M E D I Z I N ZUR FORTBILDUNG
D
ie Behandlung mit Psycho- pharmaka stößt heute auf er- hebliche Widerstände, vor al- lem, wenn es um Kinder geht.Die öffentliche Meinung steht so- gar pauschal gegen Psychopharmaka.
Unter dem Slo- gan „Chemie für die Seele“ setzt sie die psychia- trische Pharma- kotherapie weit- gehend gleich mit physischer und psychischer Dämpfung, ge- waltsamen Ein- griffen in die Willensfreiheit und mit Sucht- erzeugung (2, 8).
Solche Annah- men haben ihre Hintergründe, mit denen Ärzte sich auseinan-
dersetzen müssen, wenn sie Eltern und Patienten davon überzeugen wol- len, daß dennoch eine psychopharma- kologische Behandlung indiziert sein und ohne Schaden durchgeführt wer- den kann.
Auf der einen Seite ist es das ein- seitige, nur auf Milieueinwirkungen fußende Verständnis von Verhaltens- auffälligkeit und psychischem Krank- sein im Entwicklungsalter, was die psychopharmakologische Behand- lung als unangebracht erscheinen läßt. Und auf der anderen Seite sind es ideologische Strömungen, die ra- tionale Argumente nicht zulassen.
Als Folge seines Eintretens für die Psychopharmakotherapie war der Autor publizistischen Angriffen (11) und Verleumdungen, Drohanrufen
und Anzeigen, teils unter Pseudonym, durch eine Sektengruppierung ausge- setzt und muß damit rechnen, daß sich solche Aktivitäten wiederholen.
Sicher ist, daß die Öffentlichkeit in diesem Bereich mit falschen Be-
hauptungen und Zahlen irregeführt wird. In Deutschland ist der Umfang der Verschreibungen von Psychophar- maka bei Kindern und Jugendlichen gering, der von Homöopathika und Phytotherapeutika hingegen relativ hoch (4, 14). Ein ganz anderes Kapitel ist allerdings die unkontrollierte Selbstmedikation Jugendlicher (10, 3).
Die kontrollierte Behandlung mit Psychopharmaka, wie sie die Kin- der- und Jugendpsychiatrie wissen- schaftlich begründet und durch ärztli- che Ethik getragen praktiziert, ist ei- ne unter anderen medizinischen Be- handlungsarten. Immerhin ist es na-
hezu 60 Jahre her, daß Bradley 1937 die frappierend positive Wirkung des Amphetamins auf psychomoto- risch unruhiges, impulsives Verhalten bei Kindern beschrieb. Seither be- treibt die Kinder- und Jugendpsychia- trie eine eigenstän- dige, systematische Pharmakotherapie (9). Sie hat For- schungs- und Be- handlungsbereiche für spezielle psy- chopharmakologi- sche Syndrome, zum Beispiel Hy- perkinetische Syn- drome, Tic-Erkran- kungen oder den Frühkindlichen Au- tismus entwickelt.
Gleichzeitig hält sie einen engen und sehr profitablen Kontakt zur Psych- iatrie des Erwach- senenalters dort, wo in Theorie und Praxis Gemeinsamkeiten bestehen.
Und das ist der Fall bei der Psycho- pharmakotherapie der Psychosen, der Persönlichkeitsstörungen und einiger anderer Problembereiche.
Allgemeine Vorbedingungen
Es gibt eine Reihe von allgemei- nen und speziellen Voraussetzungen und Bedingungen für die Behand- lung von Kindern mit Psychophar- maka. Zu nennen ist die Einstellung der Eltern zum Kind, zu dessen Pro- blem und, wie gesagt, zur Pharmako- therapie, sodann die Beziehung zwi- schen Arzt, Eltern und Kind, die
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Psychopharmaka im
Kindes- und Jugendalter
Joest Martinius
Psychopharmaka wird man bei Kindern nie in gleicher Weise wie fiebersenkende oder blutdruckregulierende Mittel einsetzen, sondern immer in der Achtung der Person des behandelten Kindes. Geschieht dies, sind Psychophar- maka differenzierte Mittel, die geeignet sind, in gestörte
seelische Funktionen helfend einzugreifen und gesunde Funktionen zu stärken. Die Psychopharmakotherapie steht an der Schwelle zu einer neuen Ära, in der sie Wirkungen gezielter erzeugt, von wenigen Nebenwirkun- gen begleitet und insgesamt besser akzeptiert sein wird.
Institut und Poliklinik für Kinder- und Jugend- psychiatrie (Direktor: Prof. Dr. med. Joest Martinius) der Universität München
Tabelle 1
Psychopharmaka in der Kinder- und Jugendpsychiatrie
Psychopharmaka Substanzen
Neuroleptika Trizykl. Neurol., Butyrophenone, Clozapin, Risperidon Antidepressiva Trizykl. Antidepr., selektive Serotonin-Wiederaufnahme-
hemmer, reversible MAO-Inhibitoren Antimanika/
Phasenprophylaxe Lithium, Carbamazepin
Anxiolytika Benzodiazepine, Betarezeptorenblocker Psychostimulanzien Amphetamine
Andere Sulpirid, Tiaprid
mutmaßliche Verläßlichkeit der Me- dikamenteneinnahme und die Mög- lichkeit zur Beobachtung von Wir- kungen und zu erwartenden Neben-
wirkungen. Hinzu kommen Fakto- ren wie die Dringlichkeit der Situati- on, die Verfügbarkeit anderer thera- peutischer Hilfen und das Ergebnis vorausgegangener Interventionsver- suche. Ein praktisches Beispiel: Ein Schulkind, das länger als ein Jahr wegen multipler Tics Psychotherapie erhält, ohne daß eine Symptombes- serung eingetreten ist, muß mit Tia- prid behandelt werden, soll aber, da eine positive Übertragung zum The- rapeuten vorhanden ist und auch die Familie von der Beratung profitiert, gleichzeitig weiter in Psychotherapie bleiben. Darüber muß mit allen Be- teiligten gesprochen werden. Bei ei- nem Kind mit Trotzverhalten, um ein anderes Beispiel zu nennen, kann das Verlangen nach einer Phar- makotherapie ein Ersatz für Strafe sein, und die wird man als behan- delnder Arzt nicht vollziehen wol- len. Mit anderen Worten: Indikati- onsstellungen brauchen Gespräche, Überlegung, Zeit.
Die speziellen Voraussetzungen betreffen Art, Schwere und Akuität eines Krankheits- und Störungsbil- des. Akut auftretende Psychosen, Erregungszustände, schwere depres- sive Bilder und Angstsyndrome zählen zu den absoluten Indikatio-
nen, bei denen rasches und ent- schlossenes Handeln in einer speziell dafür eingerichteten klinischen Um- gebung der einzige Weg ist, um Kin-
dern oder Jugendlichen und ihren Familien aus ihrer Notlage herauszu- helfen.
Substanzen
Die für eine Psychopharmako- therapie in Frage kommenden Sub- stanzgruppen sind allgemein bekannt (Tabelle 1). Die tabellarische Über-
sicht führt die klassischen Substanz- gruppen auf. Es sei dazu angemerkt, daß sich hinter den konventionellen Bezeichnungen herkömmliche und bewährte Substanzen verbergen, da- neben aber auch Neuentwicklungen
der letzten Jahre, die unsere psycho- pharmakotherapeutischen Möglich- keiten wesentlich erweitert und ver- bessert haben.
Psychoaktive Substanzen wirken auf zentrale Neurotransmittersyste- me. Bei den Neuroleptika ist es die Wirkung auf den postsynaptischen Dopamin-D-2-Rezeptor, bei den Antidepressiva die Serotonin-Wieder- aufnahmehemmung oder Monoamin- Rezeptor-Hemmung, die lokale Sti- mulierung des noradrenergen und do- paminergen Systems (Psychostimu- lanzien) und die Bindung an den neu- ronalen Benzodiazepin-Rezeptor bei den anxiolytisch wirkenden Benzodia- zepinen. Dieses Grundmuster ist er- weitert worden. Es gibt neuerdings Neuroleptika, die selektiv oder nur partiell den D2- oder D3-Rezeptor blockieren oder dopamin- und seroto- nin-antagonistisch wirken (Clozapin, Risperidon). Das klinisch Wichtige daran ist, daß die neuen Substanzklas- sen nebenwirkungsärmer sind, vor allem, was das Auftreten der sehr un- angenehmen extrapyramidalmotori- schen Störungen betrifft. Das Cloza- pin wird in der Kinder- und Jugend- psychiatrie bei jugendlichen Schizo- phrenen mit bemerkenswert günstiger Wirkung häufig und auch langfristig angewendet (1, 12). In analoger Weise zeichnen sich Behandlungserfolge mit Risperidon ab.
Für die Antidepressiva gilt Ähn- liches. Es gibt neue Substanzen, zum
Beispiel die reversiblen MAO-Hem- mer, die bei Kindern und Jugendli- chen eingesetzt werden können, ebenso die selektiven Serotonin-Wie- deraufnahmehemmer. Alle genann- ten Neuentwicklungen lassen erwar-
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(48) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 8, 23. Februar 1996 Tabelle 2
Pharmakologische Wirkungen beim Hyperkinetischen Syndrom als Hinweis auf gestörte Neurotransmitterfunktion
Wirksamkeit
Transmitter/Pharmakon stark mäßig minimal
Dopamin Agonist
L-Dopa + +
Antagonist
Neuroleptika +
Noradrenalin Imipramin +
Noradrenalin
und Dopamin Methylphenidat +
MAO-Hemmer A +
B +
Serotonin +
Tabelle 3
Indikationen für eine neuroleptische Behandlung
Akute psychotische Zustände Hyperkinetische Syndrome mit Störung des Sozialverhaltens
Schizophrene Psychosen Autistische und andere tiefgreifende Entwick- lungsstörungen
Manie Persönlichkeitsstörungen (Borderline) Erregungszustände Multiple Tics
Aggressivität
ten, daß die Psychopharmakotherapie eine bedeutend weniger belastete, besser akzeptierte Zukunft hat. Wie sehr das rasch anwachsende neuro- psychopharmakologische Wissen be- reits in die Praxis eingeführt wurde und bestimmte Substanzen gezielt bei bestimmten Störungen eingesetzt werden, zeigt das Beispiel der Hyper- kinetischen Syndrome (Tabelle 2).
Indikationen
Welches sind die speziellen Indi- kationen, und gibt es auch hier neue Entwicklungen? Hierzu in substanz- bezogener Reihenfolge einige tabel- larische Übersichten, die dazu dienen sollen, auf Details einzugehen, die für die Praxis relevant sind.
Neuroleptika
Natürlich werden psychotische Zustandsbilder und speziell schizo- phrene Psychosen nach wie vor mit den klassischen Neuroleptika behan- delt (Tabelle 3). Haloperidol und Pe- razin sind bevorzugte Substanzen.
Die klinische Kinder- und Jugend- psychiatrie geht aber mehr und mehr dazu über, Clozapin oder Risperidon wenigstens ab dem 16. Lebensjahr schon frühzeitig einzusetzen, wenn sich unter herkömmlichen Neurolep- tika deutliche extrapyramidalmotori- sche Störungen entwickelt haben
und/oder die psychotische Sympto- matik nicht abklingt. In einer Konsen- suskonferenz wurden im Jahr 1994 die Kriterien für die Behandlung Jugend- licher mit Clozapin verbindlich fest- gelegt (6).
Erregungszustände sind bei Kin- dern häufig Anlaß zur Einweisung in die kinder- und jugendpsychiatrische Klinik. Sie können zu den Notfällen gehören, die wir an anderer Stelle ausführlich dargestellt haben (7).
Man wundert sich manchmal über die Unsicherheit, auch bei Ärzten, ange- sichts erregt-aggressiver Kinder und Jugendlicher. Nicht Benzodiazepine, sondern Neuroleptika sind bei Erre- gungszuständen Mittel der ersten
Wahl; namentlich Laevomepromazin, Pipameron oder Promethazin.
Angesichts der szenebeherr- schenden Diskussion über Psychosti- mulanzien und/oder Diät zur Behand- lung der Hyperkinetischen Syndrome ist noch nicht so recht ins Bewußtsein gedrungen, daß sich unter dieser Dia- gnose, so wie sie benutzt wird, sehr unterschiedliche Kinder finden, vor allem solche mit gleichzeitig beste- hender oder sogar überwiegender Störung des Sozialverhaltens. Man denke an Folgezustände der Alkohol- embryopathie. Für ein motorisch un- ruhiges, im Sozialverhalten gestörtes Kind kann ein schwachpotentes Neu- roleptikum wie Pipameron das Mittel sein, das den Schulbesuch und das Le- ben in der Gruppe, sei es in der Fami-
lie, in der Klinik oder im Heim, mög- lich macht.
Die Symptome des Frühkindli- chen Autismus kann man pharmako- logisch nicht auflösen, es gibt jedoch bewährte Hilfen in Form der klassi- schen Neuroleptika und interessante neue Hilfen, zum Beispiel in Form des Endorphin-Antagonisten Naltrexon.
Eine sehr wichtige Indikation für die neuroleptische Behandlung sind multiple Tics. Auch hier muß man sa-
gen, daß vielfach zum Schaden der Kinder mit der pharmakologischen Intervention zu lange gewartet wird oder diese gar ganz unterbleibt. Tia- prid, ein schwachpotentes, praktisch nebenwirkungsfreies Neuroleptikum,
entfaltet eine spezifische Wirkung auf die überschießende unwillkürliche Motorik, eine Hilfe, die eine gleich- zeitige Psychotherapie, wenn sie indi- ziert ist, weder ausschließt noch be- hindert.
Antidepressiva
Antidepressiva (Tabelle 4) bie- ten, wie die Neuroleptika, bei einer ganzen Reihe von teils sehr unter- schiedlichen Störungsbildern Anwen- dungsmöglichkeiten, wegen ihrer spe- zifisch antidepressiven Wirkung auf Grund ihres serotonin-agonistischen Effektes, der in der Behandlung von Depressionen, aber zum Beispiel auch bei Zwangssyndromen eine wichtige Rolle zu spielen scheint.
Gleichwohl reagieren weder alle De- pressionen noch alle Zwangssyndro- me positiv auf die Behandlung mit tri- zyklischen Antidepressiva. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer wie Fluvoxamin sind dann eine mögli- che Alternative. Ebenso kann nach eigenen Erfahrungen das Sulpirid in der Behandlung von Zwangssyndro- men bei Kindern eine gute Alternati- ve sein. Ein neueres Antidepressivum aus der Klasse der reversiblen Inhibi- toren der Monoaminoxidase A oder B, das Moclobemid, ist in Deutsch- land zugelassen und an hyperkineti- schen Kindern geprüft (13). Es sollen aber noch weitere Erfahrungen ge- sammelt werden. Hier scheint es die kombinierte agonistische Wirkung auf Noradrenalin, Serotonin und Dopamin zu sein, die den gleichen Ef- fekt wie das Amphetamin erzeugt. !
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Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 8, 23. Februar 1996 (49) Tabelle 4
Indikationen für eine Behandlung mit Antidepressiva
Depressive Syndrome Hyperkinetische Syndrome
Zwangssyndrome Persönlichkeitsstörungen mit affektiver Symptomatik Trennungsangst Parasomnien
Phobien Enuresis
Tabelle 5
Indikationen für eine Behandlung mit Anxiolytika
Angst- und Unruhezustände Akathisie
Phobien und Zwangssyndrome Lithium-induzierter Tremor
Schlafstörungen Katatonie
Wenig bekannt ist auch, daß tri- zyklische Antidepressiva (zum Bei- spiel Imipramin) bei Parasomnien wie Pavor nocturnus und Noctambulis- mus eine Indikation haben, wie über- haupt die Parasomnien entweder als nebensächlich vernachlässigt oder als primär psychogene Störungen fehlge- deutet und fehlbehandelt werden.
Psychostimulanzien
Daß die Hyperkinetischen Syn- drome ohne und mit assoziierten Störungen eine klare Indikation für die medikamentöse Behandlung mit Psychostimulanzien darstellen, ist keine Frage mehr. Um diese Frage noch Glaubenskriege zu führen, ist so lange unsinnig, bis wirklich etwas Besseres gefunden ist. Die bei jedem Kind aber immer wieder neu zu stel- lende Frage heißt, was dieses Kind zu- sätzlich zur medikamentösen Be- handlung braucht. Die Antworten sind sehr unterschiedlich. Wenn sich zum Beispiel Teilleistungsschwächen mit hyperkinetischem Verhalten asso- ziieren, müssen diese einer spezifi- schen Übungsbehandlung zugeführt werden. Wenn Störungen des Sozial- verhaltens hinzukommen, ist Verhal- tenstherapie angezeigt. Meistens braucht die Familie mehr als nur stüt- zende Beratung.
Die langjährige wissenschaftliche und klinische Beschäftigung mit dem Gesamtkomplex Hyperkinetische Syn- drome hat zwangsläufig zu der Erkenntnis geführt, daß es diagnosti- sche Untergruppierungen gibt, die ei- ne mehr oder weniger gute Prognose
haben. Die Behandlung mit Stimulan- zien hilft aktuell, und das ist schon viel. Langfristig ist die soziale Anpas- sungsfähigkeit das Entscheidende.
Und auf diesem Feld liegt die Heraus- forderung für Behandlung und Prävention.
Anxiolytika
Benzodiazepine sind wegen ihres suchterzeugenden Potentials in Ver- ruf geraten, wobei man fairerweise feststellen muß, daß die Behandlung von Kindern nie einen nennenswer- ten Umfang erreicht hat. Und es bleibt eine Tatsache, daß akute Angst- und angstmotivierte Unruhe- zustände, seien sie nun endogen oder exogen bedingt, am besten mit einer Benzodiazepingabe (zum Beispiel Lorazepam) auflösbar sind. Der ent- scheidende Sicherheitsfaktor ist die auf kurze Zeiträume befristete Ver- ordnung. Bei Angstsyndromen im Ju- gendalter, die über längere Zeiträume behandelt werden müssen, sind Anti- depressiva eine wirksame Alternati- ve, speziell aus der Gruppe der selek- tiven Serotonin-Wiederaufnahme- hemmer (Tabelle 5).
Antiaggressiva – Serenika Was das Symptom Aggressivi- tät betrifft, so darf man einen allge- meinen Konsens über die Vielschich- tigkeit der pathogenetischen Hinter- gründe, darunter individuelle, fami- liäre und gesellschaftliche, unterstel- len. Zur individuellen Aggressionsbe- reitschaft dürfte ebenfalls Überein-
stimmung darüber bestehen, daß die Bereitschaft zu aggressiven Impuls- handlungen aus Gründen, die im Kind liegen, groß sein kann. Antiso- ziales Verhalten ist nicht selten ein Merkmal von hoher Persistenz vom Kindes- bis ins Erwachsenenalter, schließlich einmündend in Persön- lichkeitsstörungen (5). Erziehung kann nicht alles leisten und Psycho- pharmaka ebensowenig. Psychophar- maka sind hier nicht die Antwort.
Wenn aber ein Kind oder Jugendli- cher wegen ständiger Aggressionen in seiner Umgebung nicht mehr tragbar ist und pädagogische Maßnahmen versagt haben, könnten antiaggressiv wirksame Substanzen, die nicht gleichzeitig sedieren, über die Krise hinweghelfen. Derzeit sind Neurolep- tika noch Mittel der Wahl. Es soll in diesem Zusammenhang hier nur dar- auf aufmerksam gemacht werden, daß spezifisch antiaggressiv wirksame Substanzen in der Entwicklung sind.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-465–468 [Heft 8]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Joest Martinius Institut und Poliklinik für Kinder-und Jugendpsychiatrie der Universität München Heckscher-Klinik Heckscherstraße 4 80804 München
A-468
M E D I Z I N
ZUR FORTBILDUNG/FÜR SIE REFERIERT
(50) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 8, 23. Februar 1996 In zwei Studien konnte gezeigt
werden, daß der Protonenpumpen- blocker Pantoprazol einer Behand- lung mit Raniditin bei Patienten mit Ulcus duodeni signifikant überlegen ist.
In einer aus München publizier- ten Studie wurden 266 Patienten mit endoskopisch verifiziertem Ulcus duodeni mit 40 Milligramm Panto- prazol oder 300 Milligramm Raniti- din behandelt. Die Heilungsraten nach zwei Wochen betrugen 68 und
44 Prozent, nach vier Wochen 96 und 85 Prozent.
In einer zweiten europäischen Studie wurden 276 Patienten mit ei- ner der beiden Substanzen thera- piert. Hier lagen die Heilungsraten unter Pantoprazol nach zwei Wochen bei 73 Prozent, unter Ranitidin bei 45 Prozent.
Die entsprechenden Zahlen nach vier Wochen lauteten 91 Pro- zent oder 84 Prozent. Auch in dieser Studie war der Protonenpumpen-
blocker dem H2-Blocker signifikant überlegen, auch was die Schmerzbe-
freiung betraf. W
Schepp W, Classen M: Pantoprazol and ra- nitidine in the treatment of acute duoden- al ulcer, A multicentre study. Scand J Ga- stroenterol 1995; 30: 511–514.
Medizinische Klinik II PO München, Is- maninger Straße 22, 81675 München Cremer M, Lambert R, Lamers CBHW, Delle Fave G, Maier C and The European Pantoprazole Study Group: A Double- Blind Study of Pantoprazole and Ranitidi- ne in Treatment of Acute Duodenal Ulcer, A Multicenter Trial. Dig Dis Sci 1995; 40:
1160–1364.
Erasme Hospital, B-1070 Brüssel, Belgien
