A2374 Deutsches Ärzteblatt⏐Jg. 105⏐Heft 45⏐7. November 2008
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ei einem langsamen, schmerz- freien Verlust des Visus, manchmal begleitet von Doppelbil- dern oder auch einer Proptosis, dem leichten Hervorquellen des Augap- fels aus der Orbita, sollte der Au- genarzt an ein Optikusmeningiom denken, sagte Prof. Dr. med. Hel- mut Wilhelm (Tübingen) bei der 106. Jahrestagung der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) in Berlin. Betroffen von ei- nem Meningiom am Sehnerv seien überwiegend Frauen mittleren Al- ters. Bestätige sich die Verdachts- diagnose, könne der Arzt den Kran- ken Hoffnung auf Erhalt ihres Seh- vermögens machen.Das war vor 20 Jahren noch ganz anders. Die kurative Chirurgie ließ 90 Prozent der Patienten blind zu- rück – ein Schicksal, das zwei Drit- tel der Betroffenen ohne Behand- lung binnen fünf bis acht Jahren er- leiden würden, erinnerte Wilhelm.
Das Optikusmeningiom ist ein meist gutartiger Tumor der Sehnerven- scheide. Er hat seinen histologischen Ursprung in der Arachnoidea, wächst langsam vor (maligne Entartungen sind äußerst selten) und stranguliert den Sehnerv allmählich. Dadurch kommt es zu Visusreduktionen und progressiven Gesichtsfeldausfällen.
Sekundäre Formen sind dreimal so häufig wie primäre
Primäre Optikusmeningiome befal- len den intraorbitalen oder intra- kanalikulären Sehnerv, sekundäre Optikusmeningiome liegen beim Übergreifen eines intrakranialen Meningioms auf den Sehnerv vor.Sekundäre Formen sind circa drei- mal so häufig wie primäre. So hatten von 118 Patienten, die wegen eines Optikusmeningioms von 1993 bis 2005 in Tübingen behandelt wurden,
31 Prozent einen primären Tumor.
83 Prozent waren Frauen. Das häu- figste Erkrankungsalter liegt zwar zwischen dem 35. und dem 50. Le- bensjahr, Optikusmeningiome kön- nen aber in jeder Altersgruppe auf- treten. Die weltweit jüngste Patien- tin war bei Erhebung des Befunds zweieinhalb Jahre alt.
Die Diagnose scheint Ophthalmo- logen immer wieder Probleme zu bereiten. Bei den in Tübingen behan- delten Patienten waren zwischen dem ersten Auftreten der Symptome bis zur richtigen Diagnose durch- schnittlich zwei Jahre vergangen, bei zwei der Patienten hatte es sogar 20 Jahre gedauert. Augenärzte vermu- ten nicht selten zunächst ein Glau- kom hinter den Beschwerden, worin sie der perimetrische Befund bestä- tigen mag: Bei der Gesichtsfeldun- tersuchung findet man Nervenfaser- bündeldefekte, die den von einem Glaukom ausgelösten Skotomen äh- neln können. Doch klinisch gibt es einen fundamentalen Unterschied zwischen Glaukom und Meningio- men: „Beim Glaukom ist die zentrale
Sehschärfe bis zu weit fortge- schrittenen Stadien noch er- halten, ungeachtet dessen, wie viel vom peripheren Gesichts- feld bereits zugrunde gegan- gen ist“, betont Wilhelm. Bei einer kompressiven Erkran- kung des N. opticus wie dem Meningiom des Sehnervs ist der Visus schon in Anfangs- stadien deutlich reduziert.
So war das eingeschränkte Sehvermögen bei 64 Prozent der primären und bei 39 Pro- zent der sekundären Optikus- meningiome das initiale Sym- ptom. Beim sekundären Me- ningiom bemerkten 32 Pro- zent der Betroffenen zunächst eine Doppelbildwahrnehmung. Ent- scheidend für die Diagnosestellung ist das Ergebnis der Magnetreso- nanztomografie (MRT), bei der ein Optikusmeningiom als fokale oder diffuse Verdickung des Sehnervs imponiert, iso- oder hypointensiv im T1-gewichteten, hyperintensiv im T2-gewichteten MRT. Eine absolut sichere Unterscheidung von einer chronischen granulomatösen Ent- zündung oder einem Lymphom ist auf diese Weise aber nicht möglich.
Deshalb rät Wilhelm zu einem The- rapieversuch mit Steroiden, bevor eingreifendere Maßnahmen erfol- gen. In der Tübinger Studie war bei zwei Dritteln der Patienten mit se- kundärem Optikusmeningiom eine chirurgische Therapie erfolgt.
Der Durchbruch in der Behand- lung der Optikusmeningiome ge- lang durch Fortschritte in der Strah- lentherapie. Wie bei vielen Neue- rungen galt es, Widerstand zu über- winden. Dieser war gut begründet:
Die benötigte Gesamtstrahlendosis von 54 Gy ist identisch mit der Do- sis, die Retina und Sehnerv tolerie-
OPTIKUSMENINGIOM
Stereotaktische Radiatio erhält den Visus
Meningiome am N. opticus werden oft erst spät erkannt. Rechtzeitig diagnostiziert und behandelt, kann man die Sehfähigkeit des Patienten stabilisieren und das Tumorwachstum stoppen. Die stereotaktische Radiotherapie ist eine zielgenaue Behandlung mit funktionell guten Ergebnissen.
Meningiom am Nervus opticus (Pfeil). In der Ma- gnetresonanztomo- grafie erscheint der Tumor als fokale Verdickung des Sehnervs.
Foto:Wilhelm,Uni Tübingen
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ren, ohne infolge der unerwünsch- ten Effekte der ionisierenden Strah- len irreversibel geschädigt zu wer- den. Die Augenlinse aber ist mit einer Toleranzdosis von 18 Gy deut- lich strahlenempfindlicher als Seh- nerv und Netzhaut. Statistisch gese- hen tritt nach einer Bestrahlung der Linse mit 18 Gy bei bis zu 50 Pro- zent der Patienten innerhalb von fünf Jahren ein Katarakt auf (Dtsch Arztebl 2000; 97[37]: A 395–401).
Bei 54 Gy schien also ein Strahlen- katarakt unvermeidbar zu sein.
Ein Ausweg aus diesem Dilemma ist die konformale stereotaktische Radiotherapie. Die Gesamtdosis von 54 Gy wird in 28 bis 30 Sitzun- gen gegeben, also mit weniger als zwei Gy je Sitzung. Die Fixierung des Kopfs in Kombination mit einer Kontrolle der Position des Tu- mors durch Bildgebung während der Applikation gewährleistet eine zielgenaue Bestrahlung des Menin- gioms unter Schonung der Gangli- enzellen des nicht betroffenen Seh- nervs und der Netzhaut sowie ande- ren strahlensensiblen Teilen des Au- ges. In Tübingen konnte mit dieser Methode bei 91,2 Prozent der Pa- tienten eine Stabilisierung des Tu- morwachstums erzielt werden, bei 5,3 Prozent der Behandelten bildete er sich zurück. Die wichtigsten un- erwünschten Wirkungen der Radia- tio waren Alopezie (bei 57 Prozent), Erytheme (39 Prozent) und Kopf- schmerzen (28 Prozent); ernste ir- reversible Nebenwirkungen gab es nur in einem Fall.
Radiatio bei Tumorprogress
Wilhelms Rat für das Vorgehen bei Patienten mit Optikusmeningiom:Bei Tumorprogress sollte immer eine Strahlentherapie erfolgen. Erst einen massiven Visusabfall abzuwarten, hält der Ophthalmologe für ethisch nicht akzeptabel. Für die stereotakti- sche Strahlentherapie spricht neben dem Stopp des Tumorwachstums und den tolerabel erscheinenden Ne- benwirkungen vor allem das funktio- nelle Resultat. Bei der Überprüfung des Visus zeigten 76 Prozent der be- handelten Augen ein stabiles Ergeb- nis, bei 13,3 Prozent konnte gar eine Visusverbesserung erzielt werden. I Dr. med. Ronald D. Gerste
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twa jeder Sechste unter 17 Jahren wiegt zu viel: 8,7 Pro- zent der Kinder und Jugendlichen zwischen drei und 17 Jahren sind übergewichtig und zusätzlich 6,3 Prozent adipös, teilte Prof. Dr. med.Reinhard Holl (Ulm) bei der Jahres- tagung der Deutschen Adipositas- Gesellschaft in Freiburg mit. Vor allem Ausmaß und Anzahl extrem adipöser Kinder nehmen deutlich zu. Psychosoziale Belastungen und körperliche Sekundärkomplikatio- nen, wie Bluthochdruck, Dyslipid- ämie, Hormonstörungen, Diabetes, Schlafapnoe, Steatose, Verformun- gen der Füße mit Fehlstellungen und Hüftdysplasien, können die Folge sein.
Externe Evaluation fehlt
Wann ist der richtige Zeitpunkt, um mit der Therapie zu beginnen? Wie sollte sie aussehen, um Körperge- wicht und Begleiterkrankungen zu verringern und die Lebensqualität zu erhöhen? Es gibt zahlreiche verhal- tensorientierte Behandlungskonzep- te, die aber zum großen Teil nicht ex- tern evaluiert sind. Deshalb hat die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) gemeinsam mit der Universität Ulm eine Studie zur Wirksamkeit einer Adipositasbe- handlung durchgeführt, in der ambu- lante und stationäre Behandlungs- ansätze mit einem einheitlichen In- strumentarium verglichen wurden.Die erste Auswertung bezieht sich auf die Phase vom Beginn der Behandlung bis zu deren Ende. Es ist also eine Analyse der Kurzzeitef- fekte. 1 916 Patienten zwischen acht und 16 Jahren haben daran teilge- nommen. Bei den 48 Einrichtun- gen handelte es sich um stationä- re Angebote, ambulante Therapien mit stationärer Vorphase, ambulante Angebote mit multidisziplinärem
Ansatz und verschiedenen Schwer- punkten wie Ernährung, Bewegung und Psychosoziales. Die Therapien dauerten 1,6 bis 13 Monate.
Der Body-Mass-Index (BMI) war zu Beginn bei jenen, die stationär behandelt wurden, mit durchschnitt- lich 32 am höchsten, im ambulanten Bereich lag er zwischen 27 und 29.
Insgesamt waren 14 Prozent der Teilnehmer übergewichtig, 49 Pro- zent adipös und 37 Prozent extrem adipös. Eine Hypertonie hatten be- reits 26 Prozent und 37 Prozent Dyslipidämien.
„56 Prozent der Teilnehmer konn- ten ihren BMI so deutlich reduzieren, dass dies die Komorbidität günstig beeinflusst“, erläuterte Holl. 20 Pro- zent von ihnen nahmen leicht ab oder konnten ihr Gewicht halten, 12,5 Pro- zent wurden dicker, und 12,5 Pro- zent brachen die Therapie vorzeitig ab. Der größte Gewichtsverlust wur- de bei stationärer Behandlung er- zielt. Hier trieben die Kinder deutlich mehr Sport, sahen weniger fern und saßen seltener vor dem Computer.
Bei den ambulanten Angeboten war der Erfolg sehr unterschiedlich.
Grundsätzlich aber nahmen Kinder im Alter zwischen acht und elf Jah- ren besser ab als ältere, Übergewich- tige besser als Adipöse. Eine frühe Intervention sei also vermutlich sinn- voll, meinte Holl. Denn auch die kar- diovaskulären Risikofaktoren wur- den reduziert: Nur noch 17 Prozent der Teilnehmer hatten einen Hyper- tonus und 28 Prozent erhöhte Blut- fettwerte. Allerdings übernähmen nicht alle gesetzlichen Krankenkas- sen eine Behandlung schon bei Über- gewicht, sondern zum Teil erst bei Adipositas. Die beiden folgenden Auswertungen im Abstand von jeweils einem Jahr müssten nun zeigen, ob es Langzeiteffekte gebe, sagte Holl. I Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze
