Tabelle 1: Symptomatik der disseminierten Gonokokkeninfektion intermittierende Fieberschübe
wandernde Gelenkbeschwerden Hauterscheinungen:
vaskulitische Hautveränderungen (häufig), hämorrhagische Papeln, Vesikeln, Pusteln, insbesondere an distalen Extremitätenabschnitten
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
ÜBERSICHTSAUFSATZ
Disseminierte Gonokokkeninfektionen werden häufig übersehen
Michael Florack und Gerd Plewig
Aus der Universitäts-Hautklinik Düsseldorf (Direktor: Professor Dr. med. Gerd Plewig)
Als besondere Komplikation der weitverbreiteten Gonorrhoe muß an eine disseminierte Gonokok- keninfektion in chronisch rezidi- vierender Verlaufsform gedacht werden. Klinische Symptome mit charakteristischen Hautverände- rungen sowie der Gonokokken- nachweis sichern die Diagnose.
11111311■11■■■33111I
nie Gonorrhoe ist zur Zeit mit V weltweit jährlich 60 Millionen Neuerkrankungen die häufigste meldepflichtige Infektionskrank- heit. Eine nicht erkannte, nicht oder nur unzureichend behandel- te Gonorrhoe geht in ein bis drei Prozent der Fälle in eine dissemi- nierte Gonokokkeninfektion über (1). In der daraus resultierenden hohen lnzidenz dürfte der Anteil der zivilisierten Länder proportio- nal am größten sein. Allein auf- grund der Häufigkeit scheint die Kenntnis dieses Krankheitsbildes wichtig.
Die Diagnose einer disseminierten Gonokokkeninfektion ist in mehr- facher Hinsicht schwierig. Die Symptomatik (Fieber, Arthralgien, Hautveränderungen) steht in kei- nem direkten Zusammenhang mehr mit der zeitlichen und ört- lichen Eintrittspforte, so daß an das Vorliegen einer sexuell über- tragenen Krankheit meist nicht ge- dacht wird und die Diagnostik in eine ganz andere Richtung läuft.
Aber selbst wenn der Arzt bei ent- sprechender Symptomatik an die- se Diagnose denkt, ist es oft
schwierig, Gonokokken aus Geni- talabstrichen nachzuweisen. Der Erregernachweis aus dem Blut ist noch schwieriger und aus den septischen Hautveränderungen kaum möglich. Keimarmut im ent- nommenen Material, die Empfind- lichkeit der Gonokokken gegen- über Temperaturschwankungen beim Transport und gelegentlich geringes Wachstum selbst auf komplexen Kulturmedien wie Kochblut stellen zusätzliche Hin- dernisse dar.
Pathogenese
Zu einer disseminierten Gonokok- keninfektion kann es bei nicht er- kannter und lange bestehender Gonorrhoe kommen, die nicht oder nur unzureichend behandelt wurde. Ein weiteres Charakteristi- kum der disseminierten Gonokok- keninfektion ist eine sehr unglei- che Geschlechtsverteilung: 85 Prozent der Betroffenen sind Frauen (2). Diese Tatsache ist darauf zurückzuführen, daß bei Frauen, die an einer Gonorrhoe er- kranken, die Infektion in 50 Pro- zent der Fälle unbemerkt bleibt (5,
10). Ursache der häufigen Sym- ptomfreiheit ist das mehrschichti- ge Plattenepithel der Vagina, das gegen Gonokokkeninfektionen gefeit ist. Sind Symptome vorhan- den, dann sind diese meist uncha- rakteristisch. In 80 Prozent der Er- krankungen mit subjektiven Sym- ptomen wird lediglich ein ver- mehrter Ausfluß bemerkt. So wird eine Gonorrhoe bei Frauen oft nicht erkannt, und im Laufe der Zeit werden die Beschwerden ge- ringer oder bilden sich ganz zu- rück, wenngleich die Gonokokken im Körper persistieren (4).
Die Gonokokkenpersistenz im Körper ist die Voraussetzung für die metastatischen, oft komplika- tionsreichen Gonorrhoeformen.
Ein weiterer Prädispositionsfaktor für Frauen, an einer disseminier- ten Gonokokkeninfektion zu er- kranken, ist der erleichterte Zu- gang der Keime in den oberen Ge- nitaltrakt während der Menstrua- tion. Durch die Herabsetzung der Zervixbarriere kommt es zu einem Übergang einer „tiefen" symptom- armen in eine „hohe" komplizierte Gonorrhoe (3).
Die hier aufgeführten Faktoren sind von großer epidemiologi- scher Bedeutung:
I> Durch die hohe Zahl asympto- matischer Verläufe sind Frauen mit nicht erkannter Gonorrhoe die Hauptinfektionsquelle.
I> Eine unerkannte Gonorrhoe führt in etwa 10 Prozent der Fälle zu Komplikationen (wie der gonor- Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 44 vom 29. Oktober 1986 (39) 3023
Gonokokkeninfektion
Abbildung 1: (rechts) Disseminierte Go- nokokkeninfektion. Vaskulitische Verän- derungen
Abbildung 2: (unten) Disseminierte Go- nokokkeninfektion. Nekrotisierende Vas- kulitis an den Fingern
Abbildung 3:
(oben) Dissemi- nierte Gono- kokkeninfektion.
Hämorrhagische Pustel am Arm
Abbildung 4:
(links)
Hämorrhagische Pustel an der Fußaußenseite
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
rhoischen Salpingitis), die eine ganz wesentliche Ursache für die weibliche Sterilität darstellt.
> Eine unerkannte Gonorrhoe ist die Voraussetzung für eine disse- minierte Gonokokkeninfektion, bei der, von Keimnestern ausge- hend, die Gonokokken hämatogen gestreut werden. Das Intervall von der Infektion bis zur disseminier- ten Gonokokkeninfektion kann Monate, eventuell sogar Jahre be- tragen.
> Da bei Männern eine Gonor- rhoe überwiegend mit Symptomen verläuft (eitriger Ausfluß, Dysurie, Algurie), findet hier meist eine Be- handlung statt, wodurch die Infek- tion saniert und eine Keimstreu- ung verhindert wird. Asymptomati- sche Verläufe sind selten.
Klinik
Die disseminierte Goenokokkenin- fektion ist eine mit ein bis drei Pro- zent seltene, aber ernst zu neh-
mende Komplikation der unbe- handelten Gonorrhoe (1, 5). Dies gilt um so mehr, da sich eine dis- seminierte Gonokokkeninfektion zu 85 Prozent bei Frauen und hier wiederum zu 70 Prozent in der zweiten Schwangerschaftshälfte oder während der Menstruation manifestiert (7).
Der Genitalbefund ist häufig un- auffällig, Rötung der Zervix oder Fluor können jedoch bestehen. In der Mehrheit der Fälle ist der Geni- talbefund durch alleinige Inspek- tion nach Spekulumeinführung diagnostisch nicht wegweisend.
Zwei Verlaufsformen können un- terschieden werden:
> Gonokokkensepsis. Sie ist ein dramatisches Krankheitsbild mit hohem Fieber, Schüttelfrost und schweren Allgemeinsymptomen.
Diese akute, komplikationsreiche Form ist aber selten.
> Disseminierte Gonokokkenin- fektion mit protrahiertem Verlauf.
Diagnostisch wegweisend ist die
Trias (Tabelle 1): intermittierende Fieberschübe, wandernde Gelenk- beschwerden und Hautverände- rungen. Die Fieberschübe sind milde, selten höher als 38,5° C und meist nur von kurzer Dauer.
Die Arthralgien sind meist asym- metrisch, verlaufen fast immer parallel zu den Fieberschüben und sind nicht auf ein Gelenk be- schränkt. Prädilektionsstellen sind das Kniegelenk und die Gelenke der oberen Extremität (9).
Die Hautveränderungen können sehr vielgestaltig sein. Ein weites Spektrum, das auch makulöse Ex- antheme umfaßt, ist bekannt. In der überwiegenden Zahl der Be- obachtungen finden sich jedoch vaskulitische Hautveränderungen:
hämorrhagische Papeln, hämor- rhagische Vesikeln und hämorrha- gische Pusteln besonders über den distalen Extremitätenab- schnitten. Auf Glasspateldruck zeigt sich eine nicht ausdrückbare Rötung, bedingt durch das Ery- th rozytenextravasat.
3024 (40) Heft 44 vom 29. Oktober 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
Tabelle 2:
Differentialdiagnose der disseminierten Gonokokkeninfektion Infektionserkrankungen
Virusinfektionen:
Coxsackie Cytomegalie
Epstein-Barr-Virus und andere Bakterielle Infektionen:
Streptokokken und Folgeerkrankungen bakterielle Endokarditis
Staphylokokkeninfektionen Meningokokkeninfektionen Yersiniosen
Immunologisch bedingte Erkrankungen Morbus Still
Urtikariavaskulitis und andere Vaskulitiden Systemischer Lupus erythematodes Reiter-Syndrom
Sweet-Syndrom
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Gonokokkeninfektion
Die Trias muß aber nicht vollstän- dig. sein. Oligo-, ganz selten auch monosymptomatische Verlaufs- formen können vorkommen.
Diagnostik
Entscheidend für die Diagnose ist die kulturelle Isolierung und bio- chemische Identifizierung der Er- reger. Erstrebenswert ist der Go- nokokkennachweis aus Genitalab- strichen und aus dem Blut. Da die Kultur aus dem Blut in vielen Fäl- len nicht gelingt (8), basiert die Diagnose meistens auf der An- züchtung der Erreger aus genital oder anal gewonnenen Untersu- chungsproben.
In jedem Verdachtsfall sind wie- derholte Abstriche oral, urethral, zervikal und anal durchzuführen, die am besten direkt auf vorge- wärmte Kochblut- und Thayer- Martin-Agar-Platten überimpft und anschließend in einer mit Kohlen- dioxid angereicherten Atmo- sphäre bebrütet werden.
Alternativ kommt kurzfristig bis zur Überimpfung auch der Trans- port in einem Stuart-Transportme- dium in Frage. Die Temperatur- empfindlichkeit der Gonokokken ist dabei besonders zu beachten.
Der Gonokokkennachweis ist oft schwierig (6). In eigenen Beobach- tungen ließen sich mehrfach Go- nokokken erst durch die Provoka- tion der Menstruation nachwei- sen. Wegen dieser Schwierig- keiten sollte für Entnahme, Trans- port und Bebrütung unter optima- len Bedingungen gesorgt werden.
Nach Bebrütung zeigen sich glasi- ge Bakterienkolonien.
Eine Cytochrom-Oxidase-Reak- tion sowie die mikroskopische Prüfung auf gramnegative Di- plokokken der bebrüteten Kultu- ren ist zur Gattungsbestimmung Neisseria zwar ausreichend, nicht aber für die Speziesbestimmung Neisseria gonorrhoeae. Hierzu ist das Anlegen einer Zuckervergä- rungsreihe erforderlich. Diese bio-
chemische Differenzierung ist un- erläßlich, da apathogene Neisse- rienspezies als Kommensalen bei Gesunden vorkommen und aus Oralabstrichen wie auch aus Geni- talabstrichen bei Frauen isoliert werden können. Die biochemische Differenzierung sollte auch aus fo- rensischen Gründen erfolgen.
Differentialdiagnose
Alle Krankheitserscheinungen, bei denen die Trias Fieber, Arthralgien und Hautveränderugnen auftreten kann, sind differentialdiagno- stisch in Erwägung zu ziehen. Ta- belle 2 gibt einen Überblick über die wichtigsten Differentialdiagno- sen.
Am häufigsten werden Infektions- krankheiten mit der oben genann- ten Trias beobachtet. An erster Stelle sind hier Coxsackie-, Cyto- megalie- oder auch Epstein-Barr- Virus-Infektionen zu erwähnen.
Aber auch andere Viren kommen pathogenetisch in Betracht.
Bei viral bedingten Hautverände- rungen finden sich aber oft Exan- theme ohne vaskulitische Kompo- nente, differentialdiagnostisch oft ein wichtiges Zeichen. Hier sind serologische Antikörperbestim- mungen gegen die ursächlichen Viren erforderlich.
Von den bakteriellen Erkrankun- gen sind insbesondere streptko- kokkenbedingte Infektionen und ihre Folgeerkrankungen wie Pur- pura Schönlein-Henoch, Endokar- ditis, rheumatisches Fieber sowie Staphylokokkenseptikämien zu er- wähnen. Aber auch Yersinia-Infek- tionen und andere bakterielle Er- reger kommen in Frage.
Die Unterscheidung von immuno- logisch bedingten Krankheitsbil- dern kann schwierig sein, wobei der Morbus Still und die Urtikaria- vaskulitis ein besonderes Problem darstellen. Die übrigen in Tabelle 2 aufgeführten Differentialdiagno- sen sind meist einfacher abzu- grenzen, da zuverlässige Kriterien vorliegen. I>
Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 44 vom 29. Oktober 1986 (43) 3025
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
GonokokkeninfektionTherapie
Das Mittel der Wahl ist Penicillin G als Kurzinfusion. Die Dosierung beträgt bei Erwachsenen 3 x 5-10 Millionen IE in achtstündigen Ab- ständen über fünf bis zehn Tage.
Zur Verzögerung der Penicillin- ausscheidung kann Probenecid (Benemid®) oral verabreicht wer- den. Dies ist aber nicht zwingend erforderlich, da durch die oben genannte Dosis sehr hohe Wirk- spiegel erreicht werden. In unse- rer Klinik wurde bisher bei disse- minierter Gonokokkeninfektion keine Penicillinresistenz beobach- tet. Bei Penicillinallergie oder Pe- nicillinresistenz können die neuen Cephalosporine der vierten Gene- ration wie zum Beispiel Cefotaxim (Claforan®) eingesetzt werden. Die Dosis beträgt hier 3 x 2 g täglich, ebenfalls über fünf bis zehn Tage.
Ist eine Therapie mit j3-Laktam-An- tibiotika nicht möglich, so sind Erythromycin und Spectinomycin
mögliche Alternativen. Erythromy- cin kann in einer Dosis von 2 g/die über zehn Tage eingesetzt wer- den; Spectinomycin sollte in einer Dosis von 2 x 2 g/die über drei Ta- ge verabreicht werden (9). Cotri- moxazol und Tetracycline sind bei Neisseria gonorrhoeae nur noch bedingt effektiv.
Die ß-Laktam-Antibiotika können auch in der Schwangerschaft ein- gesetzt werden, wobei die vorge- nannten Dosierungen nicht unter- schritten werden sollten.
Wir danken dem Institut für Medizinische Mikrobiologie und Virologie (Direktor:
Prof. Dr. med. Peter Naumann) der Uni- versität Düsseldorf für die technische Unterstützung bei der Anzüchtung und für die biochemische Identifizierung der isolierten Neisseria-Stämme.
Literatur
(1) Barr, J.; Danielsson, D.: Septic gonococcal dermatitis. Br. Med. J. 1 (1971) 482-485 — (2) Braun-Falco, 0.; Plewig, G.; Wolff, H. H.:
Dermatologie und Venerologie. Springer Ver-
lag, Berlin 1984, 63-64— (3) Britigan, E. B.; Co- hen, M. S.; Sparling, F.: Gonococcal Infection:
A model of melecular pathogenesis. N. engl.J.
Med. 312 (1985) 1683-1694 — (4) Florack, M.:
Gonorrhoe und disseminierte Gonokokkenin- fektion, Rhein. Ärztebl., im Druck— (5) Fritsch, P.; Trenkwalder, B.; Schill, W. B.: Venerologie und Andrologie. Springer Verlag, Berlin 1985, 84-86 — (6) Genzmer, U.; Naumann, P.; Ne- mes, G.: Zur Brauchbarkeit handelsüblicher Kulturmedien für die Gonokokkendiagnose in der Praxis, Hautarzt 35 (1984) 517-521 — (7) Holmes, K. K.; Conts, G. W.; Beaty, H. N.:
Disseminated gonococcal infection. Ann. In- tern. Med. 74 (1971) 979-993 — (8) Korting, H.
C.; Neubert, U.; Braun-Falco, 0.: Erregernach- weis im Blut bei disseminierter Gonokokken- infektion. Hautarzt 34 (1983) 403-406 — (9) Mills, J.; Brooks, G. F.: Disseminated gono- coccal infection. In Holmes, K. K.; Mardh, P. A.;
Sparling, P. F.; Wiesner, P. J. (Hrsg.): Sexually transmitted diseases. McGraw-Hill, New York 1984, 229-237 — (10) Platt, R.; Rice, P. A.;
McCormack, W. M.: Risk of acquiring gonor- rhea and prevalence of abnormal adnexal fin- dings among women recently exposed to go- norrhea. JAMA 250 (1983) 3205-3209
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Michael Florack Professor Dr. med. Gerd Plewig Universitäts-Hautklinik
Moorenstraße 5 4000 Düsseldorf 1
KURZMITTEILUNG
„Klinische
Rheuma-Visite"
auf Video
Um möglichst viele Ärzte in der Bundesrepublik über das vielge- staltige Bild der Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises zu unterrichten, hat die Firma Dr.
Christian Brunnengräber, Lübeck, im Rahmen ihrer Bemühungen zur Arzt- und Patientenaufklärung jetzt einen wissenschaftlichen Fortbildungsfilm auf Video, beti- telt „Die klinische Rheuma-Visite"
herausgebracht und stellt ihn je- dem interessierten Arzt kostenlos zur Verfügung:
Niedergelassene Ärzte schildern Problemfälle aus ihrer täglichen Praxis — erfahrene Kliniker erteilen dazu ihren kompetenten Rat. Auf- genommen wurde der Videostrei-
fen (Vorführdauer 20 Minuten) an- läßlich einer „Klinischen Rheuma- Visite", der 19. in dieser Fortbil- dungsreihe, in der Staatlichen Rheumaklinik Wildbach.
Die Video-Fortbildungskassette (erhältlich in allen drei Video-Sy- stemen) wird kostenlos entliehen und ist anzufordern bei der Firma Dr. Christian Brunnengräber, Postfach 20 52, 2400 Lübeck 1, Te- lefon 04 51 — 53 00 20.
Die „Klinische Rheuma-Visite", die jeweils in einer renommierten Rheuma-Fachklinik stattfindet, ist inzwischen ein fester Bestandteil einer fortlaufend auf regionaler Ebene in der Bundesrepublik Deutschland veranstalteten Fort- bildungsreihe für niedergelassene Ärzte und Klinikärzte, die sich be- sonderen therapeutischen Proble- men mit ihren Rheuma-Patienten gegenübersehen.
An Hand von Fallschilderungen werden in Frage stehende speziel- le Probleme der Diagnose und der Therapie bei Patienten mit rheu- matischen Erkrankungen ver- schiedenster Art gemeinsam erör- tert und besprochen. Aus Frage und Antwort ergeben sich wichti- ge praktische Hinweise für die am- bulante Rheuma-Therapie.
Das auf diesem Wege zuwachsen- de Wissen kommt letztlich den vie- len Rheumapatienten zugute, die von der Fallzahl her einen Großteil der Patienten in der Praxis des niedergelassenen Arztes ausma- chen, der seine Rheumapatienten oft lebenslang zu betreuen hat.
Günter F. P. Meißner Mastkobener Weg 43 Neuklosterhof
2430 Neustadt/Ostsee 3026 (44) Heft 44 vom 29. Oktober 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
