileozökalbereichs und die lymphoblastischen Lymphome.
Männer sind ein- bis zweifach häufi- ger betroffen als Frauen und erkran- ken im Durchschnitt im Alter von 50 Jahren, während Frauen erst im durchschnittlichen Alter von 56 Jah- ren erkranken.
Eine genaue histologische Klassifizierung, ein standardi- sierter Untersuchungsgang zur Stadieneinteilung sowie eine nach diesen Ergebnissen ausgerichtete individuelle Therapie sind bei den Non- Hodgkin-Lymphomen von we- sentlicher Bedeutung. Durch verbesserte Bestrahlungs- techniken und Kombinations- chemotherapie sind jetzt Re- missionen in einem hohen Prozentsatz erreichbar. Hei- lungen erscheinen auch bei fortgeschrittenen Stadien möglich.
hungsort eines NHL sein. Die Dia- gnose wird durch Biopsie eines be- fallenen Lymphknotens oder extra- lymphatischen Organs histologisch gestellt. Ein Abdruck des entnom- menen Gewebes auf einen Objekt- träger zur zusätzlichen zytologi- schen Beurteilung ist wünschens- wert.
Klinik und Therapie
der Non-Hodgkin-Lymphome
Richard Herrmann
Aus der Medizinischen Universitätsklinik (Ludolf-Krehl-Klinik) Heidelberg
(Direktor: Professor Dr. med. Dr. h. c. mult. Gotthard Schettler)
Klinisches Bild
Die Mehrzahl der Patienten sucht den Arzt wegen Lymphknoten- schwellungen auf. Diese können in jeder Lymphknotenregion lokalisiert sein, häufig sind sie an mehreren Stellen nachweisbar. In zirka 30 Pro- zent der Fälle entsteht ein NHL pri- mär extralymphatisch. Prädilek- tionsstellen sind der Gastrointesti- naltrakt, das Skelett und die Haut.
Grundsätzlich kann jedoch jedes an- dere Organ oder Gewebe Entste-
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 48 vom 27. November 1980 2855
Tabelle 2: Modifizierte Ann-Arbor-Stadieneinteilung nach Musshoff und Schmidt-Vollmer (6)*)
Primär
extranodaler Befall Stadium Primar
nodaler Befall
Befall einer Lymphknoten- region
Befall eines extralymphati- schen Organs oder Ge- webes
1
Befall von zwei benachbar- ten Lymphknotenregionen ober- oder unterhalb des Zwerchfells (II,) oder einer Lymphknoten-Region mit lokalisiertem Übergang auf ein benachbartes Organ oder Gewebe (11 1 ,)
Befall eines extralymphati- schen Organs einschließ- lich der regionalen Lymph- knoten (II,) oder eines wei- teren benachbarten extra- lymphatischen Organs (11 1 ,) ober- oder unterhalb des Zwerchfells
Befall von mehr als zwei benachbarten Lymphkno- tenregionen ober- oder un- terhalb des Zwerchfelles (11 2) einschließlich eines lo- kalisierten Befalls eines ex- tralymphatischen Organs (II„)
Befall eines extralymphati- schen Organs und Lymph- knotenbefall, der über die regionalen Lymphknoten hinausgeht und auch ei- nen weiteren lokalisierten Organbefall einschließen kann (11 2,)
11 2
Befall von Lymphknotenre- gionen ober- und unterhalb des Zwerchfells (III) ein- schließlich eines lokalisier- ten Befalls eines extralym- phatischen Organs (111 E) oder der Milz (111 s ) oder bei- der (III„)
Befall eines extralymphati- schen Organs und Lymph- knotenbefall ober- und un- terhalb des Zwerchfells einschließlich eines weite- ren lokalisierten extralym- phatischen Organs (111,) oder der Milz (111 s ) oder bei- der (III„)
III
Lymphknotenbefall mit dif- fusem oder disseminiertem Befall extralymphatischer Gewebe oder Organe
Diffuser oder disseminier- ter Organbefall mit oder ohne Lymphknotenbefall IV
*) Unterteilung in A- und B-Kategorien wie bei Ann-Arbor-Klassifikation
Stadium Malignitatsgrad Therapie
Tabelle 3: Therapievorschläge, die als Richtlinie gelten sollen
Niedrig
Bestrahlung (extended field) Milde Chemotherapie:
eine alkylierende Substanz, zum Beispiel Cyclophosphamid (Endoxan ® ),
oder Chlorambucil (Leukeran®) in Kombination mit Prednison 1 und II
III und IV
Hoch, und eventuell mittel
Bestrahlung (extended field) und aggressive Chemotherapie, auch in umgekehrter Reihenfolge Aggressive Kombinationschemo- therapie: Adriamycin + Cyclo- phosphamid + Vincristin + Pred- nison eventuell + Bleomycin oder Methotrexat
I und II
III und IV Aktuelle Medizin
2856 Heft 48 vom 27. November 1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Non-Hodgkin-Lymphome
Histologische Klassifikation Die klassische Einteilung der NHL in großfollikuläres Lymphoblastom (Brill-Symmers), Lymphosarkom und Retikulosarkom ist zwar von ge- wisser prognostischer Bedeutung, es zeigt sich jedoch, daß die NHL eine so inhomogene Krankheits- gruppe darstellt, daß weitere Unter- teilungen notwendig sind. Die inter- national am häufigsten angewandte Klassifikation von Rappaport (7)*) stützt sich ebenfalls auf rein mor- phologische Kriterien. Dabei steht neben der Identifikation der Zellen und deren Differenzierungsgrad die histologische Einteilung (nodulär oder diffus) im Vordergrund. Die kli- nische Bedeutung dieser Klassifika- tion wurde in mehreren Studien auf- gezeigt.
Die im letzten Jahrzehnt gewonne- nen Erkenntnisse auf dem Gebiete der Immunologie, welche hinrei- chend eine Charakterisierung lym- phatischer Zellen erlauben, haben zu weiteren Vorschlägen zur Klassi- fikation der NHL geführt. Die bedeu- tendsten Vertreter dieser primär auf funktionellen Eigenschaften der Lymphomzellen beruhenden Klassi- fikationen sind im englischen Sprachraum die Lukes-Collins-Klas- sifikation (5) und im deutschen Sprachraum die Kiel-Klassifikation (3) (Tabelle 1). Die klinische Bedeu- tung der Kiel-Klassifikation wurde in einer retrospektiven Analyse demon- striert (1). Eine zur Zeit noch laufen- de prospektive Studie wird weitere Erkenntnisse über das biologische Verhalten und die therapeutischen Aspekte der einzelnen Untergrup- pen bringen. Für klinische Zwecke erscheint es wichtig, Untergruppen mit ähnlichem biologischem Verhal- ten zusammenzufassen, da es kaum praktikabel ist, jede Untergruppe in- dividuell zu behandeln. Ursprüng- lich war die Kiel-Klassifikation in ei- ne Gruppe mit Lymphomen niedri- gen und eine mit Lymphomen hohen Malignitätsgrades eingeteilt. Neuere Ergebnisse, welche den klinischen Verlauf mitberücksichtigen, deuten
*) Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis.
Non-Hodg ki n-Lymphome
jedoch darauf hin, daß noch eine zusätzliche Unterteilung in eine Gruppe von Lymphomen mittleren Malignitätsgrades erforderlich ist.
Stadieneinteilung
Die Mehrzahl der NHL entstehen wahrscheinlich unilokulär. Vom pri- mären Entstehungsort kommt es dann zu einer Streuung in das lym- phatische System und in extralym- phatische Gewebe. Vor der Einlei- tung einer Therapie muß daher eine genaue Stadieneinteilung stehen.
International wird das ursprünglich für den Morbus Hodgkin konzipierte Ann-Arbor-System (2) verwendet.
Wegen des unterschiedlichen biolo- gischen Verhaltens der NHL, insbe- sondere der häufigeren extralym- phatischen Beteiligung, erscheint uns die von Musshoff vorgeschlage- ne Modifikation (6) besser geeignet (Tabelle 2). Diagnostische Maßnah- men zur Stadieneinteilung sollten in folgender Sequenz durchgeführt werden:
...,. Ausführliche Anamnese und kli- nischer Befund,
...,. großes Blutbild, ...,. Blutchemie,
...,. Röntgenaufnahme des Thorax in zwei Ebenen,
...,. Lymphangiographie der unteren Extremitäten,
...,. Knochenmarksbiopsie vom Bek- kenkamm,
...,. Leberbiopsie (perkutan oder bes- ser unter Laparoskopie).
Es gilt, durch diese Maßnahmen je- weils ein weiter fortgeschrittenes Stadium auszuschließen. Die explo- rative Laparatomie mit Splenekto- mie gilt bei NHL nicht als Routine- maßnahme und wird besonders ge- lagerten Fällen vorbehalten. Allge- meinsymptome
...,. ungeklärtes Fieber
...,. signifikanter Gewichtsverlust sind bei Morbus Hodgkin von gesi- cherter prognostischer Bedeutung.
Bei NHL ist jedoch die prognosti- sche Bedeutung einer Unterteilung der Stadien in
Tabelle 4: Sonderbehandlung spezieller Untergruppen
Art Therap1e
Zentroblastisch- Da sehr strahlenempfindlich, auch im Stadium zentrozytische 111 bestrahlen
Lymphome
Lymphoblastisches ln jedem Fall wie eine akute lymphatische Leuk- Lymphom ämie unter Einschluß von ZNS-Prophylaxe und
eventuell zusätzlicher Bestrahlung prädominant befallener Areale behandeln
Haarzell-Leukämie Therapie der Wahl ist die Splenektomie, bei ungenügendem Allgemeinzustand auch die Milzbestrahlung
Mycosis fungoides Die Bestrahlung der Haut mit Elektronen ist die primäre Behandlung. An zweiter Stelle steht die Applikation von Mustargen (Stickstoff-Lost-) Creme. Im Tumorstadium erfolgt dann eine sy- siemische Chemotherapie.
Anmerkung:
ln den Stadien I und II sowie in den Stadien 111 und IV mit hohem Malignitäts- grad erfolgt die Therapie mit kurativer Zielsetzung. Die Stadien 111 und IV mit niedrigem Malignitätsgrad werden nur palliativ behandelt. Bei letzteren Patien- ten kann daher der Behandlungsbeginn bis zum Auftreten von Symptomen oder nachgewiesener Tumorprogression verschoben werden.
Tabelle 5: Überlebensraten der Non-Hodgkin-Lymphome nach histo- logisch definierter prognostischer Gruppe und Stadium(%)
Prognostisch Prognostisch günstige NHL ungünstige NHL
Stadien I+ II
Nach 3 Jahren 91 Nach 5 Jahren 88 Nach 7 Jahren 78
...,. A (ohne Allgemeinsymptomatik) und
...,. B (mit Allgemeinsymptomatik) nicht gesichert.
Therapie
Die Therapie der malignen Lympho- me hat seit der Einführung der Korn- binationschemotherapie einen gro- ßen Aufschwung erfahren. Selbst in fortgeschrittenen Stadien des Mor- bus Hodgkin ist eine Heilung durch Chemotherapie möglich. Die Ergeb- nisse der Chemotherapie der NHL fallen dagegen ab. Dennoch handelt es sich auch bei den NHL um in hohem Maße strahlen- und chemo- therapiesensible Tumoren, bei de- nen in einem kleineren Prozentsatz
Stadien 111 + IV I+ II 111 + IV
67 53 29
52 43 27
40 30 21
Langzeitremissionen und eventuell Heilungen auch im fortgeschritte- nen Stadium erzielt werden können.
Die Primärbehandlung muß optimal sein, da nach Auftreten eines Rezi- divs in der Regel mit einer Heilung nicht mehr gerechnet werden kann.
Patienten mit NHL werden bevor- zugt in kontrollierten Studien be- handelt, da nur so die vielen noch offenen Fragen auf diesem Gebiet beantwortet werden können. Thera- pievorschläge sind in den Tabellen 3 und 4 zusammengefaßt.
Prognose
Die Prognose eines an einem NHL erkrankten Patienten wird im we- sentlichen vom histologischen Typ DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 48 vom 27. November 1980 2857
FÜR SIE GELESEN
Das maligne fibröse Histiozytom ist als Weichteiltumor in der Ge- schwulstpathologie bekannt. Neue- re Untersuchungen beschreiben die- sen Tumortyp auch als primären Knochentumor, der vorwiegend im distalen Femur oder in der proxima- len Tibia gefunden wird. Histolo- gisch besteht er aus neoplastischen Histiozyten, die sowohl Xanthomzel- len als auch Riesenzellen bilden können, ferner aus Fibroblasten, Fi- brozyten und meist lockeren Binde- gewebsfasern.
Diese Zellen und Fasern sind oft zu charakteristischen Wirbeln angeord- net. Häufiger als andere Knochen- tumoren findet sich das maligne fi- bröse Histiozytom als Komplikation nach Knocheninfarkten. Die wesent- lich bessere Prognose gegenüber
Die perkutane transhepatische Chol- angiographie (PTC) erfreut sich in der Differentialdiagnostik des Ikte- rus zunehmender Beliebtheit, da das Verfahren im Gegensatz zur endo- skopisch retrograden Cholangiogra- phie leicht erlernbar ist.
Die Autoren führten im Auftrag der American Association for the Study of Liver Diseases und des Intersocie- ty Committee for Clinical Ex- perimentation in Digestive Disease eine Umfrage durch, um sich ein Bild über die Häufigkeit von Kompli- kationen bei diesem Verfahren, das allgemein als risikoarm gilt, zu ma- chen. Insgesamt wurde über 322 perkutane transhepatische Cholan- giographien berichtet, Komplikatio- nen ergaben sich in 31,7 Prozent der Fälle, davon in 10,2 Prozent solche ernsterer Natur. In 3 Fällen (0,9 Pro-
dem Osteosarkom oder dem anapla- stischen Fibrosarkom unterstreicht die Bedeutung der Differentialdia- gnose.
Durch elektronenmikroskopische Untersuchungen gelingt auch in Problemfällen der Nachweis neopla- stischer Histiozyten als entscheiden- des Kriterium für das maligne fibrö- se Histiozytom gegenüber dem Osteosarkom. Kro
McCarthy, E. F.; Matsuno, T.; Dorfman, H.:
Malignant fibrous histiocytoma of bone: a study of 35 cases, Human Pathology 10 (1979) 57-70, Department of Pathology, Sinai Hospi- tal of Baltimore, Baltimore, Maryland 21215, USA — Roessner, A.; Hobik, H.-P.; Grundmann, E.: Malignant fibrous histiocytoma of bone and osteosarkoma. A comparative light and elec- tron microscopic study, Pathology, Research and Practice 164 (1979) 385-401, Pathologisches Institut der Universität, West- ring 17,4400 Münster.
zent) traten tödliche Komplikationen auf, in 11 Fällen (3,4 Prozent) mußte ein chirurgischer Noteingriff ange- schlossen werden, in 13 Fällen (4,0 Prozent) kam es zu einem Hämato- kritabfall um mehr als 6 Prozent, in 10 Fällen (3,1 Prozent) trat eine Sep- sis mit positiven Blutkulturen auf.
Die perkutane Cholangiographie mit der CHIBA-Nadel (Skinny needle) sollte deshalb nicht unkritisch ein- gesetzt werden, sondern erst dann, wenn mit anderen, weniger invasi- ven Verfahren die Klärung einer Cholestase nicht möglich ist.
Kreek, M. J.; Balint, J. A.: „Skinny needle"
cholangiography — results of a pilot study of a voluntary prospective method for gathering risk data on new procedures, Gastroenterolo- gy 78 (1980) 598-604, Rockefeller University, New York, and Department of Medicine, Neil Hellmann Medical Research Building, Albany Medical College, New York
Non-Hodgkin-Lymphome
und dem Stadium zum Zeitpunkt der Diagnose beeinflußt. Nach Ergebnis- sen einer retrospektiven Analyse von Brittinger und Mitarbeitern ist die Überlebenswahrscheinlichkeit der Patienten mit niedrig malignen NHL aller Stadien nach 5 Jahren 0,54 und nach 10 Jahren 0,40, während Pa- tienten mit hochgradig malignen NHL nach 5 Jahren noch eine Über- lebenswahrscheinlichkeit von 0,14 aufweisen und bisher keiner der Pa- tienten länger als 8 Jahre überlebt hat.
Eigene Ergebnisse aus einem nach Lukes-Collins klassifizierten Kran- kengut, welches in den Jahren 1971 bis 1975 an einer Institution diagno- stiziert und standardisiert behandelt wurde (4), zeigt die Tabelle 5.
Literatu r
(1) Brittinger, G.; Bartels, H.; Bremer, K.; Bur- ger, A.; Dühmke, E.; Gunzer, U.; König, E.;
Stacher, A.; Stein, H.; Theml, H.; Waldner, R.:
Retrospektive Untersuchungen zur klinischen Bedeutung der Kiel-Klassifikation der mali- gnen Non-Hodgkin-Lymphome, Strahlenthe- rapie 153 (t977) 222-228 — (2) Carbone, P. P.;
Kaplan, H. S.; Musshoff, K.; Smithers, I. W.;
Tubiana, M.: Report of the Hodgkin's disease staging ciassification committee, Cancer Res.
31 (1971) 1860-1861 — (3) Gärard-Marchant, R.;
Hamlin, I.; Lennert, K.; Rilke, F.; Stansfeld, A.
G.; van Unnik, J. A. M.: Classification of non- Hodgkin's lymphomas, Lancet II (1974) 406-408 — (4) Herrmann, R.; Barcos, M.; Stutz- man, L.; Walsh, D.; Freeman, A.; Sokal, J.;
Henderson, E. S.: The influence of histologic type on the incidence and duration of re- sponse in non-Hodgkin's lymphoma: A study of 227 previously untreated patients. Cancer (im Druck) — (5) Lukes, R. J.; Collins, R. D.: New approaches to the ciassification of the lym- phomata, Br. J. Cancer 31 (1975) Suppl. II, 1-2
— (6) Musshoff, K.; Schmidt-Vollmer, H.: Prog- nosis of non-Hodgkin's lymphomas with spe- cial emphasis on the staging ciassification, Z.
Krebsforsch. 83 (1975) 323-341 — (7) Rap- paport, H.: Tumors of the hematopoietic sys- tem, in: Atlas of Tumor Pathology, Section 3, Fascicle 8, Washington, D. C., U. S. Armed Forces Institute of Pathology (1966) 13
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Richard Herrmann Medizinische Universitätsklinik Bergheimer Straße 58
6900 Heidelberg
Malignes fibröses Histiozytom — neuer Tumortyp
der Knochengeschwulstpathologie
Komplikationen
der perkutanen transhepatischen Cholangiographie
2860 Heft 48 vom 27. Növember 1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
