Rosa Holcik
Starke Ausbildung!
Möglichkeiten zur Stärkung von Resilienz bei Pflegepersonen während ihrer Ausbildung
Strong Education!
Ways to increase the resilience of carers during their education
Masterarbeit
zur Erlangung des akademischen Grades eines Master of Science
im Rahmen des Universitätslehrganges
8. Masterupgrade für AbsolventInnen des Universitätslehrganges für Lehrer und Lehrerinnen der Gesundheits- und Krankenpflege
Mag. Dr. Ulrike Sixt
Karl-Franzens-Universität Graz und UNI for LIFE
Wien, November 2018
Ehrenwörtliche Erklärung
Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst, andere als die angegebenen Quellen nicht benutzt und die den Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Die Arbeit wurde bisher in gleicher oder ähnlicher Form keiner anderen inländischen oder ausländischen Prüfungsbehörde vorgelegt und auch noch nicht veröffentlicht. Die vorliegende Fassung entspricht der eingereichten elektronischen Version.
8.11.2018 Unterschrift
VORWORT
Mein Dank gilt allen Auszubildenden sowie KollegInnen an der Schule für Gesundheits- und Krankenpflege am allgemeinen Krankenhaus in Wien, da sie mein Interesse am Thema der Resilienz geweckt haben.
Während meines Verfassens der Masterarbeit erlebte unser Ausbildungsstandort folgende Veränderungen:
Seit März 2018 Ausbildung von PflegefachassistentInnen,
Seit September 2018 Fachhochschul-Lehrgänge für Studierende in Gesundheits - und Krankenpflegeberufe.
Im September 2018 ist die Diplomausbildung zur Kinder- und Jugendlichenpflege ausgelaufen.
Der Abschluss des letzten Jahrganges der Diplomausbildung zur allgemeinen Gesundheits- und Krankenpflege erfolgt im September 2020.
Diese organisatorische und inhaltliche Neugestaltung erfordert von jedem Teammitglied Belastbarkeit und Resilienz zu stärken.
Für mich war es während der Fertigstellung meiner Masterarbeit immer wieder spannend, neu gewonnene theoretische Erkenntnisse in der Praxis zu beobachten und diese umzusetzen.
Deshalb war vor allem mein Team mein wesentlichstes Lernfeld, mich in persönlicher Resilienz zu stärken, und meine Überzeugung an der Notwendigkeit des Themas für unsere Auszubildenden zu vertiefen.
Mein Dank gilt auch meinem Mann und meinen Söhnen, die mich zum Schreiben meiner Arbeit motivierten und mit Rat und Fürsorge zur Seite standen.
Rosa Holcik
Kurzzusammenfassung
Die Anforderungen und Belastungen im Pflegeberuf werden immer höher. Bereits in der Ausbildung zur Gesundheits- und Krankenpflegeperson erleben die Studierenden bzw. Auszubildenden den steigenden Druck im Gesundheitswesen. Mehr als fünfzig Prozent der Ausbildung findet in der Praxis statt, wo Zeitdruck und Personalmangel den Alltag bestimmen. Das Gesundheits- und Krankenpflegegesetz wurde novelliert und das Ausbildungssystem verändert, um die Auszubildenden bzw. Studierenden besser auf ihre zukünftigen Aufgaben vorzubereiten. Diese Arbeit zeigt typische Belastungsfaktoren im Pflegeberuf auf und es werden Möglichkeiten vorgestellt, wie Lehrpersonen bereits während der Ausbildung die Lernenden in ihrer Resilienzentwicklung stärken können. Ein Ziel ist das Unterstützen der Lernenden in ihrer Entwicklung von Bewältigungsstrategien, um die Gesundheit von Pflegepersonen bereits während ihrer Ausbildung zu schützen bzw. zu fördern. Die Fähigkeit, berufliche Belastungsfaktoren positiv zu bewältigen soll ein wesentliches Ausbildungsziel sein. Die erlernten Strategien können in die zukünftige Berufspraxis übernommen werden und tragen wesentlich zur Gesundheitserhaltung bei.
Das Konzept der Resilienz wird erklärt und die Schnittstellen zum Konzept der Salutogenese werden dargestellt. Verbindungen zu den Lehrinhalten des Faches
„Gesundheitsförderung und Prävention“ und Vorlesungen in „Public Health“ werden hergestellt, um Möglichkeiten aufzuzeigen Resilienz in die Lehre zu integrieren. Um Resilienz zu erlernen und weiter zu entwickeln, eignen sich bestimmte Unterrichtsmethoden. Der pädagogische Hintergrund von Kompetenzen wird erläutert, sowie die Methoden „problembasiertes Lernen“, „Dritter Lernort“ und
„Praxisreflexion“ werden erklärt. Es wird aufgezeigt wie der Einsatz dieser Methoden in der Pflegeausbildung, Resilienz stärken kann.
Abschließend werden allgemeine Möglichkeiten zur Resilienzförderung beschrieben.
Diese dienen der Gesundheitsförderung und der Stärkung von Belastbarkeit für alle Menschen. Sie sind aber besonders für Pflegepersonen geeignet, um sich nach einem anstrengenden Arbeitstag zu erholen und um gesund und motiviert zu bleiben.
Abstract
The requirements and burdens in the nursing professions continue to rise. Already during their education students and teachers experience the growing pressure in the health system. More than half of the training is made up of working in practice which is determined by time-pressure and a lack of personnel. The concerning legislature and the education have been updated to prepare the students better for their future tasks. This thesis points out typical factors of burden in nursing professions and proposes measures with which teachers can improve the development of resilience in students already during their training. One aim is to help ongoing nursing professionals in their development of coping mechanisms to protect and improve their health already during their education. The capability of dealing with burdens in their professional life should be a crucial part of the education. The acquired skills can later be taken over to the working routine and play an important role in maintaining health.
In the thesis the concept of resilience is explained as well as its relation to the concept of salutogenesis. Connections to the materials of subjects like health promotion and prevention or public health are made to point out opportunities of integrating resilience into teaching.
Certain teaching methods are suitable to learn and further develop resilience. The educational background of competences is explained as well as the methods problem-based learning, third space learning and reflection of practical experience. It is shown how the implementation of those methods in nursing education can strengthen resilience.
At last, some general methods for fostering resilience are described. Those support the promotion of health and ability to work under pressure for everyone. But they are especially applicable for nursing personnel to regenerate after an exhausting work day and to stay healthy and motivated.
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung ... 5
2 Resilienz ... 10
3 Das Konzept der Resilienz ... 14
3.1 Die sieben Säulen der Resilienz ... 15
3.1.1 Akzeptanz ... 15
3.1.2 Optimismus ... 15
3.1.3 Selbstwirksamkeit oder Selbststeuerung ... 16
3.1.4 Verantwortung übernehmen ... 17
3.1.5 Netzwerkorientierung und Beziehungen gestalten ... 17
3.1.6 Lösungsorientierung ... 17
3.1.7 Zukunftsorientierung ... 18
4 Das Konzept der Salutogenese ... 20
4.1 Heterostase ... 21
4.2 Das Gesundheits-Krankheits-Kontinuum ... 22
4.3 Kohärenzsinn ... 23
5 Belastende Faktoren in der Ausbildung zur Gesundheits- und Krankenpflegeperson ... 26
5.1 Spannungsfeld zwischen Theorie und Praxis ... 27
5.2 Personalmangel und ökonomischer Druck in der Pflegepraxis ... 30
5.3 Vom Mitgefühl zur Distanzierung und Traumatisierung ... 32
5.4 Emotionalität im Kontakt mit pflegebedürftigen Menschen ... 35
6 Stärkung von Resilienz in der Ausbildung ... 38
6.1 Kompetenzen ... 38
6.2 Arten von Kompetenzen ... 40
6.3 Kompetenzen im Curriculum ... 43
6.4 Pflegekompetenz ... 44
6.5 Resilienz als personale Kompetenz ... 46
6.6 Kompetenzorientiert Lehren und Prüfen ... 48
6.7 Problembasiertes Lernen (PBL) ... 49
6.8 Der dritte Lernort - Lernbereich Training und Transfer... 52
6.8.1 Simulation in der Pflegeausbildung ... 53
6.8.2 Skills-Labs und Skillstraining ... 56
6.9 Die Praxisreflexion ... 58
7 Weitere Möglichkeiten zur Stärkung von Resilienz ... 60
7.1 Verschiedene Stressbewältigungsstrategien ... 60
7.2 Achtsamkeit ... 61
7.3 Sport ... 62
7.4 Entspannung ... 64
8 Zusammenfassung und Ausblick ... 67
9 Literaturverzeichnis ... 72
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Rahmenmodell von Resilienz ... 19
Abbildung 2: Arten von Kompetenz ... 41
Abbildung 3: Kompetenzelemente ... 42
Abbildung 4: Prozess des Kompetenzerwerbes ... 44
Abbildung 5: Dimensionen des pflegerischen Handelns ... 46
Abbildung 6: Ziele von PBL ... 51
Abbildung 7: Schritte des Skillstraining ... 57
Abbildung 8: Übungen für den Erhalt der Leistungsfähigkeit ... 63
5
1 Einleitung
In der Ausbildung zur Gesundheits- und Krankenpflegefachkraft gibt es in Österreich seit 2017 folgende drei Stufen: 1.) die einjährige Ausbildung zur Pflegassistenz, 2.) die zweijährige Ausbildung zur Pflegefachassistenz und 3.) auf tertiärer Ebene das sechssemestrige Studium an der Fachhochschule zur Pflegefachkraft des gehobenen Dienstes. Dieses dreistufige Ausbildungssystem ist für die Ausbildungszentren neu und benötigt sowohl von den Lehrpersonen als auch von den Auszubildenden bzw. Studierenden Engagement, Geduld und Flexibilität bis der Lehrplan routiniert umgesetzt werden kann.
Mehr als fünfzig Prozent der Ausbildung finden in der Praxis statt. Das bedeutet, dass die Lehrgangs-Teilnehmerinnen bzw. Studierenden auf verschiedenen Abteilungen im Krankenhaus, sowie in Geriatrie Zentren und in der extramuralen Pflege Praktikumsstunden absolvieren und Erfahrungen sammeln. Für die vorliegende Masterarbeit ist vor allem die veränderte Situation für Pflegepersonen in Österreich bzw. im gesamten deutschsprachigen Raum von Interesse. Maier (2012, S. 4) beschreibt die Situation folgendermaßen: „Aufgrund der demografischen Entwicklung geht das Statistische Bundesamt von einer steigenden Zahl an Pflegebedürftigen aus, die nur über eine zunehmende Anzahl an Erwerbstätigen in den Pflegeberufen versorgt werden können. Trotz starker Berufstreue der Pflegefachkräfte und einer Erhöhung der Arbeitszeiten wird, die sich schon jetzt abzeichnende Engpasssituation bis zum Jahr 2025 nicht zu entschärfen sein“. Die Arbeitsanforderungen an die Qualität der Dienstleistungen im Gesundheitswesen sind in allen Bereichen gestiegen. Aus Sicht der Akteure in den Einrichtungen wurde darauf jedoch nicht mit einem notwendigen Ausbau der Personalressourcen reagiert (vgl. Hielscher/Nock/Kirchen- Peters/Blass 2013, S. 241).
Bezogen auf das Ausbildungssystem beschreiben Seper/Wertner die Veränderungen im Gesundheits- und Krankenpflegeberuf in Österreich als Umbruchphase und Wandel des Gesundheitssystems im Allgemeinen. Unter
6 anderem ist dies bedingt durch die momentane gesetzliche Änderung der Pflegeausbildung. Die Diplomausbildung zur Gesundheits- und Krankenpflege wird ersetzt durch eine österreichweite Ausbildung an Fachhochschulen. Damit soll sich der Ausbildungsstandard dem europäischen Vorbild angleichen und einer Pflegeausbildung im tertiären Bereich folgen (vgl. Seper/Wertner 2017, S. 67). Die Autorin der vorliegenden Masterarbeit geht davon aus, dass sich die Herausforderungen für Pflegepersonen während ihrer Ausbildung erhöhen werden. Es ist zu vermuten, dass eine Stärkung der Resilienz bei den Auszubildenden förderlich ist für die spätere Berufspraxis. Bereits in der Ausbildung zur Gesundheits- und Krankenpflegeperson sind Auszubildende und Studierende komplexen Belastungen ausgesetzt. Lehrer und Lehrerinnen für Gesundheits- und Krankenpflegeberufe haben die Möglichkeit mit dem Konzept der Resilienz Auszubildende zu begleiten und diese dabei zu unterstützen, seelisch widerstandsfähig bzw. belastbar zu werden. Das Erlernen und Erleben von Resilienz bietet den Pflegepersonen während ihres späteren Berufslebens eine Möglichkeit darauf zurückzugreifen, um vielfältige krisenhafte Situationen zu bewältigen. „Pflegende sollen sich schon im Vorfeld Gedanken über Resilienz am Arbeitsplatz machen. Die Arbeit im Gesundheitsbereich ist arbeitsintensiv, unvorhersehbar und emotional belastend. Pflegende brauchen mehr als gute Bewältigungsstrategien“ (Mc Allister/Lowe 2013, S. 45).
Aufgrund der Ergebnisse der Resilienzforschung, kann geschlossen werden, dass sich die Ausbildungsqualität, die Gesundheit der Pflegepersonen und die Pflegequalität erhöht, wenn Pflegepersonen hohe Resilienz besitzen.
Resilienz dient der Gesundheitsförderung und Gesundheitserhaltung, weil es die psychische Belastungsfähigkeit und Flexibilität erhöht (vgl. Wellensiek 2011, zit. n. Degenkolb-Weyers 2016, S. 3). In Bildungseinrichtungen für Gesundheits- und Krankenpflegeberufe, bekommen die Auszubildenden Einblicke in ihre zukünftige Berufswelt mit allen ihren steigenden Anforderungen an die Pflegefachkräfte. Der theoretische Unterricht enthält Inhalte von gesundheitsfördernden Modellen sowie die Theorie aus den
7 unterschiedlichen Ansätzen von Pathogenese und Salutogenese. Im Bereich der Salutogenese findet unter anderem das Resilienz Konzept seinen Platz (vgl. Österreichisches Institut für Gesundheitswesen ÖBIG 2003, S. 453ff.).
Auf Basis dieser vorangegangenen Überlegungen ergeben sich folgende Fragen, die in der vorliegenden Arbeit beantwortet werden sollen:
Welche Möglichkeiten haben Lehrpersonen die Resilienz bei Auszubildenden bzw. Studierenden in der Gesundheits- und Krankenpflegeausbildung zu stärken? Wie kann mittels Resilienzförderung die personale Kompetenz von Pflegepersonen erhöht werden? Welche belastenden Situationen erwarten die Auszubildenden im zukünftigen Berufsleben und welche Bewältigungsstrategien unterstützen ihre Gesundheitserhaltung?
Da es zum Thema Resilienz mittlerweile eine ausgezeichnete Forschungslage gibt, erfolgte die Beantwortung der Forschungsfragen mittels Literaturrecherche. Nationale und internationale Literatur wurde miteinander verglichen und kritisch analysiert. In den Datenbanken Pubmed und Google Scholar wurde mittels folgender Suchbegriffen recherchiert: „Resilienz“,
„Belastungen in Pflege und Pflegeausbildung“, „Herausforderungen im Gesundheitssystem“, „Salutogenese“, „Bewältigungsstrategien“,
„Entspannungsmethoden“. Die Begriffe wurden unterschiedliche miteinander kombiniert.
Basierend auf den Ergebnissen, ist das Ziel der Arbeit, die Bedeutung von hoher Resilienz bei Pflegepersonen während der Ausbildung aufzuzeigen.
Die Arbeit soll Möglichkeiten beschreiben, wie Lehrpersonen resilientes Verhalten bei Auszubildenden und Studierenden fördern können, die dadurch entsprechende Kompetenzen entwickeln und einen konstruktiven Umgang mit belastenden Arbeitssituationen lernen um die eigene Gesundheit zu stärken.
Durch die Erweiterung des Wissensspektrums liegen der Autorin folgende Ziele besonders am Herzen: In ihrer Profession als Lehrerin die Resilienz von Auszubildenden in Gesundheits- und Krankenpflegeberufen zu stärken.
8 Dieses erweiterte Wissen und die sich daraus entwickelte persönliche Einstellungsveränderung an ihre Kollegen und Kolleginnen weiterzugeben, um darauffolgend ein Bewusstsein für den Zusammenhang von Gesundheitsförderung und Resilienz bei den Lehrpersonen herzustellen. So soll die Gestaltung einer Resilienz stärkenden Lehrmethode in praktischer und theoretischer Ausbildung gefördert und die Pflegeschüler/-innen auf belastende Arbeitssituationen vorbereitet werden.
Die vorliegende Arbeit umfasst sieben Kapitel. Der Einleitung im ersten Kapitel folgen eine Begriffserklärung von „Resilienz“ und eine Darstellung des Forschungsstandes, im zweiten Kapitel. Eine Beschreibung des Konzeptes der Resilienz, inklusive der sieben Säulen von Resilienz, erfolgt im dritten Kapitel. Das Konzept der Salutogenese wird im vierten Kapitel beschrieben, da es sich zu einem zentralen Gebiet der Gesundheitsförderung entwickelt hat und Schnittstellen zur Resilienz aufzeigt. Es werden darin die Unterschiede zwischen Salutogenese und Pathogenese erklärt, sowie die wesentlichen Elemente der Salutogenese. Diese Kernelemente werden als Heterostase, Gesundheits-Krankheitskontinuum und Kohärenzsinn beschrieben. Das fünfte Kapitel widmet sich den Belastungsfaktoren von Pflegepersonen während der Ausbildung. Kapiteleinleitend findet eine ausführliche Analyse von Gesundheitsdefinitionen statt. Anschließend werden das Spannungsfeld zwischen Theorie und Praxis beschrieben und mögliche Ursachen sowie Folgen von ökonomischem Druck im Gesundheitswesen aufgezeigt.
Emotionale Belastungsreaktionen wie z.B. Distanzierung und Traumatisierung von Pflegepersonen als Folge von vielfältiger Überforderung, finden in diesem Kapitel Ausdruck. Das sechste Kapitel beschreibt Möglichkeiten der Stärkung von Resilienz während der Ausbildung zur Pflegeperson. Wesentliche Themen sind darin die verschiedenen Arten von Kompetenzen, kompetenzorientiertes Lehren sowie kompetenzorientiertes Prüfen. Die Vermittlung von Kompetenzen sowie die Förderung von Kompetenzentwicklung bieten für Pädagogen eine Möglichkeit um handlungsorientierte Inhalte zu vermitteln.
Diese stellen in der praxisbezogenen Ausbildung zur Pflegeperson, ein wesentliches Element dar. Folglich ist die Umsetzung von
9 kompetenzorientierter Hochschuldidaktik im Curriculum des Bachelorstudiengang „Gesundheits- und Krankenpflege“ verankert. Als weitere Möglichkeiten zur Stärkung von Resilienz in der Ausbildung werden die Methoden des Problembasierten Lernens, des „Dritten Lernortes“ und der Praxisreflexion beschrieben. Der „Dritte Lernort“ ist eine neue Methode in der österreichischen Pflegeausbildung und ermöglicht das Training von praktischen Fertigkeiten und die Entwicklung von Kompetenzen. Im siebten Kapitel werden generelle Möglichkeiten zur Stärkung von Resilienz erklärt.
Diese lassen sich zwar unabhängig von der Ausbildung zur Gesundheits- und Krankenpflegeperson umsetzen, sind aber für Studierende empfehlenswert da sie einen gesunden Ausgleich zum Beruf darstellen und vor Belastungsreaktionen schützen. Es werden die positiven Wirkungen von Achtsamkeitstraining, Sport und Entspannung erklärt und mit den Anforderungen für Pflegepersonen in Beziehung gesetzt.
Zusammenfassend dargestellt, soll die vorliegende Arbeit einen Einblick in die Herausforderungen der Pflegepersonen während und nach der Ausbildung geben, sowie durch die Erläuterungen von wesentlichen Veränderungen im neuen Curriculum der Pflegeausbildung, Möglichkeiten aufzeigen um Resilienz und Gesundheit der Studierenden zu stärken.
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2 Resilienz
In der Literatur finden sich unterschiedliche Definitionen zum Begriff
„Resilienz“. Aus der lateinischen Sprache kommend, übersetzt sich „resilire“
mit „zurückspringen“, und „abprallen“. Der Begriff kommt ursprünglich aus der Physik, bzw. aus der Materialkunde. Wenn Material zurückspringt oder abprallt, zeigt es „Spannkraft“, Elastizität“ und „Strapazierfähigkeit“. Das Material nimmt nach starken Verformungen wieder die ursprüngliche Gestalt an.
Das Konzept der Resilienz geht davon aus, dass Menschen über Schutzfaktoren verfügen, die sie vor negativen Auswirkungen von Krisen bewahren (vgl. Kormann 2011, S. 3).
Im fachlichen Diskurs werden auch Begriffe wie „seelische Immunabwehr“,
„psychische Elastizität“ und „Stressresistenz“ synonym für Resilienz verwendet. Eine Festlegung auf eine Definition des Begriffes der Resilienz ist aufgrund der offenen Basisdefinition „Aufrechterhaltung der Funktionsfähigkeit trotz belastender Einflüsse“ (Kluge 2004, S. 1) schwierig.
Die vorliegende Arbeit bezieht sich auf das erlernbare Konzept Resilienz, dass als Widerstandsfähigkeit gegen Stress verstanden wird. Zusammenfassend beschreibt es Degenkolb-Weyers (2016, S. 4):
„Die grundsätzliche Übereinstimmung aller Definitionen liegt darin, dass Menschen oder Systeme Irritationen und Störungen ertragen können und sich in einer angemessenen Zeit wieder an die veränderte Situation anpassen können. Mit dieser Anpassung vollzieht sich ein Lernprozess der belegt, dass Resilienz lernbar und entwickelbar ist. Es bedeutet auch, dass Resilienzförderung immer mit Erfahrungen von Risiko oder Krisen verbunden sein wird. Somit kann man davon ausgehen, dass Resilienz nicht nur eine persönliche Eigenschaft darstellt, sondern als Fähigkeit verstanden werden muss, die sich nur im Kontakt mit anderen Menschen, einem anderen System oder der Umwelt entwickeln oder verändern kann und sich dabei fördern lässt.
Somit ist Resilienz Kompetenz eine Bewältigungskompetenz“.
11 Der Beginn der Resilienzforschung geht auf Studien von Werner und Smith (vgl. Werner/Smith 1992) zurück, die sich in den 1950-er Jahren mit Kindern beschäftigten, welche sich trotz schwieriger Lebensumstände positiv entwickelten. Auf Basis einer Längsschnittstudie dokumentierten Wissenschaftler Schutzfaktoren, die einem Menschen helfen, Belastungen zu bewältigen und davon gestärkt zu werden.
In Studien von Emmy Werner hat sich gezeigt, dass es nicht die Probleme, Schicksalsschläge oder Katastrophen selbst sind, die das Leben gelingen lassen oder nicht. Vielmehr ist es die Art und Weise, wie Menschen diesen Widrigkeiten begegnen. Bei den von der Forschung begleiteten Kindern wurden bestimmte Eigenschaften und Lebensstrategien beobachtet, die sie in der Bewältigung von problematischen Lebensumständen unterstützen. Sie verhinderten nicht nur, dass die Kinder an ihren schwierigen Umständen zerbrachen, sondern sie ermöglichten es ihnen, daran zu wachsen und ihre Persönlichkeitsentwicklung zu stärken. Für diese positive Entwicklung benötigen Menschen die Fähigkeit, Leid und Schmerz nicht zu verdrängen, sondern diese anzunehmen. Unangenehme Empfindungen brauchen eine differenzierte Wahrnehmung und Akzeptanz, damit sie verarbeitet und in die persönliche Gefühlswelt integriert werden können. Unter diesen Umständen fördert die Bewältigung von Lebenskrisen und schwierigen Situationen die Reifung und Entwicklung der Persönlichkeit (vgl. Gruhl 2018, S. 14ff.).
Kluge fasst zusammen, dass der klassische Bereich der Resilienzforschung im Anwendungsfeld des Kinder- und Jugendlichenalters liegt. Bei der Resilienzforschung im Erwachsenenalter findet sich ein Schwerpunkt in der der Belastungs- und Traumaverarbeitung. Als Trend beschreibt sie systembezogene Resilienz, wie z.B. resiliente Familien und resiliente Organisationen (vgl. Kluge 2004, S. 9).
Die vorliegende Arbeit bezieht sich auf die Resilienz bei erwachsenen Menschen und deren Wirkung auf die eigene Gesundheit sowie auf Systeme, bzw. Organisationen. „Die resiliente Belegschaft stellt das Schlüsselelement
12 der Organisation dar. Die Förderung der Resilienz Fähigkeit der MitarbeiterInnen ist eines der strategischen Ziele von resilienten Organisationen“ (Moritz 2011, S. 108). Resilienz kann als Ergebnis des Zusammenspiels unterschiedlicher Einflussfaktoren betrachtet werden. Diese Resilienz stärkenden Einflussfaktoren werden als Schutz, - Protektiv,- oder Resilienzfaktoren bezeichnet und verringern die Wahrscheinlichkeit für ein negatives Bewältigungsmuster, schreiben Bengel und Lyssenko (vgl. 2012, S.
27) zum aktuellen Forschungsstand zur Resilienz im Erwachsenenalter.
Folgende Charakteristika werden beschrieben:
Resilienz ist dynamisch: Resilienz entwickelt sich prozesshaft und im Kontext der Mensch-Umwelt-Interaktion.
Resilienz ist variabel: Personen können zu einem bestimmten Zeitpunkt hohe Resilienz zeigen und zu einem anderen Zeitpunkt vulnerabel erscheinen.
Resilienz ist situationsspezifisch: Dabei scheint weniger die Intensität der Belastung bedeutsam zu sein, als die eigene Wahrnehmung davon und dessen subjektive Bedrohlichkeit.
Resilienz ist multidimensional: Bewältigungsleistungen können in verschiedenen Lebensbereichen unterschiedlich ausgeprägt sein. Zum Beispiel besteht die Möglichkeit, dass Personen hohe Bewältigungskompetenzen im sozialen Bereich aufweisen und Bewältigungsprobleme entwickeln bei intellektuellen Herausforderungen (vgl.
Bengel/Lyssenko 2012, S. 27).
Aus der Forschung wird klar ersichtlich, dass Resilienz erlernbar ist. Wenn sich Personen trotz gravierender Belastungen oder widriger Lebens- bzw.
Arbeitsumstände psychisch gesund entwickeln, spricht man von Resilienz.
Damit ist keine angeborene Fähigkeit gemeint, sondern ein variabler und kontextabhängiger Prozess (vgl. Rönnau-Böse/Fröhlich-Gildhoff 2015, S. 9).
13 Folgende Kernaussagen des Kapitels werden zusammengefasst: Resilienz ist erlernbar und es bedarf belastendender Umgebungsfaktoren um Resilienz zu entwickeln bzw. zu stärken. Darauf bezieht die Autorin der vorliegenden Arbeit die Bedeutung und Möglichkeiten der Erlernbarkeit und Stärkung von Resilienz in der Ausbildung von Gesundheits- und Krankenpflegepersonen.
14
3 Das Konzept der Resilienz
Das vorliegende Kapitel beschreibt das Resilienzkonzept, dessen Elemente die Schutzfaktoren und die sieben Säulen der Resilienz sind.
Resilienz fördernde Faktoren werden als Schutzfaktoren bezeichnet und folgendermaßen zusammengefasst:
Empathie
Die Fähigkeit zur klaren und effektiven Kommunikation
Ein positives Selbstkonzept einschließlich des Wissens um die eigenen Stärken und Fähigkeiten
Selbstwirksamkeitserleben
Kontrollüberzeugungen
Optimismus, Zuversicht und Hoffnung,
ein realistischer Attributionsstil
Erfolgserleben
Leistungsbereitschaft und Engagement
Talente, Hobbys, Ausgleich und das Erleben positiver Momente
Impulskontrolle, Gefühlsbewältigung, positive Emotionalität sowie
Stressbewältigung (vgl. Sommer/Kuhn/Milletat/Blaschka/Radetzky 2014, S. 21).
Innerhalb der Schutzfaktoren wird zwischen personalen und sozialen Ressourcen unterschieden. Den personalen Ressourcen werden auch die sogenannten Resilienzfaktoren zugeordnet die sich von den personalen Ressourcen dadurch unterscheiden, dass sie erworben werden können und nicht genetisch bzw. angeboren sind (vgl. Fröhlich-Gildhoff/Rönnau-Böse 2015, S. 41).
Kobelt Neuhaus (vgl. ebd. 2009, S. 241) beschreibt Schutzfaktoren als Gegenpart und Ausgleich zu belastenden - bzw. Risikofaktoren. Sie bezeichnet diese als
„heilsame Ressourcen“ die es erlauben, die Perspektive zu wechseln.
Schutzfaktoren ermöglichen Kindern und Erwachsenen Selbstwirksamkeitsgefühle (vgl. auch Bandura 1997). Dadurch können Situationen oder zumindest Perspektiven einer Situation verändert werden, ohne in die Opferrolle zu verfallen. Es geht dabei um eine Ressourcenorientierung an
15 Stelle einer Defizitorientierung. Das Wissen von eigenem Können und das Vertrauen darin bilden eine tragfähige Basis. Gefühle der Angst und des Versagens stehen nicht im Vordergrund. Dieser ressourcenorientierte und motivierende Ansatz wird als wesentlich zur Resilienzförderung bei Kindern erklärt (vgl. Kobelt Neuhaus 2009, S. 241).
Zahlreiche Beobachtungen der Autorin vorliegender Arbeit bestätigen die positive Wirkung von Maßnahmen zur Stärkung der Resilienz bei erwachsenen Auszubildenden.
3.1 Die sieben Säulen der Resilienz
Der Begriff „Säulen“ der Resilienz findet sich in der Literatur teilweise auch als
„Schlüssel“ der Resilienz. Der Inhalt vernetzt sich einerseits mit den Schutzfaktoren, andererseits wird darin das Basiskonstrukt der Resilienz explizit zusammengefasst:
3.1.1 Akzeptanz
Mit der Übung des Akzeptierens lernen Menschen alle Anteile des Lebens anzunehmen. Damit sind positive als auch negative Gefühle gemeint. In krisenhaften Zeiten benötigt es den Mut und die Reflexionsfähigkeit, sich einzugestehen eine schwierige und ev. instabile Phase zu erleben. Es ist dabei nicht gemeint, negative Erfahrungen resigniert hinzunehmen, sondern alle Herausforderungen des Lebens zu integrieren. Die Voraussetzung dafür ist, zu erkennen welche Umstände nicht beeinflussbar sind und diese in Frieden anzunehmen (vgl. Gruhl/Körbacher 2014, S. 34f.).
3.1.2 Optimismus
Heller (vgl. ebd. 2014, S. 45f.) beschreibt, dass die erste Aufgabe im Trainieren von Optimismus darin besteht, die eigenen Gedanken wahrzunehmen. Optimistische Menschen wandeln negative Gedanken um, konzentrieren sich stattdessen auf Positives und erlangen damit Freude und Energie für Herausforderungen.
16 Bezogen auf die unausweichlichen Veränderungen im Gesundheitswesen, sind das Trainieren von Akzeptanz und optimistischer Haltung schwierige jedoch wesentliche Prozesse. Die Autorin erkennt Möglichkeiten, Auszubildende beim Üben des Akzeptierens und Erlangen einer optimistischen Sichtweise zu unterstützen und zu begleiten. Dabei bietet sich unter anderem die Praxisreflexion an, welche in folgendem Kapitel 6.9 erklärt wird.
3.1.3 Selbstwirksamkeit oder Selbststeuerung
Das Konzept der Selbstwirksamkeitserwartungen wurde vom Psychologen Albert Bandura (vgl. ebd. 1997) entwickelt und beruht auf sozial-kognitiver Theorie. Selbstwirksamkeit oder Selbststeuerung wird auch als Emotionssteuerung beschrieben. Es wird darunter ein Prozess verstanden, bei dem ein Mensch eine belastende Emotion so steuert, dass daraus eine positive Emotion wird. Er meint allerdings damit nicht, dass Trauer in Freude umgewandelt wird. Sondern dass aus einer bewussten Entscheidung heraus Maßnahmen ergriffen werden, um sich besser zu fühlen (vgl. Mourlane 2014, S. 45).
„Durch die Regulierung der Gefühle kann man seinen Gemütszustand in Balance bringen, z. B. unter großem Druck ruhig und gelassen bleiben. Dies geschieht durch das Zusammenspiel beider Hirnhälften – dem schnellen Wechsel zwischen dem bewussten Verstand (links) und dem emotionalen Erfahrungsgedächtnis (rechts). Diese Wirkungsweise beeinflusst sowohl, welche Entscheidungen wir treffen, als auch unsere Selbstmotivation.
Resiliente Menschen haben wirksame Strategien mit Stress umzugehen“
(vgl. Gruhl/Körbacher 2014, S. 75).
Insgesamt ist die Säule der Selbstwirksamkeit empirisch am besten belegt.
Hier werden die Ergebnisse von zwei Studien zusammengefasst: Vicki Conn (1997) untersucht in einer Studie 225 Frauen im Durchschnittsalter von 74 Jahren. Ihr Ziel ist es, die Relevanz der Selbstwirksamkeitserwartung von Gesundheitsverhalten zu ermitteln. Das Gesundheitsverhalten der Frauen bezieht sich dabei auf die Bereiche 1. Körperliche Aktivität, 2. Ernährung und
17 3. Stressbewältigung. Da in allen drei Bereichen hohe Zusammenhänge zu erkennen sind, wird die Selbstwirksamkeit bezüglich des Gesundheitsverhaltens bestätigt (vgl. Bandura 1979, S. 14).
Für die Resilienzforschung ist die Selbstwirksamkeitserwartung auch deswegen ein bedeutsamer Faktor, weil sich diese durch Lernerfahrungen verändern kann (vgl. Bengel/Lyssenko 2012, S. 57).
3.1.4 Verantwortung übernehmen
Menschen mit hoher Resilienz tragen Verantwortung für ihre Gedanken, Gefühle, Entscheidungen und fühlen sich nicht als Opfer. Schuldzuweisungen sich selbst und anderen gegenüber werden vermieden, da diese Gedankenmuster die Kraft rauben, die für konstruktives Handeln benötigt wird (vgl. Gruhl S. 228).
3.1.5 Netzwerkorientierung und Beziehungen gestalten
Um Resilienz zu stärken, ist das Wissen um die Bedeutung qualitätsvoller Beziehung wesentlich. Die Fähigkeit Netzwerke aufzubauen und zu pflegen schafft einen stabilisierenden Faktor. Das Gefühl von Zugehörigkeit schenkt Zuversicht Krisen zu bewältigen. Ehrliche Kontakte, die getragen sind von Respekt und Wertschätzung, erzeugen Synergieeffekte und stärken damit die Resilienz. In resilienten Beziehungen herrscht die Bereitschaft, eigene Fähigkeiten in die Gemeinschaft einzubringen und die Fähigkeit, aus diesem Engagement wieder Kraft für sich selbst zu schöpfen. Die Netzwerke können sowohl beruflicher wie auch privater Natur sein. Wesentlich ist die Fähigkeit zu erkennen, zu welchen Menschen konstruktive Beziehungen möglich sind und welche Kontakte andererseits Kraft rauben und ev. sogar Probleme herbeiführen (vgl. Gruhl/Körbacher 2012, S. 110f.).
3.1.6 Lösungsorientierung
Ausgehend von der Annahme, dass Probleme gelöst werden können, zeichnet sich Lösungsorientierung als konstruktive Haltung ab. Statt gedanklich um Probleme zu kreisen und deren Ursachen zu suchen,
18 konzentrieren sich Menschen mit hoher Resilienz auf mögliche Lösungen (vgl.
Heller 2013, S. 139).
3.1.7 Zukunftsorientierung
Entscheidend für die Planung der Zukunft ist die Formulierung von realisierbaren Zielen inklusive der Evaluierung einzelner Abschnitte (vgl. Heller 2013, S. 259).
Gruhl (vgl. 2018, S. 95f.) beschreibt die Zukunft als die Zeit, welche durch bewusste Vorbereitung mitgestaltet werden kann. Wenn mittels Reflexion Erfahrungen aus der Vergangenheit und Tendenzen der Zukunft in die Planung einfließen, entwickelt sich Resilienz. In der Zukunft spüren wir die Auswirkung unserer Handlungen in der Gegenwart. In manchen Branchen der Wirtschaft ist es von existentieller Bedeutung, gesellschaftliche Trends zu erkennen und dementsprechend zu reagieren. Obwohl die Zukunft nie ganz konkret vorhergesagt werden kann, lassen sich bestimmte Entwicklungen oft frühzeitig erkennen. Wenn sich Menschen, Teams oder Organisationen auf die vorhersehbaren Veränderungen vorbereiten, bleibt mehr Kraft für überraschende Ereignisse, die natürlich auch eintreten.
Im Gesundheitswesen sind die Veränderungen durch die demographische Entwicklung und den damit verbundenen ökonomischen Rahmenbedingungen eindeutig vorhersehbar. Dass davon Pflegepersonen inklusive des Ausbildungssystems und den Studierenden betroffen sind, ist unumstritten. Es ist daher dringend zu empfehlen, mit der Vorbereitung auf die Zukunft der Pflegenden so rasch wie möglich zu beginnen. Die Autorin vorliegender Arbeit ist der Meinung, dass die Ausbildung für Pflegepersonen ein geeignetes Lernfeld darstellt, um alle sieben Säulen der Resilienz zu stärken. Besonders bietet sich die Säule Zukunftsorientierung an, da der Sinn jeder Ausbildung die Erreichung eines Zieles in sich trägt.
Folgende Abbildung veranschaulicht die Entwicklungsprozesse nach Einwirkung von Stressoren. Es werden die Wechselwirkungen zwischen Risiko,- Schutz,- und Resilienzfaktoren mit Umwelt und Person dargestellt.
19 Abbildung 1: Rahmenmodell von Resilienz
Quelle: Wustmann 2004, S. 65 zit. n. Fröhlich-Gildhoff/Rönnau-Böse 2015, S. 39.
Da das Konzept der Resilienz in mehreren Bereichen Ähnlichkeiten mit dem Konzept der Salutogenese aufweist, wird die Salutogenese im folgenden Kapitel dargestellt.
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4 Das Konzept der Salutogenese
Der israelische Medizinsoziologe Aaron Antonovsky hat folgende Kernfragen in seiner Forschungstätigkeit gestellt: Warum bleiben Menschen - trotz belastender und gesundheitsgefährdender Einflüsse – gesund? Wie schaffen sie es, sich von Erkrankungen wieder zu erholen? Was ist das Besondere an Menschen, die trotz extremster Belastungen nicht krank werden? Für diesen Forschungsansatz hat Antonovsky den Begriff „Salutogenese“ entwickelt.
(salus, lat. = Gesundheit, Wohlergehen; genesis, griech.= Entstehung). Damit schafft er den Gegensatz zur „Pathogenese“ (pathos, griech. = Schmerz, Leiden) (vgl. Antonovsky 1997, S. 29f.).
Die Pathogenese orientiert sich an krankmachenden Faktoren. Darunter werden mikrobiologische, psychosoziale, chemische oder verhaltensspezifische Belastungen verstanden. Im Gegensatz dazu orientiert sich in der Salutogenese die Forschung an den Faktoren, welche die Gesundheit des Menschen stärken. Antonovsky beschreibt damit den Unterschied der beiden Ansätze. Er geht von einem Kontinuum aus mit den Polen Gesundheit und Krankheit, welches als Gesundheits-Krankheits- Kontinuum übersetzt wird. Die entscheidende Frage bezieht sich auf die beeinflussenden Faktoren (Gesundheitsfaktoren versus Risikofaktoren), die zu einer Annäherung des Poles der Gesundheit führen (vgl. Antonovsky 1997, S. 22ff.).
„Wir sind alle terminale Fälle. Aber so lange wir einen Atemzug Leben in uns haben, sind wir alle bis zu einem gewissen Grad gesund“ (Antonovsky 1989, S. 53).
Folgende Methapher von Antonovsky bringt die Kernaussage der Salutogenese auf den Punkt: Wir fahren alle eine lange Skipiste entlang, am Ende ein unumgänglicher und unendlicher Abhang. Die pathogenetische Orientierung beschäftigt sich hauptsächlich mit denjenigen Personen, die an einen Felsen oder die an einen Baum gefahren sind. Oder mit denen, die mit anderen Schifahrern/Schifahrererinnen zusammengestoßen sind oder in eine
21 Felsspalte fielen. Die salutogenetische Orientierung beschäftigt sich damit, wie Pisten ungefährlich gestaltet werden können und wie Menschen zu guten Schifahrern/Skifahrerinnen gemacht werden können (vgl. Antonovsky 1993, S. 11).
Die sehr guten Schifahrer/schifahrerinnen stehen im Fall der vorliegenden Arbeit als Synonym für die Auszubildenden in den Schulen für Gesundheits- und Krankenpflege. Auf Grund der zunehmenden Belastung für die Mitarbeitenden im Gesundheitswesen ist es für deren Gesundheitserhaltung von Vorteil, eine salutogene Orientierung in der Lehre zu vermitteln.
4.1 Heterostase
Antonovsky ist der Meinung, dass Krankheiten zur Normalität des Lebens gehören und dass im Heterostase-Modell die Fähigkeit der dynamischen Weiterentwicklung und Veränderung betont wird. Gesundheit ist in diesem Modell kein Zustand der Abwesenheit von Krankheit, sondern ein Zustand, in dem Krankheitsrisiken und Krankheitsphasen ins Leben integriert werden.
Krankheitszustände erscheinen in seiner Theorie sogar als notwendig, um ungesunde Stagnation und Erstarrung zu vermeiden. Nach Antonovsky wird der menschliche Organismus von einer Vielzahl an Stressoren belastet, vor denen er sich ständig verteidigen muss. Dabei sind nicht die Ausgeglichenheit und der Ruhezustand der Regelfall oder das Ziel, sondern das Bestreben sich der Angreifer zu erwehren zu können, um gesund zu bleiben. Darin unterscheidet sich die Heterostase grundsätzlich von dem Modell der Homöostase. Letzteres beschreibt Gesundheit als einen Zustand von Gleichgewicht und großer Ausgewogenheit (vgl. Antonovsky zit. n. Franke 2012, S. 171ff.).
Franke (ebd. 2012, S. 171ff.) beschreibt eine weitere Metapher von Antonovsky, worin der Begriff der Heterostase veranschaulicht wird: „Ein Fluss fließt nicht stetig und gerade, er hat Biegungen, unterschiedliche Fließgeschwindigkeiten, Stromschnellen und Strudel. Flussabwärts weist er Turbolenzen auf, und von den im Fluss schwimmenden Menschen kämpfen
22 einige verzweifelt darum, den Kopf über Wasser zu halten. Manche schaffen es, aus eigener Kraft wieder ans Ufer zu kommen, andere aber müssen von Lebensrettungsspezialisten herausgezogen und vor dem Ertrinken gerettet werden“.
Die pathogenetische Forschung beschäftigt sich vor allem mit den Stress- und Risikofaktoren, während sich die salutogenetische Forschung auf diejenigen konzentriert, die es schaffen, sich auf dem Kontinuum von Gesundheit und Krankheit immer wieder zum gesunden Pol zu bewegen. Antonovsky hat den Begriff des HEDE-Kontinuums entwickelt, weil die zwei Endpunkte des Kontinuums als „health ease“ und „dis ease“ bezeichnet werden (vgl. Franke 2012, S. 171ff.).
Dieses HEDE-Kontinuum wird als Gesundheits- Krankheitskontinuum in die deutsche Sprache übersetzt und wie in folgender Überschrift erklärt:
4.2 Das Gesundheits-Krankheits-Kontinuum
Gesundheits-Krankheit-Kontinuum: Antonovsky (1989) kritisiert die Trennung von „gesund“ und „krank“ mit der Argumentation, dass diese beiden Pole für lebende Organismen nicht zu erreichen sind. Er beschreibt stattdessen einen fließenden Übergang zwischen den Polen. Jeder Mensch trägt immer beide Anteile in sich und die Frage ist, wie weit oder nahe er/sie den Endpunkten Gesundheit bzw. Krankheit gegenüber steht. Das Ziel zur Gesundheitsförderung ist daher sich dem Pol in Richtung Gesundheit immer wieder annähern zu können. Dabei steht die körperliche Gesundheit im Mittelpunkt, wird aber ergänzt durch andere Dimensionen von Befindlichkeiten, die ebenfalls als Kontinuen zu denken sind (vgl.
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung [BZgA] 2001, S. 32).
Generalisierte Widerstandsressourcen: Dieses Konstrukt beschreibt die notwendigen Ressourcen, um sich im Gesundheits- Krankheit-Kontinuum dem Pol der Gesundheit anzunähern. Dadurch werden belastende Faktoren
23 (Stressoren) indirekt bekämpft. Es beinhaltet folgende Ressourcen:
Körperliche und konstitutionelle Ressourcen (z.B. körpereigenes Immunsystem), materielle Ressourcen (z.B. finanzielle Sicherheit), kognitive Ressourcen (z.B. Bildung und Intelligenz), emotionelle Ressourcen (z.B.
Selbstwertgefühl), zwischenmenschliche Ressourcen (z.B. familiäre und freundschaftliche Bindungen), Werte und Haltungen (z.B. Flexibilität, Großzügigkeit, Optimismus) und kulturelle Ressourcen (z.B. Rollen und Normen) (vgl. Engel 2006, S. 115).
4.3 Kohärenzsinn
Antonovsky beantwortet die Frage: „Was hält Menschen gesund?“. Das Kernstück seines Konstruktes ist der Kohärenzsinn, den er als globale Orientierung definiert, die ausdrückt, in welchem Ausmaß der Mensch ein durchdringendes, andauerndes und dennoch dynamisches Gefühl des Vertrauens hat. In dieser Grundhaltung sind drei Komponenten bedeutsam:
1. Verstehbarkeit: Hierbei geht es darum, inwieweit das Individuum die Möglichkeit besitzt, innere und äußere Einflüsse zu verstehen, zu strukturieren und vorherzusehen.
2. Handhabbarkeit: Sie bezieht sich auf die Fähigkeit des Zurückgreifens auf die verfügbaren Ressourcen, wodurch bestimmte Herausforderungen bewältigbar sind.
3. Sinnhaftigkeit: Damit ist eine Lebenseinstellung gemeint, die einen Sinn darin sieht, sich Herausforderungen zu stellen und diese als Gelegenheit eines Entwicklungsprozesses anzunehmen. Das heißt, der Überzeugung zu sein, dass sich Anstrengungen und Engagement lohnen (vgl.
Antonovsky 1997, S. 36).
Antonovsky versteht sein Konzept der Salutogenese als Ergänzung zur pathogenetischen Sichtweise und beschreibt die Ergänzung als
„komplementäre Beziehung“ (vgl. Antonovsky 1997, ebd. S. 29).
24 Zusammenfassend werden folgende Gemeinsamkeiten und Unterschiede der Konzepte der Resilienz und Salutogenese beschrieben:
Die generalisierten Widerstandsressourcen der Salutogenese sind mit den Schutzfaktoren der Resilienz vergleichbar. „Generalisiert“ bedeutet in diesem Zusammenhang, dass sie in verschiedensten Lebenssituationen einsetzbar sind und wirksam werden. „Das Gemeinsame an allen Widerstandsressourcen sei, so schlug ich vor, den unzähligen und ständig treffenden Stressoren eine Bedeutung zu erteilen“ (Antonovsky 1989, zit. n. BZgA 2001, S. 34).
Der Unterschied findet sich darin, dass sich die Schutzfaktoren ausschließlich auf personale Eigenschaften und Fähigkeiten beziehen, während die generalisierten Widerstandsressourcen mehrdimensional verstanden werden.
Das bedeutet, dass z.B. auch Familie, Freunde, Beruf, Einkommen und Wohnungsverhältnisse Teile der generalisierten Widerstandsressourcen sind.
Die Heterostase mit ihrem prozesshaften Charakter deckt sich mit der prozesshaften Entwicklung von Resilienz. Die Heterostase erklärt, wie das Individuum in einem dauerhaften Prozess den gesunden Pol anstrebt, um Gesundheit zu fördern. Resilienz wird als insgesamt dynamischer Prozess beschrieben.
Der Kohärenzsinn beinhaltet mit seinen drei Komponenten die personalen Qualitäten der Säulen des Resilienzkonzeptes. So findet sich in der Komponente der „Verstehbarkeit“ die Säule der „Akzeptanz“. Die Komponente der „Handhabbarkeit“ beinhaltet alle weiteren der insgesamt sieben Säulen der Resilienz, wie in Kapitel 3.1 erklärt: „Optimismus“, „Selbstwirksamkeit“,
„Verantwortung übernehmen“, „Netzwerkorientierung“, „Lösungsorientierung“
und „Zukunftsorientierung“. Die Komponente der „Sinnhaftigkeit“ kann als Teil der Säulen „Lösungs- und Zukunftsorientierung“ verstanden werden, die in den Kapiteln 3.1.6 und 3.1.7 beschreiben werden.
Ein grundlegender Unterschied der beiden Konzepte liegt im wissenschaftlichen Hintergrund. Die Basis der Salutogenese ist die
25 Medizinsoziologie, wohingegen die Resilienzforschung in der psychologischen Forschung (Entwicklungspsychologie) ihren Ursprung hat.
Ein Kennzeichen im Bereich der Resilienzforschung ist das Fehlen einer Theorie mit explikativem Anspruch. Ihr Schwerpunkt liegt in der Untersuchung von personenspezifischen Faktoren und weniger von sozialen Risikofaktoren (BZgA 2001, S. 63).
Die Autorin kommt auf Grund der vergleichenden Analyse zu der Meinung, dass das Konzept der Resilienz eine mögliche Ergänzung des Konzeptes der Salutogenese darstellt. Für Lehrpersonen erschließen sich auf Grund beider Konzepte Möglichkeiten, wie Auszubildende in ihrer Gesundheit und Belastbarkeit gestärkt werden können. „Gesundheit wird von Menschen in ihrer alltäglichen Umwelt geschaffen und gelebt: dort, wo sie spielen, lernen, arbeiten und lieben. Gesundheit entsteht dadurch, dass man sich um sich selbst und für andere sorgt, dass man in die Lage versetzt ist, selber Entscheidungen zu fällen und eine Kontrolle über die eigenen Lebensumstände auszuüben sowie dadurch, dass die Gesellschaft, in der man lebt, Bedingungen herstellt, die allen ihren Bürgern Gesundheit ermöglichen” (World Health Organisation 1986, S. 6). Die Definition bietet folgende Ansatzpunkte zur Stärkung von Resilienz: Sie beinhaltet einerseits den Lebensraum „Arbeit“, um Gesundheit zu gestalten und andererseits die Bedeutung der „Selbstsorge“, „Selbstentscheidung“ bzw. „Selbstkontrolle“, welche Inhalte des Konzeptes der Resilienz darstellen.
Um Auszubildende gut auf ihren Beruf vorzubereiten und deren Gesundheit nachhaltig zu fördern, braucht es unter anderem eine gezielte Vorbereitung auf zukünftige berufsspezifische Belastungen. Diese werden im folgenden Kapitel erläutert.
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5 Belastende Faktoren in der Ausbildung zur Gesundheits- und Krankenpflegeperson
Es wird eine Analyse der Begriffe von Gesundheit benötigt, um eine Diskussion über reduzierte Gesundheit durch die Einwirkung von Belastungsfaktoren, einzuleiten. Aus diesem Grund basiert das vorliegende Kapitel auf Definitionen von Gesundheit.
Zur Verortung des Konzeptes der Resilienz und den darin beinhalteten Themen zum Umgang mit Belastungen bieten sich die in den Curricula vorgesehenen Unterrichtsfächer „Gesundheitsförderung“ und „Public health“
an. Die Ausgangsbasis für Modelle und Konzepte der Gesundheitsförderung bilden kontrovers diskutierte und heterogene Gesundheitsdefinitionen.
Die Heterogenität der Gesundheitsdefinitionen ergibt sich einerseits aus dem langen Zeitraum, in dem sich Menschen mit Wesen und Bedeutung von Gesundheit beschäftigen, andererseits auch aus den unterschiedlichen Ansätzen von wissenschaftlichen Disziplinen. Angehörige der Medizin, Philosophie, Jura, Theologie, Geschichtswissenschaft, Psychologie und Soziologie haben sich mit Inhalten und Begrifflichkeit von „Gesundheit“
auseinandergesetzt. Ebenso haben Politik, das Versicherungswesen und Verwaltungen die Vielfalt der Gesundheitsdefinitionen erweitert (vgl. Franke 2012, S. 36).
Angesichts der Heterogenität konzentriert sich die vorliegende Arbeit auf Definitionen der World Health Organisation (WHO). Diese sind einerseits Inhalte der Curricula für Gesundheits- und Krankenpflegepersonen, andererseits orientieren sich daran alle im Gesundheitswesen beschäftigten Berufsgruppen. Eine wesentliche Publikation der WHO ist die Ottawa Charta.
Die erste Internationale Konferenz zur Gesundheitsförderung hat 1986 in Ottawa die Charta verabschiedet. Sie ruft damit auf zu aktivem Handeln für das Ziel „Gesundheit für alle“ bis zum Jahr 2000 und darüber hinaus.
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„Gesundheit ist ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheit und Gebrechen. Sich des bestmöglichen Gesundheitszustandes zu erfreuen, ist eines der Grundrechte des Menschen, ohne Unterschied der Rasse, der Religion, der politischen Überzeugung, der wirtschaftlichen oder sozialen Stellung.“ (Verfassung der World Health Organisation [WHO]1948, zit. n.
Kickbusch/Hartung 2014, S. 51). Franke schreibt, dass diese Definition der WHO immer wieder heftig angegriffen wurde. Dennoch ist sie diejenige, auf die sich weltweit die größte Expertengruppe jemals hat verständigen und einigen können. In diesem Verständnis geht Gesundheit über das Freisein von körperlichen und psychischen Erkrankungen hinaus. Gesundheit wird mit Wohlbefinden definiert. Wohlbefinden wird nicht weiter ausgeführt, es bleibt offen und subjektiv interpretierbar (vgl. Franke 2012, S. 40).
Bühler, S. (vgl. 2015, S. 45ff.), zeigt in einer Studie, an der 3410 Pflegeschüler/-innen an deutschen Ausbildungsstandorten für Pflegepersonen teilgenommen haben, folgende Hauptursachen der Arbeitsbelastungen auf:
63, 7% erleben das Arbeiten unter Zeitdruck als belastend, 37, 7% geben Probleme im Team als Belastungsgrund an, 16, 5% fühlen sich durch hohe Arbeitsanforderungen überlastet, 7, 4% geben unter dem Stichwort „sonstige Belastungen“ eine unzureichende Verknüpfung zwischen Theorie und Praxis an (vgl. Bühler 2015, ebd.). Die Autorin der vorliegenden Arbeit schließt sich nach langjährigen Beobachtungen über Belastungsfaktoren von Pflegeschüler/-innen, den aktuellen Studienergebnissen an. Deshalb folgt die Beschreibung von vier Themen, die als Hauptursache für Belastungsreaktionen während Pflegeausbildung und Pflegeberuf, erlebt werden.
5.1 Spannungsfeld zwischen Theorie und Praxis
„Schüler sind nicht dumm, Lehrer nicht faul […]. Aber irgendetwas stimmt nicht, das ahnen wir seit einiger Zeit“ (Spitzer 2003). Mit diesen Worten fasst Manfred Spitzer die Unzufriedenheit in Schulen zusammen. Er bezieht seine
28 Kritik auf das öffentliche Bildungssystem, wo durch die Veröffentlichung der PISA Studie viele Diskussionen und Unsicherheiten ausgelöst wurden.
Auch im Bereich der Ausbildungen im Gesundheitswesen zeigen sich Unsicherheiten. Konflikte zwischen Bildungseinrichtung und Ausbildungsstation prägen den Alltag der Auszubildenden, der Pflege,- und Lehrpersonen. Die Erfahrung der Autorin der vorliegenden Arbeit zeigt, dass als Hauptursache für die Kluft bzw. für das Spannungsfeld zwischen Theorie und Praxis das Unvermögen der Umsetzung von den in der Theorie gelernten Pflegehandlungen in die Praxis verantwortlich gemacht wird. Diese in der Theorie vermittelten Inhalte der Pflege orientieren sich teilweise an Ergebnissen aktueller pflegewissenschaftlicher Untersuchungen und an verschiedenen Interaktionsmodellen angelehnt an einem humanistischen Menschenbild. Dieses erklärt sich folgender Maßen: „Der Mensch wird […] nicht primär durch den Mangel gesteuert und durch äußere Reize beeinflusst, sondern er besitzt ein Potenzial zur individuellen Selbstentfaltung und authentischen, wesensgemäßen Selbstverwirklichung […]“ (Pörksen/Schulz von Thun 2014, S. 131 zit. n. Hobmair 2017, S. 43).
Die Auszubildenden berichten, dass sie ihr an der Schule gelerntes Wissen auf der Station nicht anwenden können, weil die zeitlichen und personellen Ressourcen fehlen. Ein weiterer Grund ist auch das Festhalten der Pflegepersonen an der Durchführung von Pflegetätigkeiten in gewohnter Art und die Ablehnung von aktualisiertem Wissen, das die Auszubildenden anwenden und weitergeben wollen. Die Mitarbeiter/-innen der Stationen beklagen die unzureichende Vorbereitung der Auszubildenden auf eine zeiteffiziente Arbeit in der Praxis. Sie betonen den Zeitdruck und Personalmangel unter dem der Pflegealltag stattfindet. Im Kapitel 5.2 wird diese Situation näher beschrieben.
Ein fundiertes und aktuelles Fachwissen ist die Voraussetzung für qualitativ hochwertige Arbeitsergebnisse. Für die Unterstützung der Auszubildenden bei der Umsetzung von theoretischem Wissen in die Praxis, sind Praxisanleiter/-
29 innen auf den Abteilungen verantwortlich. Diese benötigen Informationen über die Lernziele entsprechend dem Ausbildungsniveau, um angepasste Lernangebote setzen zu können. In der Praxis hat sich dazu einerseits ein Lernzielkatalog bewährt und andererseits regelmäßige Konferenzen zwischen Lehrpersonal und Praxisanleiter/-innen (vgl. Hegeholz 2008, S. 70f.).
In der Bildungseinrichtung der Autorin der vorliegenden Arbeit besitzen die Studierenden einen eigenen Kompetenz- und Qualifikationsnachweis. Dieser beinhaltet neben Lernzielen auch Verhaltensweisen, die in theoretischer und praktischer Ausbildung erworben werden müssen. „informiert sich über räumliche, strukturelle, personelle Gegebenheiten und Hierarchiebenen […] reflektiert Lernbedingungen, spricht Unter- bzw. Überforderung an und macht Veränderungsvorschläge, formuliert Wünsche und Bedürfnisse, reflektiert Fehlleistungen“ ( Wiener Krankenanstalten Verbund 2012, S. 11). Dies sind beispielhafte Lernziele aus dem Bereich der Selbstkompetenz.
Die Verantwortung der ordnungsgemäßen Verwendung des Qualifikationsnachweises liegt bei den Auszubildenden selbst. Schule und Station haben als Lernorte die Aufgabe, die Dokumentation der erreichten Ziele zu kontrollieren und zu bestätigen bzw. zu ergänzen. Das Instrument dient der individuellen Förderung. Es wird empfohlen, den Auszubildenden täglich 15 Min. Zeit zur Verfügung zu stellen zur Reflexion und zur Führung des Qualifikationsnachweises.
Neben der Begleitung auf der Station durch die Praxisanleitung bietet die schulische Einrichtung kontinuierliches Praxiscoaching. Das bedeutet, dass die Auszubildenden während der gesamten Ausbildungszeit und bezogen auf alle Themen der praktischen Ausbildung von immer der gleichen Lehrperson begleitet und unterstützt werden.
Das gemeinsame Ausfüllen des Qualifikationsnachweises verbindet Praxisanleiter/-innen und Lehrpersonen des theoretischen Ausbildungsstandortes miteinander. Darüber hinaus benötigen auch Stationsleitung und alle anderen Mitarbeitenden das Wissen über die Lernziele der Auszubildenden.
30 Hegeholz (vgl. 2008, S. 71) beschreibt die Notwendigkeit, dass jede/-r Mitarbeiter/-in eine Vorbildfunktion hat, sobald Auszubildende ihr Praktikum auf seiner/ihrer Station absolvieren. Es ist zu verhindern, dass Praktikant/- innen als zusätzliche Arbeitskraft gesehen werden oder gar zur Verrichtung von Hilfsdiensten. Hegeholz empfiehlt, dass der/die Praxisanleiter/-in eine Manager/-innenfunktion für die Ausbildung auf der Station übernimmt. Da nicht jede/-r Auszubildende jeden Tag von dem/-r Praxisanleiter/-in begleitet werden kann, ist das Ziel der Managementfunktion, dass alle Teammitglieder über den Inhalt des Qualifikationsnachweises und über die pädagogische Aufgabe jeder/-s Einzelnen informiert sind.
Um den pädagogischen Anspruch zu unterstützen, werden für Schule und Station Vernetzungstreffen organisiert. An der Bildungseinrichtung der Autorin der vorliegenden Arbeit finden diese zwei – bis dreimal jährlich statt. Die Veranstaltung beinhaltet neben Inhalten zu organisatorischen und administrativen Themen als zentralen Punkt auch die Präsentation von aktuellen pädagogischen Konzepten bzw. Erkenntnissen. An dieser Stelle könnten Hintergrund und Vermittlung des Resilienzkonzeptes ihren Platz finden, um die pädagogische Arbeit der Mitarbeiter/-innen auf den Stationen zu unterstützen.
5.2 Personalmangel und ökonomischer Druck in der Pflegepraxis
Bartholomeycik (vgl. 1993, S. 89ff.) beschreibt das Problem in den Anforderungsstrukturen für Pflegepersonen unter anderem in der Struktur der Arbeitsorganisation. Die Arbeit in der Pflege ist intensiv und mit ständiger Konzentration verbunden. Gleichzeitig jedoch auch geprägt von dringenden Fragen und ungeplanten Erledigungen, wodurch die notwendige Konzentration und Vertiefung in eine Aufgabe, ständig unterbrochen wird. Das entspricht dem täglichen Chaos auf einer Station, in dem die Pflegepersonen Anforderungen verschiedenster Vorgesetzter, sowie den unterschiedlichen Bedürfnissen der Patienten und Angehörigen nachkommen müssen.
31 Als Folge entwickelt sich ein weiteres Problem für die Pflege, nämlich nicht genug Zeit für die pflegebedürftigen Menschen zu haben. Es entsteht dadurch ein unspezifisches Gefühl von andauerndem Zeitdruck und eine Unzufriedenheit, weil ein selbstverständliches Berufsziel nicht erreicht werden kann. Schlechte Personalbesetzung und unzureichende organisatorische Rahmenbedingungen verhindern das Durchführen von qualitätsvollen Pflegemaßnahmen und Patienten/-innenbeziehungen (vgl. Bartholomeycik 1993 S. 89ff.). Patientenorientierte Pflege braucht neben der Qualifikation der Pflegenden auch Zeit, das heißt genügend Pflegepersonal – und das ist nicht gegeben (vgl. Kersting 2016, S. 35).
Das Krankenhaus als Betrieb mit seiner Systemrationalität fordert zweckmäßiges und funktionsgerechtes Arbeiten auch von den Schülern und Schülerinnen. Es ist an einem zeiteffizienten Einsatz der Arbeitskräfte und an einem möglichst ökonomischen Arbeitsablauf interessiert. Individuelle Besonderheiten bei der pflegerischen Betreuung von Patienten/- innen gelten darin als Störfaktoren. (vgl. ebd. 2016, S. 37). Die daraus resultierenden Auswirkungen auf die Pflegepersonen sind zentrales Thema in der „Coolout- Studie“, an der Kersting arbeitet. Sie schreibt darin von Kälte verursachenden Strukturen und kritisiert an der Organisation vor allen den Mangel an Zeitressourcen.
Hanisch (vgl. 2017, S. 48ff.), bestätigt die Unvereinbarkeit von Patientenorientierung und Wirtschaftlichkeit. Er ist der Meinung, dass sich die Folgen für die Pflegeausbildung insofern abzeichnen, dass die Auszubildenden in der Pflegepraxis vor allem als Arbeitskraft gelten. Sie finden eine Patientenorientierung vor, die ihrer ursprünglichen (theoretischen) Idee von Pflege widerspricht. Er verdeutlicht die Notwendigkeit und Dringlichkeit die Auszubildenden im Unterricht auf diesen Widerspruch vorzubereiten. Er fordert das Ziel, dass Studierende und Pflegeschüler/-innen in ihrer pflegepädagogischen Ausbildung auf den hohen ökonomischen Druck im Gesundheitswesen vorbereitet werden. Sie sollen darüber reflektieren können und befähigt werden, ihr berufliches Umfeld unter Aufrechterhaltung eines patientenorientiertem Pflegeverständnisses mitzubestimmen.
32 Kersting beschreibt, dass sich die normativen Anforderungen an berufliche Pflege aus folgenden Aspekten ergeben: Gesetzlichen Grundlagen, pflegeethische und wissenschaftliche Perspektive sowie aus einem gesellschaftlichen Anspruch an die Pflegequalität (vgl. Kersting 2016, S. 36).
Kersting bringt weiter zum Ausdruck, dass eine volle Einlösung des normativen Anspruchs im System Krankenhaus nicht möglich ist. Wenn Pflegepersonen die Versorgung der Patienten/-innen nach den Maßstäben der in der Lehre vermittelten patienten- und bedürfnisorientierten Pflege durchführen würden, dann könnte das Krankenhaus nicht funktionieren. Es könnte seinen Auftrag als Massenversorgungssystem nicht erfüllen. Somit kann Pflege nur unter einer Reduktion des normativen Anspruches realisiert werden. Dennoch müssen sich Pflegepersonen am normativen Anspruch der Pflege orientieren. Das bringt einen moralischen Widerspruch im Berufsalltag der Pflegepersonen mit sich (Kersting 2016, S. 41ff.).
Mögliche Bewältigungsmechanismen als Reaktion auf moralische Widerspruch,- bzw. Konfliktsituationen werden im folgenden Kapitel erklärt.
5.3 Vom Mitgefühl zur Distanzierung und Traumatisierung
Als Folge der Systemrationalität eines Krankenhauses entwickelt ein Teil der Pflegepersonen emotionale Kälte. Emotionale Kälte wird als Bewältigungsmechanismus und Reaktion auf moralischen Stress beschrieben.
In der Wissenschaft finden sich dazu Begriffe wie Cool Out, moralische Desensibilisierung und Mitgefühlerschöpfung. „Die Strukturen fordern etwas, das nicht einzulösen ist. Sie sind Kälte verursachend“ schreibt Karin Kersting, Professorin für Pflegewissenschaften in Deutschland (Kersting 2016, S. 11).
Die Pflegenden erfahren laut Kersting sogenannte „kalt machende Strukturen“.
Diese sind aus der Wirtschaftswissenschaft bekannt und können auf das Gesundheitssystem übertragen werden. Sie erklärt den Ursprung der Entstehung von objektiver Kälte aus dem Bedürfnis nach Wirtschaftswachstum und Wohlstand. Dynamik und Wachstum werden
33 angetrieben durch das Konkurrenzverhalten unter den Menschen, bzw.
zwischen Wirtschaftsbetrieben. Kersting bezieht sich dabei auf den deutschen Pädagogen Andreas Gruschka, dieser erfasst die Methapher der Kälte und beschreibt damit die Hintergründe und Bedeutung für Wiedersprüche in der Gesellschaft. Er fasst zusammen, dass Menschen ihr Leben nach Funktionslogik der Wirtschaftlichkeit gestalten und daraus eine Kälte zueinander entwickeln. Er schreibt demnach den Menschen nur bedingt die Ursache für das Entstehen von Kälte zu. Vielmehr resultiert es aus den Grundlagen und Regeln von Gesellschaftssystemen (vgl. Kersting 2016, S. 45ff.).
Die Cool out Studie von Kersting fasst folgende Reaktionsmuster der Pflegepersonen zusammen: 1.) Fraglose Übernahme kälteverursachender Strukturen, 2.) Ahnung von Kälte, 3a.) Opfer durch Kälte verursachende Strukturen, 3b.) Täter durch Kälte verursachende Strukturen, 4.) Verdrängung falscher Praxis, 5.) Virtuelle Auflösung des Widerspruchs, 6.) Idealisierung falscher Praxis, 7.) Kompensation für falsche Praxis, 8.) Individuelle Auflösung des Widerspruchs, 9.) Reflektierte Hinnahme der Kälte verursachenden Strukturen. Auf unterschiedlicher Weise zeigt jedes Reaktionsmuster eine Desensibilisierung der Probanden gegenüber dem Widerspruch in den Anforderungen an die Pflegepersonen. Diese Desensibilisierung wird als notwendig beschrieben, um sich an die strukturellen Bedingungen des Pflegealltages anpassen zu können (vgl. Kersting 2016, S. 133ff.).
Cool-out Studien haben ein breites Einsatzspektrum. Zielgruppe der Studie im Krankenhaussetting ist häufig das Pflegepersonal im Intensivmedizinischen Bereich. Die oben genannten Reaktionsmuster sind auch auf Ärzte und andere Therapeuten zu übertragen, die im klinischen Bereich tätig sind. Cool- out Strategien reichen somit vom kritiklosen Hinnehmen einer unzufrieden stellenden Pflegepraxis bis zur Idealisierung der falschen Praxis.
Eine Studie an österreichischem Pflegepersonal zum Beanspruchungsmuster im Pflegeberuf kommt zu vergleichbaren Ergebnissen. Es wurde darin der
34 Frage nachgegangen, mit welchem Beanspruchungserleben die komplexen Anforderungen für Pflegepersonen (vor allem Zeitdruck und hohe Verantwortung), verbunden sind. Zum Ausdruck kommt deutlich eine Zurückhaltung im Engagement gegenüber der Arbeit, die als Distanzierungsfähigkeit beschrieben wird. Es wird von vielen Pflegekräften und auch schon von Auszubildenden, als großes Bedürfnis nach
„Abgrenzung“ erklärt.
Diese wird einerseits als Schutzreaktion beschrieben und als Voraussetzung für Erholungsfähigkeit. Andererseits wird sie aber auch als Hinweis auf beeinträchtigte Motivation, Engagement und Ehrgeiz erklärt.
Zusammenfassend wird deutlich, dass die reduzierte Arbeitsmotivation das wesentlichste Problem darstellt und dass gesundheits- und motivationsfördernde Maßnahmen eine Notwendigkeit darstellen, um die Gesundheit der Pflegepersonen nachhaltig zu sichern. In der Studie lässt sich eine Differenzierung des Motivationsproblems innerhalb der Hierarchie in der Pflege erkenne. Dabei wird belegt, dass die obere Hierarchieebene geringere Belastungsmuster entwickelt. Diplomierten Pflegepersonen und Personen aus den Pflegeassistenzberufen, sind die beiden Gruppen auf die sich motivationsfördernde Maßnahmen in vorrangig konzentrieren müssen (vgl.
Fischer 2009, S. 97ff.).
Als motivationsfördernde Maßnahmen würde sich aus Sicht der Autorin unter anderem die Vermittlung von Inhalten aus dem Konzept der Resilienz eignen.
Als weiteres mögliches Reaktionsmuster wird das Mitgefühlerschöpfungssymptom beschrieben:
Der Begriff übersetzt sich aus „compassion fatique“ und wurde von der psychotraumatologischen Forschung geprägt. Es erklärt die Wechselwirkung zwischen traumatisierten Menschen und deren professionellen Helfern.
Die Psychotherapeutin, Juristin und Theologin Rotraud Perner kritisiert, dass im klinischen Alltag, der Traumadynamik viel zu wenig Aufmerksamkeit geschenkt wird. Ihrer Meinung nach nimmt das Team eine zentrale Rolle ein.
